AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV
Avdelningen för socialt arbete och kriminologi
”Vi gör orosanmälningar och de begär ut journaler”
Examensarbete, Grundnivå (kandidatexamen), 15 hp Socialt arbete
Socionomprogrammet
SAG802 Examensarbete i socialt arbete Handledare: Karin Steive
Examinator: Pia Tham
BVC-sköterskors erfarenheter av att samverka med socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa
Ebba Friberg Denise Näslund
2020
Abstract
Title: “We report, and they demand medical records”: Child health care nurses’
experiences of collaborating with social services when suspecting child maltreatment Authors: Ebba Friberg and Denise Näslund
The aim of the study was to examine what obstacles and possibilities nurses at the Swedish child health services (CHS) experience in collaborating with social services when suspecting child maltreatment. Empirical data was collected through interviews with three CHS nurses and analyzed with a phenomenological approach. The theoretical perspectives used are Luhmann’s systems theory and domain theory. The results show that the nurses interviewed in this study consider themselves having good opportunities of detecting signs of child maltreatment and that they wanted more cooperation with the social services. Theoretical concepts of systemic and environmental complexity address organizational factors that affect collaboration. How collaboration between the CHS and the social services could be improved are discussed.
Keywords: Child abuse and neglect, Child health care, Collaboration, Cooperation, Reporting child maltreatment, Social Services
Sammanfattning
Titel: “Vi gör orosanmälningar och de begär ut journaler” - BVC-sköterskors erfarenheter av samverkan med socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa Författare: Ebba Friberg och Denise Näslund
Studien syftade till att undersöka vilka hinder och möjligheter BVC-sköterskor upplever i samverkan med socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa. Studiens teoretiska utgångspunkter är systemteori, specifikt Luhmanns teorier om sociala system, och domänteori. En fenomenologisk ansats har använts vid datainsamlingen och analys av det empiriska materialet, som består av kvalitativa intervjuer med tre BVC-sköterskor.
Resultatet visar bland annat att de intervjuade sköterskorna upplever sig ha goda möjligheter att upptäcka missförhållanden i barnets situation och att de önskar mer samverkan med socialtjänsten. Med hjälp av de teoretiska begreppen system- och miljökomplexitet belyses hur betingelser inom och mellan organisationerna påverkar samverkan. Förbättringsmöjligheter angående samverkan mellan BVC och
socialtjänsten diskuteras.
Nyckelord: Barn som far illa, BVC, Orosanmälan, Samarbete, Samverkan, Socialtjänst
Förord
Vi vill först och främst rikta ett stort tack till personer som varit viktiga för oss under uppsatsskrivandet. Tack Karin för dina värdefulla råd och tips, för din stöttning och för att du har utmanat oss att tänka steget längre. Tack också till Peter Öberg och till våra klasskamrater för er feedback i uppstarten av uppsatsskrivandet.
Tack till er informanter som ställde upp på intervjuer, utan er hade det inte blivit någon uppsats.
Sist men inte minst, tack till våra familjer för ert stöd under den här perioden.
Under arbetet med uppsatsen har båda författarna i lika delar ansvarat för hela processen, i allt från idéskapande till författande och färdigställande av uppsatsen.
Ebba Friberg och Denise Näslund Bollnäs, 2020
Innehållsförteckning
Abstract
Sammanfattning Förord
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
Syfte och frågeställningar ... 2
Begreppsdefinitioner ... 2
BVC och socialtjänsten, uppdrag och ansvarsfördelning ... 3
Avgränsningar ... 3
2. Tidigare forskning ... 4
Sökprocessen ... 4
Barn som far illa ... 5
Sjuksköterskors erfarenheter av att göra orosanmälningar... 6
Faktorer som påverkar sjuksköterskor att anmäla upplevd oro ... 7
Samverkan mellan sociala myndigheter och hälso- och sjukvården ... 8
Uppsatsens bidrag till socialt arbete ... 9
3. Teoretiska utgångspunkter ... 9
Generell systemteori ... 10
Sociala system ... 10
Domänteori ... 11
Användning av teorier ... 12
4. Forskningsmetod ... 13
Tillvägagångssätt ... 13
Urval ... 16
Uppsatsens trovärdighet ... 17
Validitet ... 17
Reliabilitet ... 18
Generaliserbarhet ... 18
Etik ... 19
5. Resultat ... 21
Hinder och möjligheter när BVC-sköterskorna känner oro... 21
En unik möjlighet att upptäcka missförhållanden ... 21
… Dock inte helt utan svårigheter ... 23
Hinder och möjligheter inom den egna organisationen ... 25
Det kollegiala stödet ... 25
Brist på kunskap och utbildning om orosanmälningar ... 25
Hinder och möjligheter för samverkan med socialtjänsten ... 26
Erfarenheter av att rådfråga socialtjänsten ... 26
Önskemål om samverkan... 27
Faktorer som försvårar samverkan ... 27
6. Analys ... 28
Systemkomplexitet ... 28
Miljökomplexitet ... 32
7. Diskussion ... 34
Sammanfattning av resultat ... 34
Resultatdiskussion ... 35
Förslag till vidare forskning ... 37
Referenser ... 38
Bilaga 1. Frågeguide till intervjuer ... 42
Bilaga 2. Informationsbrev till informanter ... 44
1
1. Inledning
Socialtjänsten hanterar anmälningar som innebär misstanke om att ett barn far illa och är i behov av stöd eller skydd, så kallade orosanmälningar (Socialstyrelsen, 2016). De som möter barn i sitt arbete är enligt lag skyldiga att göra orosanmälningar då de får kännedom om, eller misstänker missförhållanden i barnets situation (Socialstyrelsen, 2014a). Om den som har kännedom om barnets situation gör en orosanmälan leder det till att socialtjänsten får större möjligheter att erbjuda hjälp till de barn som misstänks fara illa. Idag kommer lite drygt 60 procent av alla orosanmälningar från andra professionella, såsom polisen, lärare och sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2018).
Inom hälso- och sjukvården arbetar flera olika yrkesgrupper som i sitt arbete träffar barn och därmed enligt socialtjänstlagen (SoL) 14 kap. 1 § (SFS 2001:453) är skyldiga att anmäla eventuell oro till socialtjänsten. Sjuksköterskor som arbetar på
barnavårdscentralen (BVC) träffar vanligtvis barn tillsammans med sina föräldrar återkommande under barnets första levnadsår (1177 Vårdguiden, 2019). Enligt Socialstyrelsen (2014c) är viktiga uppgifter för BVC bland annat att tidigt
uppmärksamma och åtgärda situationer där barn misstänks eller riskerar att fara illa. Det är därför angeläget att varje BVC har rutiner för samverkan med och anmälan till
socialtjänsten.
Tidigare forskning har visat att många yrkesverksamma inom vården aldrig har gjort en orosanmälan trots att det har funnits tillfällen då de känt oro för att ett barn far illa (Svärd, 2017a; Dahlbo, Jakobsson och Lundqvist, 2017), att det kollegiala stödet kan vara avgörande för att sjuksköterskor ska anmäla sin oro till de sociala myndigheterna (Dahlbo et al., 2017; Benbenishty, Davidson-Arad, Chen, Glasser, Tzur & Lerner-Geva, 2010; Nouman, Alfandari, Enosh, Dolev & Daskal-Weishhendler, 2020; Svärd, 2017b;
Litmo & Sadigh, 2019; Tufford & Lee, 2018) samt att sjuksköterskor gärna vill få återkoppling från socialtjänsten när de har gjort en orosanmälan (Dahlbo et al., 2017;
Mattsson & Olin, 2013).
5 kap. 1 a § SoL (SFS 2001:453) föreskriver att socialtjänsten är skyldiga att samverka med andra samhällsorgan i frågor som rör barn som riskerar att fara illa. I denna uppsats avser vi, mot bakgrund av detta, undersöka vilka hinder och möjligheter BVC-
sköterskor upplever att det finns i samverkan med socialtjänsten vid misstanke om att
2 ett barn far illa och vilka upplevelser BVC-sköterskor har av samverkan med
socialtjänsten.
Syfte och frågeställningar
Uppsatsens syfte är att undersöka BVC-sköterskors erfarenheter av att samverka med socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa.
- Vilka erfarenheter har BVC-sköterskorna av att känna oro för att ett barn far illa?
- Vilka hinder och möjligheter upplever BVC-sköterskorna att det finns för att göra orosanmälningar till socialtjänsten?
- Vilka erfarenheter har BVC-sköterskorna av att samverka med socialtjänsten?
Begreppsdefinitioner Barn
Med barn avses enligt barnkonventionen alla människor som ännu inte fyllt 18 år (UNICEF, 2019). BVC möter vanligtvis barn i åldrarna noll till fem år eller till dess att barnet börjar förskoleklass. När begreppet används i uppsatsens resultat- och analysdel är det därför dessa åldrar som avses. I den tidigare forskningen avser begreppet barn människa under 18 år.
Orosanmälan
Med orosanmälan avses i uppsatsen att anmäla till socialtjänsten den oro som finns för att ett barn far illa. Vissa professionella, däribland BVC-sköterskor, är enligt lag skyldiga att anmäla kännedom om, eller misstankar om, att ett barn far illa till socialtjänsten i den kommun där barnet bor (SFS 2001:453).
Samverkan
Samverkan innebär att en grupp personer arbetar med eller utövar en verksamhet tillsammans vars syfte är att uppnå ett gemensamt mål genom samarbete, samordning och koordinering av arbetsuppgifter. Samverkan ger legitimitet åt den egna
organisationen och erbjuder verksamheten resurser som den annars saknar (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). I en snävare definition kan samverkan beskrivas som en
3 form av systematiserat samarbete mellan olika verksamheter (Socialstyrelsen, 2019). I denna uppsats menas med begreppet samverkan all form av professionellt samarbete mellan verksamheterna BVC och socialtjänst.
BVC och socialtjänsten, uppdrag och ansvarsfördelning
En central uppgift för BVC är att främja och följa alla barns hälsa, utveckling och livssituation (Socialstyrelsen, 2014c). BVC kan drivas i både privat och offentlig form, de kan drivas enskilt eller vara del av en familjecentral där flera olika yrkeskategorier, ofta med olika huvudmän, samarbetar tillsammans runt barn och familjer
(Socialstyrelsen, 2014c).
Socialtjänsten kan ge individuellt utformade insatser till barn och familjer, till exempel ekonomiskt stöd, information, familjerådgivning och personligt stöd i samtal. De kan också erbjuda samarbetssamtal för separerade föräldrar, tillgång till kontaktfamilj eller kontaktperson och alternativa boendeformer såsom familjehem (Socialstyrelsen, 2014c).
Socialtjänsten är skyldiga att utreda då det finns misstanke om att socialnämnden kan behöva erbjuda insatser till barn som är i behov av stöd eller skydd. Insatser inom socialtjänsten bygger på frivillighet, så för barn under 15 år kan socialnämnden inte besluta om öppna insatser utan föräldrarnas samtycke (SFS 2001:453). I vissa fall kan däremot socialnämnden besluta om tvångsinsatser enligt Lag om vård av unga (LVU) (SFS 2001:453). BVC kan medverka till att upplysa om möjligheten att ansöka om hjälp från socialtjänsten och kan initiera kontakter men barnet och familjen kan också
aktualiseras hos socialtjänsten genom en orosanmälan. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten är enligt lag skyldiga att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa vilket regleras i 2 f § HSL, 6 kap. 5 § PSL och 5 kap. 1 a § SoL (Socialstyrelsen, 2014c).
Avgränsningar
Det centrala i studien är att undersöka vilka hinder och möjligheter BVC-sköterskor upplever att det finns i samverkan med socialtjänsten. Utifrån studiens syfte har sjuksköterskor som arbetar på BVC intervjuats. Samverkan eller samarbete med andra organisationer än socialtjänsten har inte stått i fokus för studiens syfte.
4
2. Tidigare forskning
Kapitlet avser skapa en kontext för läsaren vari denna studie ska placeras. Kapitlet inleds med en redogörelse för sökprocessen i vilken den tidigare forskningen söktes fram och leder vidare till vad som i uppsatsen avses med barn som far illa. Tidigare forskning som har koppling till studiens syfte och frågeställningar presenteras och avslutningsvis formuleras denna uppsats bidrag till socialt arbete.
Sökprocessen
Inhämtandet av litteratur till uppsatsen inleddes med att söka i allmänna termer såsom
“anmälningsplikt”, “orosanmälan”, “barn som far illa” och “sjuksköterska” via
söktjänsten Discovery för att hitta sökord som skulle kunna generera träffar av relevans för uppsatsens syfte.
De databaser vi inhämtat litteratur från är SocINDEX, Scopus och Google Scholar.
Sökningarna avgränsades till att innefatta artiklar publicerade mellan år 2010 och 2020 och i de databaser där möjligheten fanns filtrerades också icke refereegranskad litteratur bort. Utöver ovanstående sökord har vi funnit artiklar genom kombinationer av fraserna
“assessment”, “BVC or child health care”, “child abuse”, “child health care nurses”,
“child maltreatment”, “children at risk”, “collaboration or samverkan or samarbete”,
“decision making”, “district nurse”, “healthcare professionals”, “hospital personnel”,
“hospitals”, “knowledge”, “medical personnel”, “neglect”, “prevention of child
maltreatment”, “primary health care nurse”, “reporting”, “social services or socialtjänst or socialtjänsten or social work”.
Sökträffarnas rubriker utgjorde det första kriteriet för gallring varefter arbetenas abstract fick utgöra nästa kriterium. De artiklar, uppsatser och avhandlingar där abstracten korresponderade med uppsatsens syfte och frågeställningar lästes mer noggrant. För att de vetenskapliga texterna skulle uppfattas passa som underlag för vår studie skulle dessa handla om professionella inom hälso- och sjukvården i förhållande till anmälningsplikten, om motiv hos sjukhuspersonal som kan ligga till grund för en orosanmälan eller samverkan mellan BVC och socialtjänst. Sökorden resulterade även i träffar rörande andra yrkesgrupper, bland annat lärare och skolkuratorer, eller
situationer, exempelvis angående barn som är placerade i familjehem. Dessa bedömdes inte kunna vara direkt överförbara på studiens syfte och exkluderades därför.
5 I vårt arbete har vi använt oss av två magisteruppsatser. Genom sökningen
“anmälningsplikt and barn som far illa and sjuksköterska” i Discovery fann vi en av dessa och den andra genom att söka efter “samverkan BVC socialtjänst” via Google.
Dessa uppsatser är inte refereegranskade men vi bedömde att de kunde bidra med värdefull information till vårt arbete som varit svår att finna refereegranskad och vi valde därför att inkludera dessa ändå.
Nedan kommer en sammanfattning av resultaten från det urval av tidigare forskning vi använt oss av under rubrikerna barn som far illa, sjuksköterskors erfarenheter av att göra orosanmälningar, faktorer som påverkar sjuksköterskor att anmäla upplevd oro samt samverkan mellan sociala myndigheter och hälso- och sjukvården.
Barn som far illa
Att ett barn far illa kan innebära att det utsätts för psykiskt eller fysiskt våld, att det tvingas bevittna våld i hemmet, att det utsätts för försummelse, utnyttjas sexuellt eller att det förekommer missbruk inom familjen (1177 Vårdguiden, 2018). När ett barn blir utsatt för våld och försummelse är det viktigt att det upptäcks i tid för att undvika långsiktiga konsekvenser (Lucas och Jernbro, 2014).
Försummelse innefattar missförhållanden där föräldrar inte tillgodoser barnets behov av nutrition, skydd, tillsyn och kärlek och omsorg (Socialstyrelsen, 2014b). Tecken som kan tyda på att ett barn blir utsatt för våld är bland annat blåmärken, frakturer,
brännskador och sår. Inte sällan återfinns skadorna på ställen där de kan vara svåra att upptäcka då de döljs av kläder. Om sjukvårdspersonal upptäcker skador som barnet eller föräldrarna har svårt att förklara bör följdfrågor ställas. Sömn- och ätstörningar, värk och smärta eller andra psykosomatiska besvär är också exempel på sådant som bör leda till följdfrågor från sjukvårdspersonal (Socialstyrelsen, 2014b). Studier visar att
försummelse är vanligare än både fysisk och psykisk misshandel men har trots det inte har fått lika stor uppmärksamhet som annan utsatthet hos barn (Lucas & Jernbro, 2014).
Det kan vara svårare att upptäcka försummelse än vad det är att upptäcka tecken på fysisk och psykisk misshandel, eller som Lucas och Jernbro (2014, s. 1) skriver, det är lättare att upptäcka oacceptabla beteenden hos föräldrar än avsaknaden av önskvärda beteenden.
6 År 2014 anmäldes en till fyra promille av alla barn i åldrarna noll till fem år till
socialtjänsten trots att det uppskattades att flera procent av barnen i Sverige utsattes för våld eller försummelse (Lucas & Jernbro, 2014). En svensk undersökning med närmare 8500 respondenter från årskurserna 7, 9 och andra året på gymnasiet finner att över 16 procent, någon gång under uppväxten, har blivit utsatta för fysiska övergrepp och sju procent att de har blivit slagna mer än en gång (Annerbäck, Wingren, Svedin &
Gustavsson, 2010). Författarna av en global metaanalys som sammanställt resultat om förekomsten av försummelse uppskattar att mellan 16 och 18 procent av alla barn kan ha utsatts för antingen fysisk eller känslomässig försummelse av en vårdnadshavare (Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2012).
En kartläggning från Socialstyrelsen (2018) visar att det gjordes 331 000
orosanmälningar under år 2018. 126 000, eller 38 procent, av dessa ledde till beslut om att inleda utredning. Ungefär 67 procent av anmälningarna rörde barn i åldrarna noll till tolv år och 20 procent av alla anmälningar handlade om våld i nära relationer. Tidigare kartläggningar har visat att polisen stått för en övervägande del av alla orosanmälningar men ökad kunskap om anmälningsskyldigheten har resulterat i att antalet
orosanmälningar från andra yrkesgrupper har ökat. Skola och förskola, hälso-, sjuk- och tandvård samt polisen står i dagsläget för 60 procent av antalet orosanmälningar som görs (Socialstyrelsen, 2018). Det finns alltså belägg för att tro att benägenheten att anmäla oro för att ett barn far illa har ökat (Lucas & Jernbro, 2014; Socialstyrelsen, 2018).
Sjuksköterskors erfarenheter av att göra orosanmälningar
Tidigare forskning tyder på att en majoritet av alla sjuksköterskor aldrig har gjort en orosanmälan trots att det har funnits tillfällen då de har känt oro för att ett barn far illa (Svärd, 2017a; Dahlbo et al., 2017). Bland 119 tillfrågade sjuksköterskor svarade nästan 70 procent att de aldrig hade gjort en orosanmälan och 60 procent uppgav att de någon gång låtit bli att anmäla något som de senare tänkt att de borde ha anmält (Svärd, 2017a). Mer arbetslivserfarenhet ledde i vissa fall till att sjuksköterskorna kände en större tilltro till sin egen bedömning av huruvida en orosanmälan bör göras samt att det gjorde det lättare att uppmärksamma varningstecken. Studien visar dock inte att mer erfarenhet per automatik leder till någon ökad benägenhet att anmäla (Svärd, 2017b).
7 Dahlbo et al. (2017) har undersökt BVC-sköterskor specifikt och resultatet av studien visar att det ofta är en obehaglig upplevelse för BVC-sköterskorna att upptäcka att ett barn kan leva under någon typ av missförhållanden, dels på grund av vetskapen om barnens situation, dels på grund av rädsla för föräldrarnas reaktion när de får veta att det finns misstankar riktade mot dem.
Resultatet från en israelisk studie visar att det är en komplex uppgift för personal inom sjukvården att avgöra om de föreliggande omständigheterna är sådana att ett barn far illa och bör anmälas till de sociala myndigheterna (Benbenishty et al., 2010). Studien pekar på att barn i socioekonomiskt utsatta familjer oftare än andra blir föremål för en
orosanmälan och författarna diskuterar, utan att dra några slutsatser, huruvida det kan bero på att fattigdom ökar risken för att ett barn far illa eller om personalen är mer misstänksamma mot socioekonomiskt utsatta familjer (Benbenishty et al., 2010).
Nouman et al. (2020) finner att personal inom sjukvården generellt sett är selektiva med att anmäla misstankar om att ett barn far illa. Resultatet från studien visar att det är först när det finns en ackumulerad oro som det görs en anmälan och att det då inte sällan sker en viss fördröjning innan oron anmäls.
Anledningar till att sjukvårdspersonal avstår att anmäla kan bero på brist på rutiner, oro för att förlora kontakten med föräldrarna samt rädsla för att barnet ska omhändertas av socialnämnden (Lucas & Jernbro, 2014). Många sjuksköterskor uppger dock att de känner till skyldigheten att anmäla oro till socialtjänsten och att de har tillgång till rutiner men att den stressiga vardagen på jobbet gör att de ändå väljer att avstå från att göra orosanmälningar (Svärd, 2017a). Enligt Lucas och Jernbros (2014) mening behövs det tydliga rutiner för hur en anmälan ska gå till och en fungerande samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården för att skapa förutsättningar för att
sjuksköterskor ska anmäla sin oro. De argumenterar också för att sjuksköterskor bör erbjudas utbildning om barns utsatthet och vilka konsekvenser den kan leda till om den inte uppmärksammas.
Faktorer som påverkar sjuksköterskor att anmäla upplevd oro
Tidigare forskning pekar på att det kollegiala stödet är en viktig faktor för att sjuksköterskor ska anmäla sin oro till de sociala myndigheterna (Benbenishty et al., 2010; Nouman et al., 2020). Möjligheten att kunna diskutera med sina kollegor har
8 beskrivits som avgörande i fall där barnmisshandel har identifierats eller kan misstänkas och sjuksköterskorna uppgav också att det hjälpt dem att känslomässigt hantera
situationen (Dahlbo et al., 2017). Andra faktorer som har visat sig ha en positiv påverkan på frekvensen av orosanmälningar är att arbeta i tvärprofessionella team och ett ömsesidigt informationsutbyte med de sociala myndigheterna (Nouman et al., 2020).
Sjuksköterskor har i tidigare studier uppgett att de önskar kunna diskutera sina tankar med en chef eftersom det kan göra det lättare för dem att hantera situationen och för att vara bättre förberedda nästa gång de hamnar i en situation där det kan misstänkas att ett barn far illa (Dahlbo et al., 2017). Svärd (2017b) drar utifrån sin studie konklusionen att stödet från den egna organisationen är en viktig faktor och föreslår dessutom att mer utbildning kring riskfaktorer och anmälningsskyldighet bör ges redan under studietiden för att blivande vårdpersonal ska känna större trygghet i att anmäla upplevd oro.
På en arbetsplats där sjuksköterskor erbjudits utbildning samt känner ett kollegialt stöd uppgav de att de känner en trygghet i hur de ska uttrycka sig gentemot de föräldrar som blivit föremål för anmälan (Litmo & Sadigh, 2019). Enligt sjuksköterskorna är risken med att anmäla oro att bryta den allians som de har byggt upp till sina patienter och som de anser är viktig i arbetet. De uppger att de, tack vare utbildning, erhållit kunskap som gör att de att de kan använda anmälningsskyldigheten som argument att bemöta
föräldrarna med, något som medför att de inte behöver känna sig personligt ansvariga vid en orosanmälan (Litmo & Sadigh, 2019). Liknande resultat återfinns i en
kanadensisk studie där socialarbetare tillfrågats om vilka faktorer som spelar in vid ett beslut om att anmäla oro (Tufford & Lee, 2018). I studien svarade en stor majoritet att det kollegiala stödet är den absolut viktigaste faktorn som spelar in vid beslutet om att anmäla sin oro men även den lagstadgade och etiska skyldigheten att anmäla sågs som en avgörande faktor (Tufford & Lee, 2018).
Samverkan mellan sociala myndigheter och hälso- och sjukvården
En studie av Dahlbo et al. visar att sjuksköterskor gärna vill få återkoppling från socialtjänsten efter en orosanmälan och inte endast för att få kunskap om den aktuella situationen, utan också för att få kunskap som de kan använda i framtiden. BVC- sköterskor uppger i en tidigare studie att hög personalomsättning på socialtjänsten upplevs som ett hinder för samverkan eftersom erfarenhet hos socialsekreterarna och
9 kontinuitet i samarbetet påverkar möjligheterna till återkoppling (Mattsson & Olin, 2013). I samma studie uppgav BVC-sköterskorna att det positiva med att samverka med socialtjänsten var att de upplevde att socialsekreterarna tog deras oro på allvar och la stor vikt vid BVC-sköterskornas bedömningar om barnets situation.
Visscher och van Stel (2017) argumenterar för att ett samarbete mellan hälso- och sjukvården och de sociala myndigheterna borde vara omfattande för att förebygga våld och försummelse mot barn. Liksom i Sverige är det i Nederländerna lagstadgat att sjukvårdspersonal ska kontakta socialtjänstens motsvarighet när det finns misstankar om att ett barn far illa. Trots det tror många att deras kontakt med socialtjänsten endast ska vara då de gör en orosanmälan men Visscher och van Stel påpekar att så inte är fallet.
Det socialtjänsten kan bistå sjukvårdspersonal med är bland annat vägledning angående i vilken ordning nödvändiga åtgärder ska vidtas och hur de ska kommunicera med föräldrar vid misstanke om att ett barn far illa. Studien visade att många av de tillfrågade ansåg att det var viktigt att hålla sig uppdaterad på vilka som arbetar i verksamheter som kan anses vara relevanta att samarbeta med när det finns misstanke om att ett barn far illa för att det ska vara lätt att ta kontakt när det är nödvändigt.
Uppsatsens bidrag till socialt arbete
BVC är en frivillig verksamhet men används trots allt av nästan alla föräldrar
(Socialstyrelsen, 2011). Verksamheten är både regelbunden och uppföljande vilket gör att BVC skulle kunna vara en viktig samarbetspartner för socialtjänsten. Vi valde att skriva uppsatsen med BVC-sköterskor som informanter eftersom vi anser att det är viktigt att socialsekreterare har en insyn i hur andra professionella som möter barn resonerar kring samverkan och hur den kan utformas för att ta med oss det in i yrkeslivet som socionomer.
3. Teoretiska utgångspunkter
Inledningsvis i detta kapitel ges en mycket kort presentation av den generella
systemteorin för att ge en bakgrund till hur ett system ska förstås. I analysen avser vi anlägga ett sociologiskt perspektiv på systemteorin utifrån Luhmanns teorier om sociala system. För att vidga analysen ytterligare och förstå hur betingelser inom
organisationerna kan förstås kommer även delar ur domänteorin att användas.
10
Generell systemteori
Enligt von Bertalanffys (1950) generella systemteori finns det två typer av system, öppna och slutna system, och von Bertalanffy definierar systemet som helhet som någonting mer än summan av de ingående delarna. Det karakteristiska för ett öppet system är att det upprätthåller sin livskraft genom att energi flödar in och ut ur systemet vilket gör att de komponenter som utgör systemet är i ständig förändring. Öppna, eller levande system, utbyter energi med sin omgivning för att uppnå stabilitet oberoende av de ursprungliga förutsättningarna. Levande system har, till skillnad mot slutna, inte en förutbestämd livscykel och kan därför påverkas av yttre omständigheter. Om delarna i ett öppet system separeras eller blir oberoende av varandra blir det till slut omöjligt för systemet att existera (von Bertalanffy, 1950).
Sociala system
Senare systemteoretiska sociologer har ersatt von Bertalanffys särskiljande av delarna och helheten med att prata om systemen och dess omgivande miljö (Luhmann, 2006).
Gregory Bateson myntade begreppet cirkularitet för att förklara den ständigt pågående och ömsesidiga påverkansprocess som sker mellan individ och miljö. Enligt Bateson kan ett problem inte ses isolerat utan behöver förstås i förhållande till kontext. Det är inom kontexten och i relation till andra som mening uppstår utifrån vad som sägs, görs och uppfattas (Moody Källberg, Hedberg Eriksson, Ström & Tenerz, 2018).
Sociala system skapas genom att människor inom systemet definierar sig själva och skapar sin kultur genom kollektiva handlingar och gemensamma uppfattningar och upprätthåller en distinktion mellan sina egna och andras sätt att agera (Luhmann, 2006).
Det är olikheterna mellan de olika mänskliga systemen som erbjuder möjligheter att uppfatta och bearbeta information. Det sociala systemets kultur påverkar möjligheter och begränsningar inom systemet och skapar en kollektiv identitet. Enligt Luhmann är kultur ett kollektivt minne som utifrån tidigare erfarenheter skapar en struktur för hur framtiden ska se ut. (Luhmann, 2012, ref. i Přibáň, 2014). Inom ett system kan en individ tilldelas en roll som informell ledare och denne har ofta stora möjligheter att påverka resten av systemets medlemmar och alltså ha förmåga att forma arbetsplatsens kultur (Thylefors, 2016).
11 Ett teoretiskt framsteg för den sociologiska systemteorin är enligt Luhmann att den sentida systemteorin omdefinierar föreställningarna om begreppet komplexitet.
Begreppet komplexitet kan användas på ett av två sätt som ett mått på systemets oförmåga att relatera varje ingående element till vart och ett av de andra ingående elementen (Vermeer, 2006). Antingen för att förklara dess förmåga att relatera till element inom systemet: systemkomplexitet (Vermeer, 2006, vår övers.), eller i förhållande till dess omgivning: miljökomplexitet (Vermeer, 2006, vår övers.).
Begreppet komplexitet kan på det viset användas för att förklara selektiva relationer mellan olika system (Luhmann, 2006).
Skillnaden mellan det egna systemet och dess omgivning är det som definierar
elementen i systemen och det är också det som definierar systemets handlingar. Genom att se på systemteori på det viset, menar Luhmann (2006) att det är lätt att förstå
systemteorins relevans för teorier om mänskliga handlingar. Handlingar är inte skapade av subjektiva motiv och intentioner utan de är skapade i ett system hänvisade till varandra. Handlingar är händelser som försvinner så fort de har hänt och om inte systemet ger signaler om att de ska ske igen så kommer systemet så småningom att upphöra. De handlingar som systemet vill ska återupprepas behöver länkas samman i kedjor av händelser hänvisade till varandra för att de ska fortsätta att existera. Det kan vara viktigt för medlemmar av systemet att ifrågasätta och klargöra motiv och
intentioner om varför systemet existerar när det finns tvivel eller frågor om ansvar (Luhmann, 2006).
Socialisation innebär generellt inom sociologin överförandet av sociala normer och rollförväntningar från en grupp till en individ eller formandet av en individs
personlighet eller karaktär (Jönhill, 1995). Socialisation enligt Luhmann avser den process då en individ erhåller en funktion som är viktig för det system som individen är en del av. Det positiva eller negativa bemötande som individen möter inom systemet avgör hur det fortsatta beteendet och den fortsatta interaktionen mellan medlemmarna av systemet kommer att se ut (Jönhill, 1995).
Domänteori
Kouzes och Mico (1979) utvecklade domänteorin som en kritik mot att det skulle gå att applicera samma teorier och praktiker på människobehandlande organisationer (MBO) som på den traditionella organisationsmodellen som var specifik för industrin. Kouzes
12 och Mico bygger teorin på att en MBO innehåller tre skilda domäner med skilda
styrande principer, mått för framgång, kulturer och logiker. Domänerna som Kouzes och Mico definierar är den politiska domänen, lednings- och administrationsdomänen och den professionella domänen och menar att interaktionen mellan domänerna
sinsemellan inte stämmer överens och att de skiljer sig på olika sätt. Med andra ord, det kan vara svårt för de olika domänerna att förstå varandras sätt att handla och fatta beslut.
Den politiska domänen fattar beslut som organisationerna sedan har att rätta sig efter.
Lednings- och administrationsdomänen ansvarar för att politiska beslut och riktlinjer följs och omsätts i handling. Den professionella domänen utgör den del av
verksamheten som utför det arbete som verksamheten finns till för. Domänteorin kan ge en förståelse för motsättningar och svårigheter mellan dessa olika system, eller grupper, inom välfärdssektorn (Kouzes & Mico, 1979). Enligt Kouzes och Mico betraktar de skilda domänerna en och samma verksamhet ur sina egna inbördes perspektiv, de bevakar sina skilda legitima intressen och kommer fram till skilda slutsatser i fråga om prioriteringar, förändringsbehov och vad som är en ändamålsenlig arbetsorganisation.
Domänerna tenderar att se varandra som motståndare snarare än samarbetspartners med samma syfte och har sinsemellan oförenliga organisationsprinciper, normer och kriterier för effektivitet. Thylefors (2016) beskriver att de olika domänerna är beroende av varandra och konflikter blir av den anledningen inte sällan oundvikliga. Enligt Thylefors är det oftast de som arbetar inom den professionella domänen som
konfronteras med skillnaderna i vad som bör prioriteras utifrån de olika domänernas perspektiv.
Användning av teorier
I analysen kommer den insamlade empirin att analyseras utifrån begreppen
systemkomplexitet och miljökomplexitet. Med hjälp av dessa begrepp avser vi analysera hur betingelser inom de olika organisationerna kan bidra till, eller skapa hinder för att BVC-sköterskorna anmäler upplevd oro till socialtjänsten. Systemkomplexitet kommer att användas för att analysera vad inom systemet som påverkar BVC-sköterskorna att anmäla upplevd oro. Miljökomplexitet kommer att användas för att analysera hur förhållandet till socialtjänsten påverkar dem att göra en anmälan. För att vidga analysen
13 kommer domänteorin att användas för att åskådliggöra spänningarna mellan de olika organisationerna och hur beslut i en domän kan påverka beslut i en annan domän.
4. Forskningsmetod
I det här kapitlet redogörs för vilka metoder för datainsamling och analys som har använts, för- och nackdelar med valda metoder samt hur urvalet av informanter har gått till. Kapitlet rymmer en diskussion om uppsatsens trovärdighet och avslutningsvis presenteras de etiska överväganden som tagits i beaktande.
Tillvägagångssätt
För att svara på uppsatsens syfte och frågeställningar valdes en kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer och en fenomenologisk ansats. Syftet med fenomenologisk forskning är att förstå sociala fenomen ur de intervjuade personernas eget perspektiv (Kvale & Brinkmann, 2014). Inom fenomenologisk forskningsmetod har två
grundläggande kriterier formulerats för att beskriva vad som lämpar sig att undersöka med metoden. Det ena är att intresset är riktat mot ett fenomen och det andra är att intresset ska inrikta sig på det väsentliga i den utforskade upplevelsen (Merriam, 2002, ref. i Szklarski, 2015). Fenomenologin skapades ursprungligen av Edmund Husserl och är en filosofisk teori som framhåller medvetandet som riktat och meningsskapande.
Enligt Szklarski (2015) uppstår en fenomenologisk verklighetsbild genom ett
meningsskapande samspel mellan objekten och det mänskliga medvetandet, med andra ord, en bild av verkligheten så som människor upplever den. Fenomenologin
förespråkar en inriktning mot essensen i de mänskliga upplevelserna, mot det oföränderliga och det som gör saker till vad de är.
Datainsamling i studien har skett genom semistrukturerade intervjuer, vilket är vanligt i fenomenologiska studier (Szklarski, 2015). Intervjuer är en bra metod för att undersöka människors sätt att resonera eller reagera och för att särskilja eller urskilja människors handlingsmönster (Trost & Hultåker, 2016). En kvalitativ intervju kan ge forskaren rika och flerdimensionella beskrivningar av det fenomen som studien avser undersöka (Sohlberg & Sohlberg, 2019). Den halvstrukturerade intervjun kan fokusera på det specifika och följer i förväg uppsatta riktlinjer för att komma åt beskrivningar av specifika situationer eller handlingar (Kvale & Brinkmann, 2014). Med anledningen av den pågående spridningen av covid-19, vilken av World Health Organization, (WHO,
14 2020) klassats som en pandemi, skedde intervjuerna via videokommunikationsverktyget Zoom. Intervjuerna har spelats in efter samtycke från informanterna, transkriberats i sin helhet, och sedan analyserats i textform.
Intervjuguiden som användes under intervjuerna formulerades utifrån de teman som identifierats i den tidigare forskningen och med frågor som svarade mot uppsatsens syfte. Intervjuguiden utformades för att skapa ett levande samtal mellan intervjuare och intervjuperson och innehöll såväl tematiska frågor som uppföljningsfrågor (Esaiasson, Gilljam, Oscarsson, Towns & Wängnerud, 2017). Uppsatsens båda författare deltog vid samtliga intervjuer och förde var för sig anteckningar kring samtalet och ansvarade för behovet av eventuella förtydliganden och följdfrågor. Intervjuerna begränsades till att pågå i en timme, med respekt för informanternas tid samt för att skapa förutsägbarhet för informanterna och detta delgavs i informationsbrevet inför intervjuerna (Kvale &
Brinkmann, 2014). Transkriberingarna från intervjuerna skedde med fokus på mening, med stora krav på detaljrikedom och exakthet i informanternas berättelser (Kvale &
Brinkmann, 2014). Syftet var att få utskrifter som i så stor utsträckning som möjligt kunde fungera som underlag för en analys av innehållet. Vid de tillfällen intervjuernas rådata innehöll något som skulle kunna härledas till en enskild person har texten av etiska skäl bearbetats för att denna inte ska gå att identifiera.
Inom fenomenologisk metod används reduktion för att avgränsa fenomenets essens (Kvale & Brinkmann, 2014). Fenomenologisk reduktion innebär att materialet analyseras förutsättningslöst på två sätt. Det ena är att inga externa referensramar ska användas i analysprocessen, fenomenet ska fånga den utforskade upplevelsens egna villkor utan förgivettaganden och trosföreställningar. Det andra är att ingen beståndsdel på förhand ska betraktas som viktigare än en annan (Szklarski, 2015). Forskaren
behöver för att leva upp till detta sätta sina egna teorier inom parentes (Kvale &
Brinkmann, 2014). Detta förhållningssätt är, enligt vår uppfattning, i praktiken omöjligt att fullständigt leva upp till, men vi har ändå i största möjliga mån avsett bearbeta det empiriska materialet så förutsättningslöst som möjligt. Stora ansträngningar har gjorts för att kategorisera informanternas utsagor så som de själva har uttryckt dem utan att tolka in eller generalisera utsagorna. I redovisningen av resultatet är avsikten att återberätta informanternas upplevelser och ingen utsaga har värderats som bättre eller sämre eller ansetts viktigare än någon annan.
15 Bearbetningen av det transkriberade materialet gjordes i den process i sex steg som Szklarski (2015) beskriver utifrån Giorgis och Colaizzis metoder. Inledningsvis lästes texten av uppsatsens författare var för sig för att få en bild av utskriftens
helhetsbetydelse. Därefter avgränsades texten av båda författarna och kodades i meningsbärande enheter. I nästa steg granskades materialet av uppsatsens båda författare gemensamt för att undersöka om förklaringar av upplevelser kodats på ett konsistent sätt. De gemensamma centrala teman som identifierades i informanternas utsagor reducerades sedan och ansågs utgöra det utforskade områdets essens, det
invarianta i informanternas utsagor. Avslutningsvis sammanställdes alla meningsenheter och dessa fogades samman till en enhetlig beskrivning av informanternas upplevelser.
Tabell 1
Exempel på hur databearbetningen gått till
Citat Meningsbärande enheter Essens
“nej, jag tror att vi kanske skulle behöva ha, eller tror, ja, ja vi behöver ha ett tätare samarbete. Just med
anledning av det också för att veta då, vad de kan erbjuda.
Ja, men kanske få lite
återkoppling också, ja och, ta upp olika fall, bara för att det ska bli ett lärande i det också att ja men då kan man tänka på det här, och sådana saker.
Och det behöver ju inte vara, man kan ju avidentifiera de fall som finns.”
- Tätare samarbete och möjlighet till återkoppling
- Veta vad socialtjänsten kan erbjuda
- Lärande om vad man ska uppmärksamma
Önskemål om samverkan
En nackdel med att göra intervjuer är den så kallade intervjuareffekten (Esaiasson et al., 2017). Påverkan från intervjuaren, medveten eller omedveten, och en anpassning från informanten är sådant som behöver tas i beaktande under intervjusituationen. Vi som intervjuare var medvetna om detta och diskuterade i förväg hur vi bäst skulle undvika denna effekt. De inledande frågorna formulerades för att skapa en avspänd atmosfär och intervjuarna intog en lyssnande position efter en ställd fråga. Detta för att låta
informanten tala fritt och för att undvika att informanten anpassade sina svar utifrån reaktioner från intervjuarna. Vår upplevelse är att en styrka med att göra intervjuerna
16 via videosamtal är just att intervjuarens kroppsspråk påverkar informanten mindre än vid fysiska träffar. Det är också den största svagheten hos den typen av intervjuer, såsom vi ser det. Vi upplever att det underförstådda, i kroppsspråk och känslan i rummet, kunde gå förlorad då informanterna inte närvarade fysiskt.
För att svara på uppsatsens syfte och frågeställningar hade en kvantitativ metod med fasta och öppna svarsalternativ kunnat tillämpas eftersom en sådan metod i allmänhet används för att svara på hur vanligt förekommande svar är i en viss population
(Esaiasson et al., 2017). En surveyundersökning går däremot sällan på djupet och passar mindre bra när forskaren är intresserad av att förstå hur människor tänker och resonerar (Esaiasson et al., 2017). Fokusgrupper diskuterades i uppsatsskrivandets inledande fas som metod för insamling av empiriskt material. Fokusgrupper lämpar sig som metod när man vill undersöka hur människor tänker och talar om ett ämne och kan bidra med breda och variationsrika data (Dahlin-Ivanoff, 2015). Enligt Dahlin-Ivanoff (2015) skapar metoden medvetenhet hos deltagarna om saker de inte har tänkt på tidigare vilket hade kunnat vara förtjänstfullt utifrån studiens syfte. Metoden valdes dels bort av
praktiska skäl eftersom människor uppmanas att begränsa sina fysiska kontakter, dels valdes den bort på grund av etiska skäl, med hänsyn till informanternas konfidentialitet och risken för att bli utsatt för granskning av sina tidigare ageranden.
Urval
Ett strategiskt ändamålsurval har gjorts av BVC-sköterskor med varierande
yrkeserfarenhet och arbetsort. Tre personer har intervjuats, med mellan cirka 5 och 25 år i yrket, vilket är ett för litet urval för att göra generaliseringar men det har inte heller varit avsikten med studien. Vår bedömning är att intervjuerna i många avseenden har genererat tillräckligt mycket data för att undersöka de fenomen som studien avsett att undersöka trots att enbart tre informanter har intervjuats. Informanterna har gett detaljerade beskrivningar av sina erfarenheter och återkommande teman har varit möjliga att identifiera i materialet.
För att komma i kontakt med potentiella informanter togs olika vägar, både genom att ringa verksamheters växel och genom att ringa direkt till olika mottagningar. En informant fick vi kontaktuppgifter till via verksamhetens chef. Sammanlagt fick vi kontakt med sju potentiella informanter samt en chef som skulle undersöka intresset i sin arbetsgrupp. Att vi, trots det, inte lyckades få fler personer att ställa upp på intervju
17 kan ha flera orsaker men visar också någonting om hur prioriterat ämnet skulle kunna vara för BVC-sköterskor. Vi upplevde att vissa av de personer som avböjde att delta i studien inte riktigt förstod avsikten med att vi kontaktade dem eller att de inte hade möjlighet att avsätta tid för att ställa upp på en intervju. Det resultat som vår studie kommer fram till ska förstås med beaktande av att resultatet hade kunnat blivit ett annat med fler eller andra informanter.
Vi upplevde att det fanns ett etiskt dilemma angående hur vi bäst skulle säkra informanternas konfidentialitet. Vi bedömde att det finns en viss risk att enskilda personer kan härledas ur berättelser om specifika händelser. Med det i beaktande har vi valt att anonymisera kön, bostadsort och andra utelämnande detaljer som vi bedömt kan avslöja saker om en enskild persons identitet (Kvale & Brinkmann, 2014). Källdata, såsom inspelningar, transkriberingar och annat material som skulle kunna skada
informanternas konfidentialitet har förvarats i lösenordskyddade mappar på författarnas datorer och har raderats efter att uppsatsen lämnats in och godkänts.
Uppsatsens trovärdighet
Inom forskning brukar trovärdighet och tillförlitlighet diskuteras utifrån begreppen validitet, reliabilitet och generaliserbarhet.
Validitet
För att leva upp till kraven på validitet har uppsatsen granskats av oss själva, av
kurskamrater och av handledare genom hela skrivprocessen. Frågeguiden som användes vid intervjuerna har blivit granskad av handledare för att säkerställa att den
korresponderade med uppsatsens syfte och frågeställningar samt att resultatens rimlighet och tillförlitlighet har diskuterats både mellan oss författare och med handledare (Kvale & Brinkmann, 2014). I så stor utsträckning som möjligt har vår ambition varit att vara transparenta med vilka teorier och metoder vi har använt oss av och hur dessa har använts (Kvale & Brinkmann, 2014). För att ge validitet åt uppsatsen har resultaten från studien kopplats till teorier och begrepp inom det systemteoretiska perspektivet. Teorier hjälper till att strukturera verkligheten och blottlägger
sammanhang mellan olika studerade fenomen. Teorier är ett verktyg för att förstå vår verklighet och om den insamlade empirin går att förklara med relevanta teorier ökar
18 både studiens validitet och reliabilitet (Kvale & Brinkmann, 2014; Sohlberg &
Sohlberg, 2019).
Reliabilitet
Reliabilitet inom kvantitativ forskning handlar enligt Kvale och Brinkmann (2014) om resultatens tillförlitlighet och konsistens, det vill säga om ett resultat kan reproduceras vid ett annat tillfälle av en annan forskare. Larsson (2005) är dock kritisk mot att det ska gå att prata om reliabilitet inom kvalitativ forskning, han menar att eftersom man inte gör någon direkt mätning inom kvalitativ forskning så blir frågan om reliabilitet inte meningsfull. Enligt Larsson handlar reliabiliteten inom kvalitativ forskning om att resultaten är logiska och utan motsägelser och förklarar att reliabiliteten kan öka om intervjun analyseras av mer än en person. Under intervjuerna testades logiken i informanternas resonemang genom att en del frågor ställdes fler gånger men med en annan formulering och detta gjordes tills intervjuaren ansåg att det fanns material nog att analysera.
En ytterligare aspekt i frågan om reliabilitet är informanternas ärlighet och eftersom studien undersökte bland annat tidigare ageranden så finns en risk för att informanterna valt att undanhålla berättelser om ageranden i situationer där de i efterhand önskat att de skulle ha agerat annorlunda i. I en del av utsagorna återfinns också berättelser om andras upplevelser, vilket skulle kunna innebära att informanterna har diskuterat med kollegor inför intervjun vilket kan ha påverkat tillförlitligheten negativt. Möjligheten finns dock att det haft en positiv påverkan på tillförlitligheten eftersom det kan ha bidragit till att informanterna i förväg haft möjlighet att reflektera kring frågorna, något som kan ha lett till att vi har fått mer genomtänkta och nyanserade svar.
Generaliserbarhet
Inom kvalitativ forskning förekommer tre typer av generalisering; naturalistisk,
statistisk och analytisk generalisering (Kvale & Brinkmann, 2014). I den här studien har urvalet varit begränsat till endast tre informanter och resultatet bör beaktas utifrån det.
Vidare forskning baserad på ett större urval skulle kunna ge en bättre bild av hur pass det går att generalisera resultatet även på en större grupp. Det finns indikationer på att resultatet av den här studien möjligen kan bära mening också för en större grupp utifrån att informanternas utsagor på många vis liknar varandra. Naturalistisk generalisering
19 innebär att tyst kunskap övergår i explicit påståendekunskap (Kvale & Brinkmann, 2014). I och med att informanterna har berättat om sina kunskaper och sina erfarenheter har denna verbaliserats och varit möjlig att i viss mån generalisera och analysera.
Analytisk generalisering uppnås genom en bedömning av huruvida resultatet kan ge vägledning för någonting som kan inträffa i en annan situation och bygger på en analys av likheter och skillnader mellan de båda situationerna (Kvale & Brinkmann, 2014). En analytisk generalisering kan uppnås genom att placera studien i förhållande till det aktuella kunskapsläget och koppla studiens resultat till relevanta teorier och därigenom göra en avvägning om studiens resultat kan bidra till att utvidga eller generalisera befintliga teorier och tidigare forskning (Denscombe, 2003). Resultaten från denna studie kan ses som ett bidrag till den befintliga kunskapsmassan på området och i uppsatsens analysavsnitt kommer denna studies resultat att diskuteras dels i förhållande till den tidigare forskningen, dels i förhållande till teorier.
Etik
Inom all forskning behöver värdet av den kunskap som forskningen kan generera ställas mot den enskildas rätt till sin integritet (Vetenskapsrådet, 2017). För att besvara frågor som inte regleras i lagar och regelverk finns etiska koder inom forskning som riktar fokus mot etik och moral och som går utöver lagar och regler, men som inte har för avsikt att konkurrera med dem (ALLEA, 2018). De bör istället ses som klargöranden av etiken som är relaterad till lagarna och reglerna (Akademikerförbundet SSR, 2017).
Dessa etiska frågor för forskare kan delas in i olika områden där informerat samtycke, konfidentialitet, konsekvenser och forskarens roll utgör ett paraply under vilket det finns en mängd frågor som bör besvaras under hela forskningsprocessen (Kvale &
Brinkmann, 2014).
Inför undersökningen har en rad etiska frågor övervägts. Nyttan med studien har ställts mot de risker som informanterna utsätts för genom att ställa upp på en intervju. Båda uppsatsens författare har ofrånkomligt en viss förförståelse om det som uppsatsen avser undersöka. Vi har under utbildningens gång läst kurser som har gett oss förståelse för såväl barns utsatthet som för hur organisationer kan påverka medarbetares sätt att agera.
En av uppsatsens författare gjorde sin Verksamhetsförlagda utbildning (VFU) inom Socialtjänsten, på den enhet som utreder orosanmälningar angående barn som far illa.
Tolkningen av det empiriska materialet kan ha påverkats av denna förförståelse.
20 Uppsatsens författare har därför ett flertal gånger diskuterat frågor som förförståelse, förhållningssätt och tolkning. Intervjuernas form har övervägts och diskussioner har förts om på vilket sätt intervjuerna kan ha påverkats av att utföras via videosamtal.
Kvale och Brinkmann (2014) skriver att etisk medvetenhet är särskilt viktigt i relationer som innebär en viss maktobalans. En intervju är ett exempel på en sådan relation som kommer med ett inneboende underförstått antagande om att det är forskaren som innehar den största makten över situationen och tolkningen. I förekommande fall har maktobalansen handlat både om tolkningen och om makt över tekniken.
Vi tolkar detta som att en maktobalans kan ge upphov till en viss spänning, eller kanske nervositet, och flera av informanterna uppgav inledningsvis att de inte visste om de skulle ha någon information av värde att bidra med. Att då göra en intervju på distans, med allt vad teknik innebär, gjorde så att vi tillsammans, intervjuare och intervjuperson, fick samarbeta för att tekniken skulle fungera innan intervjun började. Det gjorde också att vi hann få ett ansikte på varandra och prata mer alldagligt innan intervjun satte igång.
Det kan ha bidragit till en mer avspänd atmosfär under intervjun och en sådan gång kan en intervju via ett videokommunikationsverktyg till och med agera "icebreaker", medan det kanske kunnat kännas mer formellt ifall vi gjort en fysisk intervju (Kvale &
Brinkmann, 2014).
Intervjuaren behöver beakta den risk som informanten utsätts för i och med att hen blir föremål för granskning av tidigare ageranden och sina åsikter och vad det kan leda till i form av förändrad självbild hos informanten (Kvale & Brinkmann, 2014). Vid
intervjusituationen tilläts informanterna att tala fritt och intervjuaren undvek att ställa frågor som kunde upplevas som ifrågasättande mot tidigare val i ett försök i att undvika att informanterna inte skulle känna sig utsatta för granskning. Intervjuerna avslutades med att informanterna gavs möjlighet att tillägga om det var något som de ansåg vara viktigt som vi hade missat samt att de fick frågan om hur de hade upplevt det att bli intervjuade (Esaiasson et al., 2017).
För att minska riskerna för informanterna har de fått information om hur vi ska säkra deras konfidentialitet samt informerat om vilka som kommer att ha möjlighet att ta del av studiens resultat (Kvale & Brinkmann, 2014). En hörnsten i forskningsetiken är det informerade samtycket, deltagarna i studien ska informeras om det allmänna syftet med studien, hur den är upplagd samt vilka risker och fördelar ett deltagande i studien kan innebära. Informerat samtycke grundar sig i första hand på principen om individuell
21 autonomi och i andra hand på principen om att göra gott och därför har informanterna informerats om att deltagandet är frivilligt och att de när som helst har rätt att dra sig ur (Kvale & Brinkmann, 2014). För att undersökningen skulle leva upp till kraven för informerat samtycke fick potentiella informanter, i samband med att de blev tillfrågade om att delta, ta del av studiens syfte och fick en kortfattad beskrivning av deltagandets innebörd. Återkoppling med informanterna har skett efter intervjun där de gavs
möjlighet att förtydliga eller lämna andra synpunkter på den data som intervjuerna genererat (Kvale & Brinkmann, 2014).
5. Resultat
Två av informanterna arbetar på familjecentraler. Inom familjecentralernas
verksamheter samarbetar flera olika professioner och BVC har ett nära samarbete med barn- och familjehälsan och barnmorskorna på Mödravårdscentralen (MVC). En av informanterna arbetar på en relativt liten BVC och är ensam BVC-sköterska.
Informanternas yrkeslivserfarenhet varierar från cirka 5 till 25 år.
Hinder och möjligheter när BVC-sköterskorna känner oro En unik möjlighet att upptäcka missförhållanden
Informanterna berättar att de som BVC-sköterskor har en unik möjlighet att upptäcka missförhållanden och uppmärksamma varningstecken i barnets situation eftersom de får följa familjerna under flera år.
“Man följer ju dem från att de föds till dess att de fyller fem, så vi har ju verkligen en möjlighet att fånga upp… om vi kan se det” (I3).
När familjerna besöker BVC är berättar informanterna att de uppmärksammar att barnet utvecklas som det ska, hur samspelet mellan barn och föräldrar fungerar samt barnets beteende och eventuella fysiska symptom. Det första besöket görs alltid i familjens hem och BVC-sköterskorna har möjlighet att göra ytterligare ett hembesök när barnet är åtta månader om de anser att det behövs. Gemensamt i BVC-sköterskornas berättelser framkommer att de ser det som en möjlighet att kunna kalla barnet på tätare kontroller när de känner oro för barnet och att de på så vis upplever att de har stora möjligheter att få mer nödvändig information om barnets situation. Även möjligheten att kunna gå tillbaka att kolla tidigare anteckningar i journalen framhålls som en möjlighet. En
informant berättar att om ett barn har blåmärken på konstiga ställen så dokumenteras det
22 alltid och på så vis får hen möjlighet att kolla i journalen om det skulle uppstå nya blåmärken.
BVC-sköterskorna berättar att de ofta ställer många frågor när de möter familjerna och menar att man via samtal med föräldrarna kan hitta viktig information. En informant lägger till att hen anser att vissa frågor däremot inte alltid är lämpliga att ställa rätt ut.
Informanten berättar att det är viktigt att känna av situationen under besöket och om hen får en magkänsla som säger att det finns en risk att barnet råkar illa ut efteråt så
undviker hen att ställa uppenbara frågor kring de misstankar som finns. Alla
informanter anser att det är viktigt att prata med föräldrarna och upplysa dem om att de känner oro för barnet. De uppger alla att de brukar berätta för föräldrarna när de ska göra en orosanmälan och att förklara för dem att avsikten är att hjälpa familjen.
Så då får man ju informera också när man gör en anmälan, att det är ju inte för att stjälpa er som familj utan det är ju för att hjälpa er. (I3)
Informanterna berättar att de träffar familjen återkommande och att de ibland även har haft äldre syskon som gått hos samma BVC-sköterska. De upplever att denna kännedom om familjerna ger dem en unik möjlighet att uppmärksamma missförhållanden i
familjen som andra professionella inte har möjlighet att upptäcka. En av informanterna berättar om ett tillfälle då hen visste att den ena föräldern mådde psykiskt dåligt och det hade förekommit våld i hemmet tidigare. När den andra föräldern ringde och avbokade besöket hörde BVC-sköterskan att någonting inte stod rätt till tack vare den kännedom hen hade om familjen sedan tidigare. Informanten gjorde en orosanmälan och berättar att hen var noga med att också berätta detta för föräldern.
... Och, där hade jag bokat ett besök, och [förälder 1] ringde och avbokade det. Och då hörde jag liksom på hela telefonsamtalet att… det förekom, [förälder 2] mådde psykiskt dåligt, så att, och de hade vapen hemma och det hade förekommit, en del, men inte så att hen hade slagits, men verbalt. (I3)
Vissa saker är det ingen tvekan om att det ska göras en orosanmälan på, menar BVC- sköterskorna. När de upptäcker signaler som tyder på att barnet blir misshandlat eller inte får mat leder det alltid till någon typ av åtgärd, inte sällan en orosanmälan. Vid andra tillfällen som informanterna berättar om har de uppmärksammat att det förekommit våld och sexuella övergrepp i hemmet eller missbruk hos en eller båda föräldrarna och sådant anmäls alltid till socialtjänsten. En av BVC-sköterskorna berättar att de även har möjlighet att själva arbeta med familjen tillsammans med barn- och familjehälsan. I ett fall där den uppmärksammade oron visade sig bero på föräldrarnas
23 okunskap kunde informanten själv arbeta med familjen samt initiera samtalskontakt på barn- och familjehälsan.
Ibland får BVC-sköterskorna information om familjerna från utomstående.
Informanterna berättar både om tillfällen då de fått information från BB och MVC om saker som de bör vara uppmärksamma på i familjerna. En informant berättar om när hen fick information om en familj från en helt utomstående, hen gjorde då en orosanmälan på den informationen och familjen fick insatser från socialtjänsten.
… Dock inte helt utan svårigheter
Efter barnets första levnadsår träffar BVC-sköterskorna familjerna en gång om året, vilket informanterna upplever är för sällan för att lyckas fånga upp allting. Även om man försöker vara uppmärksam på alla eventuella tecken under besöket finns en oro över att missa något då besökstiden är så kort.
BVC-sköterskorna säger att det kan vara svårt att anmäla innan de har några konkreta belägg för att ett barn riskerar att fara illa även om de känner oro. Informanterna berättar att om det finns problem med anknytningen mellan föräldrar och barn så kan det vara ett orostecken, men de anser inte alltid att det inte är tillräckligt för att göra en
orosanmälan. En av informanterna upplever att det kan vara svårt att veta om man har tillräckligt med information för att anmäla och att man ibland måste avvakta och vara uppmärksam på ytterligare tecken.
Ibland kan man, ska man göra en anmälan och man känner bara, det är någonting som är, tokigt, fast då blir det ju såhär med socialtjänsten ja vad vill du vi ska kolla på? Så oftast får man vänta liksom, tiden ut och se vad som händer. (I1)
Informanterna betonar vikten av en god relation till familjerna och uppger att det är av stor betydelse att få föräldrarnas förtroende. Att göra orosanmälningar kan därför bli ett dilemma, då man som BVC-sköterska måste göra orosanmälningar i sitt eget namn. Det finns en risk, menar informanterna, att man kan förlora föräldrarnas förtroende och att de väljer att byta BVC efter en orosanmälan eftersom det kan innebära att den allians som byggts upp med föräldrarna bryts. En av informanterna berättar om det dilemma som uppstod då hen fick till sig information från en utomstående om att en förälder, som hen möter i yrket, utsatte sina barn för vissa risker i vardagen. Informanten förklarade att man en sådan gång skulle vilja ha möjligheten att göra en anonym
24 anmälan eftersom man vill att familjen ska gå kvar men inte kan vara säker på vad följderna av en orosanmälan blir.
Informanterna berättar att de har varit med om att socialtjänsten har ringt och begärt ett utlåtande eller journalanteckningar på ett barn där BVC-sköterskorna inte har upplevt någon egen oro för familjen. Informanterna uttrycker att de kan känna en osäkerhet vid sådana situationer eftersom de då varken vet vad socialtjänsten vill att de ska observera eller vilka orostecken de ska vara uppmärksamma på i framtiden.
Och då känner man ju, men gud vad har jag missat för någonting? Allt har sett bra ut när de har varit här. Då kan man ju önska då att man visste varför. Just för att lära sig att se tecken också. Är föräldrarna är glada och barnet glatt när det är här och växer som det ska och utvecklas som det ska, då är det ju svårt. (I3)
...eller om dom ringer och vill ha uppgifter på ett barn så får inte jag veta varför. Utan dom har en pågående utredning kan dom bara säga. Okej, och sen vet inte jag nå mer.
Och det tycker jag är lite för då när dom kommer till mig nästa gång. Då vet inte jag egentligen vad det är som har hänt och vad jag ska titta efter. (I2)
BVC-sköterskorna berättar om att familjer ibland byter BVC av olika anledningar.
Informanterna uttrycker att om de inte har möjlighet att följa familjen från det att barnet är nyfött så kan de gå miste om viktig personkännedom. Även om de får en rapport från det tidigare BVC som familjen gått på är det inte säkert att orostecken uppmärksammas tidigare, eftersom de kan uppstå i samband med eller efter bytet.
Ibland förekommer det att BVC-sköterskor blir hotade som följd av att de har gjort en orosanmälan och att det kan bli väldigt psykiskt påfrestande. En av informanterna berättar att hen själv har blivit hotad av en förälder och en annan berättar om kollegor som har blivit hotade. En av BVC-sköterskorna berättar att de informerar hela
arbetsgruppen när de är i kontakt med personer som kan utgöra en risk i arbetet och att de på så sätt kan finna en trygghet i varandra.
Det är ju så att man kan ju gå ihop också om man känner att det är en hotfull situation, och även informera chefen om att nu gör vi det här. (I3)
...då berättar vi för varandra, vi kollegor: nu har jag gjort det här utifall föräldrarna dyker upp eller utifall någon ringer. Så då alla vet av det, för man vet aldrig vad som händer. Så gör vi på jobbet. (I1)
25
Hinder och möjligheter inom den egna organisationen Det kollegiala stödet
Två av informanterna arbetar på familjecentraler och en av dem beskriver att hen ser det som en fördel att organisera verksamheten på det viset eftersom det skapar möjligheter att se hela familjen. BVC-sköterskan berättar att barnmorskorna på MVC rapporterar över mycket information om föräldrarna och att de därför redan från vet vad de bör vara uppmärksamma på när de möter en ny familj. På informantens arbetsplats håller MVC och BVC till i samma lokaler, vilket informanten anser underlättar kommunikationen dem emellan.
Enligt informanterna finns det gott om stöd att få inom den egna organisationen när de känner oro för att ett barn far illa. Alla informanter berättar att de har möjlighet att diskutera fall med kollegor eller andra professionella och de uppger att de pratar mycket med sina kollegor om hur man kan tänka kring osäkra situationer. En av informanterna berättar att det på hens arbetsplats ordnas regelbundna arbetsplatsträffar där det finns möjlighet att diskutera enskilda fall med verksamhetens psykolog och hen anser sig ha goda möjlighet att diskutera med sin chef.
Vi har ju träffar nu som jag också är inbjuden till, med kurator och psykolog från barn- och familjehälsan. Och psykologen kommer och har handledning med oss. (I2)
Enligt informanterna är det viktigt att nya medarbetare får hjälp och stöd av sina kollegor när de för första gången ställs inför att behöva göra en orosanmälan. En informant berättar att det kan vara väldigt jobbigt att göra orosanmälningar och att de därför är väldigt noga med att prata om det med nya kollegor.
Vi är väldigt noga att prata mycket om det med nya kollegor, och att dom får bolla med oss, när dom råkar ut för det första gången eftersom det är så pass jobbigt. Vi får ju göra det med våra namn. (I1)
Brist på kunskap och utbildning om orosanmälningar
Ingen av informanterna uppger att de vet om deras chefer anser att orosanmälningar och samverkan med socialtjänsten är ett prioriterat område inom organisationen. En av BVC-sköterskorna berättar att på hens arbetsplats sköter sig BVC-sköterskorna väldigt mycket själva utan chefens inblandning. En ledningsgrupp har funnits på arbetsplatsen där socialtjänsten varit med och informanten tror att denna finns kvar så den här frågan skulle kunna lyftas vid ett sådant möte.
26 En av BVC-sköterskorna berättar att det tidigare fanns en gemensam verksamhetsplan på hens arbetsplats där orosanmälningar fanns med som en punkt. Det har för en tid sedan anställts en ny samordnare i verksamheten och när personal byts ut prioriteras kärnverksamheten så utbildningar och att jobba med förbättringar får vänta.
Två av informanterna ger en bild av att det inte i första hand är arbetsgivarens uppgift att tillgodose deras behov av kompetensutveckling. I den region som informanterna tillhör finns en barnhälsovårdsenhet som svarar för att erbjuda alla BVC-sköterskor i länet regelbundna utbildningar, dessa ges flera gånger per år och det finns möjlighet för BVC-sköterskorna att lämna förslag på innehållet i dessa utbildningar. Utbildningarna framhålls av informanterna som någonting positivt men de har inte under dessa
utbildningar erbjudits information om vad socialtjänstens verksamheter kan erbjuda för stöd.
Hinder och möjligheter för samverkan med socialtjänsten Erfarenheter av att rådfråga socialtjänsten
Alla informanter berättar att de någon gång har ringt till socialtjänsten för att rådgöra kring fall där de känt tveksamhet inför om en orosanmälan bör göras och att de vet vart de ska vända sig som professionella för att diskutera med någon på socialtjänsten. En av BVC-sköterskorna berättar att hen har ändrat uppfattning om ett barns situation en gång efter att ha rådgjort med socialtjänsten. En annan berättar att hen ringde till
socialtjänsten och rådgjorde angående ett barns situation och därefter landade i att göra en orosanmälan.
En av informanterna berättar att en anställd på socialtjänsten tidigare hade sitt kontor i samma byggnad som BVC men att socialtjänsten nuförtiden kommer till hens
arbetsplats en gång varannan vecka stället för att fånga upp ärenden och erbjuda BVC- sköterskorna rådgivning. Det är samma person som kommer från socialtjänsten varje gång, vilket informanten å ena sidan ser som positivt då man vet vem som kommer, men å andra sidan som en nackdel då det hade känts bra att veta vilka andra som jobbar på samma enhet.
