Patientnämnden Ärendeförteckning

(1)

Telefon -> Skrivelse Privata laboratorier V2009-05142

Administrativ hantering Brister i hantering

Felaktigt provsvar

En kvinna var sjuk och befarade covid-19. Hon bokade ett PCR-test för att få reda på om hon hade en pågående infektion. När svaret kom var det positiv och hon tvingades till isolering i två veckor. Därefter fick hon veta att svaret var felaktigt och att hon hade varit i karantän i onödan. Kvinnan som har två olika jobba hade sjukskrivit sig och tackat nej till många pass. Av denna anledning vill kvinnan ha ersättning för förlorad arbetsinkomst. Kvinnan har erbjudits att ta ett nytt prov men inte heller detta har fungerat. Kvinnan har bollats mellan 1177 och vårdcentralen och hänvisats till provtagning långt hemifrån.

Åtgärd: I svaret från patientsäkerhetsstrateg vid Hälso- och

sjukvårdsförvaltningen framkommer att I augusti 2020 upptäckte två svenska laboratorier brister i ett CE-märkt test-kit för att påvisa pågående infektion med covid-19. Felet upptäcktes genom systematiskt kvalitetsarbete vid

laboratorierna. Cirka 3700

provtagna personer i Sverige i nio olika regioner fick sitt tidigare angivna positiva provsvar tillbakadraget. De två laboratorierna utredde sedan med stöd av Folkhälsomyndigheten och de berörda regionerna bristerna och kunde konstatera att test-kittet inte höll den prestanda som angetts av leverantören.

Åtgärder vidtogs omedelbart, bland annat gjordes en anmälan till

Läkemedelsverket. Dessa ärenden är komplexa och kan dessvärre inbegripa flera olika laboratorier. Både de som har avtal med regionen (Karolinska

Universitetslaboratoriet, KUL) och de som har avtal med Folkhälsomyndigheten, FoHM. De falskt positiva svaren har exempelvis berört ett laboratorium som har avtal med FoHM. Patienten i hänvisas med kontaktuppgifter att ta kontakt med Karolinska Institutet som därmed kan hjälpa patienten vidare med en eventuell skadeanmälan till deras patientförsäkring. Patienten har tagit del av svaret och därefter inte återkommit, ärendet avslutas därmed.

Telefon -> 1177 Privata laboratorier V2012-07336

Vård och behandling

Bemötande Behandling Kommunikation

Otrevligt bemött vid besök på laboratoriet

En kvinna har vid flera tillfällen blivit otrevligt bemött av personal på

vårdcentralens laboratorium. Vid senaste tillfället fick hon kraftig smärta i armen och misstänker att personal stuckit henne i en nerv. Patienten tycker inte det är trevligt att besöka laboratoriet två gånger i veckan.

Åtgärd: Yttrande har inhämtats från vårdgivaren. Där beskrevs händelsen samt att verksamhetschefen har haft personliga samtal med all berörd personal. En översyn av rutiner ska göras för att undvika att händelsen upprepas. Då patienten efter att kompletterande yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Patientnämnden Ärendeförteckning

2021-09-01

Antal ärenden 27 Avslutat datum: 2021-05-01 - 2021-08-31

Handläggare: Alla

Kontakttyp:

Ärendetyp:

Yttrande:

Alla Alla Alla

Avslutat: Ja

Verksamhet: Privata laboratorier

Klinik:

Vårdinrättning:

Enhet:

Alla Alla Alla

Specialitet:

Driftform: Alla Alla

Problemområde: Alla

Ålder:

Yrkeskategori Delproblem:

Alla Alla Alla

Kön: Alla

Bev.område: Alla

(2)

Telefon

Privata laboratorier V2105-03013

Tillgänglighet

Information Väntetider i vården Kommunikation

Uppskjuten tid till röntgen

En man som inte mår bra väntar på en tid till ultraljud då läkaren på vårdcentralen skrivit remiss. Det är lång väntetid och tiden har avbokats av mottagningen som skjutit fram tiden.

Åtgärd: Patienten har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet. Hänvisar till vårdcentralen som skrivit remiss.

Telefon

Dokumentation och sekretess

Väntetider i vården Patientjournalen Tillgänglighet

Problem med spärr av journal

En kvinna har spärrat sin journal men nu kan inte heller vårdgivaren se hennes journal och kan därmed inte erbjuda vård. Det är dessutom lång väntetid på tid till mottagningen.

Åtgärd: Patienten har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet.

Telefon

Hygien/miljö/teknik Undersökning/bedömning Vårdansvar och organisation

Nekad provtagning och smittorisk

En kvinna besökte ett laboratorium för att ta tester. Kvinnan har synpunkter på att hon inte fick ta proverna där utan blev hänvisad till annan instans. Hon uppger att det också fanns smittorisker med många personer i väntrummet, och att det var ohygieniskt med fläckar på golven.

Åtgärd: Patienten önskar inte att yttrande inhämtas utan är nöjd med att synpunkterna kommer till vårdens/politikens kännedom. Ärendet avslutas.

Telefon

Administrativ hantering

Väntetider i vården Brister i hantering Tillgänglighet

Väntetid på bedömning av akutremiss

En äldre man fick av sin läkare på vårdcentralen en remiss till en

röntgenundersökning. Då svar kom skickade läkaren på vårdcentralen en akutremiss åter till röntgenkliniken för förnyad undersökning. Mannen har ringt till röntgenmottagningen där läkare ännu inte bedömt remissen.

Åtgärd: Patienten har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet. Information om att röntgenläkaren bedömer remissen och utifrån detta görs prioriteringar.

Telefon

Information

Undersökning/bedömning Kommunikation

Skrämmande och smärtsam undersökning

En kvinna blev remitterad till en fysiologisk undersökning vid en mottagning.

Hon upplevde undersökningen som mycket skrämmande och menar att det var en fruktansvärd upplevelse. En sjuksköterska pumpade upp mätutrustning så att kvinnan fick väldigt ont och hon fick be om att åtgärden skulle avslutas. Hon informerades om att hon skulle ligga helt still och inte fick röra sig på en hel timme. Kvinnan fick svävande och vaga svar på sina frågor och förstod inte svaren. Hon tycker att sjuksköterskan saknade empati och gav ett kallt intryck.

Åtgärd: Patienten har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet samt om Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Telefon

Kommunikation Bemötande

Äldre man upplevde sig illa bemött av röntgensjuksköterska Ett ombud kontaktar förvaltningen då en gammal man varit på en

röntgenundersökning. Mannen upplevde att sjuksköterskan var mycket stressad och irriterad över att han rörde sig så långsamt. Mannen var över nittio år gammal och gjorde så gott han kunde. Ombudet berättade att mannen hade varit ledsen i flera dagar efter besöket.

Åtgärd: Ombudet har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet.

(3)

Telefon

Kommunikation Bemötande

Bristande bemötande och fråga om loggutdrag

En kvinna skulle genomgå en magnetkameraundersökning. Hon bar ett andningsskydd med ventil på grund av att hennes syster hade genomgått en cancerbehandling. Sjuksköterskan på mottagningen bar inget munskydd själv och krävde att kvinnan skulle ta bort andningsskyddet under pågående undersökning. Kvinnan försäkrade sjuksköterskan om att det inte fanns någon metall i andningsskyddet. Detta ville inte sjuksköterskan acceptera utan tjafsade så mycket och blev otrevlig att kvinnan till slut tog av sig andningsskyddet.

Åtgärd: Ombudet har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet.

Telefon

Tillgänglighet

Information Väntetider i vården Kommunikation

Lång väntetid för röntgensvar och bristande kommunikation vid röntgenmottagning

En man hade svår smärta i ryggen och husläkaren skickade remiss för en röntgenundersökning. Mannen gjorde röntgenundersökningen och väntade på svaret. Svaret dröjde och mannen ringde till röntgenmottagningen upprepade gånger och fick varje gång besked att svaret skulle skickas direkt. Men svaret skickades inte. Sista gången mannen ringde röntgenmottagningen sade de inte kunde säga något om när svaret kunde tänkas skickas. Det var brist på personal och det fanns ingen möjlighet att säga hur länge det kunde dröja med svaret.

Mannen berättade att husläkaren behövde svaret för att kunna gå vidare i utredningen av ryggsmärtan. Mannen ansåg att hans vård blev försenad på grund av detta.

Telefon

Resultat

Brister i hantering Resultat

Telefontillgänglighet Tillgänglighet

Lång väntan på röntgensvar har fått konsekvenser

En kvinna genomgick en röntgenundersökning vid en laboratorieverksamhet.

Hon fick veta att svaret skulle komma efter fem arbetsdagar. Kvinnan har en dryg månad senare inte fått svaret, enligt remitterande vårdcentral har det inte kommit och när hon försöker nå verksamheten där undersökningen skedde har hon fått veta att det dröjer och att verksamheten inte kan nås. Hon har på grund av att svaret inte kommit fått avboka en sedan länge planerad operation och fått skjuta upp sin vaccination mot covid-19.

Skrivelse

Rådgivn/Inform/Hänv Övriga frågor

Frågor kring undersökning med magnetkamera

En kvinna vill veta mer om den undersökning med magnetkamera som genomfördes på en röntgenavdelning för några år sedan. Hon vill veta vilket kontrastmedel som användes, vilken dos och eventuella kontraindikationer för genomförandet av undersökningen.

Åtgärd: Svar har lämnats av vårdgivaren, men patientens upplevelse är att det varit näst intill omöjligt att få svar på sina frågor. Sin upplevelse har hon formulerat i ett dokument som bifogas avslutsskrivelsen, ärendet avslutas därefter i samförstånd.

Skrivelse

Undersökning/bedömning Diagnos

Cancertumör observerades inte

Patienten led av stora smärtor i magen och uppsökte vårdcentral. Läkaren remitterade henne till röntgenmottagning som hon hann besöka samma dag.

Läkaren som bedömde bilderna missade att observera cancertumör i bukspottskörteln. Den livsviktiga behandlingen försenades avsevärt.

Åtgärd: Av inhämtat svar från mottagningen framgick att mottagningen efter ny granskning av ärendet beslutat att registrera ärendet i verksamhetens

avvikelsesystem, att påbörja händelseanalys vilket innebär en grundlig utredning. Slutrapporten av händelseanalys ska presenteras. Ombudet tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.

(4)

Skrivelse

Vårdansvar och organisation Hygien/miljö/teknik

Trängsel i väntrum

Patienten var kallad till undersökning med röntgen. Patienten reagerade över att många patienter vistades i väntrummet, det blev svårt att håll avstånd enligt rekommendationer. Mottagningen borde ha erbjudit munskydd som skydd mot smitta av covid-19.

Åtgärd: Av inhämtat svar från berörd vårdgivare framgick att vårdgivaren sedan tidigare har begränsat antalet besökare i väntrummet, detta för att säkerställa säkert avstånd mellan patienterna. Besökare ska enligt vårdgivarens rutiner bära munskydd. Om en patient saknar eget munskydd ska personal erbjuda sådant.

Ärendet har föranlett att rutinerna ses över och åtgärdas. Patienten tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas

Skrivelse

Vårdansvar och organisation

Resultat

Hygien/miljö/teknik Resultat

Föll i väntrum

En kvinna föll på leksaker i väntrummet till laboratoriet på vårdcentralen. Hon bröt armen och är irriterad över att det i det trånga väntrummet fanns stora leksaker.

Åtgärd: I svar från vårdgivaren beklagades händelsen. Rutschkanan är nu undanställd och patienten är nöjd. Hon kontaktades per telefon av verksamhetschefen som beklagade händelsen. Ärendet avslutas på förvaltningen.

Skrivelse

Behandling Diagnos

Observerade inte skada i tummen

Patienten genomgick röntgenundersökning eftersom hon led av smärta i armbågen och armen. Undersökningen visade att den fanns en fraktur i armbågen. Men läkaren observerade inte en skada i tummen som orsakade längre sjukskrivning på grund av försenad behandling.

Åtgärd: I inhämtat svar från mottagningen redogjordes för remisser och vidtagna undersökningar. Efter eftergranskning konstaterade mottagningen att det utifrån remiss- och undersökningsunderlag inte kunde observeras någon felaktig bedömning. Patienten tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.

1177

Svar på blodprov försvann

Patienten led av hjärncancer. Han genomgick kemoterapi, cellgiftsbehandling.

Denna behandling krävde att han genomgick blodprovstagning varje månad.

Han bokade in sig för provtagning vid mottagning inom primärvården och lämnade sitt blodprov där. Följande vecka skulle cellgiftsbehandlingen påbörjas.

Kontaktsjuksköterska vid mottagningen där cellgiftsbehandlingen skulle påbörjas kontaktade patienten och uppgav att resultatet av blodprovet inte hade inkommit. Därför var patienten tvungen att åka till sjukhus för att lämna nytt prov. Där vistades andra patienter som skulle genomgå tester för kontroll om de led av covid-19.

Åtgärd: Av inhämtat svar från berörd mottagning framgick att provet som togs vid husläkarmottagning har försvunnit. Den laboratoriemottagning som skulle ha mottagit provet har upprättat en avvikelseanmälan, den har dokumenterats och utretts. Följande har fastslagits: laboratoriemottagningen har inte mottagit vare sig prov eller remiss avseende denna patient vid denna tidpunkt.

Laboratoriemottagningen kan inte utreda var provet har försvunnit. Ombudet tog del av svaret. Hon betvivlade uppgifterna att mottagningen vare sig fått prov eller remiss. Ärendet avslutas.

(5)

1177

Vård och behandling Diagnos

Provsvaret visade felaktigt covid-19

En man med misstänkt covid-19 beställde ett hemtest för att se om han hade det. Testet visade positivt och han var sjukskriven i en vecka. Testet visade sig sedan ha varit felaktigt och mannen vill ha ekonomisk kompensation.

Åtgärd: I svaret från patientsäkerhetsstrateg vid Hälso- och

sjukvårdsförvaltningen framkommer att I augusti 2020 upptäckte två svenska laboratorier brister i ett CE-märkt test-kit för att påvisa pågående infektion med covid-19. Felet upptäcktes genom systematiskt kvalitetsarbete vid

laboratorierna. Cirka 3700

provtagna personer i Sverige i nio olika regioner fick sitt tidigare angivna positiva provsvar tillbakadraget. De två laboratorierna utredde sedan med stöd av Folkhälsomyndigheten och de berörda regionerna bristerna och kunde konstatera att test-kittet inte höll den prestanda som angetts av leverantören.

Åtgärder vidtogs omedelbart, bland annat gjordes en anmälan till

Läkemedelsverket. Dessa ärenden är komplexa och kan dessvärre inbegripa flera olika laboratorier. Både de som har avtal med regionen (Karolinska

Universitetslaboratoriet, KUL) och de som har avtal med Folkhälsomyndigheten, FoHM. De falskt positiva svaren har exempelvis berört ett laboratorium som har avtal med FoHM. Patienten i hänvisas med kontaktuppgifter att ta kontakt med Karolinska Institutet som därmed kan hjälpa patienten vidare med en eventuell skadeanmälan till deras patientförsäkring. Patienten har tagit del av svaret och därefter inte återkommit, ärendet avslutas därmed.

1177

Bemötande

Undersökning/bedömning Kommunikation

Ifrågasätter resultat från röntgenundersökning

En kvinna har genomgått en röntgenundersökning. Hon upplevde under undersökningen att sjuksköterska som genomförde den var hårdhänt och inte noggrann. Kvinnan gjorde sedan om undersökningen vid en annan klinik som hittade fynd som inte uppkom vid den första.

Åtgärd: Svar inhämtades från vårdgivaren som bemötte patientens synpunkter.

Vårdgivaren beklagar att patienten upplevde undersökningen negativ vilket kommer att påtalas för personalen. Vidare beskrevs att fynden på

undersökningen av läkare inte bedömdes vara avvikande medan läkare på annan vårdinrättning gjorde en annan bedömning. Enligt vårdgivaren är det svårt att bedöma vilken bedömning som är rätt. Ingen vidare

röntgenundersökning genomfördes eftersom det inte bedömdes vara

nödvändigt. Patienten har efter att ha tagit del av svaren skickat en kommentar där hon fortsatt ifrågasätter delar undersökningen, denna bifogas

avslutsskrivelsen och ärendet avslutas.

1177

Vård och behandling Diagnos

Felbedömning av röntgenbilder fördröjde viktig cancerbehandling Patienten led av långvariga rygg- och buksmärtor. Han genomgick

undersökning med röntgen, en så kallad MR-röntgen. Läkarna som bedömde röntgenbilderna observerade inte att det fanns en tumör i ryggen. Läkare som senare undersökte samma röntgenbilder uppgav att det var högst

anmärkningsvärt att läkare inte noterade tumören. Detta orsakade fördröjning upp till sju månader av nödvändig behandling.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att tumören inte observerades, trots att två läkare granskade bilderna. Ärendet är anmält i vårdgivarens avvikelsesystem och är under utredning. Vårdgivaren kommer upprätta anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.

Patienten har tagit del av yttrandet. Ärendet avslutas.

(6)

1177

Brister i handläggning av remiss för undersökning av liten pojke

En liten pojke hade remitterats till en undersökning på ett privat laboratorium.

Två timmar innan den bokade undersökningen ringde personal från

mottagningen och meddelade att de inte tog emot barn i pojkens ålder. Istället för att hjälpa till med ombokning eller remittering direkt till barnmottagning avslutades samtalet. Efter flera vårdkontakter kom pojken till rätt mottagning, som för övrigt låg på samma adress men i ett annat hus. Modern undrar varför man inte reagerade på pojkens ålder när remissen kom och varför man inte skickade remissen vidare direkt till den mottagning som tar emot barn i hans ålder.

Åtgärd: I inhämtat yttrande från ansvarig chef beskrevs att i det avtal man hade med regionen framgick att barn under sex år endast får tas emot om

verksamheten har specifik kompetens inom barnsjukvård. Sedan ett par år har verksamheten ett samarbete med en privat barnmottagning som kan erbjuda utredning av hjärtsjukdomar av mindre barn. Vid registrering av pojkens remiss hade han tyvärr inte bokats in till barnmottagningen utan i den ordinarie verksamheten där så små barn inte får tas omhand. Misstaget uppdagades två timmar innan det bokade besöket och föräldrarna kontaktades för att avstyra det. Chefen bad om ursäkt för misstaget vid bokningen och man hade upprättat en intern avvikelse för utredning. I den administrativa personalgruppen kommer man att se över rutinerna vid bokning av små barn och utreda hur ett litet barn kunde bokas in för en hjärtutredning. Extra samtal skulle föras med den berörda personalen. Efter samtal med barnmottagningen kunde pojken erbjudas tid för den önskade utredningen nästföljande dag. Modern tog del av yttrandet men har inte hörts av inom angiven tid. Ärendet avslutas.

1177

Tillgänglighet

Brister i hantering Väntetider i vården Administrativ hantering

Fick vänta länge på röntgenundersökning

En man remitterades till röntgenundersökning. Han fick en tid långt fram och när han påtalade detta bokades tiden av och flyttades fram ännu längre. Han är besviken då han fått vänta flera månader efter det första läkarbesöket.

Åtgärd: I svar från vårdgivaren beklagades att det dröjt så länge innan röntgenundersökningen kunnat genomföras. Långa väntetider gjorde att det dröjde länge innan en tid för undersökning kunde erbjudas och då blev patienten sjuk. Nästa tid som erbjöds uteblev patienten ifrån. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

1177

Resultat

Brister i hantering Resultat

Bristande hantering av röntgenbilder

En kvinna befarar att röntgenbilder har ihopblandats. Kvinna genomgick en röntgenundersökning på remiss från husläkaren med frågeställningen om kotförskjutningarna försämrats. Enligt röntgenutlåtandet finns inga kotförskjutningar.

Åtgärd: Då patienten trots upprepade kontaktförsök inte hörts av avslutas ärendet i befintligt skick.

1177

Vård och behandling Undersökning/bedömning

Undersökning gick inte att genomföra på grund av övervikt

Kvinna som blev remitterad till en mottagning för att en 24h blodtrycksmätning skulle genomföras. Förhoppningen från vårdcentralen var att denna mottagning skulle ha större armband att sätta runt patientens arm, vilket de ej hade.

Patienten upplevde sig både förnedrad och frustrerad.

Åtgärd: Patienten/Ombudet önskar inte att yttrande inhämtas utan är nöjd med att synpunkterna kommer till vårdens/politikens kännedom. Ärendet avslutas.

1177

Resultat Resultat

Suddiga röntgenbilder

En man fick sin axel röntgad efter en arbetsplatsolycka. Bilderna var dock suddiga och röntgensvaret löd "inga skador". Mannen har sedan träffat en kiropraktor som påpekat att bilderna är för suddiga för att ställa, eller utesluta diagnos. Mannen har under de tre år som gått överbelastat axeln som nu kräver kirurgi på grund av kronisk värk och inflammation.

Åtgärd: Patienten har informerats om patientnämndens uppdrag och

(7)

1177

Resultat Resultat

Tumör missades vid röntgen

En kvinna visade sig ha en tumör i tarmen vilket Aleris Röntgen missat. En vecka senare syntes det tydligt vid datatomografi på SÖS:

Åtgärd: Patienten/Ombudet önskar inte att yttrande inhämtas utan är nöjd med att synpunkterna kommer till vårdens/politikens kännedom. Ärendet avslutas.

1177

Tillgänglighet Väntetider i vården

Lång väntetid för svar på utförd röntgen

En man som blev remitterad till en röntgenmottagning på grund smärta i ryggen har synpunkter på den långa väntetiden på svar efter utförd röntgen.

Mottagningen uppgav att han skulle få svar inom 10 dagar men efter 5 veckor hade han fortfarande inte hört något från mottagningen, trots upprepade kontaktförsök. Till följd av uteblivet svar från röntgenmottagningen kunde inte heller hans husläkare sjukskriva honom vilket medförde att helan hans semester blev förstörd. Mannen anser att mottagningen inte borde ha tagit emot honom om det inte fanns någon radiolog som kunde ta hand om hans ärende och ge honom ett svar. Då hade det varit bättre att hänvisa honom till en annan röntgenmottagning istället.

Åtgärd: Patienten önskar inte att yttrande inhämtas utan är nöjd med att synpunkterna kommer till vårdens och politikens kännedom. Ärendet avslutas.