Frågeställning: Hur ser översättningen av tillgänglighetsarbetet till faktiska
arbetsmetoder ut?
Hur en idé eller strategi formuleras och förs ner genom organisationen spelar roll för själva arbetet på förvaltningsnivå. Denna implementeringsprocess pekar på samarbetet mellan det vi omnämner ”linjen” och tillgänglighetsarbetets
organisation. Sammantaget handlar detta om en prövning av verksamhetslogiken. Det handlar också om hur man som ”tillgänglighetsarbetare” jobbar gentemot ”linjen” och hur denna uppfattas, förstås och beskrivs.
Jag tror för det första att man måste jobba praktiskt med frågorna ute i verksamheten. Och att jobba i det lilla. Det är svårt att hitta strategier som bara rinner igenom i en såhär stor organisation…/…det gäller att man jobbar på verksamhetsnivå.
5.2.1 Förstå, kunna, vilja
Johansson (2002 s. 106) menar att mottagarna hamnar i centrum i en
översättningsprocess och implementeringsprocess, han menar vidare att utan en aktiv insats från dessa mottagare kommer ingen spridning, eller i detta fall – ”förändring” – äga rum. De lokala aktörernas möjlighet att påverka ett visst arbetssätt påverkar den ursprungliga tanken och den ursprungliga strategin. Vedung (1998 s. 166-192) poängterar tre nyckelfaktorer vilka har stor betydelse vid implementering: förståelse, förmåga och vilja. Detta knyter i mångt och mycket an till Lundquists (1987) begrepp: förstå, kunna och vilja. Kopplat till empirin svarar en av informanterna följande på frågan om varför tillgänglighet är ett så komplext område:
Jag tror det beror på vad man har för inställning till att bedriva verksamheten, vad man har för kunskap med sig in i den delen.
Vikten av att använda en så kallat ”bottom-up” strategi vid implementering och strategiformulering framhävs av en av informanterna vid en av förvaltningarna enligt nedan.
Att arbeta med tillämpningsanvisningar, som kan ändras genom en dialog med verksamheterna, att de verkligen fungerar i verkligheten, annars blir det ju ingen som använder den, då blir det ju en skrivbordsprodukt.
Behovet och nödvändigheten av att låta ”mottagarna” vara en del av
tillgänglighetsarbetet förverkligas genom de projekt som Region Skåne har. De projekt i form av att arbeta fram ”praxis för remisshantering” och ”rutiner för väntande” har bedrivits i projektform vilket inkluderat medarbetare i
41 Förståelsen för tillgänglighetsarbetet och dess problematik inkluderar även
förståelsen och kunskapen hos läkarna ute på förvaltningarna.
Jag tror att det beror på förståelse ute i verksamheterna. Till väldigt stor del tror jag att det handlar om förståelse från läkarhåll och chefer.
Verksamhetschefer, och sjukhuschefer självklart också. Det tror jag.
Hur man väljer att implementera arbetsmetoder och strategier till faktiska arbetssätt är en intressant faktor för utfallet enligt Vedung. Det handlar således inte enbart om att formulera ett centralt planerat ”paket” eller strategi vilken per egen kraft ”reser” genom organisationen, utan denna del kräver arbete på dels ledningsnivå och dels på verksamhetsnivå. En av respondenterna pekar på denna analyspunkt enligt följande:
Jag tror det har mindre genomslag för att implementera det här än vad man faktiskt har tänkt sig, det har det. Det har en del effekter i och med att man har städat i sina väntelistor och allt detta, samtidigt så händer det inte så mycket förrän man själv på golvet börjar jobba med de här frågorna, det gäller att man tänker om lite grann också och faktiskt patientorienterar sin verksamhet. Så att implementeringen tror jag förutsätter en process på golvet. Ibland pratar man om implementering som att installera ett kylskåp, och det är ju inte riktigt så. Det handlar om att få människor att tänka annorlunda och att handla annorlunda och lite grann växla fokus från sin egen interna tillvaro till att faktiskt fundera över vilka är våra vårdtagare och våra kunder och vad kan vi göra för dem.
Kopplingen till kunskap eller förståelse handlar, enligt många av informanterna, om deras respektive verksamheter och avdelningar men det handlar även, vilket påtalas, i stor utsträckning om en ledningsfråga och brist på förståelse och därigenom prioritering och stöd från förvaltningsledning och sjukhuschefer.
Alltså, jag tror att det här uppdraget inte är tillräckligt väl förankrat i organisationen, det är mitt enkla påstående - därför att det förefaller så som att sjukhuschefer och verksamhetschefer då som i fallande ordning borde bry sig väldigt mycket om det här. Det är inte en prioriterad verksamhet för dem.
Så min uppfattning om politiker när de fattar beslut så fattar de inte beslut efter rådande förhållanden utan de har en idé och det är den som styr och sen ritar man en karta som stämmer dåligt med omgivningen, men man stoppar in omgivningen i den kartan och sen politiska påståenden blir på något sätt sanningar som gäller verksamheten och det är utomordentligt påfrestande. Det stör och det oroar.
Således talar respondenterna om svårigheten att föra en konstruktiv dialog med linjen som ett utmärkande hinder för tillgänglighetsarbetet. Linjens betydelse och roll i Region Skåne påverkar i mycket hög grad det arbete och den utveckling som sker inom tillgänglighetsområdet.
Men chefen har bestämt att det ska gå rakt fram och då blir det så och det yttersta argumentet är att det är jag som är chef och det är jag som bestämmer. Och det är korkat. Därför att i det här huset finns det oerhört mycket kunskap och erfarenhet som man kan använda sig av i
förändringsarbete, men ska chefen sitta och bestämma, så blir det också därefter. Man får inte medarbetarna med sig.
42 Tidigare har man inom tillgänglighetsarbetare haft en direkt deltagare i de
politiska rummen. Detta är något som påverkar tillgänglighetsarbetet i hög grad.
Men den tycker jag har varit framgångsrik på många sätt inte bara i ren följsamhetsfaktor om vi tar det som implementering, utan när jag tittar tillbaka – det är alltså fyra år vi hållit på – och för drygt ett och halvt år sen och bakåt i tiden så varje månad fanns X i de politiska rummen, i
beslutsrummen och drog arbetet utifrån arbetshjulet där målet fanns i mitten och egenskaperna som krävdes för att nå målet beskrevs runt om och det är ju de områden vi ser de sex områdena. Varje månad kunde man påtala vilka problem vi hade inom vissa utav dessa områden, vilka aktiviteter vi företog oss för att lösa de problemen och sedan komma tillbaka och redovisa
resultaten. Då får man alltså en sammanhängande bild rent mentalt att; okej ni jobbar alltså med – t.ex. – ta fram en praxis för hur vi ska hantera
remisser i Region Skåne därför vi har långa ledtider när det gäller remisshanteringen och vi riskerar att få patienter mellan stolarna.
5.2.2 En fråga om attityd
Utvärderingen utgår från att identifiera verksamhetslogiken i tillgänglighetsarbetet inom Region Skåne som något som handlar om att dels implementera ett generellt tillgänglighetstänkande och dels få ner centralt formulerade strategier på
verksamhetsnivå. Det Johansson (2002 s. 106) beskriver som mottagare och innovatörer kan i hög grad kopplas till förvaltningarnas olika verksamheter och deras personal vilka ska jobba aktivt och praktiskt med tillgänglighetsarbetet. Istället för att fokusera på det Johansson beskriver som aktörernas möjlighet att påverka ett beslut så kan denna tänkas påverka attityden och inställningen till förändring och till ”problemet”. Om arbetet med tillgänglighet inte upplevs som något som kan påverkas så är det heller inte intressant att ta till sig som
medarbetare. Slutsatsen av detta är att attityden i hög grad påverkas av
möjligheten att styra hur tillgänglighetsarbetet ser ut. Omvänt kan man tala om attityden som en påverkansfaktor för tillgänglighetsarbetet – något som våra informanter i hög grad tar upp. Detta kan i sin tur sammanfattas med; i vilken utsträckning tillgänglighetsarbetet känns prioriterat och intressant hos läkare och andra som praktiskt ska arbeta med tillgänglighet påverkar hur väl detta arbete fortlöper. Det går således att urskilja två utgångspunkter; attityd som resultat av en implementeringsmodell alternativt attityd som fascilitator i tillgänglighetsarbetet och implementeringsmodellen.
Implementering – två alternativ
Attitydförändring Möjlighet att påverka
Utfall/Resultat Attitydförändring
43 Det Morén (1996 s. 22-29) omnämner som mänsklig förändring och mänsklig förändringsprocess kan knytas an till tillgänglighetsarbetets utveckling i samband med den påtalade attitydförändring många av våra respondenter talar om:
Vi driver ju frågorna eftersom vi har kontakt med verksamheterna som har tillgänglighetsproblem av naturliga skäl eftersom vi ska hjälpa dem att ordna vård någon annanstans till deras patienter. Så försöker vi i samtalen ge råd och tips och idéer och liksom försöka påverka. Det är ju lite det här med attitydfrågor, det tar tid. Man kan inte komma och peka med hela handen för då vet ni ju själv, då sätter man sig i tvärläge. Då är det bättre att man försöker diskutera sig fram.
Samarbetet med medarbetarna generellt och läkarprofessionen specifikt är en fråga som i hög grad framhålls av informanterna. Många av informanterna framhåller detta problem som en ”stoppkloss” i arbetet och som hindrar en snabbare, mer effektiv utveckling inom tillgängligheten. Morén (a.a.) talar om mänsklig förändring i organisationsutveckling och detta kan lyftas till att handla om attitydförändring, men i förlängningen även om delaktighet och samverkan – faktorer tillgänglighetsarbetet i stor utsträckning är beroende av. Detta kan i sin tur kopplas till det (Johansson 2002 s. 106) omnämner innovatör och
transformator då dessa förutsätter delaktighet och samverkan.
En låg grad av det som beskrivs som innovatör och transformator – då exempelvis hos läkare – kan innebära ett problem då direktiv kan förbli just direktiv i form av något som endast står nedskrivet, inte något man faktiskt ska arbeta efter – en skrivbordsprodukt. Det kan vara så att det är fel attityd gentemot direktiven och strategierna som innebär att de uppfattas som ”pålagda” eller löskopplade, det kan också vara så att det inte finns tillräckligt med utrymme till att faktiskt översätta dessa till något praktiskt. Båda får som konsekvens att implementering försvåras – det uppstår en ”stoppkloss”. Lyfter man blicken ytterligare blir ännu en
konsekvens att den effektiva organisationen uteblir.
Man ser nog väldigt mycket, fortfarande, till sitt eget, sina egna intressen; ”vad vill jag värna om, vilka kompetenser är det viktigt att vi bibehåller på vår klinik?”
Attitydfrågan enligt Morén (1996 s. 22-29) skulle kunna kopplas till en mänsklig förändring – d.v.s. för att ändra attityden gentemot direktiv och strategier krävs en mänsklig förändringsprocess som i förlängningen innebär att graden av innovatör och transformator höjs vilket får som konsekvens att direktiven kan översättas till en faktisk arbetsmetod och därmed effektivisera organisationen.
Handlingsutrymmet kan i sin tur också kopplas till det mänskliga agerandet, då på en mer central nivå. Alltså; handlingsutrymmet för en högre grad av innovatör och transformator kan i och med det mänskliga agerandet på en mer central nivå avgöra hur direktiv och strategier från denna nivå översätts längre ner i organisationen.
Å andra sidan kan en hög grad av innovatör och transformator också innebära ett problem på så vis att direktiv och strategier omarbetas för mycket och därmed löskopplas från de ursprungliga direktiven. En av informanterna påtalar dessa direktiv som ett av hindren i tillgänglighetsarbetet:
44
En förutsättning för att vi ska lyckas är att vi i Region Skåne ser oss som en koncern. Men det är ju ett av hindren, att vi inte har kommit längre – att vi varken som personal eller patient har ”koncerntänkandet”.
Problematiken med denna brist på koncerntänk kan dels bero på att strategier och koncept rent av är dåligt formulerade och att man ”rättar till dem” på den nivå de faktiskt ska användas på, då är det dock inte graden av innovatör och
transformator på denna nivå som är problemet utan hur man centralt formulerar sin strategi. Tillgänglighetsarbetarna är noga med att påtala att
tillgänglighetsarbetet sker där man praktiskt jobbar med frågorna och att det är där man ska möta problemen.
Min övertygelse är att man måste jobba med det där frågan finns, ingen annanstans.
Om det däremot är så att direktiven och strategierna är väl formulerade och de löskopplas där de faktiskt ska användas kan man även här påtala en
attitydproblematik som också skulle kunna lösas genom mänsklig förändring. Kopplat till tillgänglighetsarbetet handlar detta i mångt och mycket om att man i Region Skånes fall i högre grad måste ha ett koncerntänk.
Sedan augusti 2008 har produktionsdirektören i Region Skåne ett större ansvar för tillgänglighetsarbetet. Detta har enligt vissa av informanterna inneburit ett större fokus på frågan i regionen. Anledningen till denna förbättring påtalas genom att produktionsdirektören prioriterar frågan och får in frågan ”i ledningsrummen”. En av informanterna talar om risken att hamna i en ”gisslansituation” i de fall man står under respektive förvaltningsledning:
Vi som X på respektive förvaltning hamnar ju i en gisslansituation, för vi arbetar ju med regionen som arbetsfält och vi har ju en väldigt öppen dialog i gruppen om var vi har problem och var vi har möjligheter. Därför är det väldigt viktigt att vi arbetar på någon annans uppdrag som har en mer central roll.
Intressant i sammanhanget blir kopplingen till det Hall & Löfgren (2006 s. 30) väljer att omnämna som ”spelreglerna” till vilka olika aktörer inom en institution har att förhålla sig till. Dessa spelregler kan i stor utsträckning kopplas till en institutionell kontext, men även inom en organisation som Region Skåne. Linjen kopplat till tillgänglighetsarbetet spelar en central roll, och eftersom det höga beroendet av linjen och det faktum att linjen inte i tillräcklig grad prioriterar tillgänglighetsarbetet kan man se det som att det också är linjen som sätter
spelreglerna. Styrningen i organisationen har stor betydelse för implementeringen enligt Hall & Löfgren (2006 s. 135) vilket man också kan se i Region Skånes fall där implementering av tillgänglighetsarbetet inte når ända ut. Tvärtom kan man säga att där tillgänglighetsarbetet fungerar sätter linjen också spelreglerna, dock inte lika uttalat eftersom det sker i samspel med övriga inblandade. När det inte fungerar skulle man snarare kunna säga att linjens ”frånvaro” gentemot
tillgänglighetsfrågan sätter spelreglerna.
Produktionsplaneringen av verksamheternas arbete och arbetet med tillgänglighet
är en faktor som har kommit att bli viktigare på central nivå inom Region Skåne. Informanterna lyfter upp produktionsplaneringen som en viktig faktor i det
45 kopplat till verksamheterna och deras arbete hittills, man talar gärna om att det handlar om ”ledighetsplanering” eller ”schemaplanering” vilket får stå i fokus istället för produktionsplanering. Man menar gärna att man inte organiserar sig utifrån vårdgarantin utan man organiserar tillgänglighetsarbetet utifrån sin egen verksamhet och förvaltning.
På väldigt många ställen i alla fall – det handlar inte om verksamhetsplanering utan det handlar om ledighetsplanering.
Produktionsplaneringen handlar om att ha en tydlig koppling till patienten och dennes behov och ”resa” i organisationen. Detta är att skilja från en
funktionsindelning vilket i mångt och mycket präglar sjukvården idag. Denna förändring från en stuprörsorganisering till horisontell organisering hänger i mångt och mycket samman med det som omnämns som ”koncerntänk” och
förutsätter att man som enskild verksamhetschef eller läkare lyfter blicken från sin egen klinik eller förvaltning och ser till produktionen snarare än funktionen eller specialisering.
Att få siffror på det här, hela produktionssiffror tillbaka på det här så att jag kan använda det i min dagliga verksamhetsplanering, men jag menar de gör fortfarande det här med att de har schemaplanering, det är inte
produktionsplanering.Man utgår från när folk vill vara lediga och därefter tar vi in en och annan besökare och operation.
Att se detta flöde av patienter och att därefter se till de specifika verksamheternas kapacitet och i förlängningen behov i form av resurser – ligger till stor del till grund för det fortsatta tillgänglighetsarbetet idag.
5.3 Matchningen av verksamhetslogiken gentemot vårdgarantin och