En verklig förändring?

Man ligger exempelvis sämre till på grund av vårdstrejken - som är exempel på en kontextuell faktor. En annan kontextuell faktor är flödet av patienter som påverkar hur stort sjukhuset tvingas vara. Detta påverkas i sin tur hur organisationen ser ut på ett ”stort” respektive ett ”litet” sjukhus; på de större sjukhusen består linjen av ett divisionsled också vilket kan vara både positivt och negativt. Ytterligare en kontextuell faktor som går hand i hand med flödet är de akuta patienterna som påverkar tillgänglighetsarbetet genom att det planerade arbetet stryks från listorna, därmed blir vissa sjukhus sämre på vårdgarantin än andra på.

Vilken övrig roll informanterna har tycks inte direkt kunna härledas till huruvida man arbetar med tillgänglighet. Vad som dock verkar kunna spela en stor roll i tillgänglighetsarbetet är i vilken position denna person sitter i förhållande till respektive förvaltningsledning. En person i nära kontakt med

förvaltningsledningen och sjukhuschefen specifikt har därmed även ett tydligt och verkningsfullt verktyg för att få ut tillgänglighetsarbetet i förvaltningen inom de olika verksamheterna och avdelningarna.

Hasenfeld (a.a.) skiljer mellan symbolisk och verklig förändring. Den symboliska förändringen har att göra med position, kommunikation och nya arbetsenheter men innebär samtidigt att man inte omfördelar resurser och makt. Vidare handlar en symbolisk förändring, enligt Hasenfeld, om att man som organisation förändrar endast vissa delar, som t.ex. positioner, kommunikation samt nya arbetsenheter. En viktig poäng som Hasenfeld anför är att då detta inte följs av en förändring i maktstrukturer, interna strukturer och resursallokering så handlar det inte om en verklig förändring. Region Skånes tillgänglighetsarbete kännetecknas, vilket har påvisats i denna utvärdering, av en mängd faktorer som innefattar arbete med attitydförändring, nya arbetssätt i form av nätverk samt praxisutformningar. Vad som däremot ter sig till stor del outvecklat är det Hasenfeld påpekar krävs för att något ska kallas verklig förändring, d.v.s. en åtföljande maktfördelning samt en märkbar förändring i resurser.

Vi försöker även påverka genom information till cheferna. Vi måste gå i linjen ner och upp. Så informerar vi cheferna, eller vi har ju dialogen med förvaltningscheferna och försöker påverka denna att fråga efter det här när hon pratar med de högre cheferna, som ska fråga när denna pratar med verksamhetschefen och det är lång väg ner och det är lång väg upp, så det är lite tungrott.

40

Här avses formell makt så som det står i delegationsordningen, informell makt kan man inte styra på samma sätt utan har med det mänskliga samspelet att göra.

41

En kontextuell faktor kan dock vara en organisatorisk faktor då man ser till den organisation som för en annan organisation utgör sig som kontextuell.

53 Ovanstående kommentar poängterar en tillgänglighetsarbetares situation kopplat till linjen. Den verkliga samverkan med cheferna och ”linjen” är i mångt och mycket beroende på vilken möjlighet man som tillgänglighetsarbetare har till kommunikation och dialog med dessa chefer. Det handlar således om att tillgänglighetsarbetet reduceras till information och försök till dialog med respektive chefer och tillgänglighetsarbetarnas befogenheter blir därmed begränsade till linjen.

En viktig faktor som har visar sig viktig i tillgänglighetsarbetet, är hur man valt att formulera arbetet på förvaltningsnivå. På en av förvaltningarna där man lyckats i relativt god utsträckning påtalar man de befogenheter som följs åt av en god samverkan och dialog med sjukhusledningen.

Det handlar också om hur man har byggt upp det, det handlar om att du har mandaten från sjukhuschefen, och där man har mandaten från sjukhuschefen kan du föra ut det, för du kan säga att ” det här har jag fått från

sjukhuschefen” ” det här har sjukhuschefen sagt att vi ska ha” och då har du mandaten, har du mandaten uppifrån så…

Att tala om symbolisk respektive verklig förändring som två isolerade ting är en hårt dragen distinktion. Om man ser symbolisk förändring som en delmängd av den verkliga kan man istället tala om att faktorer som innefattas på respektive ”sida” leder till en verklig förändring och en effektiv organisation. En väl fungerande maktstruktur – som är en ”verklig faktor” – förutsätter en god kommunikation. Faktorerna går ofta hand i hand och det blir på ett sätt en

annorlunda diskussion att tala om att faktorerna finns eller ej. Förekommer en låg grad av de verkliga faktorerna kan man tänka sig att förändringen hamnar under den symboliska klassificeringen. Påpekas bör att det kan vara avgörande var i förändringsprocessen man befinner sig, d.v.s. att uppnå en symbolisk förändring skulle kunna vara ett steg på vägen till en verklig förändring i och med att de symboliska faktorerna är en förutsättning för att de verkliga ska fungera. Kopplat till Region Skåne är kommunikationen med linjen ett problem, d.v.s. en symbolisk faktor. Maktstrukturen i sig finns – en verklig faktor – men fallerar den i det här fallet nyss nämnda symboliska faktorn fungerar inte heller den verkliga.

Nätverken av tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga kan man se som införande av nya arbetsenheter. Samtidigt finns det en maktstruktur

uppbyggd kring denna och på den punkten är det att tala om en verklig förändring – samtidigt är det påtaglig maktstruktur runtomkring vilken inte ”fungerar”, och där är det inte att tala om en verklig förändring. En informant preciserar denna problematik på följande vis:

Mycket går i linjen eftersom det är linjen som bestämmer och jag som har lång erfarenhet av arbete i ledningsfunktion där vi har haft en klar och tydlig linje men där linjen har lyssnat på medarbetarna och låtit de vara delaktiga i förändringsarbete o.s.v. Det kan ta längre tid, men det blir i allmänhet bättre eftersom man får en medarbetarstab som är lojal till besluten.

Ytterligare en diskussion rörandes symbolisk kontra verklig förändring är att när man talar om förändringarna i mer generella termer anser Hasenfeld (a.a.) att den symboliska förändringen mer handlar om arbetsstil där verklig förändring snarare handlar om innehållet. Detta påvisas i intervjumaterialet bl.a. genom att det påtalas att innehållet som diskuteras på ledningsnivå handlar om att vara inne och ”rota” på verksamhetsnivå snarare än fokusera på strategier som kan leda till

54 utveckling. Det blir även i denna diskussion problematiskt att tala om antingen eller. Det ena ger det andra. Det faktum att man rotar på verksamhetsnivå innebär dels att man har en viss arbetsstil, dels att man har ett visst innehåll. En verklig förändring förutsätter i Region Skånes fall både förändring i arbetsstil och innehåll.

6 DISKUSSION OCH SLUTSATSER

Resultatet av tillgänglighetsarbetet inom Region Skåne ser enligt denna utvärdering ut som det gör på grund av framförallt tre huvudfaktorer.

För det första menar vi att kopplingen mellan tillgänglighetsarbetet och ledningen på respektive förvaltningar och centralt i Region Skåne är en bristande faktor. En viktig slutsats som kan dras är att tillgänglighetsarbetets framgång och effektivitet är avhängigt denna koppling och samverkan. Det som en av informanterna påtalar träffande, är att det räcker med att en person bortprioriterar tillgänglighetsarbetet för att resten av medarbetarna under blir ”en vit fläck”. Detta resonemang påvisar den nämnda instabilitetsfaktor och behovet av att flytta upp frågan om

tillgänglighet på dagordningen inom hela hälso- och sjukvården inom Region Skåne. Det Hasenfeld omnämner som ”verklig förändring” kan således sägas förutsätta en giltig verksamhetslogik och en verksamhetslogik som finner stöd i respektive förvaltningsledning och även centralt i Region Skåne.

Att frågan om tillgänglighet inte ses som en prioriterad fråga kopplas i stor utsträckning till den andra faktorn som hanterar tillgänglighet som en

”attitydfråga” – något som i denna utvärdering kopplas till Moréns sätt att se på organisationer. Tillgänglighetsarbetet består idag av de personer, vilka kan omnämnas ”eldsjälar”, vilka arbetar centralt i Region Skåne samt som tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga ute på regionens förvaltningar. En betydande faktor för att tillgänglighet lyckas inom vissa förvaltningar är att man har ledningens stöd och fulla mandat. På dessa

förvaltningar ter sig frågan om tillgänglighet och vårdköer förhållandevis ”enkel”, i varje fall då man ser till frågans problemformulering och tänkta lösning. På de förvaltningar där man lyckas mindre bra med sina vårdköer finns inte nämnda stöd i ledningen och frågan om tillgänglighet handlar i första ledet om att överhuvudtaget få frågan på agendan och att väcka intresse i ledningsrummen. Även på avdelningsnivå och ”professionsnivå” blir frågan om attityd viktig och faktorn att man saknar ett koncerninriktat fokus på denna nivå framförs som en viktig del i tillgänglighetsarbetets komplexitet av respondenterna.

Flera av informanterna talar om att det idag handlar om att man

”ledighetsplanerar” istället för att produktionsplanera. Det handlar således inte uteslutande om en organisations- eller ledningsproblematik. För att

”tillgänglighetskugghjulet” skall rulla behövs idag insatser från många olika håll, dels en ökad fokusering på frågan och dels eventuellt även en förändring av incitamentsstrukturen vilken fäster vikten vid tillgänglighetsarbetet. Även detta

55 kan tänkas handla om en fråga om attityd gentemot vårdgarantin och

tillgänglighetsarbetet. Kopplingen till ”Platons grotta” blir också här intressant då man tycks ha en svårighet i att gå utanför de givna ramarna inom vilka

verksamheten befinner sig i idag.

En tredje faktor handlar om att tiden som tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga lägger på ”tillgänglighetsarbete” till huvuddelen går till att rapportera väntetider till SKL. En stor del av respondenterna menar att denna tid hade kunnat användas till att fokusera på faktisk utveckling och ”faktiskt

tillgänglighetsarbete”. Denna faktor tar upp balansen mellan det behov av resurser som tillgänglighetsfrågan har och de resurser som tillskrivs frågan. Med resurser avses en bredare bild och innefattar både kompetens, kunskap, kapital samt fokus. Det är viktigt att frågan om tillgänglighet erhåller en status i Region Skåne som påvisar dess betydelse. Det är också viktigt att det skapas en förståelse för att ett gott och effektivt tillgänglighetsarbete medför en bättre och mer effektiv

organisation överlag. Frågan om tillgänglighet bör inte reduceras till att vara ”en satellit” bredvid linjeorganisationen och den dagliga driften, det är istället viktigare att tillgänglighetsarbetet får en mer central funktion i hela

organisationen. I Region Skåne idag menar många att det är ett alltför uttalat fokus på ekonomiska faktorer. Vi menar att det är viktigt att även se och föra fram de ekonomiska aspekterna av tillgänglighetsarbetet; ett effektivt

tillgänglighetsarbete medför minskade köer vilket i allra högsta grad är en ekonomisk fråga. Som framkom i en av intervjuerna så är ekonomi något att betrakta som ett medel för att uppnå förändringar och effektivitet, det bör inte ses som ett mål i sig självt.

Arbetet med utveckling av tillgänglighet inom Region Skåne är i hög grad en fokuserad fråga. De personer som arbetar aktivt med tillgänglighet och

utvecklingen av densamma kan man alltså beskriva som ”eldsjälar” i sitt arbete. Arbetet med att utforma vettiga verktyg vilka svarar mot verksamheternas behov, resurser och kompetens är väl förankrade med verklighetsbilden. Precis som vi valt att beskriva tillgänglighetsarbetet i Region Skåne så handlar det om ”en organisation i organisationen” vilken påverkas av de yttre faktorerna i stor utsträckning. Grunden för tillgänglighetsarbetet och tillgänglighetsarbetets organisation fungerar väl och det är kanske snarare i dialogen och

kommunikationen med den yttre organisationen och det som omnämns som ”linjen” där problemen uppstår.

Som nämns inledningsvis är inte syftet med denna utvärdering att påvisa någon form av ”absolut sanning”. Tillgänglighetsarbetet är i hög grad omfattande och innefattar i det stora hela många fler aktörer än de som inkluderas i denna utvärdering. Det som görs i och med denna utvärdering är att kartlägga tillgänglighetsarbetet utifrån den insamlade empirin. Vi anser oss förvalta informationen väl och ger läsaren en riktig bild utifrån de förutsättningar vi haft. Det finns dock alltid en vilja vid sådana här studier att ”gräva” djupare. Det finns fler tillgänglighetsarbetare på Region Skånes förvaltningar som också har en åsikt, en åsikt som utvärderingen inte tagit del av fullt ut. Intressant hade varit att ta del av hur väl denna åsikt matchar den bild vi erhållit genom denna utvärdering. Viktigt att betona är att utvärderingens teoretiska referensramar till viss del formar synen på det insamlade materialet. Det blir således en nyinstitutionell prägel då empirin analyseras. Frågan om tillgänglighet kan betraktas med många olika

56 teoretiska vinklingar och synsätt; denna utvärdering utgör en av dessa.

Utvärderingen kan ses som ett teoretiskt debattinlägg dels gentemot andra nyinstitutionella studier på liknande fenomen och dels som ett inlägg gentemot andra teoretiska synsätt på det undersökta fenomenet – då i egenskap som just

nyinstitutionell.

Slutligen bör nämnas ”linjen” som är en ständigt återkommande faktor och som spelar en stor roll i tillgänglighetsarbetet. I denna utvärdering är inte linjens ”sida” och verklighetsbeskrivning berörd, något som i mångt och mycket beror på att tillgången till linjen ej varit möjlig i den utsträckning vi önskat. Det hade varit önskvärt att få undersöka linjen utifrån ett liknande fokus som förekommer i denna utvärdering, vilket påtalas ovan, men det hade också varit intressant att titta på linjen utifrån ett kommunikations- och samverkansperspektiv. Frågor av intresse hade kunnat vara hur kommunikationen ser ut centralt med linjen på förvaltningsnivå samt hur samverkan mellan tillgänglighetsarbetare och linjen ser ut. Bilden som erhålls genom denna utvärdering påvisar linjen som svåråtkomlig samt till stor del isolerad från tillgänglighetsarbetet, detta dock beroende på vilken förvaltning man tittar på. En viktig del i framtida studier och utvärderingar hade kunnat vara att se hur man från ”linjens” synsätt har för uppfattningar om

tillgänglighetsarbetet och arbetet med att uppfylla vårdgarantin. För att få en ännu bättre bild av varför tillgänglighetsarbetet inom Region Skåne ser ut som det gör hade det varit önskvärt att även ta del av avdelningspersonalens och framförallt läkarnas åsikter, då dessa i hög grad återkommer i empirin som

tillgänglighetsarbetets ”stoppklossar”.

Utifrån denna utvärdering menar vi att man kan påtala vissa framtida viktiga fokuspunkter i tillgänglighetsarbetet. En av dessa fokuspunkter är att höja den status som tillgänglighetskoordinatorerna och vårdgarantiansvariga har. Det är viktigt att tillåta dessa vara ”uttalade” tjänster i betydelsen att de betraktas som 100 procentiga tjänster istället för att dessa är pålagda redan befintliga tjänster som ”extra arbetsuppgifter”. Detta gör att man inte riskerar bortprioritera

tillgänglighetsarbetet till fördel för andra arbetsroller eller arbetsuppgifter. Det är samtidigt viktigt att dessa 100 procentiga tjänster tillåts vara en del i

förvaltningsledningarnas direkta beslutsfattande (se ovan).