Frågeställning: Hur väl matchar verksamhetslogiken samt faktiska arbetsmetoder
det definierade problemet?
Dagens tillgänglighetsarbete i Region Skåne handlar om att korta ned vårdköerna och öka tillgängligheten för medborgarna i Skåne. Svårigheten med detta arbete har till viss del presenterats. En intressant fråga i sammanhanget blir huruvida detta arbete matchar den uppställda problematiken, d.v.s. vårdgarantin. Kopplat till detta blir frågan om huruvida vårdgarantin kan anses vara ett vettigt verktyg och incitament för att korta ned vårdköerna och öka tillgängligheten inom Region Skåne.
5.3.1 Vårdgarantins problematik och problemformulering
Vad som egentligen skall lösas inom tillgänglighetsarbetet efterfrågas vid intervjutillfällena, detta kommenteras på olika sätt av respondenterna.
Vårdgarantin är en problemformulering kopplat till tillgänglighet och den har ett uttalat fokus som säger hur lång tid man som medborgare kan förväntas vänta på behandling inom den svenska sjukvården.
Den uppdragsstyrning som finns i Region Skåne idag är under utveckling. Det är tillsatt en produktionsdirektör som skall samordna arbetet och det formuleras nya
46 strategier centralt från Region Skånes håll. Kopplat till dagens uppdragsstyrning och organisering kommer följande svar från en av informanterna:
Så att vi är ju inte låsta bara för att vi inte har tillräckligt med uppdrag som många av våra förvaltningschefer faktiskt hävdar idag. På fullt allvar och jag säger det är bullshit. Vi vet inte om man har tillräckligt med uppdrag idag, om den volymen vi lägger ut 22 miljarder är det ju i omsättning inom vården idag om den är tillräcklig, för vi vet inte om man gör rätt saker, vi vet inte om det är rätt patient, vi vet inte om man använder en eller flera besök till samma patient, dvs. gör om saker och ting.
Min favoritjämförelse är att min bil drar en liter milen och det är tio mil till X-stad, jag ska köra till X-stad med nio liter bensin. Det är så det känns.
Frågor gällande vårdgarantin som en vettig strategi ligger i linje med hur tydligt uppdraget är formulerat rent politiskt, vilket denna utvärdering inte direkt
fokuserar på. Det påpekas dock att vårdgarantin som strategi är ett starkt politiskt verktyg. Med ett patientfokus tycker vissa att det är fel att kalla vårdgarantin just för vårdgaranti.
Det vi försöker lära ut är att ha ” rätt” patienter i verksamheten. Tar vi emot patienter enligt de medicinska indikationer som finns och har vi uppdrag för den här patientkategorin? Nästa steg är att göra en balansräkning. Matchar vår kapacitet behovet?
5.3.2 Vårdgarantin som vettigt verktyg?
Frågan om vårdgarantin som verktyg för ”gott tillgänglighetsarbete” och dess incitamentsstruktur är en viktig fråga för Region Skåne, dels på
verksamhetsnivå/medarbetarnivå, men även på ledningsnivå och då man talar om resursallokering.
Respondenterna talar i mångt och mycket om vårdgarantin som ett vettigt verktyg för att uppnå minskade vårdköer. Anledningen till att detta uppfattas som ett vettigt verktyg hos många är för att man menar att det har ger ett större fokus på frågan nationellt, vilket också ger en bättre fokusering på frågan regionalt.
Ja, alltså det har inte blivit sämre i alla fall utan det har blivit mycket mer belyst, så på många ställen har det ju blivit bättre. På vissa områden har det och på många områden så har man blivit tydligare i att vi har problem
Däremot uppfattas vårdgarantin i vissa fall som ett hinder för utveckling och i vissa fall menar man att incitamenten för utveckling hindras i och med att man fokuserar på rapporteringen till SKL samt att det är en fråga man ”vet” inte kan lösas då det faktiskt fortfarande är långa köer.
Alltså det här med att lova… att börja lova människor saker vi vet att organisationen inte upprätthåller innebär en förlust av förtroende. Om jag då inte kan erbjuda den här garantin, det är mitt mål – vi har ett mål att nå det, men om vi nu inte når det så har vi garanterat något vi inte kan leva upp till. Och då tror jag att befolkningen tappar förtroendet.
Vad gäller rapporteringen till SKL påtalar många av våra informanter att detta hindrar det förebyggande arbetet och den övergripande strategin.
47
Så sluta mäta väntetider, börja jobba med bemötande och förebyggande arbete, det tror jag hade varit bättre strategier.
Sedan kan man ju fundera på om vi ska ha så många människor som ska hålla på med väntelistor, om man vänder på strategin, hade det funkat bättre om de gjorde andra saker. De lägger mycket tid på att skicka rapporter, på hur är väntetiden där och hur är väntetiden där… mycket tid går åt till det, det säger de själva också. Den tiden hade de kunnat jobba mer med att hjälpa enheterna att jobba mer med sina flöde och så vidare. De skulle ha varit förbättringsledare istället. Men de jobbar ju bra på det uppdraget de har, de är ju effektiva, men de har ett svårt uppdrag, enligt mitt sätt att se det är det kanske inte det bästa uppdraget de har fått.
Ja, alltså jag tror att det är ett hinder eftersom det är sådana krav på att landstingen ska rapportera och rapportera, och öppna jämförelser drar upp väntetider…/… Man jobbar så himla mycket för att uppfylla SKL:s
önskningar så det finns inte riktigt utrymme för någon annan strategi.
I detta fall kan man se vårdgarantin som ett ”hinder” för utveckling. Om man däremot vänder på det och ser denna rapportering som ett steg till utveckling kan man fråga sig varför det då uppfattas som ett hinder. Rapporteringen beskriver problemet vilket är nödvändigt för att få det löst, finns det däremot inte tillräckligt med resurser i form av tid finns det risk att steg två uteblir – d.v.s. att utveckling i viss mån tvingas bortprioriteras. Hasenfeld (1982 s. 218-247) menar att en
symbolisk förändring möjligtvis kan påverka arbetsstilen men inte innehållet. Då man talar om förändring av innehållet menar han på att en verklig förändring äger rum. Som citatet ovan påtalar råder det inte total avsaknad av
tillgänglighetsarbetet som en del av innehållet i ledningsrummen. Det påtalas dock huruvida det är rätt innehåll eller ej. Återigen påtalas den omfattande
rapporteringen till SKL. Ser man till rapportering som ett isolerat fenomen leder detta i sig inte till någon form av verklig förändring enligt Hasenfeld (a.a.), detta bör man som påtalas ovan snarare se som ett steg i ledet mot utveckling; en beskrivning av situationen eller verkligheten som blir en hjälpande faktor i utvecklingsarbetet.
Alltså det har blivit väldigt mycket fokus på den dagliga driften, det som vi annars borde ha delegerat, vi har ekonomifolk som kan räkna plus och minus, brutto, netto och avvikelser och så. Men nu har vi tenderat att lägga in de i ledningsrummet och så kör vi den dagliga driften i ledningsrummet, medan inriktningen och innehållet - det får liksom inte plats, det tenderar att hamna långt bak.
Även ett uttalat fokus på ekonomi i balans från ledningshåll, påtalas som en svårighet i det utvecklande tillgänglighetsarbetet.
Utan man tenderar att ha väldigt mycket fokus på ekonomi, och det hör jag fler landsting som pratar och är lika bekymrade över att man bara fokuserar på ekonomin – det är en restriktion, det är inte ens ett medel, det är en restriktion i vår värld. Så länge man inte pratar om innehållet.
Och det är väl lite det här jag saknar genomgående, att vi fokuserar inte på rätt innehåll i det vi behöver kommunicera i linjen, utan vi tenderar att prata om det i plus eller minus på siffrorna och hur många procent det i så fall har åkt upp och ner.
48 Centralt påpekas det främst att det organisatoriskt inte är en prioriterad fråga så som det borde vara, vilket det dock påtalas i handlingsplanen för Tillgänglighet inom Region Skåne. När det diskuteras hur man ligger till gentemot de andra landstingen i Region Skåne finns tankar som:
Har kommit ofantligt mycket (i de andra landstingen, författarnas anm.)
längre därför att de har med sig ledningen hela vägen, det är en fokuserad fråga. Man är intresserad, det finns engagemang i linjen.
Man har påbörjat arbetet, men man har inte slutfört det, man är inte framme sagt säga. Man har blivit bättre, men det kan fortfarande bli bättre på många olika områden. Jag tror det som brister är lojaliteten till besluten, alltså sjukhuschefen måste ha väntetider och vårdgarantiarbete på varenda jävla dagordning denna har. Det ska vara en stor prioriterad punkt. Sedan ska verksamhetscheferna på samma sätt vara engagerade i det för att
sjukhuschefens engagemang ska få krav. Och är verksamhetschefen engagerad i det arbetet och driver det arbetet så ser denna ju också till att det fungerar ute på sin klinik.
Matchningen gentemot det definierade problemet är en komplex fråga och beror mycket på var man befinner sig. Frågan i vilken utsträckning verksamhetslogiken kontra faktiska arbetssätt matchar det definierade problemet är svårhanterlig. Den tänkta verksamhetslogiken matchar det definierade problemet väl, det finns en logik i det tänkta arbetet och tydligheten i uppdragen uppfattar vi som väldigt tydliga hos våra respondenter, både centralt och ute i nätverken. Detta påvisar en giltig verksamhetslogik. Däremot fungerar arbetet i realiteten inte fullt så väl de ramar verksamhetslogiken sätter upp.
De flesta av informanterna har ett tydligt förhållningssätt vilket knyter an till incitamentsstrukturen i tillgänglighetsarbetet. En informant påtalar exempelvis följande:
Sedan är det, man får kanske också se det som att det har varit… inte bara acceptabelt utan också belönats att du har haft köer och incitamenten är inte, eller har inte varit rimliga i alla fall. Jag har försökt säga att istället för att betala eller betala resurser för att bearbeta köer så borde man vända på incitamenten och dra ersättningar för dem som har köer. Det blir ju, finns det extra pengar i sikte så är det ju okej att ha köer. Det har ju historiskt varit så. Och det tror jag att man måste svänga på, det är inte okej att ha köer.
5.4 Organisatoriska faktorer vilka påverkar implementering och