Organisatoriska faktorer

Då det handlar om faktorer vilka påverkar förändring och implementering påtalar Hasenfeld (1982 s. 218-247) tre viktiga huvudpunkter: organisationens omvärld,

arbetssätt samt makt och incitament. Arbetssätt samt makt och incitament kan

man klassificera som organisatoriska faktorer vilka påverkar implementering. Morgan (1999 s. 20-30) omnämner exempelvis arbetsfördelning, olika grad av kontroll, beslutskedja, linje, makt och ansvar, maktcentralisering samt

regelstyrning som organisatoriska faktorer vilket förstärker denna klassificering. Omvärlden kan kopplas till kontextuella faktorer.

Ifall Moréns synsätt anläggs på en organisation; en social kontext som konstitueras av mellanmänskligt samspel (1996 s. 22-29) och Hasenfelds indelning kopplas samt vår nyss nämnda klassificering i organisatoriska samt kontextuella faktorer beaktas kan man reducera de organisatoriska faktorerna till något som är beroende av det mänskliga samspelet. Förändring av en organisation presenteras som en mänsklig förändringsprocess där attityder spelar en stor roll för organisationens förmåga till förändring. I och med att organisationen ses som ett mellanmänskligt samspel kan man tänka sig att Morén ser attityder i sig som en organisatorisk faktor som påverkar de organisatoriska faktorerna och

implementering.

Då är vi tillbaka till det här med attityder, det är ju det här att man ser på problemet på olika sätt beroende på vem man frågar. Det är ju svårt att veta hur man ska tackla. Annars är det nog tyvärr mycket beroende på om man hittar någon som är intresserad av frågan. Men samtidigt tycker jag att det är svårt att om man är ansvarig för planeringen av en

mottagningsverksamhet eller operationsverksamhet och inte är intresserad av frågan, för då tycker jag att man är på fel plats.

Och därför ser man mycket från läkarhåll att det här med vårdgarantin; det är bara något som blivit pålagt oss, det finns ingen möjlighet att vi ska uppnå till det, så därför skiter vi i det i stort sätt.

Dessa attityder påverkar i mångt och mycket den rådande

verklighetsbeskrivningen. Formuleringen av olika verklighetsbeskrivningar

poängterar två viktiga ståndpunkter; dels handlar en verklighetsbeskrivning av tillgången av information om ett visst fenomen kopplat till den specifika Förändringsidé Arbetssätt, t.ex. ideologi, kunskapsnivå, utrustning Implementering Omvärld, t.ex. juridiska och politiska förutsättningar Makt & incitament, t.ex. centralisering, kollegor Oförutsedda konsekvenser

50 organisationen och det specifika arbetet, dels behandlar fenomenet frågan om vems verklighetsuppfattning som blir rådande i den organisatoriska kontexten.

Det är ju jag som läkare måste ju vara övertygad om att jag gör rätt saker, annars kan jag inte utföra mitt arbete på rätt sätt… det är ju helt självklart. Men samtidigt har vi ju mycket åsikter, och vi har alla åsikter av vad som är rätt och då kan vi inte enas riktigt, inte ens inom en egen klinik och då gör vi olika saker och på olika sätt.

Verklighetsuppfattningen man eftersträvar i stort är att man vill ha ett koncerntänk i högre grad. Koncerntänket är en faktor som hade underlättat ett flöde av

patienter kopplat till produktionsplanering och det påtalas även underlätta den ”effektiva” tillgängligheten inom Region Skåne. Centralt här blir den attityd eller verklighetsbeskrivning läkare har som i vissa fall är att köer skulle vara något positivt.

En divergerande kontraverkan är enligt Røvik (2000 s. 146) ett sätt att hantera nya recept i en organisation. Denna divergerande kontraverkan har en möjlig effekt i tillgänglighetsarbetet genom att det fullt utvecklade tillgänglighetsarbetet, enligt en rådande verksamhetslogik, har en divergerande kontraverkan gentemot det som omnämns som ”linjen”. Ett i förlängningen utvecklat resultat av detta är att det utvecklade tillgänglighetsarbetet anpassas efter rådande kontext och efter i organisationen rådande normer och ”regler” – mer integrerade recept. En av respondenterna poängterar detta och menar att det är viktigt att

tillgänglighetsarbetet finns i ledningsrummen och på agendan, men att detta idag ej är fallet utan att dessa frågor ”ligger i en satellit bredvid”. Det finns två sätt man kan se på detta utifrån begreppen frikoppling respektive löskoppling. Røviks resonemang (2000) angående frikoppling har att göra med att recept inom en organisation frikopplas ifrån varandra. Det arbetssätt linjen har kan man se som ett eller flera recept och gentemot tillgänglighetsarbetet och dess arbetsmetoder – eller recept – råder en divergerande kontraverkan.

Utifrån begreppet löskoppling sker en anslutning mer direkt till

verksamhetslogiken; att det faktiska arbetet löskopplas ifrån den formella strukturen (Eriksson-Zetterquist, Kalling & Styhre 2005). Detta sker dels på en central nivå och dels förvaltningsnivå. Det faktiska arbetet på dessa nivåer kan anses vara löskopplade ifrån verksamhetslogiken – helt enkelt på grund av att arbetet inte fungerar fullt ut. Detta har inte att göra med att

tillgänglighetsarbetarna inte gör ett bra jobb, snarare att de ingår i ett kontextuellt samspel med bl.a. linjen där frågan inte är tillräckligt prioriterad. I och med att frågan inte prioriteras sker en löskoppling – en löskoppling ifrån den formella strukturen, verksamhetslogiken.

En annan terminologi på samma problematik kan man göra med metaforen om Platons grotta. Morgan (1999 s. 237) beskriver Platons grotta som att man fastnar i den verklighet man redan befinner sig i och att det som man omfattas av bidrar till att man inte ser något annat. Ifall linjen skulle placeras i denna grotta så kan man få en teoretisk förståelse över varför tillgänglighetsarbetet ser ut som det gör. Man har svårt att se utifrån sin ”egen verksamhet” och sin egen ”bubbla”, det svårt att kritiskt granska sin egen roll i arbetet. Detta kan man också koppla till attityder. Det kan vara så att man är mycket väl medveten om problematiken men

51 väljer att placera sig själv i en grotta; då är det snarare en attitydfråga då man väljer att bortse från verkligheten.

Ja, det är ju en tung och obehaglig fråga för regionstyrelsen att ta i. Ja, rent av slå näven i bordet och säga att det inte får gå till så här, att läkarna stoppas.

Ledningen i sig är en organisatorisk faktor som kan kopplas till arbetssätt och makt, och deras attityd – oavsett om man anser den vara en organisatorisk faktor eller ej38

Ovan omnämns incitament som något som inte matchar vårdgarantiarbetet väl. Sättet som incitamenten ser ut i och med vårdgarantin och tillgänglighetsarbetet – gör att man inte är aktiv i att motarbeta köer utan till och med i vissa fall väljer att ”uppmuntra” köer för att i förlängningen erhålla resurser för att förbättra dem. Detta hör i stort samman med attityden hos läkare som inte ser regionen som en koncern utan ser köerna som något positivt och att man är ”eftertraktad”.

– påverkar tillgänglighetsarbetet. I Region Skånes fall blir konsekvensen av ledningens attityd och verklighetsbeskrivning att tillgänglighetsarbetet inte alltid blir prioriterat, något som påtalas som en viktig faktor i Handlingsplanen för Tillgänglighetsarbetet inom Region Skåne 2008. Respondenterna påtalar

ledningen som den enskilt viktigaste faktorn för att tillgänglighetsarbetet ska fungera på ett smidigt vis:

Enskilt viktigaste faktorn är ju ledningsfunktionen. Om ledningsfunktionen har en beredskap, vilja och kunskap att kunna rigga så gör de det.

Det är en sak och det är om man ser till en själv hade man kunnat göra mera, man hade alltid kunnat göra mera. Jag vet inte riktigt vad, men man skulle kunna göra ännu mera, men jag tror inte det är så, man måste också ha sjukhuschefen med sig, och jag kan inte göra mer än att gå ut och säga att ” det här måste ni jobba med och det här kan ni göra bättre” ” det här måste tas upp på agendan, här har vi problem, det måste vi ta upp” . Men då menar de att ” det får vi vänta med till sedan och det får vi ta vid ett annat

tillfälle…” och då får de också ta konsekvenserna av det.

En organisatorisk förändring är inte aktuell för att lyckas bättre enligt en av informanterna då tillgänglighetsarbetet fungerar bra och man följer det skrivna uppdraget. Det är snarare synsättet som behöver en förändring, främst då på läkarprofessionens sida. Det faktum att Region Skåne är en koncern har inte riktigt gått fram till alla vilket resulterar i att patienten i slutändan kan bli lidande. Å andra sidan påtalar en informant att man bör göra arbetet med tillgänglighet mer legitimt och inte lägga arbete med tillgänglighet på tjänster som redan är 100 procent; ”det är dålig respekt, det är dålig personalvård, det är… klantigt”.

39

38

Kopplat till Moréns synsätt om organisation som ett mänskligt samspel.

39

Ren spekulation ifrån vår sida.

Inledningsvis omnämns incitament som en organisatorisk faktor vilket i sig inte är en självklarhet, det beror helt enkelt var man gör sina distinktioner mellan

organisation och omvärld. Hasenfeld (1982 s. 218-247) ser makt och incitament som något isolerat från arbetssätt och omvärld på så sätt att han inte försöker sig på en indelning likvärd vår. Å ena sidan skulle man kunna se makt och särskilt incitament som politiska förutsättningar vilket skulle placera denna kategori under kontextuella faktorer. Å andra sidan ses makt och incitament i detta fall som något

52 som man i stor utsträckning kan styra själv i och med att man på sjukhusen är en egen förvaltning. Vi menar att man i större grad kan styra hur man arbetar med makt40

De kontextuella faktorerna förblir just kontextuella och formas inte av personerna i organisationen.

och incitament och väljer därmed att se denna kategori som en

organisatorisk faktor. Makt och incitament påtalas, då kopplat till linjen. Att det finns organisatoriska faktorer som påverkar implementering förekommer därmed alltså i hög utsträckning inom tillgänglighetsarbetet.

41