Grimen (2008) beskriver att det ofta finns en asymmetri i förhållandet mellan professionella och enskilda individer, som kunder, brukare, klienter, patienter och så vidare. Denna rela-tion, som Grimen benämner för primärrelarela-tion, innehåller aspekter som mycket väl kan gälla i en samverkanssituation mellan olika professioner eller yrkesgrupper som inte heller alltid sker på en jämbördig nivå. Bland annat Danermark och Kullberg (1999) nämner asymmetri som ett hinder för samverkan. Det finns även praktiska exempel där det råder en asymmetrisk relation mellan olika professionella och yrkesgrupper. Berg (1995) beskriver att mötet mellan personal från hemtjänsten, som är en kommunal verksamhet, och personal (distriktssköterskor och läkare) från primärvården är asymmetrisk, till exempelvis när det handlar om den medi-cinska kunskapen som sköterskor och läkare står för och som styr de insatser som skall utföras. Sunesson (1991) skriver i sin studie att det sociala arbetet vid vårdcentralerna blivit en underordnad verksamhet oavsett om den sköts av en kurator eller en distriktssköterska. Den här asymmetriska relationen som finns mellan dessa yrkesgrupper innebär att socialtjänsten fungerar som en hjälpprofession för primärvården, speciellt för läkarna inom primärvården.
Detta medför att de statusskillnader som finns sedan tidigare mellan yrkesgrupperna ytterli-gare befästs (Danermark och Kullberg, 1999).
När en relation är asymmetrisk handlar det inte om tillit mellan likvärdiga parter (Grimen, 2008). Två typer av asymmetri22 beskrivs här, där den första är den epistemiska asymmetrin och den andra asymmetrin handlar om professionella som portvakt, eller mellanhand. Den
22 Ytterligare två typer av asymmetri kännetecknar enligt Grimen (2008) primärrelationen. Eftersom det inte är aktuellt i den här uppsatsen att beskriva relationen mellan professionella och enskilda individer (brukare) utelämnas dessa två. Kortfattat handlar den tredje formen av asymmetri om att det kan finnas inslag av tvång i primärrelationen och den fjärde formen handlar om asymmetri som bland annat kan bero på emotionell svaghet, allvarliga lidanden, kognitiva svårigheter som utgör hinder för båda parter att mötas på en jämlik nivå (ibid.).
epistemiska asymmetrin innebär att mottagarna av tillit har kunskap som tillitsgivaren behöver men saknar. I en samverkanssituation kan detta innebära att personal från socialtjänsten har kunskap som personal från landstinget behöver, men som de saknar. Samverkan sker för att kunna ge individen stöd från ett helhetsperspektiv. Tillitsmottagaren, som är den som innehar kunskap, får därmed kontroll över situationsdefinitionen23 (Grimen, 2008). När någon ger tillit utgör det en möjlighet för den som får tillit att få sin vilja igenom eftersom tillit alltid bygger på definitioner av situationen som kan manipuleras. Den som har kunskap och kontroll över definitionen av situationen kan tala om hur situationen är och vad som bör göras, som i exemplen mellan socialtjänsten och primärvården. Det kan vara svårt att utmana en sådan definition av situationen som exempelvis görs av en professionell (till exempel en läkare), för den som inte har tillräcklig kunskap och det finns alltid en risk att tillitsgivaren manipuleras av den som tar emot tilliten (den professionella i primärrelationen). Det kan till exempel vara svårt för en patient att på egen hand eller för en personal inom socialtjänsten att utmana en läkares diagnos eller utlåtande och också bli tagen på allvar. Denna form av asymmetri är enligt Grimen (2008) starkare inom medicinen än inom socialt arbete, och star-kare inom vissa grenar inom medicin än inom andra.
Den andra formen av asymmetri som beskrivs är när professionella intar en portvaktsfunktion, ett begrepp som Grimen (2008) lånat från Lars Inge Terum. Denna form av asymmetri i relation till tillit innebär att portvakten kontrollerar tillgången till de förmåner eller stöd som någon behöver men saknar. I avsnittet ovan beskrivs om tillits- och kontrollkedjor, och port-vaktsfunktioner kan ingå i dessa tillits- och kontrollkedjor. Portport-vaktsfunktioner inför även ett element av kvalitetsgaranti, som underlättar arbetet i en tillitskedja, som i fallstudien Case management där Case managerna fungerar som en portvakt, och också som en mellanperson gentemot de individer som har insatsen och också gentemot det nätverk av organisationer som finns runt omkring Case management, vilket beskrivs vidare i kapitel fem. När en per-son, en brukare eller en professionell, överlåter något till en portvakt innebär det att överlåta något till ett nätverk där portvakten fungerar som en kvalitetsgaranti för resten av nätverket.
Tillitsgivaren har ingen önskan om att gå in i ett nätverk om inte portvakten, enligt tillitsgi-varen, kan gå i god för resten av nätverket. Ett exempel på detta är att när en patient ger förtrolig information till sin läkare görs det utifrån ett antagande att den informationen inte sprids till dem i nätverket som berörs. Antar tillitsgivaren att det sprids till ovidkommande kommer denne inte att ge informationen (ibid.).
Portvaktsfunktioner kan dessutom införa tillit via mellanpersoner, ett begrepp som även Coleman (1994) använder. Mellanpersonerna kallar Coleman (1994) för intermediaries in trust.
För att exemplifiera detta beskriver Coleman (1994) om en skeppsredare som genom en mellanhand får den utökade krediten som behövs för att rederiet skall överleva. Portvakts-funktionen handlar därmed om att tillit överförs via mellanpersoner (Grimen, 2008). En pati-ent kan lita på en specialistläkare eftersom allmänläkaren – som patipati-enten träffar – litar på spe-cialistläkaren. På liknande sätt kan specialistläkaren lita på patienten eftersom allmänläkaren litar på patienten – då råder ömsesidig tillit. En mellanperson måste ta hänsyn till flera skilda motiv och det är inte säkert att aktörernas önskningar och intressen är samstämmiga. Port-vakten kan därmed bli utsatt för korspåtryckningar och skilda motiv, vilket kan bryta ned tilliten. De här båda formerna av asymmetri medför en sårbarhet för den som ger tillit i rela-tion till den som tar emot tillit. Samtidigt kan möjligheten vara liten att undkomma
situatio-23 Begreppet definition av situationen har Grimen lånat från William I. Thomas som år 1924 publicerade boken The Unadjusted Girl.
nen om det till exempel finns regler som talar om att samverkan skall ske. Frågan om tillit i primärrelationen (och i en samverkansrelation) är i verkligheten komplicerad eftersom det oftast handlar om ömsesidig tillit (Grimen, 2008). I fallstudierna som beskrivs i den här uppsatsen utgör Case management och Prisma exempel på när det finns en ömsesidig tillit mellan personal och tillit mellan chefer. När det inte finns ömsesidig tillit finns risken att olikheter mellan organisationerna fungerar som hinder. Till exempel beskriver Sunesson (1991:39) samverkan mellan yrkesgrupper från primärvården och socialtjänsten, och nämner att när organisationerna misstror varandra kan det komma till ”uttryck i revir- och prestigetänkande”, vilket kan bero på att det inte finns kunskap om varandras arbete.
Sammanfattning
Det här kapitlet beskriver de teorier och de teoretiska begrepp som används i licentiatupp-satsens empiriska del och i diskussionskapitlet (kapitel fem och sex). Den nyinstitutionella organisationsteorin finns med i båda kapitlen men är mest framträdande i diskussionskapitlet.
Centralt är idéers spridning till organisationer och organisationers strävan efter att bli mer lika varandra, vilket främst analyseras på en övergripande nivå för samtliga fallstudier. Teorier om samverkan, hur samverkan organiseras och struktureras på organisationsnivå och samverkan som en relation mellan aktörer används främst i kapitel fem som presenterar varje fallstudie för sig, men används även i det sjätte kapitlet. Detsamma gäller förtroende och tillit som nyttjas främst i analysen av respektive fallstudie eftersom förtroende skapas på en aktörsnivå, men finns också med i diskussionskapitlet.
4
Metod
I det här kapitlet beskrivs den metod och det tillvägagångssätt som jag använder mig av i licentiatuppsatsen, vilken är fallstudiebaserad forskningsmetodik som i huvudsak har en kvalitativ ansats. Intervjuer och en enkät med en stor andel öppna frågor utgör det empiriska materialet24. I kapitlet avhandlas tillvägagångssätt och de val som har gjorts för uppsatsen vad gäller till exempel insamling av data, urval och hur analysen har genomförts. Vidare diskute-ras några centrala etiska överväganden där min förförståelse har ett särskilt avsnitt och en metoddiskussion om forskningens kvalitet och genomförande.
I metodkapitlets andra del redogörs för de projekt som fallstudierna bygger på, det empiriska materialet samt mitt ansvar i och erfarenheter av varje projekt. De fyra projekten utgör uppsatsens fyra fallstudier. Begreppet projekt används när jag beskriver de ursprungliga projekten, som till exempel i detta kapitels andra del, och fallstudier används när den forsk-ning som uppsatsen handlar om berörs. Fallstudierna benämns efter de ursprungliga projek-ten: (I) Socialtjänsten i samverkan, (II) Miltonprojektet, (III) Case management samt (IV) Prisma. Samtliga projekt har innefattat samverkan mellan personal och mellan chefer från socialtjänsten och från landstinget, som arbetar inom psykiatrin eller missbrukar- och beroen-devården. Jag har kommit i kontakt med projekten mellan år 2004 och år 2009 som projekt-samordnare alternativt som utvärderare. FoU-enheten, Kommunförbundet Norrbotten, har ekonomiskt bidragit med vetenskaplig handledare från Luleå tekniska universitet och ett av projekten (Prisma) har även har haft ekonomiska projektmedel från FoU. Utvärderingen av Case management har skett på uppdrag av nämnda FoU till universitetet.
24 I bilaga 1 har en sammanställning över det empiriska materialet gjorts, med antal personer som har deltagit vid intervjuer och som har besvarat enkäten. I bilagan framgår även vilken organisation eller verksamhet som varit involverade och det ges exempel på yrken, utbildningar och befattningar som intervjupersonerna och de som har besvarat enkäten har.