Case management är ett nytt sätt att i länet organisera vård och stöd för personer med samsjuklighet som behöver hjälp av flera organisationer eller verksamheter. Att tidigt anamma nya idéer innebär framgång för en organisation och innebär att organisationen skapar sin identitet genom att den får specifika drag som särskiljer dem från andra organisationer inom fältet (Røvik, 1996). Sättet att organisera Case management och stödja individerna som ingen annan har lyckats att stödja är ett särdrag som gör Case management speciell. Den gräns-överskridande samverkan är integrerad i det dagliga arbetet. Case managerna har ett ansvar
för att verksamheten skall fungera bra, att de gör ett bra arbete och visar att de klarar av ansvaret. Detta handlingsrum, som möjliggörs genom detta mandat är således stort. Skillnaden jämfört med hur det är i en traditionellt organiserad verksamhet är att de i Case management:
… inte hänger upp det på en organisation utan hänger upp det då på cm:arna som får något slags formellt ansvar för den här individen och så blir det … ett formellt ansvar … i den här anställningsorganisationen, cm:arnas organisation, men ingen frånsäger sig ansvaret.
Inom de ramar som arbetsmetoden ACT förespråkar finns friheten för Case managerna att forma arbetet, vilket innebär att ”i det praktiska arbetet så har cm:arna fått ganska stora mandat [från ledningen], som de bör ha”. Det gäller även att de har de resurser som de behö-ver, till exempel fordon och lokaler. Case managerna upplever att de gör ett bra arbete och att det är ett bra sätt att arbeta och de uttrycker en stor vilja och engagemang för sitt arbete. I en intervju beskrivs att:
[V]i tycker att det är en viktig verksamhet som vi vill kämpa för och vi har jättemycket kvar att lösa och så, men i mötet, de dagliga mötena vi gör så känner vi att det är så här man skall jobba. Och det skulle jag vilja säga, att det här är bra. Sedan är det sådana här petitesser, höll jag på [att] säga, som vi får lösa efter hand. Som följer med när man skall jobba tillsammans, alltså som tar tid att lösa när man är flera huvudmän och vi är anställda åt olika och vi gör på olika sätt.
Även om det finns saker kvar att lösa inom verksamheten så finns en intention att föregå med gott exempel. Det finns ett intresse av att arbeta för sin verksamhet och för de individer de stöder eftersom de ofta har hamnat mellan olika ansvarsområden tidigare. Genom den speci-fika arbetsmetoden arbetar de på ett annat sätt än vad man gör i traditionellt organiserade verksamheter. Specifikt är att de tillsammans med individen som har en Case manager, har stor frihet att forma arbetet så att det passar individerna som skall ha stödet. Här finns också möjligheter att utföra arbetsuppgifter som vanligtvis inte tillhör den egna organisationen eller som inte tillhör någon organisations ansvar. De har därmed, som beskrivs i intervjuerna, ett brett åtagande mot individerna och de har en samordnande funktion för de aktörer, andra organisationer, som individen behöver ha kontakt med för att få ett heltäckande stöd. Case managernas uppgift är därmed att fungera som en koordinator eller stödperson, eller med Grimens (2008) och Coleman (1996) begrepp mellanperson och portvakt, i individens resursnätverk.
Det är ”små öar av insatser” som skall samordnas och Case managern är en central person i nätverket. Det här innebär att Case managerna måste samverka med andra organisationer och i förhållande till dessa organisationer framträder det som är unikt med Case management:
[J]ag tror att vi fyller en lucka, … ett litet tomrum som har funnits och där kan vi finnas och fånga upp individer som annars inte skulle ha fått annat än akuta [insatser och som nu] kan få ett lite mer varaktigt stöd.
Det som utmärker Case management är att de ger ett sådant stöd som det har funnits behov av men som ingen organisation har gett, ett område där ingen av organisationerna har velat ta ansvar. Lindqvist (2000) skriver att de finns tillfällen när ingen aktör vill ta ansvar för ett visst område, en viss domän. En av Case managerna ger ett exempel på hur de tidigare kollegorna
inom landstinget kunde uppfatta arbetet när han eller hon gjorde arbetsuppgifter som inte ingick i ansvaret:
[N]är man ibland skulle ha in någon på någon av kommunens verksamheter så följde man med dem ibland flera gånger och det var också diskussion -är det ditt jobb och, ja som lära dem och följa med dem. Men då känner man ibland men om jag går två, tre gånger och sedan fungerar det, är det inte lättare, alltså en övertrappnings[fas], men det var också lite diskussioner att är det verkligen deras jobb. Att skall inte de bara gå dit och så skall kommunen få dem och delta, men om jag känner brukaren kanske bättre så är det väl lättare för mig om jag går med.
Skillnaden mellan det traditionella stödet och det stöd som Case managerna ger tydliggörs genom det här exemplet. Case managerna har inte ett snävt avgränsat ansvar vilket medför att de inte lika enkelt hamnar i den situationen att de kan hänvisa individen mellan olika verk-samheter utan de har som uppgift att ta ett gemensamt ansvar för individernas stöd. Personen förklarar också att det i det dagliga arbetet som Case manager inte har någon betydelse vems ansvar det är. En av dem beskriver därför stödet som psykosocialt, som innefattar både medi-cinskt och socialt inriktade insatser.
Det här medför att det utifrån organiseringen av Case management och arbetsmetoden skapas en frihet för Case managerna att forma verksamheten och det individuella stödet. Det medför dessutom att verksamheten framstår som speciell gentemot övriga organisationer. Eftersom det är en relativt ny verksamhet när intervjuerna genomförs så består dessa andra organisatio-ner främst av landstingets och socialtjänstens övriga verksamheter. Mottagandet och bemö-tandet av Case management i socialtjänstens och landstingets verksamheter uppfattar Case managerna har fungerat bra. I början upplever några av dem att det rådde en viss oklarhet och kanske okunskap vad Case management var och vad de skulle göra, vilket beskrivs av en Case manager så här:
Jag tycker inte att det var så hundraprocentigt från början, det var lite fråge-tecken: Vad kommer de att gå in och göra? Skall de ta våra arbetsuppgifter? Lite sådana funderingar … Vad fyller de för funktion? Och ja, liknande sådana frågor.
Det har funnits frågor bland övrig personal vilka uppgifter som Case managerna skall ha och om de själva får färre arbetsuppgifter i och med det. När de olika verksamheterna däremot får kunskap om arbetssättet ACT och Case management och också fördelar av det upplever Case managerna att bemötandet är positivt: ”[V]i har fått reaktionen att det är bra: -Vad bra att du vill jobba med de svåraste, för då behöver inte vi göra det i lika stor utsträckning.” En vanlig inställning till personer med samsjuklighet är att ”ingen vill ha att göra” med dem, de upplevs ta ”väldigt mycket energi från respektive organisation” och resultatet blir därmed inte heller särskilt bra. Därför får socialtjänstens och landstingets övriga verksamheter fördelar av Case management, deras eget arbete underlättas och Case managerna bemöts då också positivt. En Case manager beskriver mötet med vårdcentralens personal på ett positivt sätt:
[J]ag tänker… på hur många distriktssköterskor som jag har kontakt med som känner sig väldigt lättade över att -kan vi dela på det här ansvaret? Kanske som något som har legat på deras axlar själv tidigare. Man har någon och bolla med och ventilera sig lite grann. Hur skall vi tillsammans kunna komma fram till något bra?
De som arbetar inom primärvården är inte specialiserade inom psykiatrin eller missbrukar- och beroendevården utan de möter människor med många olika sjukdomar och funktions-nedsättningar. Den här målgruppen, personer med samsjuklighet, besöker ofta vårdcentralen för ”sina allehanda krämpor och [de] är i behov av mediciner och när ingen annan vill ta dem emot så kommer de och knackar på vårdcentralen”. Det gör att för vårdcentralens personal kan det svara en fördel att ha någon som har mer kunskap om att arbeta med målgruppen att få stöd av. För primärvården förväntas Case management-verksamheten medföra och har också medfört:
[A]tt man ser att några av de besvärligaste, inom citationstecken, brukarna har blivit mer lättskötta och man vet vad man skall göra. Rädslan och oron för dem har minskat. Det är ju ingen stor grupp men i och med att vi nu ser att det [Case management] sprider sig till andra kommuner och att det här har blivit allmänt accepterat så, om jag ser bara strikt, om jag struntar i brukarna, det humanitära, så gör det här att det blir mindre hemskt och besvärligt att jobba i primärvård mot de tungt kriminella dubbeldiagnoserna52.
Detta är inte specifikt för primärvården utan det gäller även andra verksamheter inom lands-tinget och socialtjänsten, vilket framkommer i intervjuerna. Case managerna berättar att bemötandet med andra verksamheter är ungefär detsamma och att de många gånger möts med lättnad. Att arbeta med personer med samsjuklighet kan därför beskrivas som ett område som ingen organisation ensam har velat ta ansvar för men som har funnits som ett (oönskat) område hos många organisationer. När det inte finns någon större konkurrens från övriga organisationer om området skapar det ytterligare möjligheter för Case management att bli en framgångsrik verksamhet inom fältet.