Ledningsgrupperna som har skapats för Case management ger möjlighet att träffas över orga-nisationsgränserna för att arbeta tillsammans. I ledningsgrupperna sker den gemensamma styr-ningen av Case management och det som överenskommits här skall förankras och genomfö-ras i Case management-teamen och i organisationerna. Dessutom karaktärisegenomfö-ras arbetet, så som det beskrivs av intervjupersonerna, av ett förhållningssätt där det finns en vilja att samverkan skall fungera och i det som de berättar framkommer att de genom detta förhåll-ningssätt skapar tillit till varandra. Genom att visa tillit tar den som ger tillit en risk eftersom den personen inte vet hur det kommer att tas emot av mottagaren (Grimen, 2008). När man väljer att visa tillit som tas väl emot kan man bygga vidare på det som skett i tidigare led i samverkan och då byggs en cyklisk process genom the trust building loop och en tillitskedja som gör samverkan lättare och som underlättar överföringen av bland annat information (Huxham och Vangen, 2005; Grimen, 2008). En av dem i styrgruppen förklarar hur de arbetar i styrgruppen, och berör då tillitsaspekten:
[V]i har skapat gemensamma styrgrupper där vi har … organiserat den som en gemensam verksamhet … och vi har också sagt från början att vi skall inte fastna i byråkrati och procedurfrågor och det har vi lyckats undvika. Och vi har hållit på … två och ett halvt år, någonting … [och] inte fastnat i något, inte ens i lokalfrågor eller leasingbilar.
Genom inställningen att lösa de frågor som är gemensamma och inte låta dem utgöra hinder för samverkan tas risken som finns med att visa tillit och därmed kan en tillitskedja skapas.
På vilket sätt som, eller om, personliga relationer mellan dem som samverkar kan underlätta samverkan är inte en enkel fråga att besvara för intervjupersonerna när jag frågar. Det fram-kommer dock i intervjuerna att de handlar på ett sådant sätt som bidrar till att förtroende skapas mellan dem som samverkar. En av cheferna förklarar att kunskapen om andras arbete och ansvar är viktigt men att samverkan blir enklare om det finns en bra relation till de per-soner som de samverkar med:
[Det underlättar när] … man känner att man har lätt att prata med varandra och
… det är klart att man måste kunna lite grann om varandras verksamhetsområde.
… Det är det, det handlar om egentligen och … vilka personerna är, det är faktiskt inte oviktigt det heller. Då är det lättare.
På liknande sätt beskriver en annan av cheferna att det är betydelsefullt att ha kunskap och respekt för de uppdrag som varje aktör har och att hinder i samverkan inte alltid beror på profession eller bristande kunskap, utan att det kan vara personligt, ”det sitter i människor”.
Det ges även exempel på att det är enklare att samverka med vissa personer än det är med andra och att det är enklare att ta upp problem med de personer där det finns en bra relation.
En av dem från ett primärteam upplever att det överlag, i övriga verksamheter, till stor del är personbundet: ”Mycket, idag är det så” förklarar chefen. Vidare tror samma person att det kommer att vara personbundet även i framtiden och därför hjälper det inte alltid samverkan att det finns skriftliga avtal om samverkan:
[D]et hjälper inte med papper, för det är vi duktiga på i Sverige i våra organisa-tioner. Vi har hur många manualer som helst, och hur många rutiner och rikt-linjer som helst men, men det handlar ändå om personer som förstår … uppgif-ten och vill jobba, är motiverade att jobba med uppgifuppgif-ten för att nå resultat. Då först kommer vi att ha samverkan, och det blir då också samarbete i det enskilda fallet.
För en fungerande samverkan behövs personer som har både kunskapen och viljan att arbeta för att möjliggöra samverkan. Att bygga samverkan beror på viljan eller förhållningssättet och med ett förhållningssätt som främjar samverkan skapas förtroende mellan dem som samverkar.
Ett exempel ges i en intervju på att samverkan inte behöver ha ett direkt samband med om de personer som samverkar tycker om att umgås och att arbeta tillsammans, utan samverkan fungerar när det finns ett förtroende för någon annans kompetens, som utgör ett komplement och som bidrar med något positivt i samverkan:
[O]m jag har en grundinställning att jag kommer till ett äldreboende med en sköterska som jag från början känner att det här inte stämmer riktigt och hon förmodligen känner samma sak. Om både jag och hon har bestämt oss för att men det här skall jäkla fungera så även om man inte blir världens kompisar så kan man alltid, om man är professionell tror jag, utarbeta ett förhållningssätt gentemot varandra. Så det handlar mer om, och på så vis kan det ju vara person-bundet, inställningen att vilja samverka. Men man kan inte bli vän med hela världen, men man kan samverka med en stor del av världen, tror jag. … Alltså, bestämmer jag mig för att jag skall göra det bästa möjliga av det … då kan man ofta hitta någon typ av samverkan.
Det som är personbundet, enligt den här personen, är om det finns ett förhållningssätt, en vilja, som möjliggör samverkan även när det på det personliga planet inte stämmer mellan dem som samverkar. Det handlar om att ha förtroende för någons kompetens istället för för-troende för personen. Då kan de som samverkar bortse från personliga egenskaper som i andra sammanhang, med andra personer skulle kunna försvåra samverkan och den relationen skulle då kunna bli asymmetrisk (jfr Grimen, 2008) och begränsa samverkan. I citaten ovan får faktorer som kompetens, kunskap och professionalitet betydelse för att skapa förtroende.
The trust building loop är ett sätt att förklara på vilket sätt som förtroende mellan dem som samverkar underlättar samverkan. Positiva resultat av samverkan utgör grunden för en fortsatt samverkan och på det sättet byggs förtroende kontinuerligt i samverkan (Huxham och Vangen, 2005). En av dem från ett primärteam ger ett exempel på hur det kan vara när de träffas. Vid mötena tar de upp de aktuella ärendena och därefter försöker de klargöra vem som ansvarar för vad. Det som kännetecknar förhållningssättet till varandra är att både social-tjänsten och landstinget tar sitt ansvar, alltså ”ingen backar och säger –ja, men det här är inte vårt ansvar”. Har till exempel Case managerna svårt att få kontakt med en vårdcentral så får de i primärteamen som ansvarar för den verksamheten tydliggöra för personalen och cheferna på vårdcentralen att Case managerna skall ha tillgång eller få tillträde till vårdcentralen. Det som överenskommes och som hålls lägger en grund för fortsatt samverkan. Huxham och Vangen (2005) skriver att när resultaten motsvarar de förväntningar som finns, till exempel att cheferna i den egna organisationen verkställer det som beslutats i primärteamen och i styrgruppen, kommer det vid nästkommande möte att motsvara de förväntningar som de andra i ledningsgrupperna har och då finns en grund för att bygga vidare på förtroendet, som möjliggör samverkan. Mötena i styrgruppen präglas av ett klimat där det enligt den här inter-vjupersonen:
… finns en anda av att man resonerar fram till samförstånd. Att, det är inte någon som kommer och säger att så här är det, -take it or leave it. Jag vet inte hur jag skall uttrycka det på ett vackrare sätt ordmässigt, men att det är samtal och inte monolog som gäller på mötena, samtal och inte tal.
I citatet ovan framkommer att de gemensamma mötena är tillfällen där de genom ett förhåll-ningssätt till samverkan kan skapa förtroende; att de pratar med varandra och lyssnar vad samverkansparterna har att säga innebär att de inte avgränsar sina ansvarsområden. En annan intervjuperson förklarar vikten av att vara ödmjuk och lyssna, och genom det skapas förtro-ende. Det handlar om:
[A]tt inte tro att jag kan lösa allt själv, att inte gå in och säga att –jag har lösningen, utan det är att försöka vara ödmjuk och lyssna in vad de andra har att komma med.
Genom att skapa förtroende genom denna cykliska process, där deltagarna väljer att ta risken att ge förtroende till de andra deltagarna skapas en tillitskedja (Grimen, 2008) som också kan beskrivas som att ett nätverk som bygger på förtroende utvecklas mellan deltagarna. Om de vid mötena avgränsar sitt ansvarsområde istället för att överskrida gränserna kan det upplevas som att det inte är värt risken att ge förtroende och ge lite extra i samverkan, exempelvis på grund av en rädsla för ökade kostnader för den egna verksamheten eller en rädsla att få ta hela ansvaret för det som frågan gäller.
I Case management finns en intention att överskrida ansvarsgränserna. Case management är en arbetsmetod där vården och stödet integreras till en helhet som anpassas efter den enskildes behov (Socialstyrelsen, 2003) och som enligt arbetsmetoden inte avgränsar ansvarsområdena, som ofta görs inom en traditionellt organiserad sjukvård och socialtjänst. Intentionen att inte hålla strikt på varje verksamhets avgränsade ansvarsområde är tydlig i den här Case manage-ment-verksamheten och det finns tillfällen när de i ledningsgrupperna:
gör sådana här små, speciella lösningar där man kanske inte måste göra exakt så som alla andra gör. Alltså man måste tänja på gränserna och man måste våga släppa lös … man måste våga göra nya saker och knyta nya kontakter och arbeta på något annat sätt …
Det som kan öka förtroendet i citatet ovan är att de överskrider ansvarsgränserna och tar sådana beslut som de inte gör på samma sätt i de traditionella organisationerna, och genom det skapar ett gott förhållande till dem de samverkar med. Det här är också en aspekt som är betydelsefull när Case management-verksamhetens identitet formas och när Case managerna finner sin plats inom det organisatoriska fältet; då handlar det om att framstå som speciell och framgångsrik. Att föregå som ett gott exempel i samverkan är ett annat sätt som beskrivs möjliggöra samverkan horisontellt. Den chef som berörde vikten av att framstå som en före-bild i en intervju beskriver det så här:
Ja, men jag tror att framförallt att … vara en förebild, för att det är så lätt att man lägger armarna i kors och säger -de där hopplösa … de går inte och samarbeta med. … Jag menar det är en ganska vanlig attityd så där när man har en motpart som man skall försöka hitta samarbete med. Sedan att faktiskt tydligt kroka arm med samarbetspartners och visa att man står för att samarbete är viktigt, att man inte skall … bygga murar i onödan [utan] jobba med ett öppet sinnelag, med brukaren för ögonen. Det här är någonting, kan vi hitta en samverkan i det här så kommer det leda till något gott. Att hela tiden ha det för ögonen för då blir
man en förebild som kan bidra till ett bättre samarbetsklimat. … jag tror att det är väldigt, väldigt viktigt. Om jag är negativ till någonting så sprider det sig ganska fort. Och är jag positiv så sprider det sig lika fort.
Devisen att behandla andra så som man själv vill bli behandlad gör sig här påmind och det är även ett utmärkande drag när det gäller att ge och få förtroende; att en person överlåter något åt någon annan och förväntar sig att det skall bli väl tillvarataget och att den personen som får förtroendet kommer att visa sig det värdigt (Luhmann, 2005; Grimen, 2008). En aspekt i det här är vikten av, som en av dem i styrgruppen beskriver det, att de som samverkar ”ifrågasät-ter det vi håller på med” ef”ifrågasät-tersom det inte går att samverka ”om jag alltid tycker -bara du ändrar dig så blir nog det här bra”. Det handlar om att förändra tänkesättet och att arbeta i nya banor, annars blir det ingen ömsesidighet och inget utbyte av förtroende i samverkan. I det vardagliga arbetet för en chef i primärteamet kan upprätthållandet av det ömsesidiga förtroendet innebära att:
[F]ullfölja det som vi har beslutat om, alltså arbetsgång och metod. Och [att] jag understödjer de strukturer som vi har byggt, alltså mötestider och tillfällen.
Genom att hålla tider, genomföra det som överenskommits och genom att visa att Case management är en viktig verksamhet att satsa på byggs förtroende mellan dem i Case mana-gement-verksamheten. Chefen menar att det är betydelsefullt att stödja den struktur som finns i Case management; det vill säga att den horisontella integreringen stöds vertikalt.
Denna horisontella samverkan som beskrivs här gäller styrgruppen och primärteamen, men gäller också Case management-teamen, även om den samverkan inte har varit i fokus i det här avsnittet. Bland annat beskrivs att utbildningen som Case managerna gick utgör en grund för att skapa förståelse för varandra och för det som rör det gemensamma arbetet. En av Case managerna beskriver att arbetssättet utvecklades under utbildningen:
Där satt vi tre från kommunen och tre från psykiatrin. Och så lärde vi oss om varandra och om varandras områden och … [vi har] utbytt erfarenheter och vann respekt eller … ökade respekten och förståelsen för varandra.
Detta nätverk och tillitskedjan (Grimen, 2008) mellan varandra upplevs positivt för samver-kan och i en intervju berättar de att de nu märker att andra som inte har gått utbildningen
”inte har övat sig på [samverkan] lika mycket” som vad de har gjort. Även bland Case mana-gerna framkommer att det handlar om att träffas och om ett förhållningssätt till samverkan, en av dem förklarar att: ”Det handlar mycket om förmågan att kunna samarbeta och vilja samar-beta, sätta sig ned för att bestämma sig för att samarbeta.” Den gemensamma utbildningen och de gemensamma träffarna är en del i att utarbeta en identitet för Case management, spe-ciellt för Case managerna som är de som dagligen arbetar integrerat med varandra, men även ledningsgrupperna är delaktiga i den processen genom att de prioriterar Case management.