Vad avses med helhetssyn?

För att mötet mellan medborgaren och medarbetaren ska kunna bli så bra som möjligt bör styrningen inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i högre grad än vad som är fallet i dag omfattas av ett systemperspektiv, eller som vi i detta betänkande har valt att kalla det: helhetssyn. Den vägledande principen helhetssyn utgår från ett helhetsperspektiv vilket innebär att styrningen ska integrera aktörer och resurser i en gemensam struktur där alla aktörer har gemensamma mål och incitament som styr åt samma håll. Olika styrmedel kan inte optimeras var för sig, utan måste hanteras och kombineras utifrån dess samlade effekt på det verksamheten ska åstadkomma. Genom att prioritera ett helhetsperspektiv sätts

individens behov i centrum. Med ett sådant synsätt förflyttas fokus från den egna verksamheten, de egna strukturerna och regelverken till vad som är bäst utifrån individens behov. Ett perspektivskifte är nödvändigt för att skapa bättre möten mellan medborgare och medarbetare i välfärdssektorn. Samverkan och helhetsperspektiv är tätt sammankopplade. Genom att lägga betydligt starkare tonvikt vid helheten, kan behovet av samverkan mellan aktörer och nivåer synliggöras, och i samma slag ökar systemets förmåga att säkerställa att individen får insatser och stöd utifrån sina behov. Genom att betrakta offentlig verksamhet som system, i stället för att ensidigt se och hantera enskilda områden, flyttas uppmärksamheten till helheten och relationen mellan systemets olika delar samt till möjliga orsakssamband. Utredningen Innovationsrådet (SOU 2013:40) har sammanfattat hur helhetssyn (de kallar det systemsyn) skiljer sig från traditionell organisering (se tabell 5).

Källa: SOU 2013:40.

Under senare år har kritiken vuxit mot nuvarande styrformer. Styr-ningen har svårt att tillgodose behoven hos medborgare som behö-ver stöd ifrån olika aktörer som nämnder, kommuner eller myndig-heter (Quist 2005; Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016).

En styrning som möjliggör för verksamheterna och medarbetarna att möta enskildas olika behov är särskilt viktig när medborgarens behov är av en mer av sammansatt natur. Sverige har en offentlig förvaltning som på många områden fungerar väl, men vi är framför allt framgångsrika när det handlar om att effektivisera och standar-disera processer inom väl avgränsade områden och där åstadkomma goda resultat (SOU 2013:40). En styrning och ledning som genom-syras av en helhetssyn innebär att verksamheterna naturligt, aktivt och strategiskt samarbetar över organisationsgränser i syfte att möta

medborgarens behov och att därmed ta ett helhetsansvar. För att ut-veckla en mer tillitsbaserad styrning är det viktigt att ha ett helhets-perspektiv med medborgarens behov och förutsättningar som själv-klar utgångspunkt.

När det handlar om att möta enskildas behov och stödja exem-pelvis patienter med flera diagnoser eller elever i behov av stöd från såväl skola, socialtjänst och psykiatri, verkar de flesta vara överens om att styrningen kan utvecklas och bidra till bättre resultat. Här råder en annan logik än där problemlösningen underlättas av stan-dardisering. I stället för att standardisera en process och effektivisera den genom att minska variationen i insats, som t.ex. är möjligt vid knäledsoperationer, handlar det här om att variera insatsen för att åstadkomma mindre variation i utfallet. Olika elever behöver olika slags insatser och stöd för att nå en hög kunskapsnivå eller för att bli goda samhällsmedborgare och människor i behov av omsorg kan be-höva väldigt olika insatser för att kunna leva ett gott liv. En styrning som bättre tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar är därför viktigt för att utveckla den offentliga sektorns förmåga att lösa människors mer sammansatta problem.

Med ett helhetsperspektiv kan samband mellan sektorer, aktörer, verksamheter och processer synliggöras och därigenom bidra till att bättre kunna koordinera och samverka utifrån individers behov. Att lägga ett tydligare fokus på helheten kan bidra till att individer med sammansatta behov får ett samordnat stöd (SOU 2018:11). Tillits-delegationens ambition är att utveckla styrningen inte bara med hänsyn till utan i möjligaste mån även med utgångspunkt i denna komplexitet.

Det är Tillitsdelegationens uppfattning att en styrning och led-ning med en mer utvecklad helhetssyn kan minska flera av de pro-blem som utgör hinder för att skapa det goda mötet mellan medbor-gare och medarbetare. Bland annat indikerar flera av försöksverk-samheterna detta. Samverkan och helhetsperspektiv mellan olika or-ganisationer exempelvis kommun, landsting, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan bidrar till ett starkare och mer uttömmande stöd till medborgaren. När samtliga parter gemensamt använder de verktyg och insatser de har tillgång till, utan inbördes konkurrens om ansvar eller kostnader, blir stödet mer fullödigt och heltäckande, och svarar därigenom i större utsträckning upp mot medborgarens behov.

5.3.2 Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat ett antal förändringar i styrning och ledning som är nödvändiga för att principen om helhetssyn ska få genomslag i verksamheterna. De olika förutsättningarna diskute-ras mer utförligt nedan.

• Systemanalys kring styrningen.

• Skapa incitament som främjar helhetsperspektiv.

• Undanröj praktiska hinder för informationsöverföring.

• Öka fokus på medborgarens behov.

• Kulturförändring för ett helhetsperspektiv kräver långsiktighet och kontinuitet.

• Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisa-tioner.

I det följande utvecklas de olika förutsättningarna och för vissa finns även lärande exempel, dessa beskrivs närmare i avsnitt 5.3.3.

Systemanalys kring styrningen

Sverige har en uppdelad förvaltningsmodell med självständiga myn-digheter och kommuner och landsting som har en hög grad av själv-ständighet. Denna förvaltningsmodell ställer höga krav på styrning-ens samordning och att det finns ett helhetsperspektiv i styrningen.

I detta ingår att genomföra en analys av den styrning och de mål som riktas till styrda verksamheter. En sådan analys är viktig när reger-ingen riktar styrning och mål till kommuner och landsting men en sådan analys bör även genomföras internt inom kommunsektorn.

Konsekvenserna av styrningen genom exempelvis mål bör analyse-ras, bland annat för att säkerställa att styrningen inte skapar oöns-kade bieffekter i verksamheterna. När ny styrning eller nya mål for-muleras behöver de också genomgå en sådan analys. Detta för att motverka att de medför nya gränser och hinder för medborgare eller medarbetare i välfärdssektorn.

Att analysera styrningen utifrån ett helhetsperspektiv innebär att respektive process betraktas utifrån en helhet där tonvikten läggs vid

hela systemets resultat i förhållande till de övergripande målen för systemet. Om en sådan analys saknas finns risk för att styrningen skapar målkonflikter, fragmentering och ineffektivitet.

Skapa incitament som styr åt samma håll

För att kunna öka graden av helhetssyn i styrningen krävs inled-ningsvis att avlägsna de incitament som försvårar samarbete och hel-hetstänkande mellan olika verksamheter. Incitamenten kan vara eko-nomiska, men de kan också handla om andra saker, som exempelvis måluppfyllnad (Statskontoret 2006). För att aktörer ska kunna sam-arbeta inom exempelvis vården är det viktigt att de olika aktörerna har incitament som går åt samma håll. Det gäller att styra incita-menten på ett sådant vis att det blir naturligt, logiskt och attraktivt för organisationerna att samarbeta. Om samarbete är den rationella och logiska strategin för att exempelvis uppnå ett mål, ökar förstås sannolikheten för samarbete.

Incitamenten styrs bland annat med mål- och resultatstyrning.

För att åstadkomma ett ökat helhetsperspektiv på styrningen bör mål- och resultatstyrningen i högre grad än vad fallet är i dag utfor-mas på ett sätt som främjar samarbete och minskar risken för sub-optimering. En möjlig väg framåt är att i högre utsträckning utgå från eleven, patienten eller brukarens behov och förutsättningar.

Med en sådan utgångspunkt kan flera verksamheter få en gemensam målbild eller gemensamma ekonomiska incitament. I Norrtälje finns ett exempel på hur man har lyckats skapa en struktur där landstinget och kommunen har ekonomiska incitament som går åt samma håll, något som i slutändan gynnar medborgarna (se 5.3.3).

Undanröja hinder för relevant informationsöverföring

För medborgare med sammansatta behov kan helhetssyn och sam-verkan försvåras av hinder för informationsöverföring. Den typ av horisontell samverkan som det ofta är frågan om inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg försvåras generellt ju fler organisationer som är inblandade. Det beror bland annat på att tiden för samordning och komplexiteten ökar ju fler aktörer som är inblandade, men kanske framför allt också på att det råder sekretess

mellan olika myndigheter, kommuner och landsting. Det finns möjlighet att genom samtycke från individen kunna dela information. Men det tål att understrykas att frågan om sekretess som ett hinder för samverkan är ett återkommande upplevt problem.

Att undanröja informationshinder skulle underlätta samarbetet mellan och inom kommuner, landsting och statliga aktörer och därmed öka möjligheterna för medarbetarna i dessa verksamheter att genomföra ett bra arbete. Flera utredningar – som exempelvis Kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47), Samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården (Socialdepartementet 2017a), Samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar (SOU 2018:11) och Effektiv vård (SOU 2016:2) – har tidigare konstaterat just informationsöverföring som ett problem.

Det finns ständigt en balansgång mellan sekretess/integritet och säkerhet för liv och hälsa inom hälso- och sjukvården skolan och omsorgen. Informationsbrist är ett patientsäkerhetsproblem och en riskfaktor inom socialtjänstens arbete, medan informationsmöjlig-heter innebär en potentiell risk för personlig integritet. Tillits-delegationen menar att det finns anledning att öka möjligheterna till informationsöverföring, samtidigt som verksamheterna bör höja sin ambition att ha koll på vem inom organisationen som har tillgång till vilka uppgifter, och varför. En lösning på problemet, som diskuteras i Digitaliseringsrättsutredningen (SOU 2018:25), är en förvaltnings-gemensam behörighetsstyrning. Det innebär helt enkelt att medarbetare tilldelas olika behörigheter till information baserat på vilka arbetsuppgifter de har. Samtidigt loggas all användning av informationen för att säkerställa att den inte används felaktigt. På så sätt går det att säkerställa tillgänglighet till information av god kvalitet till dem som har ett konstaterat behov att ta del av informationen från en viss källa. Samtidigt stärks informations-säkerheten. En grundförutsättning för en trygg och säker välfärds-sektor är tillgång till information. Informationen behöver i sig inte vara mer känslig bara för att den delas mellan olika organisationer, givet att det går att säkerställa att endast rätt personer har tillgång till informationen.

Öka fokus på medborgaren

Genom att fokusera på medborgarens behov snarare än de organisa-toriska ramarna, kan man öka samarbete mellan berörda verksam-heter. Genom att ha fokus på en medborgares specifika situation, snarare än olika frågors organisatoriska hemvister, ökar sannolik-heten för att medborgarna får ett mer ändamålsenligt stöd. Principen om medborgarfokus är alltså central i arbetet med helhetssyn.

Med ett ökat medborgarfokus utifrån en helhetssyn skulle vården, skolan och omsorgen också bättre kunna utveckla tidiga insatser och utveckla ett mer proaktivt arbetssätt. Genom en helhetssyn på exem-pelvis barn och ungas uppväxt och etableringsprocess kan behovet av väsentliga förebyggande och åtgärdande insatser på samhälls-, grupp- och individnivå synliggöras (SOU 2018:32; SOU 2018:11).

När det gäller vård kan vård i hemmet, med omsorg och specialist-insatser som samordnats på ett effektivt sätt, ofta vara bra för de allra sjukaste. Men insatserna kan vara komplicerade att genomföra för vården. En metod som visat sig framgångsrik är att mobila team med personal från till exempel hemtjänst och primärvård, som känner pa-tienten, gör regelbundna hembesök och på ett smidigt sätt involverar specialiststöd när det behövs. Detta minskar behovet av sjukhusin-läggningar och sparar stora resurser. Kontinuiteten medför också att patienter och anhöriga kan göras mer delaktiga i planeringen och ut-förandet av vården – vilket i sin tur påverkar kvaliteten positivt.

Kulturförändring för ett helhetsperspektiv

För att skapa tillitsbaserad styrning och ledning menar vi att kultu-ren behöver förändras i hela styrkedjan kring hur verksamheter upp-fattar sina uppdrag. I Sverige finns en lång historia av fragmenterad styrning och en styrning genom mål och resultat såsom redogjorts för i kapitel 3. Skolan, vården och omsorgen tenderar att vara områ-den där en fragmenterad styrning kompletterad med mål- och resul-tatstyrning ger upphov till en rad icke önskvärda bieffekter. En så-dan oönskad bieffekt är ett ”stuprörstänkande” som inte enbart handlar om styrning utan även om kultur (de Fine Licht & Pierre, 2016). I en förvaltningskultur där uppdelat ansvar är utgångs-punkten kan det bli svårt att skapa en styrning med helhetssyn.

Staten, landstingen och kommunerna är alla medskyldiga till att vi

i dag har ett sådant system med sådana förhållningssätt. För att skapa en tillitsbaserad styrning och ledning med helhetssyn finns det med andra ord anledning att försöka förändra kulturen där uppdelad ansvarsfördelning är normen, och där verksamheterna tycks betrakta medborgare som behöver stöd från flera olika aktörer som en avvikelse och ett problem.

Ett känt problem inom socialtjänsten är svårigheten att organisera åt-gärder för ”multiproblemklienter”. Samma utmaning återfinns inom sjukvården, där klinikgränserna lätt utvecklas till barriärer. Ingen tar an-svar för den som hamnar mellan dem.

– Statskontoret, 2005, s. 27 Att förändra en sådan förvaltningskultur är en omfattande uppgift som behöver tid. Sverige har under en längre tid haft nuvarande för-valtningskultur och de olika departement tenderar att arbeta vidare utan detta helhetsgrepp trots en rad reformer (Erlandsson, 2007;

SOU 2007:75).

Det finns exempel där man upphäver något eller några av dessa systematiska hinder. Det finns också tecken på att detta skapar en bättre verksamhet med tydligare fokus på brukaren. I Dalarna och i Nyköping har vi under utredningens gång stött på sådana exempel, se 5.3.3). I dessa exempel blir det tydligt att när kulturen förändras, samtidigt som systematiska hinder undanröjs, då utvecklas också ett allt tydligare helhetsperspektiv ute i verksamheterna.

Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisationer utifrån en helhetssyn

Inom en kommun- eller landstingsorganisation måste ledarskapet kunna skapa förutsättningar för att få gemensamma målbilder mellan produktion och kontroll, mellan dem som utför och dem som följer upp utförd verksamhet utifrån en helhetssyn. De chefer som befin-ner sig på strategisk nivå i organisationen har fokus på visiobefin-ner och mål, riktlinjer och ramar. På operativ nivå finns ett naturligt fokus på vad som sker här och nu. Chefer på den operativa nivån kan be-traktas som en översättare: dels måste de förmedla verksamhetens behov till den strategiska nivån, dels ska de prioritera bland fattade beslut och se till att de implementeras i den operativa verksamheten

(Lundberg Rodin 2010). Ledarskapets betydelse för att främja prin-cipen helhetssyn och samverkan utifrån en helhetssyn är en nyckel till att möjliggöra för medarbetarna att genomföra ett så bra jobb som möjligt. Det är nödvändigt att bland annat skapa arenor för mö-ten och kommunikation mellan olika delar inom organisationen.

Medarbetares omvärldsintresse och förståelse för helhetsperspektiv, och att det många gånger förutsätter koordinering och samverkan, bör uppmuntras.

Utifrån individens perspektiv innebär helhetsperspektiv inte en-bart samverkan här och nu utan också över tid, när sådana behov finns. Samverkan för individen behöver vara långsiktig och konti-nuitet är nödvändigt – att det offentliga fortsätter upprätthålla kon-takten med individen för att hen inte i framtiden ska falla mellan stolar. Detta kräver en styrning, en struktur och en logik som stödjer samverkan med andra organisationer. Samverkan kan och bör inte bygga på eldsjälar som har ett stort engagemang för olika målgrup-per. En sådan ordning är bräcklig, då den gör att en väluppbyggd samverkan riskerar att raseras när en specifik chef eller en medarbe-tare slutar.

En slutsats från försöksverksamheten i Nyköping är (se 5.3.3) att samverkan och helhetsperspektiv gynnas av en organisering av arbe-tet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp, som exem-pelvis mellan myndighetsutövning och verkställighet. För en kon-struktiv samverkan framstår det som väsentligt att undvika konkur-rens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet.

5.3.3 Lärande exempel

Under utredningens genomförande har vi stött på olika exempel som belyser behoven av helhetssyn, samverkan och samarbete över organisationsgränser. Här följer några exempel.

Ekonomiska incitament för helhetssyn i Norrtälje

Inom vården och omsorgen är Norrtälje och vårdbolaget Tiohundra ett intressant exempel på hur en verksamhet kan använda sig av en helhetssyn för att förbättra incitamenten inom hälso- och sjukvård

och omsorg. I Norrtälje finns landstingsfinansierad sjukvård och kommunal äldre- och handikappomsorg sedan tio år tillbaka under samma tak – i det gemensamt ägda bolaget TioHundra. Den så kal-lade Norrtäljemodellen möjliggör nära samverkan mellan hemsjuk-vårdens geriatriker, vårdcentralen, hemtjänstpersonal, vårdavdel-ningar, biståndsbedömare och akutmottagningen på sjukhuset. Det gör att patienterna i Norrtälje ofta ingår i en och samma koncern under hela vårdförloppet, vilket underlättar samarbete mellan de olika delarna.

Inom koncernen finns det ingen verksamhet som har incitament att skicka över ”dyra” patienter till en annan verksamhet. I stället flyttas patienterna beroende på deras respektive vårdbehov. Denna organisation har visat sig kunna reducera sjukhusinläggningarna, vilket i sin tur frigör resurser och minskar problemen med över-beläggningar på sjukhusen. Grundkonceptet för att lyckas är att man i Norrtälje har löst upp gränserna mellan landsting och kommun.

Vi är inte i mål, men har kommit en bra bit på väg. Vi har slutat tänka i banor av landstingsvård och kommunal omsorg, det är lika ointressant för oss som för våra patienter, brukare och deras närstående.

– Vd Vårdbolaget Tiohundra⁹ I Norrtälje kan vård och omsorg samverka naturligt eftersom att de har ekonomiska och organisatoriska incitament som går åt samma håll. I en organisation byggd på detta sätt blir en helhetssyn på vår-den och omsorgen rationell, logisk och attraktiv ur ett måluppfyll-nadsperspektiv.

Hälso- och sjukvård och omsorg är två områden som på många sätt är närbesläktade och en integrerad samverkan mellan dem är ra-tionellt, inte minst ur ett medborgarperspektiv. För att lyckas gäller det att se förbi gränsdragningen mellan landsting och kommun.

Dessa organisatoriska gränser skapar inte värde för patienter eller verksamheter.

Det finns även ett par andra intressanta exempel som liknar Norrtäljes grundidé. I Ängelholm drivs projektet Hälsostaden, där Region Skånes sjukvård och den kommunala omsorgen arbetar till-sammans. Det har förbättrat patientflödet mellan kommun, primärvård och sjukhus, och där har mobila akutteam blivit en viktig del av arbets-sättet. Närsjukvården i Skaraborg arbetar också på ett liknande sätt.

Systemsyn inom elevhälsovården i Dalarna

Under 2017 påbörjade Falu kommun och Landstinget Dalarna ett utvecklingsarbete kring tidiga och samordnade insatser för barn med behov av särskilt stöd. Det har varit en av Tillitsdelegationens för-söksverksamheter. Syftet med försöksverksamheten har varit att skapa ett ökat fokus på elevernas behov genom en förbättrad sam-verkan inom kommunen och mellan kommunen och landstinget.

Försöksverksamheten är inte att betrakta som ett avgränsat försöks-projekt. Det utgör snarare inledande steg i ett långsiktigt föränd-ringsarbete med ambitionen att skapa nya former för fördjupad sam-verkan över olika organisatoriska gränser inom kommunen samt mellan kommunen och landstinget (Hansson 2018).

I kommunen och landstinget fanns det en bild av att arbetet med elevernas hälsa inte var tillräckligt bra och att arbetet saknade hel-hetsperspektiv. Kommunen ville ha en genomlysning av verksam-heten och bjöd bland annat in externa forskare för att kartlägga pro-blembilden inom elevhälsan. Genom att bland annat utforska den process som möter elever vid kontakt med elevhälsovården kunde forskarna identifiera en rad problem som behövde åtgärdas. I kart-läggningen beskrivs att Falu kommun har problem med ansvarsför-delningen för elever som är i behov av olika typer av stöd. Ansvaret för elever i behov av olika typer av stöd bollas mellan, främst, skola, socialtjänst och landsting (Stigendal & Liedholm 2017).

När man studerar hur samhället hanterar barn och unga med särskilda behov slås man av att det är många olika aktörer inblandade såväl inom skolan, som inom vården och socialtjänsten. Det ofta blir omfattande

När man studerar hur samhället hanterar barn och unga med särskilda behov slås man av att det är många olika aktörer inblandade såväl inom skolan, som inom vården och socialtjänsten. Det ofta blir omfattande