Det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg skola och omsorg

För att utveckla en bättre offentlig verksamhet behöver styrningen och ledningen bli mer tillitsbaserad. Syftet med detta är att sätta det goda mötet mellan medborgarna och medarbetarna i fokus, så att med-borgarens och medarbetarnas kunskap utnyttjas i större utsträckning än i dag.

I det goda mötet får medborgaren och medarbetaren tid att mötas, här kan medarbetaren använda sin erfarenhet och kompetens och ge medborgaren ett stöd som är format efter hens förutsättningar och behov. Medborgarens möte med offentlig verksamhet kan dels vara ett direkt möte då medborgaren interagerar med verksamheten, till exempel vid ett läkarbesök, men det kan också vara indirekta kon-takter då medborgaren mer eller mindre aktivt kommunicerar med verksamheten via webben eller en app. För medborgaren är det en-skilt viktigaste att stödet från det offentliga så långt som möjligt an-passas och motsvarar medborgarens behov, förutsättningar och förvänt-ningar, utifrån lagens ramar. Vad detta är varierar beroende på vad ärendet gäller och vilken livssituation som medborgaren befinner sig i.

Medborgare är inte en homogen grupp. Det finns ofta olika för-utsättningar och varierande behov inom exempelvis samma patient, brukar- eller elevgrupp. Enskilda medborgare har dessutom olika önskemål gällande olika slags möten och beroende på vad ärendet gäller. I vissa möten kan det upplevas som viktigt att få tid till samtal, bli förstådd och känna sig lyssnad till. I andra är det mer angeläget

att mötet med det offentliga går snabbt och utgör minimal ansträng-ning och interaktion. De flesta tycker att det är stor skillnad mellan att inkomstdeklarera och att träffa sin psykolog. Det är två olika typer av möten som ställer helt olika krav på det offentliga. Offentliga verksamheter behöver kunna möta medborgarnas behov av variation – dels för att kunna erbjuda så ändamålsenliga insatser som möjligt men också för att behålla legitimiteten för en omfattande välfärd.

För att verksamheter inom den offentliga sektorn ska kunna möta medborgarnas behov krävs resurser och kompetens men också en för-ståelse för såväl medarbetarnas som medborgarnas preferenser, prio-riteringar och förutsättningar. Verksamheterna inom den offentliga sektorn behöver vara lyhörda inför medborgarnas önskemål och behov samt ha adekvat kunskap om dennes egna förutsättningar – även om önskemålen inte alltid helt kommer att gå att tillmötesgå.

En central uppgift för att förstå vad som är värdeskapande i mötet med medborgaren är att kartlägga hur verksamheterna möter med-borgaren. Detta kan genomföras via exempelvis patientresor⁶, att studera medborgarnas agerande eller ibland att direkt fråga med-borgarna (Blomqvist m.fl. 2004). Det innebär dock inte att dessa önskemål eller behov alltid kan eller bör tillgodoses – det kan finnas starka gemensamma intressen eller politiska prioriteringar som går tvärtemot enskilda medarbetare eller medborgares önskemål. Men det är ändå relevant för offentliga verksamheter att vara medvetna om vad som skapar respektive inte skapar värde för en medborgare och vad som skapar respektive inte skapar värde för medarbetarna.

För offentliga verksamheter är det även viktigt att kunna kommu-nicera beslut som för en individ kan vara negativa på ett pedagogiskt och värdigt sätt. För att kunna upprätthålla förtroendet för olika institutioner är det viktigt att medborgaren förstår varför hen inte hade rätt till ett visst bidrag eller en viss behandling.

För medborgaren är det sällan intressant hur ansvaret för det of-fentliga åtagandet är uppdelat mellan olika aktörer, exempelvis mel-lan kommun och mel-landsting eller statliga myndigheter. Det viktiga är att medborgarna känner att de kan få det stöd de behöver i en given situation eller livshändelse. För medarbetarna är det sällan intressant vilken förvaltningspolitisk doktrin som är den styrande. Det viktigaste

6 En patientresa är en noggrann genomgång av hela den process som utgör exempelvis en behandling av en sjukdom. Genom att kartlägga hela processen går det att få nya insikter om patienters behov, förväntningar och vad som skapar värde för patienten.

är i stället att det finns tid, resurser och organisatoriska förutsättningar att genomföra ett så bra jobb som möjligt. Det är i medborgarens möte med offentliga verksamheter (ofta, men inte alltid, i form av möte med en medarbetare), inte i myndigheternas inre liv, som det avgörs huruvida det offentliga lever upp till medborgarens förväntningar och behov. Mötet mellan medarbetaren och medborgaren är ”san-ningens ögonblick” inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

I betänkandet fokuserar vi på vad som skapar värde i det goda mötet, vi tittar på vilka styrsignaler som stödjer eller hindrar att mötet blir så bra som möjligt. Vi ser att det i dag finns en rad olika problem som hindrar dessa goda möten.

I det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får medborgaren och medarbetaren tid att mötas och där kan med-arbetaren använda sin kompetens och erfarenhet för att ge ett stöd som är format efter medborgarens förutsättningar och behov. Det goda mötet är ett möte där kvaliteten upplevs som god av både medarbetare och medborgare.

Vilka problem utgör hinder för mötet mellan medborgare och medarbetare?

I Tillitsdelegationens arbete har vi haft omfattande dialog med fors-kare, medarbetare, chefer och medborgare. Genom denna dialog har vi identifierat en rad problem som hindrar att mötet mellan medborg-are och medarbetmedborg-are inom välfärdssektorn ska bli så bra som möjligt:

• Bristande medborgarfokus.

• Frånvaro av helhetsperspektiv.

• Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar.

• Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna.

• Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling.

• Bristande öppenhet.

Även SKL och Statskontoret har genomfört flera utredningar av nu-varande styrsystem inom välfärdssektorn. Trots vissa skillnader kor-responderar de problem Tillitsdelegationen uppmärksammar i hög

utsträckning med de som SKL och även Statskontoret uppmärk-sammar (SKL 2018b; Statskontoret 2016a; 2016b).

2.3 Hur hamnade vi här? En historisk återblick⁷ Välfärdsstatsbygget från efterkrigstiden och framåt innebar en ex-pansion av den offentliga sektorn som saknar motsvarighet i vår hi-storia. Denna expansion var följden av att de offentliga åtagandena blivit allt mer ambitiösa och därmed mer omfattande. Expansionen av den offentliga sektorn ledde också till att allt fler tjänster började organiseras i offentlig regi i stället för att ske i hushåll, företag eller ideell regi där de hade utförts tidigare. Väljarnas förväntningar på det allmänna var stora. Med aktiv politik skulle medborgarna ges tillgång till utbildning, sjukvård, omsorg, bostäder, sysselsättning, infrastruk-tur m.m., och för socialdemokratin – som innehade regeringsmakten fram till mitten av 1970-talet – utgjorde den offentliga sektorn ett nöd-vändigt verktyg för att kunna realisera dessa politiska mål. Under till-växtåren byggdes således den skattefinansierade offentliga sektorn ut med ökad komplexitet som följd (Premfors 1998; Premfors m.fl. 2009;

Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016).

Men på 1970- och 80-talen hamnade den offentliga sektorn i van-rykte. En vanlig uppfattning vid denna tid var att den offentliga sek-torn blivit alltför byråkratisk, stelbent och rent av maktfullkomlig (Brante 2014). I den allmänna debatten formulerades krav på att med-borgarnas möjlighet till inflytande och insyn skulle säkerställas (Ahrne 1985; Granholm 1986). Även andra synpunkter fördes fram som gick ut på att den offentliga sektorn i alltför hög grad begrän-sade medborgares och företagares möjligheter att förverkliga sina livsprojekt (Pollitt & Bouckaert 2011).

Den goda ekonomiska utveckling som präglade Sverige under efterkrigstiden bröts under 1970-talet. Ökat budgetunderskott och stegrad inflation gjorde att förvaltningens omfattning och effektivi-tet hamnade i fokus. Från att tidigare ha setts som lösningen på poli-tiska och sociala problem kom den offentliga sektorn nu snarare att ses som upphovet till dessa problem. (Premfors m.fl. 2009; Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016). Denna kritik av den offentliga sektorn

7 Texten i följande avsnitt är huvudsakligen hämtad från: Ahlbäck Öberg, Shirin, ”Text till Tillits-delegationen”, PM, 2017-04-10; jämför Ahlbäck Öberg, 2018.

måste också ses i ljuset av att det statsfinansiella läget försämrades från 1970-talet och framåt, vilket satte de offentliga utgifterna under lupp. Givet växande inflation och budgetunderskott, fanns goda skäl att eftersträva större effektivitet i den offentliga verksamheten. Vid tillfället handlade det om en anslagsstyrd verksamhet där myndig-heter årligen ansökte om offentliga medel för sin verksamhet, men där någon återkoppling om vad som faktiskt åstadkommits var ovan-lig. Någon regelmässig resultatrapportering var det inte frågan om, trots att ganska omfattande och ihållande försöksverksamheter med resultatrapportering pågick. Effektivitetsfrågan ska också kopplas till den större frågan om den offentliga sektorns legitimitet. Om inte medborgarna var nöjda med den offentliga verksamheten, hur länge skulle de då vara villiga att betala höga skatter för att upprätthålla densamma? Det är mot denna bakgrund som man ska förstå dåtidens politikers och tjänstemäns mottaglighet för att införa lösningar häm-tade från det privata näringslivet i den offentliga verksamheten (Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016).

I slutet av 1980-talet drog den socialdemokratiska regeringen igång ett program med avsikt att förnya den offentliga sektorn. I socialde-mokraternas 90-talsprogram formuleras att man vill ha mer politiska reformer för pengarna, och medlet för detta var decentralisering, de-legering, målstyrning, utvärderingar, valmöjligheter och en stärkt ställning för brukarnas intressen (Socialdemokratiska partiet 1989).

Man bör uppmärksamma att i socialdemokraternas 90-talsprogram kodifierades ett antal reformer och program som sjösatts redan under 1980-talets andra hälft. Det s.k. Förnyelseprogrammet från 1985 (skr. 1984/85:202) är det första allomfattande förvaltningspolitiska programmet som den socialdemokratiska regeringen lanserar.

Därefter kommer verksledningsbeslutet 1987 (prop. 1986/87:99) och kompletteringspropositionen 1988 (prop. 1987/88:150) med sjösät-tandet av resultatstyrningen. 1989 kommer sedan beslutet i budget-propositionen om en generell renodling av staten (prop. 1989/90:100).

Här sägs att framöver ska konkurrensutsatt affärsverksamhet utan-för affärsverkssektorn bedrivas i bolagsform, beställarrollen separeras från producentrollen och entreprenader prövas som alternativ till offentlig regi.

Arbetet skulle inriktas mot omprövning av verksamheter, nya finansieringsformer och ökad konkurrens. Innan dessa reformidéer beskrivs i närmare detalj nedan ska framhållas att kritiken mot den

offentliga sektorn i Sverige kom både från höger och vänster. Kriti-ken från socialdemokratiskt håll handlade om en besvikelse över att staten, sin välkomna expansion till trots, inte hade lyckats utjämna klasskillnader och uppnå eftertraktade jämlikhetsmål. Här fann man ett behov av att utöka den demokratiska kontrollen av förvaltningen, och att också skapa möjligheter för medborgarna att inte vara låsta till enskilda alternativ. Från borgerligt håll var kritiken formulerad på annat sätt. Den offentliga sektorn var för stor (”den ofantliga sek-torn”) och ineffektiv, verksamheten sågs som svårstyrd, rigid, kost-sam och brukarovänlig (Tarschys 1983).

Kritiken från dessa båda politiska läger innebar att det fanns en bred enighet om reformbehovet av den offentliga sektorn. Det var under dessa förhållanden som de styrningsidéer som svepte över väst-världen – hämtade från Reagans USA och Thatchers England – kunde få starkt fotfäste på relativt kort tid. Motiven skiljde sig visserligen åt, vänsterns drivkraft var att demokratisera förvaltningen medan högern eftersökte en nedskärning och effektivisering, men lösningen på dessa olika problemformuleringar blev intressant nog densamma.

Vid denna tid hade en grundläggande uppsättning av samman-hängande idéer kommit att formuleras så tydligt att de nu kom att beskrivas med en enhetlig term: New Public Management (NPM).

Det var den engelske statsvetaren Christopher Hood (1991) som tidigt på 1990-talet gav reformvågen namnet New Public Manage-ment, vilket är ett paraplybegrepp under vilket han samlade flera ut-vecklingstendenser inom offentlig sektor. Gemensamt för dessa re-formidéer var att de hämtade inspiration från det privata näringslivet och de går i korthet ut på ett utpräglat marknadstänkande, där stor uppmärksamhet ägnas åt kostnadskontroll och finansiell genom-skinlighet, överföringen av marknadsmekanismer till den offentliga verksamheten, decentralisering samt bolagisering och privatisering av offentlig verksamhet (Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016). I detta reformpaket ingår också idén om behovet av ett starkt och profes-sionellt ledarskap – ett ledarskap som hämtat inspiration från privat företagsledning (managerialism). Idealbilden av chefsrollen inom of-fentlig sektor ändrades därmed från ”ämbetsman” till ”direktör”

(Lundquist 1993).

Man kan urskilja olika reformkomponenter inom samlingsbe-greppet NPM. Vi kan dels finna företagsefterliknande komponenter (management), dels sådant som mer kretsar kring att skapa förhål-landen som är marknadsliknande (marknadisering) (Hall 2012). Man-agementdelen handlar inte bara om att ledningen ska styras av ”pro-fessionella chefer”, utan det kom i stor utsträckning även att handla om hur den offentliga sektorns myndigheter m.m. skulle organiseras internt. Verksamheter skulle delas in i resultatenheter, interndebiter-ingssystem infördes och ett starkt resultatfokus utvecklades genom införandet av mål- och resultatstyrning.

Marknadiseringen å andra sidan innebar främst att statens mono-polverksamheter inom sektorer som t.ex. el, tåg, post, telekommuni-kation, men senare även välfärdstjänster som hälso- och sjukvård, skola och omsorg, skulle konkurrensutsättas och lämna utrymme för privata utförare. Tidigare hade det offentliga både styrt och producerat liga tjänster men enligt marknadsstyrningslogiken skulle det offent-ligas roll ändras till att ”styra, inte ro” (Osborne & Gaebler 1992).

Förhoppningen har varit att konkurrens ska tvinga producenter av offentlig service att minska sina kostnader och därmed öka effekti-viteten, dvs. att offentlig verksamhet som konkurrensutsätts produ-cerar betydligt mer till lägre kostnader jämfört med andra verksam-heter som inte konkurrensutsätts. Den del av NPM som handlar om marknadisering är den del som huvudsakligen varit uppe till politisk diskussion i den allmänna debatten (upphandling, avreglering, kon-kurrensutsättning, privatisering, valfrihet). Däremot har företagiser-ingen av den offentliga verksamheten – som ofta realiserats internt inom myndigheter – skett mer i det tysta utan större politisk dis-kussion (Hall 2012).

Pollitt och Bouckaert (2011) som har studerat styrningsreformer i ett jämförande perspektiv menar att centrala komponenter för NPM:s utbredning i Sverige utgörs framför allt av införandet av mål- och resultatstyrning och inriktningen mot alltmer uppföljning och granskning. De nya styrformerna syftade till att rationalisera och ef-fektivisera den offentliga sektorn, inte minst genom att införa några av näringslivets granskningsmetoder. Thomas Brante (2014, 338 f.) sammanfattar den nya förvaltningspolitiska logiken i följande punkter:

a) ”All offentlig verksamhet ska vara målrationell och effektiv och därför exklusivt inriktad på resultaten av verksamheten.

b) Verksamhetens resultat (kvalitet och effektivitet) värderas bäst genom att översättas till generellt tillämpbara kvantifierbara indi-katorer. Såväl organisationer som individer ska bedömas utifrån mätbara prestationer, vilket betyder att granskande myndigheter utvecklar kriterier och modeller för resultatmätning och rangord-ning.

c) Mätning, bedömning och utvärdering av arbete och resultat för-utsätter att organisationer och individer är eller förmås vara trans-parenta, självdokumenterande och återkopplande. Genom socia-lisering (utbildning, kurser) och sanktionssystem ”disciplineras”

aktörer att anpassa sig till de nya kraven.

d) För att de nya principerna ska kunna integreras med arbetet krävs kontrollerande instanser med befogenhet att reglera och sanktio-nera verksamheterna.”

Brante fortsätter genom att klargöra att ovanstående synsätt förut-sätter att fler antaganden uppfylls. Till att börja med förutförut-sätter det att enkla och tydliga mål kan sättas för all offentligt finansierad verk-samhet. Ett annat antagande utgörs av att det är möjligt att översätta kvalitativa mål och metoder – t.ex. en ”god vård” eller en ”god under-visning” – till kvantitativa mått utan att validitetsproblem uppstår.

Ett tredje antagande som omnämns är att individer är formbara och kan omvandlas till att naturligen vara just de självdisciplinerande subjekt systemet önskar. Ett fjärde antagande som den nya förvalt-ningspolitiska logiken vilar på är att ökad kontroll och detaljstyrning ovanifrån inte ger icke-avsedda effekter som till exempel misstro och bristande entusiasm (Brante 2014).

Genom forskning och utredningar vet vi att ovanstående anta-ganden vilar på skakig grund. Vad gäller att sätta tydliga mål för verk-samheter kan konstateras att målkonflikter inom och mellan politik-områden är vanliga. Daniel Tarschys (2006) konstaterar också efter en egen genomgång att i den svenska statsförvaltningen tenderar alla mål prioriteras på samma gång, vilket inte leder till den enkla och tydliga styrning som teorin föreskriver. Problemen vad gäller de kvantitativa måtten är också omdiskuterade. I sin avhandling

kon-staterar Emma Ek (2012) att gemensamt för målen inom både äldre-omsorg och skola är att de är svåra att mäta. Kritik föreligger även vad gäller validiteten i måtten (se t.ex. Hartman 2011; Ahlbäck Öberg m.fl. 2016), men också vad gäller den maktpolitiska aspekten om vem i detta system som har rätt att – via måtten – definiera vad som utgör väl utfört arbete (Ahlbäck Öberg m.fl. 2016). Här har på senare tid förekommit en omfattande debatt där olika yrkeskårer protesterat mot vad de upplever som aktörer utan ingående kunskap om verksamheternas företrädesrätt att formulera måttstockarna för vad som representerar ett gott arbete (se t.ex. ”Våra yrken har kid-nappats av ekonomernas modeller”, DN debatt 2013-06-24; ”Topp-styrning och kontroll underminerar välfärden”, Dagens Samhälle 2013-04-25; se även Zaremba 2013). Till detta kommer de snedvri-dande effekter som mätandet kan få, vilket i den svenska diskussio-nen kanske illustreras bäst av resultatstyrningen av den svenska poli-sen, där exemplet med utandningsprov illustrerar hur antalet insamlade utandningsprov blir överordnat det trafikpolitiska syftet med dessa prov (Holgersson 2014).

Redan 1997 lyfte Michael Power (1997) fram de problem som han menar följer av det han kallar granskningssamhället: a) att kontrollen av den offentligt finansierade verksamheten koncentrerar sig på det som går att mäta (även han påpekar validitetsproblemen), och b) de som granskas anpassar sig till hur de granskas, dvs. granskningen i sig blir en organiserande princip för verksamheten – och kan därmed tränga ut professionella normer hos verksamhetens företrädare (Power 1997; se även Ek 2012).

Kritik av professionalism

Införandet av nya styr- och ledningsformer för offentligt finansierad verksamhet under 1980-talet och framåt innehöll ett tydligt mått av professionskritik (Hasselberg & Stenlås 2010; Ahlbäck Öberg m.fl.

2016). Olika yrkeskårer inom den offentliga sektorn uppfattades av styrande politiker och ledande byråkrater som svårstyrda och kost-nadsdrivande, och de behövde helt enkelt tämjas med bl.a. starkare ledning och mer av kontroll. Ett illustrativt uttryck för detta kan

bl.a. hittas i regeringens proposition om skolans utveckling och styr-ning från 1988 där lärarkårens frihet explicit problematiseras (prop. 1988/89:4, 15):

Lika litet som på andra arbetsplatser kan därför i skolan gälla att den en-skilde anställde har en obegränsad frihet att avgöra inriktning och välja metoder. Även om läraryrket också i framtiden måste vara ett yrke med stor frihet, med därmed åtföljande ansvar, är det enligt min uppfattning önskvärt att det klarare markeras att målen för skolan sätter gränser för hur stor denna frihet kan vara. I detta syfte kommer jag senare att före-slå att skolledningen skall få en tydligare ledningsroll i förhållande till undervisningen och den enskilde läraren.

prop. 1988/89:4 s. 15 Brante (2014) påpekar att arbetsplatser där professionella normer tidigare har kontrollerat verksamheten i högre utsträckning än admi-nistrativa system, t.ex. sjukhus, har genom NPM fått en organisa-torisk identitet, organisaorganisa-torisk rationalitet och enhetlig hierarki. Det vill säga att marknadslogik och byråkratisk logik har genom NPM fått allt större genomslag i professionella verksamheter som hälso- och sjukvård, skola och omsorg:

De nya reformerna har skapat förutsättningar för en byråkratisk kon-troll snarare än professionell autonomi, och ett maktskifte till förmån för management snarare än yrkesprofession.

(Jonnergård, Funck & Wolmesjö 2008).

Sammanfattningsvis kan påpekas att olika yrkeskårers skönsmässiga arbete, som bygger på bedömningar och beslut baserade på kunskaper och erfarenheter, ifrågasattes bl.a. på grund av bristande transparens.

Man kan se detta som en kritik av den kvalitativa bedömningen, som upplevdes som subjektiv, där den ökande resultatorienteringen och detaljstyrningen med hjälp av nyckeltal och resultatindikatorer var ett sätt att försöka göra kvalitetsutvärderingen av verksamheten mer

”objektiv”.

De protester mot marknadsstyrning och NPM som olika yrkes-grupper formulerat i den offentliga debatten de senaste åren ska förstås i detta ljus. Till detta kommer också att ständiga krav från överordnade nivåer på redogörelser för vad man gör, inte vittnar om förtroende för de som operativt till vardags arbetar ute i verksamheterna.