Lärdomar från försöken

Tillitsdelegationen har följt tolv försöksverksamheter i hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Till alla projekt har forskare varit kopp-lade och totalt har 23 forskare från elva lärosäten från olika ämnes-områden bidragit till det arbete som presenteras i ovan nämnda forskningsantologi (SOU 2018:38). Forskarna lyfter upp och diskuterar viktiga lärdomar kring styrningen inom kommuner och landsting och de pekar också på den komplexitet som kan uppstå i strävan att styra och leda verksamheter med mer tillit. ¹

Tillitsdelegationen har identifierat nyckelord som inhämtats från försöksverksamheternas berättelser, och som är viktiga i utveck-lingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning: Det behövs mod och nyfikenhet för att våga pröva nya arbetssätt som ligger utan-för tidigare ramar, tankesätt och strukturer. Det behövs acceptans utan-för att kunna hantera misstag och dra lärdomar av dem i stället för att döma. Det behövs uthållighet och tålamod för att förändringspro-cesser tar tid. Det behövs en gemensam vision att arbeta mot som kan engagera och involvera alla i styrkedjan.

Tre forskare – Bo Rothstein, Lars Trägårdh och Tillitsdelegationens forskningsledare Louise Bringselius – har bidragit med kapitel som bre-dare diskuterar begreppet tillit och vad det innebär i styrningen av välfärdstjänster – lokalt och nationellt. Bo Rothstein ger en första introduktion till tillit som grund för styrning och ledning. Han an-vänder skolan som exempel och förklarar hur forskningen visar att

1 Ingen av försöksverksamheterna avser relationen mellan en upphandlande myndighet och en extern leverantör av välfärdstjänster. I våra diskussioner i huvudbetänkandet utgår vi från att många av de lärande exempel, diskussioner och slutsatser som vi gör också kan användas av externa utförare av välfärdstjänster.

skolor som präglas av hög tillit mellan medarbetare, men också mellan ledning och medarbetare, tenderar att vara mer framgångsrika än andra skolor. Det gäller även om man rensar för andra faktorer.

Lars Trägårdh belyser tillit ur ett nationellt och historiskt perspek-tiv. Han talar om hur det svenska folket har en bred tillitsradie, vilken kan förstås som hög generell tillit till människor i allmänhet.

En förklaring kan vara svenskens positiva syn på staten, lagen och byråkratin, som grund för ordning. Trägårdh redogör vidare för ny (2017) forskning från enkätstudien Tillitsbarometern, som även ge-nomfördes 2009. Louise Bringselius bidrar med en sammanfattning och diskussion av de övergripande slutsatser som kan dras från resul-taten i antologin. Hon lyfter fram teoretiskt viktiga poänger kring tillit som styrprincip, hon pekar också på insikter som är väsentliga vid tillitsbyggande (Bringselius 2018):

– Tillitsfull dialog mellan tjänstemän och folkvalda politiker.

– Begränsat antal mål, regler och krav på återrapportering.

– Kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn.

– Gränsöverskridande samarbeten.

– Delegerad verksamhetsutveckling.

– Medledarskap och chefer som skapar förutsättningar.

– Psykologisk trygghet och relationsbyggande.

– Lösningar med medborgaren i centrum.

– Värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende.

– Tid och tålamod.

Här följer en kortfattad sammanfattning av de 12 försöksverksam-heterna, sammanfattningen återfinns även i ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (SOU 2018:38). I uppstarten fanns även Piteå kommun och Nya Karolinska sjukhuset med som försöksverk-samheter, men förutsättningar fanns inte att fullfölja dessa försöks-verksamheter med tillhörande forskning.

Landstinget i Kalmar län

Jenny de Fine Licht och Birgitta Niklasson (Göteborgs universitet) har studerat förändrings- och värdegrundsarbetet i Landstinget i Kalmar Län. De visar hur landstinget medvetet har arbetat med att skapa delaktighet och inflytande för medarbetare, utifrån ledordet

”Varje dag lite bättre – kraften av många”. Det kombineras med en lokal kultur där man exempelvis använder uttryck som ”Inga tokryck!”

för att betona vikten av att arbeta med löpande små förbättringar, snarare än radikala omtag. Forskarna betonar vikten av att komplettera tilliten med förutsättningar, såsom tydliga mandat och tillräckliga resurser. Vidare ser de tecken på att den lokala kulturen och organisa-tionens begränsade storlek kan ha underlättat tillitsbyggandet.

Region Skåne

Lina Maria Ellegård och Anna Häger Glenngård (Lunds universitet) har studerat effekter av övergången från prestationsbaserad ersätt-ning till anslagsfinansiering i Region Skåne. De menar att anslags-finansieringen visserligen har skapat förutsättningar för en mer tillits-baserad styrning i regionen, men att det nya utrymmet ännu inte har kunnat användas fullt ut, eftersom handlingsutrymmet har kringsku-rits av bland annat volymkrav och andra detaljerade uppföljningar.

Mycket av detta handlar om att annan styrning förblivit oförändrad den nya ersättningsmodellen till trots. En slutsats är att det måste ske ett tillitsbyggande i hela styrkedjan som gör att anslagsfinan-sieringens potential realiseras.

Nyköping kommun

Wanja Astvik, Robert Larsson och Jonas Welander (Mälardalens hög-skola) har studerat hur styrning påverkar arbetsmiljö i socialtjänsten i Nyköpings kommun. De beskriver hur kommunen har valt att samla individ- och familjeomsorg i samma enhet, där det har införts ett kollegium för att diskutera komplexa ärenden och stöd i form av förste socialsekreterare och teamledare. Särskilt centralt är den ton-vikt som läggs vid grunduppdraget utifrån lagstiftningen, snarare än

tillfälliga politiska mål. Konkurrens och incitament undviks, utvär-deringar baseras på såväl kvantitativa som kvalitativa utvärutvär-deringar och det pågår en kontinuerlig och konstruktiv dialog mellan politi-ker och tjänstemän. Forskarna betonar betydelsen av hur man stär-ker medarbetarnas ämbetsmannaetos.

Borlänge kommun

Susanna Alexius och Tiziana Sardiello (Handelshögskolan i Stock-holm respektive StockStock-holms universitet, båda knutna till SCORE, Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor) har studerat förändringsarbetet i Borlänge kommun, med fördjupning i social-tjänsten. Arbetet har pågått sedan 2008 och centrala inslag är dele-gering, god relation mellan politiker och tjänstemän och minskad detaljstyrning. Forskarna visar på betydelsen av personer som bär förändringsidén och bygger engagemang kring den. Genom värde-grundsarbete och utbildning i ”coachande ledarskap” har kommunen försökt och delvis lyckats påverka attityder i hela styrkedjan.

Forskarna analyserar materialet utifrån teori om dels medarbetar-skap och ömsesidigt ansvar genom ”förpliktigande samspel”, dels teori om förändringsarbete som vardagsrutin. En slutsats är att tillitsfulla relationer tar tid, både att utveckla och att underhålla.

Sundsvalls kommun – Skönsmomodellen

Magdalena Elmersjö och Elisabeth Sundin (Södertörns högskola res-pektive Linköpings universitet) har studerat hemtjänsten i Sundsvalls kommun. I denna kommun har hemtjänsten sedan år 2012 varit orga-niserad utifrån ”Skönsmomodellen” och förändringsarbetet har bedri-vits utifrån Vanguard-metoden. Syftet har varit att öka fokus på bru-karnas behov och önskemål. Forskarna visar hur man har lyckats att skapa värde framför allt baserat på brukarperspektiv, delegering och samverkan. En viktig förändring har varit att man i dag ser rätten till olika behandling utifrån olika behov som viktigare än den tidigare idén om rättssäkerhet genom standardisering, dvs. att alla brukare skulle få samma stöd. Forskarna konstaterar att stärkta medarbetare och ömse-sidig tillit mellan nivåer i styrkedjan är viktiga framgångsfaktorer.

Relationen mellan medarbetare och brukare kunde också stärkas genom satsningen på personkontinuitet.

Helsingborgs stad

Verner Denvall (Lunds universitet och Linnéuniversitetet) har stu-derat initiativet Bostad först i socialtjänsten i Helsingborgs stad.

Detta innebär att hemlösa personer med missbruk eller psykisk ohälsa erbjuds en bostad med förstahandskontrakt samt tillgång till stöd i form av ett mobilt team som är tillgängligt dygnet runt. Det ställs inga krav på direkt motprestation, men ambitionen är att bru-karna självmant ska välja att ta emot stöd för att få en mer ordnad social situation. I Helsingborg har brukarna även bjudits in att bidra till gemensam tjänsteutveckling inne i socialtjänstens verksamhet, med goda resultat. Studien visar på vikten av att visa brukaren tillit, men också på den spänning som kan uppstå internt när yrkesprofes-sionella kan uppleva att brukaren går in på den profesyrkesprofes-sionella domänen.

Alingsås kommun och Bräcke diakoni

Karin Josefsson och Mattias Elg (Borås högskola respektive Linné-universitetet) har studerat det idéburna partnerskapet mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni² som tar form som en sam-manhållen vårdkedja för demenssjuka. De använder sig av begreppet resiliens och avser med det ett system där medarbetare löpande kan anpassa sina arbetssätt till olika typer av förändringar. I den vård-kedja de har studerat samverkar kommunens stödresurser, civilsam-hälle, primärvård, rehabilitering, hemtjänst, särskilt boende, patient och anhöriga. De betonar bland annat betydelsen av personalrör-lighet, lärande utvärdering och aktivt ansvar för koordinering. De

2 Vi beskriver i betänkandet lärdomar som försöksverksamheten i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni har gett oss. Vi är dock medvetna om att Konkurrensverket bedömt att Alingsås kom-muns överenskommelse med Bräcke Diakoni har gjort en otillåten direktupphandling av äldre-boende. Överenskommelsen har kallats idéburet offentligt partnerskap, och ansågs av kommu-nen inte vara upphandlingspliktigt, medan Konkurrensverket anser att det gäller ett köp av en tjänst och borde ha utannonserats i enlighet med gällande regler för upphandling. Konkurrens-verket menar att det inte finns något särskilt undantag för den idéburna sektorn utan upphand-lingsreglerna gäller för alla leverantörer.

betonar också vikten av öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan och handlingsutrymme för vårdpersonal.

Falu kommun

Johan Hansson (Uppsala universitet) har studerat elevhälsan i Falu kommun. Han använder teori kring kunskapsintegration för att för-klara det samarbete som inleddes år 2017 mellan Falu kommun och Landstinget Dalarna kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. Materialet visar på hur man kan åstadkomma tvärprofessionellt lärande. Utvecklingsarbetet inspirerades av den så kallade Skottlandsmodellen, där systemsyn och effektmål är viktiga inslag. Hansson rekommenderar bland annat att en nulägesbeskrivning, syfte och resultatindikatorer måste formuleras gemensamt. Han talar också om vikten av uthållighet, nyfikenhet och lyhördhet.

Malmö stad

Dalia Mukhtar-Landgren och Niklas Altermark (Lunds universitet) skriver om kollegial kvalitetsgranskning i Malmö stads förskoleför-valtning. De sätter särskilt ljuset på spänningsfältet mellan tillit och kontroll, och hur detta hanteras inom ramen för förvaltningens arbete med utvecklingsbesök. De visar framför allt hur det finns en upplevd maktobalans mellan medarbetare och överordnade som kan vara svår att överbrygga, även om man gör ganska betydande insat-ser. Genom medvetenhet och samtal om denna upplevelse kan man stärka och utveckla relationer och öka förutsättningarna för tillit. De pekar också på hur kollegialt lärande bäst förstås som ett perspektiv som bör genomsyra hela arbetet med utveckling och uppföljning i verksamheten, snarare än som en avgränsad metod.

Linköpings kommun

Ola Fransson (Malmö universitet) skriver om kollegial kvalitets-granskning i grundskola, utifrån en studie av Linköpings kommun.

Där har man använt ett verktyg kallat Intern Insyn Grundskola (IIG). Detta utvecklingsprojekt utesluter inte traditionell skolin-spektion, utan ska snarare betraktas som ett viktigt komplement.

Fransson rekommenderar att denna typ av insats ges större betydel-se i – framför allt den statliga – styrningen av skolan framöver, som ett sätt att ge professionerna och de lokala skolorna bättre inflytande över sin egen verksamhetsutveckling.

Skolinspektionen

Magnus Erlandsson (Malmö universitet) skriver om Skolinspektio-nens initiativ med regelbunden kvalitetsgranskning som komple-ment till den regelbundna avvikelserapporteringen i tillsynen. Med en mer kvalitativ granskning vill man främja kvalitetsutveckling i dialog, vilket ligger i linje med tillitstanken. Erlandsson beskriver hur kvalitetsgranskningen av många upplevs som värdefull, men fort-farande krävande i termer av tid och administration. Han betonar vikten av frivillighet och att de granskade får möjlighet att göra vissa självständiga val, vad gäller exempelvis utvecklingsområden och in-satser. Skolinspektionen skulle vidare kunna dra större nytta av skol-ledarens egen analys i sin bedömning. Erlandsson pekar också på möjligheten att låta skolinspektörerna specialisera sig i högre grad, för att kunna hjälpa skolor med olika typer av behov.

Inspektionen för vård och omsorg och Arbetsmiljöverket

Linda Moberg vid (Uppsala universitet) skriver om samordnad till-syn, utifrån en fallstudie av ett gemensamt projekt vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Arbetsmiljöverket (AMV). Pro-jektet fokuserade på tillsynen av socialtjänst och akutsjukvård.

Mobergs studie visar att avsaknaden av ett gemensamt syfte för-svårar samverkan i det aktuella fallet, men att det fanns tecken på ett brett stöd såväl internt som externt för satsningen. Möjligen kan samverkan vara lättare att motivera när man ser ett konkret problem.

Ramar och strukturer för samverkan behöver förtydligas, men Moberg betonar att det kan vara värt att inleda samverkan med att myndigheterna börjar med att informera varandra om pågående och planerad tillsyn, för att sedan påbörja samverkan vid behov.