Lärande exempel

Under utredningens genomförande har vi stött på en lång rad exem-pel på initiativ där medborgare involverats i förbättringsarbetet.

Nedan beskriver vi lärande exempel från Helsingborg, Sundsvall, Norrtälje, Göteborgs respektive Stockholms stad.

Brukaren som aktör i sin egen insats i Helsingborg

Helsingborgs kommun arbetar i dag, utifrån en metod som heter Bostad först där den hemlösa är en viktig medproducent. Metoden bygger på att socialtjänsten har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av socialtjänsten.

Helsingborgs kommun använde under en längre tid den så kallade trappstegsmodellen för att minska hemlösheten i kommunen. Enligt den modellen är en bostad målet för den hemlöse. Innan bostad blir aktuellt ska den hemlöse personen möta en rad krav som exempelvis drogfrihet eller deltagande i socialtjänstens aktiviteter. I en amerikansk studie vände socialarbetarna på interventionen. De menade att bostaden var ett medel för att kunna hantera drogberoende och social utsatthet.

Interventionen som kallades Housing first gav goda resultat i flera olika effektutvärderingar runtom i USA (Socialstyrelsen 2009). Modellen kan ha lokala variationer men den grundläggande idén är att människor får ett permanent boende som ett första steg. Metoden har starkt vetenskapligt stöd och rekommenderas i nationella riktlinjer både för personer med psykisk ohälsa och med beroendeproblematik (Social-styrelsen 2017), men det är relativt få kommuner (ungefär 20 stycken) som använder sig av metoden i Sverige.

I Helsingborg började kommunen med modellen 2015. Modellen är en reguljär del av verksamheten som fanns även innan den blev en av Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Rent praktiskt går det till så att hemlösa personer erbjuds en bostad först. Efter det utformas stödet utifrån den enskildes önskemål och behov tillsammans med social-tjänsten. Det enda motkravet är att man betalar hyran och inte stör grannarna. I Bostad först är den hemlösa en viktig medproducent.

Insatsen bygger på att socialtjänsten har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av socialtjänsten. Det handlar mindre om kontroll och regeluppföljning och mer om tillit och samarbete mellan myndigheter och medborgare (Knutagård 2009). Socialtjänsten måste ge ifrån sig visst ansvar och medborgaren själv måste ta ett större ansvar med stöd från socialtjänsten.

Får brukare själva vara med och utveckla tjänsterna och bestämma hur de ska se ut blir resultaten bättre. Det är härligt att vara kollega med dem som är brukare. Men det kräver mod.

– Socialsekreterare Helsingborgs kommun⁵

5 Från Fria Tidningen 2018.

Resultaten för Helsingborg är goda utifrån såväl forskares slutsatser som verksamhetens egna uppföljningar. Hittills har 55 personer fått ett förstahandskontrakt genom Bostad först. Av dessa bor 85 procent kvar i sina lägenheter. Målet är nu att arbetssättet ska spridas till fler av kommunens stödboenden.

Jag ser ju att personerna bor kvar. Vi håller inte på med kontroll, vi är ett stöd och tror på den enskilda. Vi ser förmågan hos den som får lä-genheten och låter det växa. Vi är bara stödet, vi är inte kontrollen. Det är nog den största skillnaden. Det är att vända på hela synsättet.

– Socialsekreterare Helsingborgs kommun⁶ En ambition med att öka medborgarnas inflytande i processen och att ge dem mer ansvar är att öka förtroendet för socialtjänsten och att motverka den misstänksamhet som ibland finns hos hemlösa (SKL 2016c). I Helsingborg har de tidigare bostadslösa också som kollektiv utvecklat sitt inflytande och stöd. De boende inom Bostad först har skapat en förening, ”G7‐gruppen”, som syftar till att utgöra ett stöd för personer som bor i lägenheterna, inte minst på deras fri-tid. Denna grupp har även varit en aktiv part i samtalen med staden och ingår i flera av de olika projekt som ingår i utvecklingsarbetet kring brukarmedverkan. Brukare deltar i en ledningsgrupp för utveck-ling där de för fram idéer om förändring av tjänster (Denvall 2018).

Fokus på medborgaren i Sundsvalls hemtjänst

Skönsmon är ett av hemtjänstområdena i Sundsvalls kommun. Här påbörjades under 2012 ett pilotprojekt för införande av en ny arbets-modell som bygger på Vanguard-metoden. Organisatoriska och ar-betsrelaterade förändringar har gjorts för att förbättra hemtjänsten.

Nya arbetsprocesser och arbetssätt har tagit form, men framför allt har fokus flyttats till brukaren med stöd av metoden. Det är bruka-rens behov och önskemål som stått i centrum i förändringsarbetet.

En grundläggande utgångspunkt i Vanguard-metoden är att standar-disering gärna leder till detaljstyrning och att sådan därför inte gynnar ett brukarperspektiv som beaktar att brukarna har varierande behov. Metoden innehåller olika steg för att få ökad kunskap om or-ganisationen och hur den motsvarar brukarnas behov. Exempelvis framkom att brukarna önskade personalkontinuitet men det var

inget som följdes upp i organisationen och det fanns en tro hos led-ningen att det skulle öka kostnaderna för verksamheten. Genom för-ändringsarbetet fick brukarna högre personkontinuitet samtidigt som kostnaden gick ner eftersom sjuktalen bland personalen minskade (Elmersjö & Sundin 2018).

Orsakerna till det framgångsrika förbättringsarbetet i Sköns-mons hemtjänst har sannolikt varit en kombination av olika fram-gångsfaktorer, däribland samverkan mellan olika nyckelpersoner i och omkring kärnverksamheten. Dessutom har det hela tiden funnits en politisk enighet i kommunstyrelsen som stöd för utveck-lingsarbetet. Generellt beskrivs att man uppnått en förbättring av kvalitet i omsorgen för kunden/brukaren, bättre arbetssituation för personal samt en ekonomi i balans. Mot bakgrund av de positiva er-farenheterna och resultaten gick Sundsvalls kommun vidare och im-plementerade arbetsmodellen i hela den kommunala hemtjänsten i egen regi stegvis under 2014 och 2015 (Daneryd 2017).

Patienten som aktör i sin egen behandling

– Bättre egenvård med digital lösning i Norrtälje

Runtom i landet har det bedrivits ett flertal projekt där hjärtsjuka patienter har genomfört egenvård från hemmet via en digital läsplatta. Ett sådant projekt har genomförts i Norrtälje där vårdbo-laget Tiohundra testat ett arbetssätt där hjärtsjuka patienter varit en viktig medproducent av vården med hjälp av det digitala hjälpmedlet.

Hjälpmedlet består av en våg och en pekdator, som ser ut som en läsplatta. Patienten väger sig varje morgon och vikten registreras i det digitala hjälpmedlet. Utifrån viktförändringar kan patienten, via läsplattan, ordineras en ökad eller minskad medicinering. Var femte dag lägger patienten in andra uppgifter om sitt mående (exempelvis andfåddhet, trötthet och svullnad). Om uppgifterna tyder på förvär-ring av tillståndet uppmanas patienten av läsplattan att kontakta sin vårdgivare, vilket går att göra direkt via hjälpmedlet. Själva hjälp-medlet innehåller även information om sjukdomen och råd om kost och livsföring.

Hjälpmedlet besparade landstinget resurser eftersom patienterna själva utför en grundläggande kontroll och uppföljning. Samtidigt blev patienterna mer involverade i sin egen vård, något som har ett egenvärde för många patienter (Tiohundra, 2018).

Med Optilogg (digital läsplatta) hjälper man patienten att ta en aktiv roll i sin egenvård.

– Kvalitetsutvecklare Norrtälje sjukhus⁷ I Norrtälje minskade sjukhusinläggningarna av hjärtsviktspatienter med mer än en tredjedel under projektperioden. Det visade sig även att de patienter som deltog kände sig tryggare. Ett annat resultat var att det skedde en viss omförflyttning av patienterna från akutmot-tagningen till medicinmotakutmot-tagningen i Norrtälje. Antal vårddygn på sjukhuset minskade, medan det blev mer att göra på medicinmottag-ningen.

Vi slipper en del inläggningar och akutbesök. Det blir lite mer kontakt med oss, och det är bra att det styrs över hit.

– Sjuksköterska medicinmottagningen Norrtälje⁸

Brukare som aktörer i verksamhetsutveckling – brukarrevision i Göteborgs stad

I Göteborgs stad används sedan några år tillbaka en brukarrevision för att utveckla verksamheterna inom vård- och omsorgsboende.

Brukarrevision är ett verktyg för kvalitetsarbete och verksamhets-utveckling. Revisionen går ut på att brukare intervjuar brukare. Den fokuserar på frågor om bemötande, delaktighet och inflytande.

Genom att brukare intervjuar andra brukare kan Göteborgs stad få reda på vad ”de som Göteborgs Stad är till för” tycker om verksam-heten. Brukarrevisionen är ett komplement till vanliga enkäter.

Verksamheterna kan beställa en brukarrevision och betalar sedan själva för den. Göteborgs stad menar att de når brukarperspektivet på två sätt, dels genom att brukare utför revisionen och dels genom att revisionen fokuserar på brukarnas upplevelse av inflytande, del-aktighet och bemötande. På så sätt försöker man ta tillvara på den kompetens som en person med egen brukarerfarenhet har.

Brukarrevision innebär att brukarna får en möjlighet att föra fram sina synpunkter. Modellen leder till att de som intervjuar och de som blir intervjuade lär sig mycket. Verksamheterna får reda på vad de gör bra och vad som behöver förbättras och de får också möjlighet att jämföra sig med varandra (Göteborg 2018).

7 Från Tiohundra (2017)

Utökat hembesöksprogram i Rinkeby utifrån medborgarnas behov När ett barn är nyfött tar barnavårdscentralerna (BVC), hand om den uppföljande vården. Inför första mötet med en BVC-sköterska erbjuder vården föräldrarna ett hembesök, i enlighet med det natio-nella barnhälsovårdsprogrammet. Hembesöket innebär helt enkelt att sköterskan kommer till hemmet i stället för att föräldrarna tar sig till en vårdinrättning. I de flesta fall genomför barnhälsovården hem-besök i samband med ett barns födelse, men hem-besöket är frivilligt och det är stora skillnader avseende hur ofta hembesöken blir av inom landet.

Stockholmsområdet Rinkeby var ett område där få hembesök genomfördes. Området har en förhållandevis hög grad av social ut-satthet och höga ohälsotal, både bland barn och vuxna. Med anled-ning av detta fanns en stark önskan, både från socialtjänsten och barnhälsovården, att på ett bättre sätt täcka de behov man såg gäl-lande barns villkor och hälsa i området. 2013 startades ett gemen-samt projekt som omfattade ett utökat hembesöksprogram (upp till sex tillfällen). Fler yrkesgrupper som närvarade vid besöken för att bättre nå ut, fånga upp och möta medborgarnas behov. Programmet utgick från barnhälsovårdens befintliga arbete, men en utökad del handlade om att även socialtjänsten deltog med familjerådgivning vid detta hembesök. Exakt vilken insats, samt vilken omfattning på denna, respektive familj fick var upp till familjerådgivarna och barn-hälsovårdssjuksköterskornas bedömning.

Sedan tidigare fanns vetenskaplig evidens för att hembesökspro-gram inom hälso- och sjukvården till nyblivna föräldrar har gynn-samma effekter, både på kort och lång sikt (Kitzman m.fl. 2010;

Dodge m.fl. 2014). Emellertid saknades sådan evidens för social-tjänstens medverkan. Projektet initierades mot bakgrund av en ge-mensam uppfattning hos barnhälsovården och socialtjänsten i stads-delen att det finns behov av utökade insatser till stöd för föräldrar, för att förbättra barnens hälsa. En utvärdering har visat att de ut-ökade hembesöken bidrog till ökad trygghet i den egna föräldra-rollen hos de nya föräldrarna. Det finns också indikationer på att tilliten till hälso- och sjukvården ökade genom den fördjupade kontakt och förtroendet som hembesöken av BVC-sköterska och familjerådgivare givit. Bland förstfödda i Rinkeby som fått hem-besök märks bland annat en ökad täckningsgrad av MPR-vaccin,

minskning av akutbesök och inläggning på sjukhus hos barn ett till två år i Rinkeby. Enligt utvärderingen har projektet även lett till en ökad kunskap om det svenska samhällets stöd för föräldraskap och forskarna menar att programmet på lite längre sikt kan bidra till ökad integration (Marttila m.fl. 2017).