Behovsbedömning i praktiken Skillnader i behovsbedömning

6.3.5 Behovsbedömning i praktiken Skillnader i behovsbedömning

Det finns väsentliga variationer i de behov som bedöms ligga till grund för rätt till assistansersättning. Skillnader finns på länsnivå inom Försäkringskassan och har även gått att se mellan de tidigare lokalkontoren. I vissa delar etablerades skillnaderna redan i mitten av 1990-talet och har sedan bestått, i andra delar har de utvecklats efter hand.

Försäkringskassan har i en redovisning till regeringen visat på att skillnaderna inte ensamt kan förklaras av enskildas behov och individuella bedömningar. För utredarna finns det ett spelrum för lokala riktlinjer, det skapas en lokal normbildning inom Försäkr-ingskassan. Mot den bakgrunden har regeringen givit Social-styrelsen i uppdrag att utveckla en behovsbedömningsmodell som ska ligga till grund för Försäkringskassans beslut om rätten till personlig assistans. Socialstyrelsen ska vidare utarbeta riktlinjer för hur rätten till personlig assistans ska bedömas. Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 mars 2011.³⁴

Vi har studerat behovsbedömningen hos de dåvarande läns-kontor inom Försäkringskassan som år 2006 hade högst respektive lägst antal beviljade timmar i genomsnitt. Ett intryck är att gränsen mellan personlig assistans och andra aktörers ansvar tolkas och tillämpas olika restriktivt. Ett annat intryck är att behov i samband med dygnsvila beviljas i olika utsträckning i olika län. De observerade variationerna beror inte på att något län tillämpar lagen felaktigt, utan de olika bedömningarna ryms inom lagens regelverk.

Det handlar snarare om otydligheter i lagen och dess förarbeten.

Den viktigaste iakttagelsen är dock att det tycks finnas olika modeller för att beräkna och bedöma assistansbehov inom Försäkringskassan:

• Modell A. Grundläggande behov bedöms och beräknas i detalj för att säkerställa att den sökande motsvarar lagens krav.

Därefter bedöms och beräknas andra personliga behov på i princip samma detaljerade sätt, vilket t.ex. kan handla om bassängträning en timme i veckan, städning en och en halv timme per vecka och promenader tre timmar per vecka. Nya behov inkluderas i timmarna genom ytterligare detaljberäkningar.

34 Prop. 2007/08:61 Kostnader för personlig assistans, s. 15ff.

Gränsen gentemot andra aktörers ansvar iakttas noga. Besluten blir med detta arbetssätt ofta detaljerade.

• Modell B. Grundläggande behov bedöms och beräknas i detalj för att säkerställa att den sökande motsvarar lagens krav.

Därefter bedöms och beräknas andra personliga behov mer övergripande utifrån en översiktlig beskrivning av den sökandes möjligheter att klara sig själv. En beskrivning av dagliga aktivi-teter ingår i underlaget, men besluten handlar ofta om att assist-anstimmar beviljas i större intervall, t.ex. kl. 08.00–20.00, kl.

07.00–21.00 eller kl. 09.00–19.00. Tillkommande behov leder till att dessa intervall ökar och täcker allt större del av dygnet med enkel eller dubbel assistans.

Modell A tillämpas i några av de län som har ett relativt lågt antal assistanstimmar per person och vecka medan modell B tillämpas i några av de län som har ett relativt högt antal assistanstimmar per person och vecka. Modellerna kan dock kombineras. I ett län med ett relativt lågt antal assistanstimmar per person och vecka används modell B när det gäller sökanden med behov av assistans dygnet runt eller all vaken tid medan modell A används när det handlar om behov som understiger detta. Vidare hänger tillämpningen av modell A samman med att några eller flera timmars personlig assistans under dygnsvila ofta räknas som jourtid (och enbart ersätts med en fjärdedel av det schabloniserade timbeloppet). På motsvarande sätt hänger tillämpningen av modell B samman med att jourtid är mindre vanligt och att assistansen ersätts fullt ut under hela dygnet.

Skillnader mellan modell A och B kan delvis förklara de olika mönster som framträder om man ser till hur många assistansberättigade som varje vecka får assistansersättning motsvarande dagliga insatser i intervall om jämna timmar, t.ex. 6, 12, 16 och 24 timmar per dygn. I ett par län med höga genom-snittliga timantal utbetalas stora delar av assistansersättningen i belopp som motsvarar sådana block av tid per dygn. I t.ex.

Stockholms län får påfallande många assistansberättigade utbetal-ningar som motsvarar 24 timmars assistans per dygn utan jourtid. I län med låga genomsnittliga timantal tyder utbetalningarna på tidsmässigt ojämnare insatser.

Tillämpningen av de båda modellerna kan hänga samman med utbudet av andra stödinsatser i olika län och kommuner. Något

tydligt mönster går dock inte att urskilja. Flera faktorer måste vägas in för en nyanserad bild av detta. Det gäller bl.a. antalet beslut om olika LSS- och SoL-insatser och andelen personer med olika insatser i förhållande till befolkningen i olika län. Till det kommer lokala förhållanden som gör att olika stödformer har utvecklats på olika sätt och i olika omfattning.

Ett exempel från Försäkringskassans tidigare lokalkontor i Örebro

Ett exempel på en särskild lösning för att bedöma och beräkna behov hämtas från Försäkringskassans tidigare lokalkontor i Örebro. Lokalkontoret omfattade Örebro och Lekebergs kom-muner och var ett av sex lokalkontor i Örebro län.³⁵ (Med Försäkr-ingskassans nya organisation utreds nu alla assistansersättnings-ärenden i länet vid samma kontor.)

Länskontoret i Örebro hade i början av år 2006 det i genomsnitt näst lägsta antalet assistanstimmar (88,75 timmar per vecka) i landet. Timutvecklingen har dock varit olika för de olika lokal-kontoren under senare år. Lokalkontoret i Örebro hade knappt haft någon ökning av antalet assistanstimmar sedan början av år 2002. Övriga delar av länet hade däremot haft en ökning som i stort sett överensstämde med utvecklingen i hela landet.³⁶

Tabell 6.4 Antal timmar med assistansersättning per vecka Januari 2002 Mars 2006 Ökning

procent Örebro lokalkontor 83,72 84,70 1,2

Övr. Örebro länskontor 81,68 91,88 12,5 Hela Sverige 89,70 101,82 13,5

Källa: Försäkringskassan.

35 De övriga lokalkontoren fanns vid denna tid i Hallsberg, Degerfors, Askersund, Karlskoga och Lindesberg.

36 En markant minskning av antalet assistanstimmar genomfördes åren omkring millennie-skiftet i Jämtlands län. Det är dock svårt att generalisera erfarenheterna från detta arbete, som föranleddes av att timantalet i länet blivit extremt högt till följd av utredningar av assistansbehov som skilde sig från utredningarna i hela övriga landet.

Medan assistanstimmarna således knappast alls ökade under flera år vid lokalkontoret i Örebro, utvecklades de där och i det övriga länet ungefär som i landet i stort.

Tabell 6.5 Antal assistansberättigade

Januari 2002 Mars 2006 Ökning procent Örebro lokalkontor 148 192 29,7 Övr. Örebro länskontor 190 257 35,3

Hela Sverige 10 292 13 647 32,6 Källa: Försäkringskassan.

Den dämpade utvecklingen av antalet assistanstimmar vid lokalkontoret i Örebro hade också bidragit till att kostnaderna där inte ökade i samma takt som i övriga länet eller landet som helhet.

Utvecklingen vid lokalkontoret i Örebro hänger sannolikt samman med det särskilda arbetssätt som bedrivits där sedan slutet av 1990-talet. Lokalkontoret lät, mot betalning, Örebro kommun utreda personkrets och behov hos de som ansökt om assistans-ersättningen. Handläggarna vid lokalkontoret granskade utred-ningarna och ändrade ibland kommunens förslag till beslut, men genomförde inte själva hembesök hos de sökande eller några egna ingående behovsbedömningar.

Samarbetet mellan Försäkringskassa och kommun startade som ett projekt år 1998. Projektet upphörde efter hand, men samarbetet formaliserades genom ett tillsvidareavtal som Örebro kommun och Örebro läns allmänna försäkringskassa ingick i oktober 2000. Den främsta anledningen till att projektet startade var, enligt Örebro kommun, Försäkringskassans långa handläggningstider. Dessa ledde till att kommunen regelmässigt fattade beslut om personlig assistans enligt LSS i avvaktan på försäkringskassans utredning och beslut. Vidare ville kommunen och Försäkringskassan bl.a. undvika dubbelarbete genom parallella utredningar och underlätta för den sökande genom att erbjuda en myndighetskontakt istället för två.

Utredningarna från Örebro kommun följde till stor del modell A. Grundläggande behov och andra personliga behov som hänger samman med hemmets skötsel eller behandling/träning prövades

och tidsberäknades mycket noga. Bedömningarna gjordes individuellt. Vissa bedömningar återkom dock ganska regelbundet i utredningarna. Det gäller bl.a. behov av stöd för bäddning. Tiden för fritidsaktiviteter har bedömts friare utifrån den ansökandes uppgifter om intressen. Den beräknas ofta vara t.ex. två eller tre timmar per dag utan närmare precisering när den sökande inte uppgav planerade aktiviteter.

Assistansersättning beviljades inte för tid mellan olika aktiviteter, vilket tydligt framgick av utredningarna. Assistans-ersättning under dygnsvila motiverades ofta särskilt, t.ex. genom en anteckning om att den assistansberättigade inte själv klarar av att larma om hjälp vid behov. En återkommande typ av formulering i utredningarna var denna:

Endast aktiva insatser för att tillgodose ett personligt behov hos [den assistansberättigade] kan ge rätt till assistansersättning. Att ha tillsyn över någon är ej en aktiv åtgärd. Tillsynsbehovet kan således icke berättiga till personlig assistans/assistansersättning. Det är ofrånkom-ligt att det under dagen uppträder stunder då [den assistans-berättigade] faktiskt ej behöver ett aktivt stöd. Sådan tid (även om tillsynsbehov finns) kan icke berättiga till personlig assistans.

Föreligger ändå behov av annans närvaro under sådan tid får annat stöd prövas. Kassan finner, att [den assistansberättigade] ej har behov av personlig assistans utan uppehåll. Detta innebär t.ex. att all den tid [den assistansberättigade] är vaken inte utgörs av motsvarande tid för personlig assistans.

Konsekvensen av detta synsätt kunde bli ett beslut om t.ex. knappt tolv timmars assistans per dag för en person som bedöms behöva stöd under större delen av sin vakna tid samt av och till under natten:

[X är] i behov av personlig assistans under stor del av dygnet (under större delen av vaken tid inkl. behov av hjälp till toalett under natten).

Det rör sig här om punktinsatser. Detta gör att det ofrånkomligen infinner sig stunder under dagen då det faktiskt ej föreligger faktiskt aktivt stödbehov.

Sammantaget beaktar kassan ett behov om i genomsnitt 82,67 timmar per vecka. Detta gör i snitt knappt 12 timmar per dag.

Utredningarna innehöll i regel ADL-bedömningar som gjorts av arbetsterapeut och ger en systematisk beskrivning av den sökandes funktionsförmåga i vissa situationer. Vidare iakttogs gränserna mot andra verksamheter noga.

Kommunen sade upp samarbetet med Försäkringskassans lokalkontor i Örebro från och med den 1 juni 2006. En orsak var att kommunen bedömde att Försäkringskassans möjligheter att utreda och fatta beslut inom rimlig tid förbättrats. Både från Försäkringskassans och kommunens sida uppger man att erfaren-heterna av samarbetet var goda. I regel gjorde kommunen och Försäkringskassan samma bedömningar av antalet timmar för personlig assistans. Antalet ärenden som överklagats till länsrätten var inte anmärkningsvärt stort under de aktuella åren (6-15 åren 2000–2005). Inte heller var andelen ärenden där länsrätten ändrat Försäkringskassans beslut anmärkningsvärt stor (7–25 procent åren 2000–2005, vilket kan jämföras med 25–30 procent i hela landet under samma period).

En viktig fråga är om den särskilda lösningen för att bedöma och beräkna assistansbehov vid lokalkontoret i Örebro medförde att någon särskild grupp assistansberättigade trängts undan?

Studier av fördelningen på kön, ålder och personkrets tyder inte på det. Fördelningen mellan personer i olika grupper vid lokalkon-toret i Örebro liknade i själva verkat mera riksgenomsnittet när samarbetet med Örebro kommun avslutades än i början av samarbetet.

En möjlig konsekvens av arbetssättet vid Försäkringskassans lokalkontor i Örebro är dock att fler personer med omfattande funktionshinder i de berörda kommunerna söker och beviljas bostad med särskild service enligt LSS. Antalet personer med bostadsinsats enligt 9 § 9 LSS ökade mer i Örebro kommun än i övriga länet och landet under de år som lokalkontoret anlitat just denna kommun för att utreda behovet av personlig assistans.

Örebro kommun uppger dock att ökningen mera beror på att uppdämda behov av bostadsinsatser nu tillgodosetts. Andra faktorer, som en stor inflyttning från omgivande kommuner, kan också ha bidragit. (I Lekebergs kommun, som också ingår i lokalkontorets område, minskade antalet personer med insats enligt 9 § 9.³⁷)

En annan konsekvens skulle kunna vara ökade kommunala insatser i form av hemtjänst enligt SoL och ledsagarservice enligt LSS. Den officiella statistiken ger en del belägg för detta, även om sambandet inte är självklart. Men det går också att hitta exempel på

37 Utvecklingen har inte varit likartad för boende för barn enligt LSS. I juni 2000 hade 14 barn sådant boende i Örebro kommun medan 16 barn hade det i övriga Örebro län. I oktober 2005 var motsvarande siffror 11 respektive 18.

kommuner som har många beslut om hemtjänst och ledsagarservice och dessutom många LASS-berättigade med ett högt genom-snittligt antal assistanstimmar.

6.3.6 Överväganden och förslag