En dämpad och stabil kostnadsutveckling - för en hållbar assistansreform

Uppdrag och tolkning av uppdraget

Vårt uppdrag omfattar, enligt de ursprungliga direktiven från sommaren 2004, flera centrala frågor om kostnader för personlig assistans. Det handlar bl.a. om att

• förklara orsakerna till den kostnadsutveckling som ägt rum sedan assistansreformen genomfördes

• analysera eventuella kostnadsförskjutningar mellan huvudmän i samband med kostnadsutvecklingen

• beskriva effekter av det statens och kommunernas delade finansieringsansvar för den personliga assistansen samt

• föreslå åtgärder som dämpar och stabiliserar kostnads-utvecklingen samt förbättrar kostnadskontrollen

• överväga åtgärder för att effektivisera administrationen och bedöma om förfarandet för att fastställa timersättningen är ändamålsenligt.

Av dessa punkter är det kanske uppgiften att föreslå åtgärder som dämpar och stabiliserar kostnadsutvecklingen som väckt mest intresse – och mest farhågor – bland de många intressenter som finns inom området. Punkten motiveras främst med att utgifterna för den personliga assistansen är väsentligt högre än beräknat och att den kraftiga kostnadsökningen väntas fortsätta under de kom-mande åren. Därför finns det, enligt direktiven, ett behov av att säkerställa den långsiktiga finansieringen.

Den personliga assistansen har kommit att få en avsevärt större omfattning än vad lagstiftaren avsåg och beräknade innan reformen genomfördes. Denna ökning har fortsatt och snarare intensifierats under början av 2000-talet. Det finns flera orsaker till utvecklingen, som har givit många positiva effekter för de som har beviljats personlig assistans. Vår grundläggande bedömning är att den personlig assistansens nuvarande kostnadsnivå kan försvaras med hänsyn till de stora behov som finns inom området och insatsens kvaliteter, som gör att insatsen i många fall är kostnadseffektiv jämfört med nu tillgängliga alternativ. Lagändringar som rätten att behålla personlig assistans efter 65 års ålder har dessutom varit avsiktliga kvalitetshöjningar som lett till ytterligare kostnads-ökningar.

Assistansreformen närmar sig nu ändå en situation där kostnadsutvecklingen inte kan fortsätta som hittills. Det faktum att insatsen visat sig leda till så stora kostnader ställer krav på förändringar. Fortsatta kostnadsökningar kan hota assistans-reformen och minska möjligheterna att använda samhällets resurser för att utveckla andra stöd- och serviceformer. Att trygga tillgången till personlig assistans för de som har störst behov av insatsen måste därför ges hög prioritet, liksom att hitta andra sätt att tillgodose vissa typer av behov.

Till detta kommer betydande oklarheter om varför antalet assistansberättigade och antalet beviljade assistanstimmar ökar.

Oavsett de ekonomiska aspekterna måste dessa oklarheter han-teras, genom ett tydligare regelverk, en enhetlig tillämpning och ökade ansträngningar att utveckla alternativ och komplement till personlig assistans. Även här handlar det ytterst om att värna

assistansreformens långsiktiga hållbarhet genom att förbättra dess rättssäkerhet och slå vakt om dess legitimitet.

Alternativa strategier

Grovt sett finns det två huvudsakliga sätt att dämpa och stabilisera kostnadsutveckling inom det sociala området. Dessa sätt ställer något olika krav på det politiska beslutsfattandet och på berörda myndigheter:

• genom generella avgränsningar av tillgången till stöd, t.ex.

åldersgränser samt golv eller tak för stödets omfattning

• genom åtgärder för att göra de individuella behovsbedöm-ningarna tydligare, mer enhetliga och i vissa fall mer åter-hållsamma.

Det första arbetssättet har vissa fördelar. Ofta innebär det tydliga lagregleringar, som knyter ansvaret till förtroendevalda på riksnivå.

Så länge som avgränsningarna inte omfattar undantag i form av särskilda skäl är tillämpningen på myndighetsnivå relativt enkel och resultatet relativt förutsägbart. Arbetssättet har dock även några nackdelar. Utrymmet för individuella variationer och undantag måste vara begränsat om avgränsningarna ska vara meningsfulla. De kan därför lätt uppfattas som orättvisa, i synnerhet om skillnaderna blir stora mellan de som beviljas stöd och de som inte gör det.

Även det andra arbetssättet har vissa fördelar. Det utgår ifrån den enskildes behov, som är kärnan i alla former av sociala tjänster och hälso- och sjukvård. Det tillämpas dagligen i kommuner och landsting och inom socialförsäkringarna, t.ex. vid arbetet med sjukförsäkringen. Men även här finns det nackdelar. Arbetssättet förutsätter grundläggande regler, men utvecklas vid tillämpningen av dessa i det dagliga arbetet hos berörda myndigheter. Det politiska ansvaret är alltså mindre tydligt för den enskilde och resultatet inte lika förutsägbart för de politiskt ansvariga. Om det inte finns tydliga regler, riktlinjer m.m. så kan arbetssättet leda till nya skillnader mellan de som beviljas sociala tjänster och rättsäker-heten minska.

De båda arbetssätten kan kombineras. De kan också förenas med administrativa åtgärder som gäller t.ex. utbetalning av ersättning och olika former av kvalitetskrav.

I förhållande till LSS och LASS är båda arbetssätten relevanta.

Lagarna innehåller redan generella avgränsningar som kan preci-seras eller kompletteras. Och den individuella behovsbedömningen är en ”grundbult” i systemet, med avgörande betydelse för den enskildes tillgång till stöd, som kan utvecklas. Som framgått har vi funnit att det första arbetssättet är komplicerat när det gäller personlig assistans. Alternativkostnaderna för personlig assistans är höga, eftersom det handlar om omfattande behov som ska tillgodo-ses.³ Generella avgränsningar måste därför omfatta mycket stora grupper assistansberättigade för att dämpa och stabilisera kostnads-utvecklingen under en rimlig tidsperiod. Det ökar givetvis kravet på att avgränsningarna är väl underbyggda och motiverade. Åtgärder som gäller behovsbedömningar kan ge större effekt utan att lika hårt drabba enskilda grupper, särskilt om det finns stora skillnader i hur bedömningarna görs. Stora skillnader kan dessutom uppfattas som ett problem i sig med tanke på den enskildes rättssäkerhet.

De flesta förslag som vi lämnar med betydelse för kostnads-utvecklingen avser därför behovsbedömningar, även om de i några fall är kombinerade med andra avgränsningar. Vi utgår ifrån ansvars- och finansieringsprincipen och uppmärksammar eventuella kostnadsförskjutningar mellan huvudmän som kan leda till att främst kommunerna måste kompenseras för merkostnader till följd av vissa förslag. Även om vi försökt bredda och fördjupa underlaget för konsekvensbeskrivningarna så måste vi konstatera att det finns flera faktorer som gör det svårt att fullt ut beräkna effekterna av olika förslag. Att förändringar i reglerna för den personliga assistansen kan få större konsekvenser än väntat visar inte minst den senaste större ändringen, dvs. rätten för assistansberättigade att behålla sin personliga assistans efter 65 års ålder (se avsnitt 3.2). Vi vill framhålla vikten av att de förändringar som genomförs till följd av våra förslag följs upp med avseende på kvalitet och kostnader. I kapitel 8 återkommer vi till detta.

I bilaga 13 redovisas möjliga konsekvenser och ekonomiska effekter av andra åtgärder som vi analyserat och valt att inte överväga på grund av deras genomgripande betydelse för enskilda personer och för möjligheterna att uppnå de handikappolitiska målen.

3 Socialstyrelsen (2008). Personlig assistans enligt LASS ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Vårt arbete med frågor om personlig assistans

Mot denna bakgrund har vi valt att arbeta på ett sätt som knyter ihop frågor om kostnadsutvecklingen med andra viktiga frågor om personlig assistans. Med den strategin blir de viktigaste frågorna i vårt arbete med den personliga assistansen:

• Vad är personlig assistans?

• När ska det kunna vara personlig assistans?

• Hur ska det bli personlig assistans enligt angivna syften, mål och kvalitetskrav?

• Vilka alternativ och komplement till personlig assistans kan vara relevanta – och vad kostar dessa?

Den sista punkten har givetvis ett nära samband med våra bedömningar och förslag i nästa kapitel om andra LSS-insatser och möjligheterna att tillgodose lagens krav på inflytande och medbestämmande i dessa.

Vi utgår från de principer som varit vägledande för assistans-reformen och lämnar förslag som, utifrån dagens verklighet, kan klargöra syften och mål för personlig assistans samt vad som är relevant i förhållande till samhälleliga krav på effektivitet och god resurshushållning för att uppnå dessa syften och mål. Effektivitet och hushållning brukar sällan diskuteras i förhållande till personlig assistans, men hör exempelvis till de grundläggande kriterier som alltid måste vägas in när ansvarsfrågor i samhället diskuteras, enligt bl.a. Ansvarskommittén (se avsnitt 5.2). Vi konstaterar också att ett uttalat syfte med assistansreformen var att göra vissa effektivitetsvinster genom samordning av de resurser som tidigare splittrade på flera och delvis otillräckliga stödformer.

Genomgående lägger vi stor vikt vid assistansens personliga karaktär. Det gäller såväl de behov som ger rätt till insatsen som den kvalitet som utförandet bör präglas av. Vi avstår från att lämna förslag som öppnar för samutnyttjande av personliga assistenter i pooler eller liknande. Det kan finnas fördelar med sådana lösningar, men de medför stora risker för att den enda avgörande skillnaden mellan personlig assistans och andra former av stöd och service luckras upp.

Till insatsens personliga karaktär hör den enskildes delaktighet, självbestämmande och valfrihet. Vi vill genomgående slå vakt om dessa kvaliteter hos den personliga assistansen och säkerställa dem

när det gäller val av anordnare och utförande av insatsen. Därutöver är det givetvis viktigt att generella kvalitetskrav inom LSS-området också tillämpas inom den personliga assistansen. Det gäller bl.a. de förslag vi lämnar till ett förstärkt barnperspektiv inom området.

Vi vill understryka att det för många assistansberättigade är nödvändigt med stöd från en god man eller annan legal ställföreträdare för delaktighet, självbestämmande och valfrihet. De kan då ta ett ansvar för kvalitet och utförande av sin personliga assistans som helt kan jämställas med andra assistansanvändares egna ansvar. När vi i fortsättningen skriver om den enskilde eller den assistansberättigade inkluderar vi detta stöd.

Försäkringskassans prognos för assistansersättningen

Vi kan konstatera att Försäkringskassan nu, efter flera års mycket kraftiga kostnadsökningar, räknar med en långsam dämpning av kostnadsutvecklingen i sina prognoser för assistansersättningen, som nu sträcker sig t.o.m. år 2011.

Dämpningen är osäker, men innebär en lägre ökningstakt på en betydligt högre samlad kostnadsnivå än i dag. Som framgår av tabell 6.1 är det främst det ökande antalet personer med assistansersättning som kommer att dämpas medan ökningen av det genomsnittliga antalet assistanstimmar inte förväntas bli lika tydligt dämpad år från år. Detta förhållande understryker vikten av åtgärder som tar fasta på behovsbedömningarna, som ligger till grund för antalet beslutade timmar. Antalet personer i genomsnitt per år med assistansersättning beräknas sammanlagt öka från 15 250 år 2008 till 16 610 år 2011. Antalet assistanstimmar i genomsnitt per vecka och person beräknas under samma tidsperiod öka från 107,3 till 114,7.

Tabell 6.1 Beräknad ökningstakt inom assistansersättningen. Prognos enligt Försäkringskassan 2008–2011 i procent

2008 2009 2010 2011

Totalt utbetalad assistansersättning +10,7 +11,0 +9,3 +8,5 Antal personer i genomsnitt per år +4,2 +3,4 +2,8 +2,4 Antal timmar per månad och person +2,1 +2,5 +2,2 +2,0 Källa: Försäkringskassan.

När det gäller kostnadsutvecklingen ger diagram 6.1 en bild av hur de totala kostnaderna för assistansersättningen har utvecklats sedan år 2004 och hur de beräknas utvecklas till år 2011.

Diagram 6.1 Totala kostnader för personlig assistans enl. LASS. Utfall och prognos enligt Försäkringskassan 2004-2011. Löpande priser, utvecklingen i fasta priser

2004 2005 2006 2007 2008p 2009p 2010p 2011p År

Dämpa och stabilisera - på vilken nivå?

På vilken nivå, och i vilket tidsperspektiv, bör då kostnads-utvecklingen för personlig assistans dämpas och stabiliseras?

Direktiven ger ingen tydlig ledning här.

Med ledning av vad vi sagt om vikten av att värna assistansreformens legitimitet bedömer vi den dämpning av kostnadsutvecklingen som Försäkringskassan beräknat inte är tillräcklig. Det behövs åtgärder som kan leda till en snabbare dämpning och stabilisering av kostnadsutvecklingen.

I princip kan ”stabilisering” tolkas som att kostnaderna för personlig assistans bara ökar i takt med att den schabloniserade timersättningen skrivs upp med hänsyn till den allmänna löne- och kostnadsutvecklingen. I praktiken kan både antalet assistans-berättigade och antalet assistanstimmar öka om fler personer väljer att ansöka om personlig assistans istället för andra insatser och om de som har rätt till personlig assistans blir mer delaktiga i samhällslivet eller får sämre hälsa i takt med stigande ålder. En

vik

10–2013 successivt minskas med omkring 3 miljarder kronor.

De

re tid för att kunna anpassa sin verksamhet. I kapitel 8 beskriver vi vad dessa tidsaspekter innebär för genomförande och effekter.

tig del av stabiliteten är därför att ansökningar och behov bedöms med enhetliga, väl beprövade och rättssäkra metoder.

Vi tolkar uppdraget att dämpa och stabilisera kostnads-utvecklingen för personlig assistans på följande sätt: Målet är att de åtgärder som föreslås – tillsammans och genomförda fullt ut – ska leda till att den årliga kostnaden för assistansersättningen under åren 20

t motsvarar knappt 15 procent av de beräknade kostnaderna år 2010.

En del av de förslag som vi lämnar i detta kapitel kräver såväl författningsändringar som en genomförandeperiod på två eller tre år. Genomförandeperioden är beräknad med hänsyn till att Försäkringskassan ska kunna tillämpa nya regler vid de ompröv-ningar av beslut om assistansersättning som ska genomföras vart-annat år. Vissa andra förslag kan dock genomföras redan före år 2010 eftersom de inte kräver författningsändringar eller att Försäkringskassan behöver läng