Ett ökat ansvar för kommuner eller landsting?

5.5.1 Samlat kommunalt ansvar för insatser enligt LSS A. Syfte

En lösning av detta slag skulle syfta till att fullfölja och stärka den grundläggande ambitionen i LSS att ansvaret för stöd och service ska ligga så nära den enskilde som möjligt och inte skilja sig från det ansvar som gäller för andra stödbehov i befolkningen.

Beskrivningen omfattar inte insatsen råd och stöd, som även med denna lösning förutsätts vara en uppgift för landstingen. Det är möjligt att tänka sig ett kommunalt ansvar även för råd och stöd, men kommunerna skulle då få upphandla stora delar av insatsens innehåll från landstingen. Sannolikt leder en sådan lösning till admi-nistrativt merarbete utan att öka klarheten om ansvarsför-hållandena.

B. Utformning

Förändringar som gäller personlig assistans

Precis som vid ett statligt ansvar för enbart personlig assistans är det i första hand denna insats som påverkas av förändringen.

Assistansersättningen avskaffas, och därmed ersätts statens ansvar för utredning, beslut och finansiering av viss personlig assistans med ett utvidgat ansvar för kommunerna att besluta om finansiera personlig assistans enligt LSS. Precis som vid ett samlat statligt ansvar för enbart personlig assistans försvinner det admi-nistrativa dubbelarbetet i samband med utredningar och beslut om insatsen. Möjligheterna till samlade kontroller och uppföljningar av kostnader och kvalitet i samband med personlig assistans förbättras dock inte. Däremot blir tillsyn av personlig assistans en naturlig del av den sociala tillsynen, som är inriktad på sociala tjänster som kommunerna ansvarar för.

En komplikation gäller ersättningen för kostnader för personlig assistans. Denna varierar i dag mellan kommunerna när det gäller

personlig assistans som beslutas enbart enligt LSS. Det är möjligt att det behövs ett nationellt riktmärke, motsvarande assistans-ersättningens timbelopp, även fram över. Hur detta ska kunna beslutas utan att kommunernas självstyre åsidosätts är oklart. En annan lösning är att bygga upp ett system som liknar det som finns för fristående skolor. Ersättningen till dessa betalas ut av kom-munen och motsvarar i princip vad respektive elev skulle kostat om de i stället skulle ha gått i en kommunal skola. Enligt 9 kap. 8 a § skollagen ska kommunen därutöver lämna ett extra bidrag för en elev som har ett omfattande behov av särskilt stöd. För fristående gymnasieskolor har Skolverket sammanställt en s.k. riksprislista för platser i olika gymnasieprogram att jämföra med om ett program saknas i elevens hemkommun.

En annan komplikation gäller den enskildes vidsträckta frihet att välja assistansanordnare. Även här skulle ett system liknande det som gäller för fristående skolor kunna vara ett alternativ.

Ersättningen till dessa kan endast betalas ut om de har tillstånd från Skolverket. Tillståndsgivningen är en relativt omfattande process.

Varje tilltänkt fristående skola måste redogöra för bl.a. den planerade undervisningens innehåll, personalens kompetens, verksamhetens ekonomiska förutsättningar och det planerade antalet elever i olika åldrar och i olika kurser. Enligt förordningen om fristående skolor ska Skolverket ge den kommun där skolan är belägen tillfälle att yttra sig. Kommunen bör bifoga en konsekvensbeskrivning till sitt yttrande. När det gäller fristående gymnasieskolor ska även när-liggande kommuner få yttra sig. Kommunerna har alltså ingen veto-rätt, men deras bedömningar påverkar inte sällan Skolverkets beslut.⁸ Det pågår en utredning om huruvida kommunernas yttranderätt kan ersättas med någon annan metod för Skolverket att bedöma en fristående skolas effekter på den kommunala skolverksamheten (dir. 2007:33).

Finansiering

Kommunernas toppkostnader – som är motivet till statens ansvar för assistansersättningen – skulle hanteras inom ramen för det kostnads-utjämningssystem som numera finnas för kommunala LSS-insatser.

8 År 2006 avslogs 64 av 199 inkomna ansökningar om att få starta en fristående skola. Året innan avslogs 23 av 122 ansökningar. Ökningen kan ha ett samband med kommunerna yttranden. Se artikeln ”Allt fler friskolor får avslag” i Dagens Nyheter den 12 mars 2007.

Eftersom belastningen på utjämningssystemet kraftigt ökar så skulle det dock behöva ses över så att förändringen inte får negativa effekter för enskilda kommuner när det gäller personlig assistans.

Med tanke på den diskussion som ibland förs lokalt om dagens kommunala assistanskostnader finns det ändå en betydande risk för att enskilda personer med omfattande behov av personlig assistans pekas ut som så kostnadskrävande att andra behov fått stå tillbaka.

Den risken diskuterades ingående i förarbetena till LSS, då det genomsnittliga antalet assistanstimmar per assistansberättigad upp-gick till mindre än hälften av vad som i dag är beviljat inom assist-ansersättningen.

Ekonomiska incitament för kostnadsförskjutningar mellan kom-munerna och staten försvinner dock i huvudsak.

Andra insatser

I övrigt behövs samma förändringar när det gäller förhållandet mellan kommuner och mellan kommuner och enskilda utförare som vid ett samlat statligt ansvar enbart för personlig assistans.

Genomförande

Det krävs ett betydande förarbete inför förändringen, både när det gäller förhållandet mellan kommuner och enskilda utförare och i frågan om den ekonomiska regleringen mellan staten och kom-munerna. Huvudmannaförändringen kan tidigast genomföras under år 2010.

C. Effekter

Det går att se ett antal positiva effekter av ett samlat kommunalt ansvar för personlig assistans inom ramen för ett generellt kommunalt ansvar för stöd och service enligt LSS:

• De oklarheter och organisatoriska komplikationer som upp-kommit genom det dubbla huvudmannaskapet för personlig assistans försvinner utan att LSS-reformens grunder ändras.

• För den enskilde och för de många olika utförarna inom den personliga assistansen koncentreras kontakterna till en

huvud-man. Det nuvarande dubbelarbetet vid utredningar av och beslut om rätt till personlig assistans försvinner.

• Den personliga assistansen knyts närmare till LSS i övrigt.

Eftersom statens ansvar i huvudsak handlar om utbetalning av assistansersättning kan den personliga assistansen för enskilda och anordnare komma att handla mer om kvaliteten i den tjänst som utförs än om ekonomiska frågor. Ett samlat huvudmanna-skap ger också bättre förutsättningar för mer enhetliga krav på utförande och assistansanordnare.

• Ekonomiska incitament för kostnadsförskjutningar mellan stat och kommuner inom LSS försvinner, precis som de gör vid ett samlat statligt ansvar för LSS-insatser.

Det går också att se vissa risker:

• Mångfalden och valfriheten i personlig assistans kan minska om det inte går att skapa ett system som liknar det som finns för fristående skolor. Detsamma gäller formerna för ersättning till enskilda assistansanordnare.

• Likvärdigheten i beslut om personlig assistans kan ifrågasättas om de lokala skillnaderna ökar till följd av olika personkrets- och behovsbedömningar i kommunerna. Det finns en risk för att enskilda assistansberättigade pekas ut som alltför kostnads-krävande i lokala diskussioner, trots att utjämningssystemet för kommunala LSS-insatser bör ge en grund för ett kommunalt huvudmannaskap även för personlig assistans. Detta kan i sin tur ha en negativ effekt på synen på funktionsnedsättningar.

Ett samlat kommunalt ansvar för personlig assistans löser inte de problem som finns när det gäller ansvaret för andra LSS-insatser.

Det finns dock vissa möjligheter att förbättra möjligheterna att tillgodose ovanliga stödbehov eller önskemål och särskilda metoder i utförandet av stöd och service inom ramen för det kommunala ansvaret för LSS-insatser. Det är dock inte säkert att dessa är tillräckliga för att säkerställa att den enskilde även får ovanliga behov eller önskemål tillgodosedda eller att kommunernas ansvar enbart avser insatser där de har en rimlig kontroll över kostnaderna.

5.5.2 Ökat ansvar för landsting och regioner

Det främsta syftet med denna lösning skulle vara att öka huvudmännens upptagningsområde för stöd och service så att det blir lättare för huvudmannen att tillgodose stödbehov som kräver särskild kompetens och att hantera de ekonomiska effekterna av LSS. I övrigt är det svårt att skissera hur detta alternativ skulle kunna utformas och vilka effekter det skulle kunna ha. Det beror inte minst på oklarheten om huruvida de nuvarande landstingen kommer att bestå eller om de kommer att ersättas av ett mindre antal regioner, och om dessa regioner i så fall kommer att ha andra uppgifter än dagens landsting. En första etapp mot bättre överblick här, är Ansvarskommitténs slutbetänkande som lämnades till regeringen i slutet av februari 2007. Där föreslås en indelning i sex till nio regioner, så långt möjligt bildade vid årsskiftet 2010/2011.⁹

Ett samlat huvudmannaskap för stöd och service enligt LSS hos landsting/regioner skulle väcka en rad frågor om lagens inriktning och synen på funktionshinder i samhället. Stora delar av stödet och servicen enligt LSS var tidigare landstingens ansvar. Ansvaret flyttades därifrån när LSS trädde i kraft enligt principerna om normalisering och närhet. Det skulle framstå som ett steg tillbaka att återigen lägga ansvaret för detta stöd på landstingen. (En del av stödet och servicen enligt LSS kunde dessutom beviljas enligt SoL redan innan LSS trädde i kraft. Det gäller bl.a. personlig assistans, ledsagarservice och allt stöd till personkrets 3.) Landstingen har i dag inte heller ansvar för andra stöd- och serviceinsatser.

Ädelreformen och Psykiatrireformen har bidragit till att ytterligare koncentrera deras verksamhet till hälso- och sjukvård.

En eventuell regionnivå kan möjligen framstå som intressantare i sammanhanget, men har hittills enbart diskuterats i förhållande till hälso- och sjukvård samt regional utveckling (inklusive trafik- och infrastrukturfrågor). Stöd och service har inte någon given plats i de regioner som t.ex. Ansvarskommittén beskriver.

För likvärdigheten kan det vara en fördel med färre huvudmän, men skillnaderna i dag mellan landstingen när det gäller insatsen råd och stöd stärker knappast detta antagande. Ur kvalitets-synpunkt skulle ett ansvar för landsting eller regioner kunna under-lätta för den som har stödbehov som inte kan tillgodoses av hemkommunen. En del av de flyttningar mellan kommuner som skapar problem inom dagens huvudmannaskap upphör dock inte

9 SOU 2007:10, s. 23f.

vid läns- eller regiongränsen. Kommuner och landsting har för övrigt redan nu möjlighet att träffa överenskommelser om ansvaret vid flyttningar över kommungränser.

Organisatoriskt skulle en helt ny struktur för bedömning och beslut om LSS-insatser behöva byggas upp inom landsting och regioner. Tillsynen blir ett naturligt statligt ansvar även vid ett landstings- eller regionansvar. Utredningen om tillsynen över socialtjänsten har föreslagit att tillsynen över hälso- och sjukvården ska slås samman, vilket möjligen skulle underlätta tillsynen i detta fall.¹⁰

5.6 Överväganden och förslag