Dagens läkemedelssystem

3.1.1 Läkemedel och deras kostnader

Läkemedel ska som regel vara godkända för att få säljas. I Sverige finns drygt 11 500 godkända läkemedel. Trots detta har patienter och djur ibland behov av andra läkemedel eller läkemedelsformer och det finns då möjlighet att förskriva ett s.k. licensläkemedel (ett läkemedel som inte är godkänt i Sverige men kan vara det i något annat land) eller ett extemporeläkemedel (läkemedel som fram-ställts för en viss patient).

De svenska läkemedelskostnaderna uppgår till cirka 36 miljarder kronor årligen. Detta omfattar läkemedel i sjukvården, det som för-skrivs på recept samt receptfria läkemedel. Patienten betalar egenavgift för läkemedel som förskrivs på recept och som ingår i läkemedels-förmånerna, och för dessa läkemedel är priserna reglerade. Kost-naderna för läkemedelsförmånerna har de senaste åren legat på kring 20 miljarder kronor. Priserna för läkemedel som används inom slutenvården eller vid annan behandling inom vården bestäms i offentliga upphandlingar.

3.1.2 Landstingens kostnadsansvar

Landstingen har huvudmannaskapet för hälso-och sjukvården och har ansvaret för finansieringen av denna. Även ansvaret för läke-medelskostnaderna inom läkemedelsförmånerna vilar på lands-tingen men de ersätts i sin tur i särskild ordning av staten för detta. Denna ersättning regleras i ett särskilt avtal mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (det s.k. läkemedelsavtalet). Det senaste avtalet är från 2011. Förhandlingar om nytt avtal pågår men har ännu inte resulterat i något avtal.

Läkemedel som används inom sjukvården är avgiftsfria för patienten medan patienten står för en del av kostnaden för de läke-medel inom läkeläke-medelsförmånerna som öppenvårdsapoteken expedierar efter förskrivning på recept. Ett enskilt landstingen kan också välja att subventionera läkemedel och varor som inte ingår i läkemedelsförmånerna. Antingen sker detta genom att förskrivaren anger på receptet att patienten ska få läkemedlet subventionerat direkt av landstinget eller så har landstinget fattat ett generellt beslut om subvention. Vid expedieringen dras subventionsbeloppet, en del eller hela, av från det belopp som patienten ska betala. Därefter fakturerar apoteket det aktuella landstinget det belopp som sub-ventioneras. Exempel på läkemedel och varor som alla eller vissa landsting subventionerar är p-piller, insulin och handelsvaror som t.ex. spolvätskor.

Landstingen har sinsemellan en överenskommelse om solidarisk finansiering för behandling av vissa sjukdomar. I läkemedelsavtalet för 2011 mellan staten och landstingen anges vidare att landstingen ska kunna subventionera läkemedel som inte ingår i läkemedels-förmånerna för patienter som har synnerligen angelägna medi-cinska behov av dessa och som saknar behandlingsalternativ. Detta gäller dock enbart om användningen är kostnadseffektiv.

3.1.3 Apoteksmarknaden

Apoteksmarknaden omreglerades 2009. I samband med detta sålde staten ut ett större antal öppenvårdsapotek från Apoteket AB till nya aktörer. Många nya apotek etablerades också under den första tiden efter omregleringen och aktörerna införde nya system för receptexpedition1. De aktörer som köpt öppenvårdsapotek från

Apoteket AB fick enligt överlåtelseavtal under en period inte stänga de öppenvårdsapotek som tagits upp i en bilaga till avtalen. Under 2013 har ett antal större uppköp av apotek skett på apoteks-marknaden. Därigenom dominerar nu tre bolag marknaden med över 200 apotek var. Vid sidan om dessa finns några mellanstora aktörer och ett fåtal mindre.

I syfte att skapa förutsättningar för en god apotekstäckning i hela landet är det sedan 2014 möjligt för ett öppenvårdsapotek att söka ett ekonomiskt bidrag. Det s.k. glesbygdsstödet hanteras av TLV och bidraget baseras på apotekets lönsamhet för hela verk-samheten och kan beviljas om det inte ligger mer än tjugo kilometer från ett annat apotek, har försäljningsintäkter av receptbelagda läkemedel om högst tio miljoner kronor och har öppet under hela året.

3.1.4 Försäljning och distribution

Under apoteksmonopolet hanterades distributionen av läkemedel genom s.k. enkanalsdistribution vilket innebar att läkemedelsföre-tagen anlitade någon av de två grossisterna som hanterade distri-butionen. Modellen med enkanalsdistribution var inte reglerad. Detta faktum innebar att det inte fanns något regelverk som behövde ändras i samband med omregleringen. Det förutsattes att distributionsmarknaden skulle utvecklas, särskilt som det är möjligt med s.k. vertikal integrering mellan distributör och apotek. Det har från de nya apoteksaktörerna till utredningen framförts att det varit svårt att etablera sig inom grossistledet och det kan noteras att huvud-delen av distributionen fortsatt hanteras via de två grossisterna som var verksamma även före omregleringen. Detta anses försvåra för införandet av nya modeller för distribution och upplevs som kon-kurrenshämmande.

3.1.5 Andra förändringar i läkemedelsdistributionen

Sjukhusen sköter numera på egen hand eller genom avtal med andra aktörer helt eller delvis läkemedelsförsörjningen till och inom sjuk-husen. Nya distributionslösningar har upphandlats och dessa gör att försörjningen nu ser olika ut i skilda delar av landet.

Landstingen har under 2013 genomfört upphandlingar av dos-dispenseringstjänster vilket inneburit att två nya aktörer tillsam-mans med Apoteket AB nu levererar dessa tjänster. Utredningen återkommer kring frågor om dosdispensering i sitt slutbetänkande.

3.1.6 Förändringar i myndighetsstrukturen

Statens vård- och omsorgsutredning (S 2011:01) hade i uppdrag att se över hur staten, genom sina myndigheter, ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstadkomma en jämlik vård och omsorg i hela landet. Under de senaste åren har vissa förändringar genomförts i myndighetsstruk-turen på hälso-och sjukvårdsområdet. En av dessa förändringar innebär att det helägda statliga bolaget Apotekens Service AB omvandlats till en myndighet, E-hälsomyndigheten, från och med 2014.

3.1.7 Nationella läkemedelsstrategin, NLS

Den övergripande tanken med den nationella läkemedelsstrategin är att alla aktörer på läkemedelsområdet ska arbeta mot gemen-samma mål och visionen ”Rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle”. Utöver denna övergripande vision finns det fem långsiktiga mål:

 Medicinska resultat i världsklass  Jämlik vård

 Kostnadseffektiv läkemedelsanvändning

 Attraktivitet för innovation av produkter och tjänster  Minimal miljöpåverkan

Arbetet spänner i stort sett över läkemedlets hela värdekedja; från forskning och innovation till uppföljning av effekter i klinisk vardag. Den nationella läkemedelsstrategin ska utgöra en plattform för diskussion och utveckling inom läkemedelsområdet på nationell nivå. Förutom all utveckling som sker hos respektive aktör krävs ett samordnat utvecklingsarbete.

Strategins arbete styrs av årliga handlingsplaner, den första från 2011. I handlingsplanerna beskrivs ansvaret för respektive aktivitet. Värt att nämna är aktiviteterna kring ordnat införande och den nya aktiviteten kring stegvis godkännande. En aktivitet som kan komma att få särskild betydelse för apoteksmarknaden är framtagande av apoteksindikatorer som ska möjliggöra jämförelse mellan olika apotek.

3.1.8 Satsningar på E-hälsoområdet och E-hälsomyndigheten

Inom vården har arbete med e-hälsa pågått i många år. Arbetet har dock intensifierats bl.a. genom regeringens satsning på en strategi. I regleringsbrevet för 2014 placeras ansvaret för E-hälso-strategin hos den nybildade E-hälsomyndigheten.

Avsikten är att den nya myndighetens roll ska vidareutvecklas. Bl.a. har Utredningen om tillgänglig och säker information i hälso- och sjukvård och socialtjänst (S 2013:17) fått uppdrag att se över ändamålsenlighet och ansvarsfördelning när det gäller tillhanda-hållande och utformning av IT-stöd för personal, vård- och omsorgs-givare och andra aktörer inom hälso- och sjukvård och socialtjänsten.