Kostnadsfrihet för vård och läkemedel inom smittskyddsområdet smittskyddsområdet

yrkesmässiga intressen. Föreningen ska också verka för ett gott samarbete, dels mellan de olika yrkeskategorierna på smittskydds-enheterna, dels mellan smittskyddssmittskydds-enheterna, samt biträda Läkarförbundet i smittskyddsfrågor.

4.4.7 Europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av

sjukdomar (ECDC)

ECDC inrättades genom Europaparlamentets och rådets förord-ning (EG) nr 851/2004 av den 21 april 2004 om inrättande av ett europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (EUT nr L 142, 30/04/2004 s. 0001–0011). Centrumet är lokaliserat i Stockholm och har till uppgift att bidra till att stärka Europas försvar mot smittsamma sjukdomar som influensa, SARS och HIV/AIDS.

Centrumet har vidare till uppgift att öka EU:s och med-lemsstaternas kapacitet att skydda människors hälsa genom före-byggande och kontroll av smittsamma sjukdomar hos människor. Centrumet ska också handla på eget initiativ när epidemier av okända smittsamma sjukdomar hotar EU och ansvara för ett kon-sekvent och heltäckande agerande på folkhälsoområdet.

ECDC samordnar medlemsstaternas, EU-institutionernas och de berörda internationella organisationernas verksamhet inom området.

4.5 Kostnadsfrihet för vård och läkemedel inom

smittskyddsområdet

4.5.1 Undersökning, vård och behandling

Smittskyddslagen (2004:168) innehåller bestämmelser om att vissa åtgärder är kostnadsfria för den enskilde. Är det fråga om en s.k. allmänfarlig sjukdom är undersökning, vård och behandling som läkaren bedömer minskar risken för smittspridning kostnadsfri för

den enskilde om vården ges inom landstinget eller av en läkare som får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal med landstinget. Vilka sjukdomar som anses som allmänfarliga framgår av bilaga 1 till smittskyddslagen, se även avsnitt 4.5.4.

Kostnadsfriheten gäller för samtliga åtgärder som kan leda till att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Detta inne-bär bl.a. att åtgärder som enbart syftar till att lindra sjukdomen som sådan eller eventuella följdsjukdomar och andra komplika-tioner inte omfattas av kostnadsfriheten. Om åtgärden medför att smittsamheten minskar eller hålls tillbaka omfattas den däremot, även om denna effekt är av mindre betydelse (prop. 2003/04:30, s. 196). Det är den behandlande läkaren som i det enskilda fallet avgör huruvida åtgärden kan anses vara ägnad att minska smitt-spridningen. Om han eller hon misstänker att patienten har en smittsam sjukdom som omfattas av kostnadsfriheten ska denne inte betala patientavgift oavsett anledningen till läkarbesöket (prop. 2003/04:30, s. 196–197).

När en person är i behov av behandling som omfattas av smitt-skyddslagen är det viktigt att förklara för patienten vad som åligger honom eller henne. Inte sällan sker detta via tolk. Ibland behövs det upprepade, motiverande samtal för att få patienter att fullfölja behandling på ett optimalt sätt. Detta är en särskild utmaning i de fall då det rör personer som inte har svenska som modersmål och behöver månads- eller t.o.m. årslång behandling, trots att de akuta besvären klingat av. Även i andra avseenden, bl.a. av hänsyn till samhället i övrigt (dvs. inte bara av omsorg om den enskilda personen), kan den som ska behandlas behöva särskilda incitament för att fullfölja behandling enligt ordination. Det utgör ett skäl till varför ”smittskyddsbehandling” är kostnadsfri för den enskilde1.

I detta sammanhang bör även nämnas att läkemedel i vissa fall kan lämnas ut till patienten vid behandlingstillfället. Detta kan ske dels enligt de allmänna bestämmelserna om jourdos2, som innebär att ett mindre antal doser får lämnas ut för att täcka patientens behov till dess läkemedlet kan expedieras från öppenvårdsapotek, dels enligt de särskilda bestämmelser som gäller vid behandling av allmänfarliga sjukdomar. I det senare fallet får läkare lämna ut den mängd antibiotika som behövs för behandlingen. I övrigt (då det inte gäller antibiotikabehandling) får läkaren i inledningsskedet av

1 Socialstyrelsen, underlag i april 2012.

en sådan sjukdom lämna ut den mängd läkemedel som behövs för att påbörja behandlingen. Vid en pandemi får dock den mängd läkemedel som behövs för hela behandlingen lämnas ut.

4.5.2 Läkemedel

Som framgår ovan avses med smittskyddsläkemedel i detta betänk-ande sådana läkemedel som förskrivs till en patient som har eller misstänks ha en allmänfarlig smittsam sjukdom och som behövs för att minska risken för smittspridning. Sådana läkemedel är enligt 7 kap. 1 § smittskyddslagen (2004:168) kostnadsfria för patienten.

Prövningen av frågan om kostnadsfrihet ska innefatta en bedömning av läkemedlets inverkan på smittspridningen. Före-ligger vetenskapligt grundad anledning att tro att läkemedlet har effekt på smittspridningen genom att det minskar smittsamheten hos sjukdomen eller hämmar tillväxten hos smittämnet bör läke-medlet enligt förarbetena vara kostnadsfritt. Däremot omfattas inte läkemedel som enbart har betydelse för behandling av sjukdomstill-ståndet som sådant av kostnadsfriheten (prop. 2003/04:30, s. 198 ff.).

Det har inte bedömts rimligt att i lag reglera vilka läkemedel som ska omfattas av kostnadsfriheten. Det är den behandlande läkaren som ska göra bedömningen av huruvida läkemedlet i det enskilda fallet bedöms minska risken för smittspridning och där-med uppfyller kriterierna för kostnadsfrihet. Regeringen konstaterade i propositionen att Socialstyrelsen skulle kunna utnyttja möjligheten att utfärda allmänna råd i detta avseende, vilket skulle främja en enhetlig tillämpning av kostnadsfriheten i landet. Sådana råd har dock inte utfärdats. Socialstyrelsen konstaterade i meddelandeblad i juni 2005 att det ibland kan vara svårt att avgöra huruvida ett läkemedel bör omfattas av kostnadsfriheten, särskilt för en läkare som inte regelmässigt behandlar patienter med allmänfarliga sjukdomar och därmed inte har specialkunskaper inom området. För att uppnå enhetliga bedömningar bör smittskyddsläkaren enligt Socialstyrelsen vara tillgänglig för att stödja den behandlande läkaren i enskilda fall. I syfte att nå en likformig tillämpning av lag-stiftningen för Socialstyrelsen tillsammans med Smittskyddsinstitutet (numera Folkhälsomyndigheten) en kontinuerlig dialog med smitt-skyddsläkarorganisationen i dessa frågor. Bland annat mot bak-grund av den snabba utvecklingen inom läkemedelsområdet

bedömde Socialstyrelsen i meddelandebladet att det inte skulle vara funktionellt att i författning detaljreglera t.ex. vilka läkemedel eller åtgärder som ska omfattas av kostnadsfriheten.

Regeringen har övervägt att utvidga kostnadsfriheten för läke-medel till även andra sjukdomar än de allmänfarliga sjukdomarna men avstod eftersom kostnaden vid övriga sjukdomar för de flesta människor ändå borde vara överkomlig med hänsyn till högkost-nadsskyddet för läkemedel (prop. 2003/04:30, s. 198 f.).

I detta betänkande avses med smittskyddsläkemedel läkemedel som är kostnadsfria för den enskilde enligt bestämmelserna i smitt-skyddslagen. Patientens inköp av ett sådant läkemedel omfattas därmed inte av högkostnadsskyddet enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Det avgörande för kostnadsfriheten är förskrivningen, dvs. att det har förskrivits mot en allmänfarlig sjukdom och att läkaren bedömt att det minskar risken för smitt-spridning. Det innebär att samma läkemedel kan omfattas av kostnadsfriheten i en situation men inte i en annan.

4.5.3 Vilka patienter omfattas av kostnadsfriheten?

Kostnadsfriheten gäller enligt 7 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) den som enligt 5 kap. socialförsäkringsbalken är bosatt i Sverige och den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Vidare omfattas utländska sjömän när det gäller undersökning, vård, behandling och läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis enligt en internationell överenskommelse rörande vissa lättnader för sjömän vid behandling för könssjukdom av den 1 december 1924.

Asylsökande ska enligt 4 § förordningen (1994:362) om vård-avgifter m.m. för vissa utlänningar inte betala för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. På Migrationsverkets hemsida informeras om att läkemedel enligt smittskyddslagen är helt kostnadsfria för asylsökande och att hela kostnaden ersätts av Migrationsverket3.

Den 1 juli 2013 trädde lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd i kraft. Lagen omfattar enligt 5 § utlänningar som vistas i Sverige utan stöd av myndighetsbeslut eller författning, dock inte om

vistelsen i Sverige är avsedd att vara tillfällig. Av lagen framgår att landstingen ska vara skyldiga att erbjuda vuxna personer som har meddelats beslut om avvisning eller utvisning, men som håller sig undan verkställighet av beslutet, och personer som vistas i landet utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för detta samma sub-ventionerade vård som asylsökande, dvs. vård som inte kan anstå inklusive tandvård, mödravård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort och en hälsoundersökning. Barn ska erbjudas samma vård som bosatta och asylsökande barn, dvs. subventionerad fullständig hälso- och sjukvård inklusive regelbunden tandvård. Vården ska dessutom erbjudas på samma villkor och under samma förutsätt-ningar som för asylsökande personer. Den personkrets som omfattas av förslaget ska även omfattas av bestämmelserna om kost-nadsfrihet i smittskyddslagen.

4.5.4 Vilka sjukdomar omfattas?

De mest allvarliga av de smittsamma sjukdomarna delas enligt 1 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) in i fyra kategorier, till vilka det har knutits olika typer av smittskyddsåtgärder – ju större hot mot befolkningens hälsa, desto strängare åtgärder som regleras genom lag.

Ett sextiotal sjukdomar räknas till de s.k. anmälningspliktiga

sjukdomarna. Det innebär att varje misstänkt eller konstaterat fall

snarast måste anmälas av behandlande läkare till landstingets smitt-skyddsläkare och Folkhälsomyndigheten.

Närmare 50 av de anmälningspliktiga sjukdomarna är

smittspår-ningspliktiga. Den enskilde patienten är då skyldig att efter bästa

förmåga lämna uppgifter till sin läkare om hur han eller hon kan ha blivit smittad och om vilka andra som kan ha utsatts för smitta.

Ett trettiotal av de smittspårningspliktiga sjukdomarna är livs-hotande, innebär långvarig sjukdom och svårt lidande eller så är de på annat sätt allvarliga. De betecknas som allmänfarliga sjukdomar och för att hindra smittspridning får varje patient av sin läkare för-hållningsregler som är tvingande. Den som inte följer reglerna kan i yttersta fall bli tvångsisolerad efter beslut i förvaltningsrätten.

Två av de allmänfarliga sjukdomarna (sars och smittkoppor) skulle vid en spridning i samhället kunna få förödande konse-kvenser för viktiga samhällsfunktioner och kallas därför

möjligheten att hålla misstänkt smittade personer i karantän eller att spärra av ett geografiskt område för att hindra smittspridning.

Det är inte alla smittsamma sjukdomar som omfattas av kost-nadsfriheten, utan denna begränsas till sådana sjukdomar där sam-hällets intresse av att smittskyddsåtgärder vidtas är särskilt starkt. Därför har kostnadsfriheten, som tidigare nämnts, begränsats till

allmänfarliga sjukdomar, vilket även inkluderar de samhällsfarliga

sjukdomarna. Som exempel på de allmänfarliga sjukdomarna kan nämnas hivinfektion, mjältbrand, tuberkulos, klamydiainfektion och salmonellainfektion. De allmänfarliga sjukdomarna redovisas i bilaga 1 och de samhällsfarliga sjukdomarna i bilaga 2 till smitt-skyddslagen.

4.6 Smittskyddsläkemedel och lagen om

läkemedelsförmåner m.m.

Som framgår ovan avses med smittskyddsläkemedel i detta betänk-ande sådana läkemedel som förskrivs till en patient som har en all-mänfarlig smittsam sjukdom och som behövs för att minska risken för smittspridning. Sådana läkemedel är kostnadsfria för patienten. Patientens inköp av ett sådant läkemedel omfattas därmed inte av högkostnadsskyddet. Utredningen har dock kunnat konstatera att många läkemedel som förskrivs som kostnadsfria smittskydds-läkemedel även har beviljats subvention av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) efter ansökan och sedvanlig kost-nadseffektivitetsbedömning. Detta utvecklas närmare i avsnitt 4.9 om kostnaderna för smittskyddsläkemedel. TLV har då prövat läkemedlet utifrån kriterierna i 15 § lagen om läkemedelsförmåner m.m., dvs. bland annat huruvida läkemedlet är kostnadseffektivt till ansökt pris samt fastställt apotekens inköps- och försäljningspris. Alla de smittskyddsläkemedel som används i Sverige har dock inte blivit föremål för TLV:s prövning.

I 16 a § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. finns en begränsning som innebär att ett receptbelagt läkemedel mot en smittsam sjukdom (vaccin) inte får ingå i läkemedelsförmånerna, om sjukdomen omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram enligt smittskyddslagen och vaccinet är avsett för samma använd-ningsområde och samma patientgrupp som omfattas av vaccina-tionsprogrammet.

Öppenvårdsapoteket får, i likhet med vad som gäller för övriga läkemedel som förskrivits på recept och hämtas ut från apoteket, ersättning av landstinget i efterhand för smittskyddsläkemedel. Däremot lämnas inte ersättningen på samma sätt. Vad gäller ning för läkemedel inom läkemedelsförmånerna förmedlas ersätt-ningen via E-hälsomyndigheten (se 16 § förordersätt-ningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m.). Så är inte fallet vad gäller ersättning för smittskyddsläkemedel. Flera landsting har tagit fram dokument som anger förutsättningarna för öppenvårdsapotekens fakturering av landstingen för bl.a. smittskyddsläkemedel.

Vid förskrivningen markerar förskrivaren på receptet att läke-medlet är ”utan förmån” samt anger i fritextfält att debitering ska ske via smittskyddslagen (SML).

4.7 Landstingens kostnadsansvar

4.7.1 Tidigare hantering av smittskyddsläkemedel

Enligt den tidigare gällande smittskyddslagen var all läkemedels-behandling som behövdes vid en samhällsfarlig sjukdom (motsvarar ungefär de allmänfarliga sjukdomarna i dag) kostnadsfri, oavsett om den förskrivits av läkare i den offentliga sjukvården eller av privatläkare. För undersökning, vård eller behandling vid samhälls-farlig sjukdom gällde kostnadsfrihet för den enskilde inom lands-tingets hälso- och sjukvård. Även undersökning hos en privatprak-tiserande läkare var kostnadsfri för den enskilde under förutsätt-ning att läkaren fick ersättförutsätt-ning enligt lagen (1993:1651) om läkar-vårdsersättning (LOL). De kostnadsfria förmånerna enligt denna lag gällde inte alla, utan var begränsade till dem som var bosatta i Sverige enligt 2 kap. 1–6 §§ socialförsäkringslagen (1999:799).

Kostnadsansvaret för förmånerna enligt smittskyddslagen var uppdelat mellan landstinget och staten på så sätt att landstinget ansvarade för kostnader för undersökning, vård och behandling inom landstingets hälso- och sjukvård och för undersökning av privatläkare som fick ersättning enligt LOL samt för läkemedel som förordnats inom den egna hälso- och sjukvården.

För övriga kostnader svarade staten. Hit hörde kostnader för läkemedel som förskrivits av privatläkare. Härutöver svarade staten för kostnader för undersökning, vård och behandling, dock inte läkemedel, av en patient som inte var sjukförsäkrad enligt lagen

(1962:381) om allmän försäkring (AFL) om läkaren var privat verksam och hade ersättning enligt LOL samt visade att han inte hade kunnat få betalt av patienten. Ersättning för de kostnader som staten svarade för utbetalades av Socialstyrelsen.

4.7.2 Landstingens kostnadsansvar i dag

Den enskilde behöver inte betala för de smittskyddsläkemedel (dvs. kostnadsfria läkemedel) som denne hämtar ut från öppenvårds-apoteket. I stället fakturerar apoteksaktörerna respektive landsting för expedierade smittskyddsläkemedel.

Landstingen är ansvariga för läkemedelskostnaderna inom såväl sluten som öppen vård. Ansvaret för de kostnader som följer av läkemedelsförmånerna, numera enligt lagen (2002:160) om läke-medelsförmåner m.m., överfördes till landstingen den 1 januari 1998. Samtidigt infördes emellertid en särskild ersättning via ett statsbidrag till landstingen, för kostnaderna för läkemedelsför-månerna.

Inledningsvis var ersättningen från staten en kompensation för läkemedelsförmånernas kostnader. Utvecklingen inom läkemedels-området, framför allt vad gäller gränsdragningen mellan öppenvård, slutenvård och specialiserad öppenvård, har under åren förändrats. Överenskommelsen om ersättning har därmed också kommit att inkludera allt fler kostnadsposter som inte ska ersättas genom läkemedelsförmånerna, som t.ex. smittskyddsläkemedel.

Mot bakgrund av detta och då landstingen genom övertagandet av kostnadsansvaret för förmånerna är ansvariga för läkemedels-kostnaderna såväl inom sluten som öppen vård, har det ansetts att landstingen helt ska svara för kostnaderna för undersökning, vård och behandling samt för smittskyddsläkemedel. Därför framgår det av 7 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) att landstinget har ansvar för sådan undersökning, vård och behandling samt för smitt-skyddsläkemedel som är kostnadsfria enligt den lagen. I propo-sitionen uttalas att endast en begränsad förändring av antalet sjuk-domar som omfattas av kostnadsfriheten införs och att det inte är troligt att det kommer att ske någon större kostnadsökning till följd av regeringens förslag. Sveriges Kommuner och Landsting har dock i en skrivelse till regeringen år 2005 (dnr S2005/3385/HS) framfört att smittskyddslagen innebär att viss läkemedelsbehand-ling vid HIV och hepatit-C ska förskrivas och att dessa sjukdomar

visserligen omfattades av regelverket även tidigare men att tolk-ningen av vilka behandlingar som ska omfattas av lagstifttolk-ningen tidigare var snävare. Detta medför enligt skrivelsen ökade kost-nader för landstingen. Frågan har tagits upp i avtalet mellan staten och landstingen om ersättningen för läkemedelsförmånerna. Detta redovisas närmare nedan.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har vidare påpekat att smittskyddsläkemedel faktureras i särskild ordning, eftersom de inte omfattas av högkostnadsskyddet för läkemedel (skrivelser till Socialdepartementet, dnr S2005/3385/HS och S2007/3274/HS). De ingår därmed inte i den månatliga faktureringen av läkemedel inom förmånerna. Det framförs önskemål om att smittskyddsläke-medel ska omfattas av samma faktureringsrutin som övriga läkesmittskyddsläke-medel förskrivna på recept. Häri ligger enligt SKL att läkemedel för-skrivna enligt smittskyddslagen bör omfattas av förmånerna, då de uppfyller de krav som ställs enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. Däremot bör de även fortsättningsvis vara kostnadsfria för patienterna. I den senare skrivelsen, som även Apoteket AB står bakom, påpekas att den särskilda faktureringsordningen för smitt-skyddsläkemedel snedfördelar kostnaderna för landstingen. Kost-nadsfriheten för patienterna ska inte påverka kostnadsreducerings-trappan som är central inom läkemedelsförmånerna, sägs det i skrivelsen. Av skrivelsen framgår att landstingens kostnader för smittskyddsläkemedel uppgick till 23 miljoner kronor under 2004 (då den nya smittskyddslagen trädde i kraft vid halvårsskiftet). Under 2006 var motsvarande belopp 304 miljoner kronor. I skrivelsen anförs vidare att utfallet för läkemedelsförmånen kommer att vara lägre än landstingens faktiska kostnader för läkemedel i öppen vård samt att en annorlunda hantering också leder till att principen om den solidariska finansieringen påverkas. Vissa läkemedelsbehand-lingar mot tre olika sjukdomar, HIV-infektion, Gauchers sjukdom och blödarsjuka, hanteras enligt den solidariska finansierings-principen när det gäller landstingens kostnader om de förskrivs inom läkemedelsförmånerna. Så är dock inte ordningen i dag beträffande HIV då dessa läkemedel hanteras inom smittskyddslagen.

I överenskommelsen om statens ersättning till landstingen för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. för år 2011 noteras följande: ”I den ersättning som parterna kommer överens om ingår skälig ersättning för smittskyddsläkemedel förskrivna vid HIV eller Hepatit-C och som inte ingår i läkemedelsförmånerna. I samband med att den nya smittskyddslagen började gälla den 1 juli 2004 blev

en konsekvens att läkemedel som förskrivs vid HIV och Hepatit-C och som reducerar smittorisken skulle förskrivas enligt smitt-skyddslagen. Läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen är avgiftsfria för patienten och ingår inte i läkemedelsförmånerna. Socialdepartementet ska se över relationen mellan smittskyddslagen och lagen om läkemedelsförmåner m.m.” (se bilagan till avtalet, avsnitt 2.4).4