Leveransproblem och restnoteringar av smittskyddsläkemedel av smittskyddsläkemedel

Allmänt

Som nämns i utredningsdirektiven har restnoteringar av tuber-kulosläkemedel inträffat vid flera tillfällen under de senaste åren. Vad detta inneburit beskrivs i ett särskilt avsnitt.

Det har också rapporterats om problem med apotekens till-gänglighet till s.k. postexpositionsprofylax vid HIV. I dessa fall krävs särskilt snabb tillgång till läkemedel eftersom läkemedlet ska tas inom 36 timmar från säkerställd exposition.

Utredningen har även uppmärksammat att det förekommer bristsituationer6 som rör andra läkemedel och produkter som har betydelse ur smittskyddssynpunkt. Brist har exempelvis noterats för vissa antibiotika, t.ex. erytromycinmixtur som bl.a. används vid behandling av kikhosta (vilken dock inte är en allmänfarlig sjuk-dom). Bristsituation har även förelegat för viktiga vacciner, som BCG–vaccin mot tuberkulos7. Bland patienter som omfattas av smittskyddslagen finns personer med s.k. ”blodsmitta”. I dessa fall kan restnoteringar av speciella behållare för riskavfall (stickande, skärande) orsaka problem. Dessa situationer omfattas dock inte av utredningsuppdraget, eftersom det är begränsat till frågor som rör smittskyddsläkemedel. Restnoteringar och bristsituationer kan dock även i dessa fall få allvarliga konsekvenser. Även för andra all-varliga infektioner utöver smittskyddslagens sjukdomar har brister inneburit försenad behandling och ökad risk för allvarligare förlopp. Den ökande antibiotikaresistensen, även vid vanliga bakteriella infek-tioner som urinvägsinfekinfek-tioner eller andra vanliga bakterier vid blodförgiftning, innebär att antibiotika som inte vanligtvis använts (inte finns listade bland förstahandsval eller kräver licens) måste användas. Uppstår en brist på dessa, t.ex. colistin, kan det innebära mycket allvarliga konsekvenser inklusive dödsfall.

6 Begreppet bristsituation används vanligen när läkemedel inte finns att tillgå, jämför engelskans shortage.

Tuberkulosläkemedel

I Sverige insjuknar cirka 500 personer i tuberkulos årligen. Behand-lingen pågår i minst sex månader och inleds ofta med fyra läke-medel som sedan minskas ned till två. Det är av stor vikt att fullfölja behandlingen för att minska risken för återinsjuknade samt för att motverka antibiotikaresistens8.

Enligt Socialstyrelsen har det på senare år uppstått brist-situationer för läkemedel mot tuberkulos, och då mer specifikt för fyra verksamma substanser; rifampicin, isoniazid, pyrazinamid samt etambutol. Bristen ska ha varit särskilt vanligt förekommande beträffande fyra läkemedel som innehåller rifampicin; Rimactan, Rimactazid, Rimcure och Rimstar. Samtliga dessa fyra läkemedel tillverkas av läkemedelsföretaget Sandoz. Att bristproblematiken framför allt rör tuberkulos och då särskilt läkemedel som innehåller rifampicin har bekräftats vid kontakt med smittskyddsläkare.

Även s.k. essentiella läkemedel9 vid behandling av multiresistent tuberkulos som amikacin har under kortare tider varit restnote-rade10.

De senaste åren har Sandoz haft återkommande problem med leveranserna av tuberkulosläkemedel, vilket bekräftats av företaget. År 2010 blev Sandoz fabrik i Sydafrika underkänd av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA, vilket fick till följd att till-verkningen flyttades till Indien. I samband med detta uppstod förseningar i produktionen globalt. På senare år har även vissa pro-duktionsförändringar genomförts, t.ex. har tablettens utseende för-ändrats, och styrkorna har harmoniserats globalt. Styrkorna 450 mg och 600 mg Rimactan har utgått och i stället säljs tabletter med styrkorna 150 mg och 300 mg. Ett tillfälligt försäljnings-tillstånd för Rimactan 300 mg med dansk märkning och bipacksedel utfärdades av Läkemedelsverket i februari 2012 för att kompensera för upphörandet av Rimactan 450 mg och Rimactan 600 mg. Det tillfälliga försäljningstillståndet gällde fram till den 31 augusti 2012 och den 1 september 2012 godkändes den svenska förpackningen

8 Smittskyddsinstitutets webbsida 2013-09-10.

9 Läkemedel som har valts ut av WHO för att tillgodose befolkningens primära behov av läke-medel. De ska vara effektiva och säkra och jämförelsevis kostnadseffektiva. Essentiella läkemedel är avsedda att alltid finnas tillgängliga inom ett funktionerande hälsosystem i adekvata mängder och i aktuella beredningsformer med godkänd kvalitet och adekvat information och till ett pris som både den enskilda patienten och samhället ska ha råd med. Exakt vilka av läkemedlen som anses vara essentiella i respektive nation är ett nationellt beslut (Janusinfo, Stockholms läns landsting).

av Rimactan 300 mg. En följd av förändringarna är att vuxna patienter behöver många tabletter för att komma upp i rätt styrka.

TLV har beviljat en prishöjning på Rimactan, Rimactazid och Rimstar fr.o.m. den 1 oktober 2013 för att säkerställa att läke-medlen ska finnas kvar på den svenska marknaden11. Sandoz motiverade sin ansökan om prishöjning med att företaget tillhanda-håller dessa läkemedel med förlust på grund av låga försäljnings-volymer. Företaget ansökte om en prishöjning för att öka stabili-teten i leveransförmågan och kunna fortsätta tillhandahålla dessa läkemedel på den svenska marknaden12.

Restnotering har ibland annonserats med viss tids varsel, genom skriftlig information från läkemedelsföretagen, men ofta har bristen uppstått snabbt, ibland utan förvarning, och blivit tydlig först då patienten stått vid apoteksdisken för att hämta ut ett för-skrivet läkemedel13.

Även Norge har rapporterat om brister på Rimactan 450 mg och Rimactan 600 mg på grund av att tillverkningen upphört. I december 2012 rapporterade Norge också brist på Rimactan 300 mg på grund av leveransproblem14.

Kombinationsläkemedlen (Rimactazid, Rimcure och Rimstar) säljs i mycket små volymer i Sverige och försäljningen sker vanligt-vis på licens. År 2012 såldes det t.ex. 324 förpackningar av Rimactazid och 16 förpackningar av Rimstar. I Norge har brister på Rimcure och Rimstar på grund av produktionsproblem rapport-erats under 201215.

Den svenska marknaden för läkemedel mot t.ex. tuberkulos är mycket liten ur ett globalt perspektiv beroende på invånarantal och att sjukdomarna är mycket ovanliga i Sverige. Därför behöver de svenska marknadsbolagen anpassa sig efter andra länders produkt-ionsflöden där den ordinarie försäljningen är större16. Eftersom produktionen sker utifrån försäljningsprognoser är risken stor för förseningar vid större utbrott av sjukdom.

11 TLV:s dnr 2223/2013.

12 TLV:s hemsida den 26 september 2013.

13 Socialstyrelsen, underlag i april 2012.

14 Legemiddelverkets webbsida 2013-09-05.

15 Legemiddelverkets webbsida 2013-09-05.

Följder av restnoteringar av smittskyddsläkemedel

Konsekvenserna av bristsituationer avseende smittskyddsläkemedel har varierat. Det har bl.a. förekommit att behandlingar har för-senats och i vissa fall har ordinerade läkemedel i stället ersatts med läkemedel med annan styrka. Det senare har rapporterats få felaktig dosering som följd på grund av missförstånd. I mer allvarliga fall har man tvingats att under en tid skjuta upp profylaktisk behand-ling av latent tuberkulos hos barn. Bristen på främst rifampicin har inneburit ett betydande merarbete hos vårdpersonalen på tuber-kulosmottagningarna för att undvika förväxling om andra styrkor eller kombinationer behövt användas under kortare eller längre tid. Behandlingen mot tuberkulos är långvarig och flera olika läkemedel ges i kombination under minst sex månader. Vid resistent tuber-kulos behövs ofta 18–24 månaders daglig behandling med flera läkemedel. Förväxlingsrisken och risken för feldosering har varit över-hängande och att så skett har även dokumenterats i flera fall, inte minst eftersom en stor del av patienterna som behandlas för tuber-kulos inte är svensktalande eller har språkproblem.17

Feldosering av biverkningsbehäftade läkemedel som tuberkulos-läkemedel innebär en betydande risk för överdosering på grund av missförstånd om många ändringar krävs under behandlingstiden. Dessutom finns risken för resistensutveckling vid underbehandling vid felaktigt uppfattad information om doseringen.

Problemet har inneburit mycket extraarbete genom att läkare och annan vårdpersonal tvingats avsätta avsevärd tid för att söka efter läkemedel på olika mottagningar respektive telefonledes kontakta olika apotekskedjor.

Läkemedel har i vissa fall skickats mellan olika infektions-mottagningar. På Smittskyddsenheten i Västra Götalandsregionen har man sett sig föranledd att lägga upp ett reservlager med rifampicin för att motverka allvarliga konsekvenser vid ytterligare bristsituation. I vissa fall har det ändå – för att motverka risk för allvarliga konsekvenser av uppskjuten behandling – varit nödvändigt att lägga in patienten på sjukhus och ge läkemedel som intravenös behandling18.

I vissa fall har tuberkulosbehandling av vuxna nödgats ske med barnmixtur, vilket uppges ha skapat en ny bristsituation då det gått åt stora mängder. Detta har i något fall inneburit att man t.ex.

17 Socialstyrelsen, underlag i april 2012.

tvingats prioritera bland syskon – där de äldre fått vänta på insatt behandling19.

Arbetet mot antibiotikaresistens

Problematiken kring restnoteringar avseende antibiotika och läke-medel mot tuberkulos diskuteras i Socialstyrelsens rapport Förslag till utveckling av strategin mot antibiotikaresistens och vårdrela-terade infektioner, mars 2011. Socialstyrelsen skriver att uppehåll i en ordinerad antibiotikakur kan vara resistensdrivande och påpekar att tillgången till adekvat antibiotika också är en förutsättning för att uppfylla smittskyddslagens intentioner (s. 30). Socialstyrelsen ser återkommande restnoteringar av vissa tuberkulosläkemedel som ett mycket allvarligt problem och framhåller att en sådan brist riskerar att på mycket kort tid driva fram resistens hos tuberkulos-bakterier. I rapporten sägs bl.a. följande: ”För att möta och mildra effekten av produktionsstörningar och andra orsaker till restnote-rade läkemedel finns för antibakteriella substanser alltså speciella behov av att ha en organisation och överblick, genom en central inrapportering av de antibiotika som finns i lager i Sverige, redo för omdistribution. Dessa frågor kan lämpligen tas upp gemensamt inom den nationella läkemedelsstrategin och den nationella sam-verkansfunktionen för AMR/VRI” (Antibiotikaresistens/Vårdrela-terade infektioner, utredningens kommentar).