Finns det anledning att tillåta att intubering

Bedömning: Med den teknik som står till buds i dag är det i regel inte lämpligt att påbörja intubering eller inleda respiratorvård inom ramen för organbevarande behandling.

Det råder delade meningar bland dem utredningen har träffat, även inom professionen, om man bör kunna intubera och inleda respira-torbehandling och andra intensivvårdsåtgärder med enda syfte att göra donation möjlig. Vissa menar att det, med hänsyn till behovet av organ och många människors önskan om att få donera när de avlider, vore olyckligt att utesluta en sådan möjlighet. Andra hävdar att det, även om det inte finns någon skarp juridisk eller etisk gräns mellan att inleda och att fortsätta en insats, ändå kan finnas en sådan emotionell eller psykologisk skillnad som behöver beaktas och som gör att behandlingen bör betraktas som oetisk. Ett typfall som rör denna fråga är en medvetslös patient som kommer in till akuten med en omfattande hjärnskada och där läkare bedömer att det saknas möjligheter att rädda patientens liv och ställningstagandet görs att inte inleda livsuppehållande behandling. Bör en sådan patient intub-eras och läggas i respirator för att eventuellt kunna bli en donator?

Här bör först återigen poängteras att det kan finnas skäl att i ökad utsträckning ta patienter som kommer in akut med livshotande till-stånd och initialt tveksam eller dålig prognos till intensivvården för att under lugnare förhållanden än på akuten kunna göra en kvalifice-rad bedömning och prognos.²⁰ Det finns skäl att tro att utvecklade rutiner avseende vården av patienter med svår nytillkommen hjärn-skada skulle kunna rädda liv. Sådana rutiner skulle även indirekt kunna leda till fler donatorer. Det är då inte fråga om organbevarande behandling utan vård för patientens egen skull. Ett sådant beslut måste naturligtvis i varje enskilt fall, som vid alla beslut om vård i olika avseenden, ha stöd i kravet på vetenskap och beprövad erfar-enhet. Det som sägs i detta avsnitt får således inte skapa osäkerhet om att det i många fall kan finnas skäl att intubera och inleda andra intensivvårdsinsatser för den typ av patienter som beskrivs ovan för patientens egen skull. Här kan också åter erinras om att intensivvård

20 Se vidare i avsnitt 7.3.3.

inte är knuten till en viss fysisk plats utan kan inledas exempelvis redan i en ambulans eller på akuten genom att patienten där intuberas med mera.

I detta sammanhang bör även nämnas att det finns en risk, om än en mycket liten sådan, för att patienten inte utvecklar total hjärn-infarkt utan hamnar i ett permanent vegetativt tillstånd där han eller hon andas på egen hand men inte uppvisar några andra tecken på högre hjärnaktivitet.²¹ Profession inom hälso- och sjukvården har dock påpekat att rutinen är att behandlingen avbryts innan ett sådant tillstånd blir permanent. Den risk som finns är därmed snarare att patienten kan komma att utsättas för en utdragen dödsprocess.

Ur ett etiskt perspektiv blir det problematiskt att föreslå att intensivvårdsinsatser såsom intubering och respiratorvård ska få på-börjas endast för att göra donation möjligt. Det har att göra med att vi bedömer (som nämns i avsnitt 8.4.2) att påbörjande av dessa in-satser är att se som mer omfattande integritetsintrång. Inin-satserna i sig innebär förvisso inte några mer omfattande fysiska ingrepp. Det är snarare fråga om den psykologiska/emotionella skillnad som det kan innebära att påbörja en sådan insats jämfört med att fortsätta en redan pågående. Denna typ av åtgärd kan uppfattas som ett mer omfattande integritetsintrång när den sker utan samtycke och åt-gärden i sig inte sker för patientens egen skull. Med den teknik som står till buds i dag bör därför som huvudregel dessa insatser inte äga rum inom ramen för organbevarande behandling.

Mot denna bakgrund har vi övervägt om det ska vara tillåtet att under vissa specifika förhållanden få påbörja intubering och respi-ratorbehandling enbart för att kunna tillvarata organ efter döden. Vi har laborerat med olika lösningar som skulle kunna göra detta möj-ligt. En sådan lösning skulle kunna vara att införa en särskild form av medgivande för denna typ av åtgärder. En ordning med olika ni-våer av medgivanden skulle dock bli krånglig och svår att överblicka.

21 Michael Monette, The ethics of elective ventilation, CMAJ, 2012 November 6 och Kristina Söderlind Rutberg, Elektiv ventilation ger fler donerade organ, Läkartidningen nr 8, 2009, volym 106. Termen elektiv ventilation har sin bakgrund i en metod som introducerades i England i slutet av 1980-talet med syfte att få fram fler organdonatorer. Genom ett vårdpro-gram som kallades the Exeter protocol intuberades patienter med svår nytillkommen hjärn-skada och flyttades till en intensivvårdsavdelning med enda syfte att de skulle utveckla total hjärninfarkt och bli organdonatorer. Verksamheten avslutades efter att det brittiska Depart-ment of Health 1994 förbjöd åtgärden, eftersom den ansågs olaglig då den inte vidtogs för patientens bästa. Vi använder oss inte av termen elektiv ventilation. Att det i vissa länder, till exempel Spanien och Nederländerna, är tillåtet att påbörja respiratorvård och andra intensiv-vårdsinsatser med donation som syfte framgår av kapitel 5.

Av dessa skäl är det olämpligt med samtycken till särskilda åtgärder.

Ett annat förslag vi har övervägt är att intubering och respiratorvård får inledas efter att den enskildes inställning till donation har utretts och det genom den visas att det finns förutsättningar för donation.

Åter igen skulle ett sådant system te sig både etiskt diskutabelt och onödigt komplicerat. Därtill bör sådana insatser initieras så snart som möjligt. Att då vänta till dess en utredning av den enskildes in-ställning är avslutad är därför inte heller en bra ordning. Dessutom är det inte självklart att en person som önskar att få donera sina organ efter döden också samtycker till att dylika åtgärder ska få in-ledas enbart för att göra detta möjligt.

Vi har landat i bedömningen att det inte är lämpligt att intensiv-vårdsinsatser i form av intubering och respiratorbehandling ska få inledas som ett led i den organbevarande behandlingen. Samtidigt föreslår vi inget uttryckligt lagförbud mot detta. Det kan nämligen inte uteslutas att det i framtiden finns andra syressättningsstöd som inte innebär ett lika omfattande integritetsintrång.

Slutligen ska följande påtalas. Huvudregeln är att hälso- och sjuk-vård inte får ges utan ett informerat samtycke från patienten, om inte annat följer av lag. Denna princip är lagfäst i 4 kap. 2 § patientlagen.

De bestämmelser om organbevarande behandling som vi föreslår ut-gör ett undantag från huvudregeln i 4 kap. 2 § patientlagen och ska tillämpas när ett sådant samtycke inte kan inhämtas. Våra förslag innebär inte ett förbud mot viss behandling som patienten själv samtyckt till som exempelvis ett led i vårdplaneringen. Ett exempel på detta skulle kunna vara en patient som lider av ALS²² och som har en stark önskan av att få donera organ och som därför uttryckligen samtycker till att intubering och respiratorvård inleds endast i syfte att donation av organ ska bli möjligt. Våra utredningsförslag varken hindrar eller gör sådan behandling möjlig, utan en bedömning får i ett sådant fall göras om den är förenlig med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet liksom andra krav inom hälso- och sjukvård. Vi kan inte se något fundamentalt etiskt hinder mot att sådan behand-ling ges efter särskilt samtycke från den enskilde. Det är i dessa fall svårt att se att det skulle vara fråga om ett mer omfattande integ-ritetsintrång. Samtidigt bör det i det här sammanhanget påpekas att

22 ALS är en förkortning för amyotrofisk lateralskleros och avser en grupp neurodegenerativa sjukdomar där nervceller i hjärnan, hjärnstammen och ryggmärgen dör. Detta leder till mus-kelförtvining och förlamning. Till slut utvecklar patienten andningssvikt och avlider.

det inte är en rättighet att få bli organdonator eller att få organbe-varande behandling.

8.7 Insatserna ska få pågå bara under