Insatserna ska få pågå bara under en begränsad tid

Förslag: Organbevarande behandling får pågå i högst 72 timmar från ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppe-hållande behandling. Om det finns särskilda skäl, får sådan be-handling ges ytterligare en kort tid.

8.7.1 Varför en tidsgräns?

Om vi skulle fästa vikt bara vid mottagarens intressen och det all-männa intresset av att hjälpa svårt sjuka människor genom behand-lingsformen transplantation, borde vi inte föreslå någon tidsgräns för hur länge den organbevarande behandlingen ska få pågå. En möj-lig mottagare av organ har intresse av att donationer inte ska vara förenade med några onödiga restriktioner så att det ska finnas organ tillgängliga för transplantation. Flera inom hälso- och sjukvården är också tveksamma till en tidsgräns. Utan tidsgräns finns större flex-ibilitet för professionen att hantera en situation så att en organdona-tion kan genomföras.

Samtidigt ska organ få tas till vara bara på ett etiskt försvarbart sätt och den möjlige donatorns intressen måste särskilt beaktas. Den möjlige donatorn har generellt ett intresse av att vården ges så kort tid som möjligt. En tidsgräns bidrar också till förutsebarheten om vad organbevarande behandling i livets slutskede kan innebära och vad som innefattas i ett medgivande till donation. Det ligger även i den möjlige donatorns intresse att få en värdig tid i livets slutskede.

En alltför utdragen dödsprocess till följd av organbevarande behand-ling skulle kunna komma i konflikt även med detta värde. Om dona-tion inte hade varit en möjlighet, hade ju den livsuppehållande be-handlingen avslutats och den naturliga dödsprocessen tagit vid. En utdragen dödsprocess är också sannolikt många gånger en påfrest-ning för de närstående. Av hänsyn till i första hand den möjlige donatorn men även till dennes närstående är det rimligt att sätta en

gräns för hur länge organbevarande behandling får ges.²³ Att införa en tidsgräns gör det också tydligt att det handlar om en kortare tids behandlingsinsatser och att det inte finns risk för att personer i livets slutskede hålls vid liv som – för att citera en tidigare socialminister –

”ett presumtivt reservdelslager”.²⁴

8.7.2 Hur länge ska behandlingen få pågå?

Då kvarstår att besvara frågan hur lång tid den organbevarande be-handlingen ska få pågå.

En person med omfattande svullnad eller skador på hjärnan ut-vecklar oftast inte direkt total hjärninfarkt. Denna process kan ta några dagar. I klinisk verksamhet talar man om att ”hjärnan klämmer in”. Det innebär att hjärnan på grund av syrebrist och cirkulations-begränsningar svullnar så pass mycket att den trycks ut i det hålrum i skallbasen där hjärnstammen sitter. Trycket inne i kraniet blir då så högt att cirkulationen till hjärnan påverkas och till slut upphör. I hjärn-stammen sitter flera kranialnervsreflexer som slås ut i samband med detta vilket utnyttjas för att med direkta kriterier konstatera att döden har inträtt. I vissa fall måste denna kliniska undersökning kompletteras med en kärlröntgenundersökning (angiografi) för att fastställa att all cirkulation i hjärnan har upphört. Om total hjärn-infarkt inte kan konstateras, avslutas vården enligt gällande regler kring avslutande av livsuppehållande behandling. Personen kan då inte bli organdonator genom DBD.

Det går inte att med säkerhet uttala sig om hur lång tid det tar innan total hjärninfarkt uppkommer för en enskild patient eftersom det finns stora variationer mellan patienter. Enligt vetenskapliga artiklar utvecklar dock de allra flesta patienter total hjärninfarkt inom 1–3 dygn efter att den svåra hjärnskadan har uppkommit. I en studie hänvisas till att bland 727 möjliga DBD-donatorer total hjärn-infarkt utvecklades efter i genomsnitt 43 timmar.²⁵ Bland de länder

23 I remissvar avseende betänkandet från Utredningen om donations- och transplantations-frågor (2015:84) förordades en tydlig tidsgräns bland annat av Lunds universitets juridiska fakultet, Umeå universitet samt Statens medicinsk-etiska råd (SMER).

24 Dagens medicin, 2010-08-31, www.dagensmedicin.se/artiklar/2010/08/31/goran-hagglund-vill-inte-andra-lagen-kring-donationer/

25 Helen M. Nelson m.fl., Changing Patterns of Organ Donation: Brain Dead Donors Are Not Being Lost by Donation After Circulatory Death, Transplantation, February 2016, volume 100, Issue 2, s. 446–450.

vi har tillfrågat tillämpar de flesta organbevarande behandling under 1–3 dygn från det att man bedömt att livsuppehållande behandling inte gagnar patienten.²⁶ Om kontrollerad DCD införs varaktigt i Sverige, kan denna metod användas för de fall då total hjärninfarkt inte utvecklas.

Vår slutsats är att den tidsgräns som tas in i lag behöver ge ut-rymme för att donation ska kunna ske för en normalsituation och för flertalet av de patienter som är möjliga donatorer. Vi anser att goda skäl talar för att 72 timmar från ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling ska utgöra en sådan gräns. De allra flesta patienter med en omfattande hjärnskada där det finns misstanke om att total hjärninfarkt kommer att ut-vecklas kommer att drabbas av total hjärninfarkt inom denna tid.

Det bör även påpekas att patienten har erhållit vård och behandling inom intensivvården för sin egen skull en tid före ställningstagandet gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande be-handling vilket skapat möjlighet till adekvat prognos. Också därför framstår en regel om 72 timmar som väl avvägd. Tidsgränsen ska gälla för den vård som får ges under tiden den möjlige donatorn fort-farande är i livet. Efter att denne har avlidit får medicinska insatser fortsätta i ytterligare 24 timmar i enlighet med 2 a § lagen om krite-rier för bestämmande av människans död.

8.7.3 Särskilda skäl kan finnas för att fortsätta behandlingen ytterligare en tid

Huvudregeln bör alltså vara att organbevarande behandling ska pågå så kort tid som möjligt och högst i 72 timmar. För det fall det finns särskilda skäl, bör dock behandlingen kunna få pågå under ytter-ligare en kortare tid. Ett sådant skäl kan vara att detta behövs för att kontrollerad DCD i ett enskilt fall ska vara möjligt. Om total hjärn-infarkt inte kan konstateras inom 72 timmar, kan i stället en DCD-process ta vid. Organbevarande behandling kan då få pågå med stöd av särskilda skäl under ytterligare en kort tid för att organisera dona-tions- och transplantationsingrepp. Det torde dock i en majoritet av situationerna vara möjligt att inleda en kontrollerad DCD-process

26 Se avsnitt 5.13.

redan innan de 72 timmarna har förflutit, om det står klart att total hjärninfarkt inte kommer att utvecklas.

Särskilda skäl att fortsätta behandlingen ytterligare en tid kan även föreligga för att en DBD-process ska kunna slutföras. Ett sär-skilt skäl skulle kunna vara att diagnostik för att fastställa döden med direkta kriterier påbörjats men ännu inte avslutats. För att fastställa döden med direkta kriterier krävs enligt föreskrift två kliniska neuro-logiska undersökningar med minst två timmars mellanrum. Kom-pletterande röntgen (angiografi) kan dessutom bli aktuell. För att detta ska kunna genomföras kan det alltså behövas att behandlingen fortgår en viss ytterligare tid. Även detta bör kunna inrymmas i sär-skilda skäl.

Men kan konstruktionen med särskilda skäl godtas från ett etiskt perspektiv? Först ska då konstateras att detta rör tiden efter det att den enskildes inställning är utredd. Frågan kunde vara mer känslig om det gällt ytterligare insatser på en person där någon utredning om förutsättningarna för donation ännu inte gjorts. Det kan också framhållas att det handlar om situationer där det är mycket nära att en donation kommer till stånd. Att det då krävs viss ytterligare tid bör vara godtagbart mot bakgrund av det starka intresse hos den som är i behov av ett organ.

Slutsatsen är att, om det finns särskilda skäl, organbevarande be-handling ska få pågå något längre tid än 72 timmar efter ställnings-tagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande be-handling. Skälen för den förlängda organbevarande behandlingen ska i sådana fall dokumenteras i patientens journal (se vidare i avsnitt 14.5).

Uttrycket särskilda skäl anger att möjligheten ska tillämpas restrik-tivt och att den ytterligare tiden ska vara starkt begränsad.

8.8 Organbevarande behandling ska vara tillåtet tills