Innehållet i organbevarande behandling

Förslag: Organbevarande behandling får ges till en möjlig dona-tor efter ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livs-uppehållande behandling. Behandlingen omfattar intensivvårds-insatser såsom respiratorvård, farmakologiska intensivvårds-insatser och andra åtgärder för att bevara organens funktion eller förbättra förut-sättningarna för transplantation. Detta ska regleras i lag.

En kontrollerad donationsprocess (DBD och DCD) inleds för pati-enter som redan ges intensivvård. Det bör här påpekas att detta inte nödvändigtvis innebär att patienten i fråga vårdas på en intensivvårds-avdelning. Intensivvård är alltså inte knutet till en särskild fysisk plats, utan sådan vård kan ges även utanför en intensivvårdsavdel-ning, till exempel i en ambulans eller på akuten. Före ställningstagan-det om att avsluta den livsuppehållande behandlingen på en patient kallas vården som bedrivs inom intensivvården för livsuppehållande behandling eller intensivvård. Efter detta ställningstagande kan en-ligt våra förslag vården övergå till att vara inriktad mot donation, så kallad organbevarande behandling. Behandlingsinnehållet är dock i huvudsak detsamma före som efter ställningstagandet, men det för-ändrade syftet med insatsen har stor betydelse. Det aktualiserar den grundläggande etiska frågan om att vårda en person för någon annans skull. Vi återkommer till detta längre fram.

I Socialstyrelsens termbank saknas en definition av intensivvård.

Andra källor tydliggör att:

Intensivvård är att förebygga och behandla svikt i ett eller flera organ-system så att fortsatt liv kan bli meningsfullt ur patientens synvinkel.

Med intensivvård avses övervakning, diagnostik, behandling och om-vårdnad av patienter med svåra, ej sällan livshotande, sjukdomar eller skador. Vården ska bedrivas i enlighet med vetenskap, beprövad erfar-enhet samt befintliga riktlinjer, där både medicinska och etiska aspekter står i förgrunden.⁹

9 Den definition som finns hos Svensk förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI).

Socialstyrelsen definierar livsuppehållande behandling som behand-ling som ges vid livshotande tillstånd för att upprätthålla en patients liv. Som exempel ges

• behandling för att stödja livsnödvändiga funktioner som en pati-ent själv inte kan upprätthålla, till exempel andning och cirku-lation samt födo- och vätskeintag,

• vissa kirurgiska ingrepp som till exempel amputation, och

• läkemedelsbehandling, till exempel behandling med cirkulations-stödjande, vasoaktiva läkemedel (adrenalin, efedrin), vätskedrivande läkemedel (diuretika), insulin, cytostatika och antibiotika.¹⁰ Medicinsk expertis har för vår räkning utarbetat ett underlag om de behandlingsinsatser som kan vara aktuella att ge en möjlig donator.¹¹ I underbilagan listas olika insatser som kan bli aktuella och riskerna med respektive insats. Av underlaget framgår att innehållet i den be-handling som behövs för att göra donation möjlig är detsamma som den behandling som definieras som livsuppehållande behandling eller intensivvård enligt källorna ovan.

Organbevarande behandling syftar i huvudsak till att förebygga, diagnostisera och behandla svikt i nödvändiga organfunktioner. Grun-den är att förhindra celldöd genom att upprätthålla andning och cirkulation. Detta åstadkoms med hjälp av högteknologisk apparatur (exempelvis respiratorer och dialysmaskiner) och läkemedel. Den behandling det i regel handlar om är fortsatt respiratorbehandling, intravenös vätska, blodtrycksreglerande läkemedel, antibiotika och annan farmakologisk behandling för att vidmakthålla adekvat syre-sättning. Även bronkoskopi, det vill säga att ett instrument förs ned i luftrören för kontroll av luftvägarna och för att hålla luftvägarna fria från slem och liknande, kan vara aktuellt. Att lägga en central-venös kateter (CVK) för att kunna ge blodtryckshöjande behandling kan också bli nödvändigt liksom eventuellt kateter för dialys.

Vi bedömer att insatser av denna karaktär, som ges redan i dag, är motiverade och försvarar sin plats i ett framsynt vårdsystem vid en

10 Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling- Handbok för vårdgivare, verksamhets-chefer och personal, Socialstyrelsen, 2011, s. 7.

11 Bilaga 2.

avvägning av de intressen som ska beaktas. De ingrepp de kan inne-bära på en döende person som så gott som utan undantag är med-vetslös är proportionerliga med hänsyn tagen till de omfattande vård-vinster som organdonation kan ge.¹² Vi föreslår mot denna bakgrund att det i lag ska framgå att organbevarande behandling ska få ges till en möjlig donator efter ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. I lagen ska det vidare anges att med organbevarande behandling avses intensivvårdsinsatser så-som respiratorbehandling eller andra former av syresättning, farma-kologiska insatser och andra åtgärder för att bevara organens funk-tion. Med möjlig donator menas här en patient som skulle kunna bli aktuell för organdonation efter döden. I första hand handlar det om personer med en svår nytillkommen hjärnskada som bedöms kunna utveckla total hjärninfarkt. Även andra patientgrupper kan dock komma att omfattas av bestämmelsen, exempelvis patienter som kan bli föremål för kontrollerad DCD. Det kan då bland annat röra sig om patienter med svår organsvikt.

De intensivvårdsinsatser som den organbevarande behandlingen innebär är medicinskt komplexa. I huvudsak handlar det om insatser som redan har påbörjats genom att patienten vid ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling är intuberad och ges intensivvård. Dessa insatser bör få kompletteras eller anpassas efter de behov som uppkommer. Insatser som före ställningstagandet om att inte fortsätta med den livsuppehållande behandlingen för patientens egen skull inte var aktuella kan alltså behöva sättas in efter detta ställningstagande för att förhindra att organen skadas. Exempelvis kan den farmakologiska behandlingen behöva kompletteras eller justeras. Hälso- och sjukvården kan be-höva sätta in antibiotika mot lunginflammation eller blodförgift-ning, sätta in blodtrycksreglerande läkemedel eller öka dosen av sådana eller sätta in vätskedrivande läkemedel. Ett annat exempel är att ge dialys som är ett naturligt inslag i intensivvård. Dialys kan be-hövas som ett komplement till redan påbörjad behandling, om den möjlige donatorn visar tecken på svikt. Vidare kan den centralvenösa katetern behöva bytas ut eller liknande. Att organbevarande behand-ling i huvudsak har samma innehåll som intensivvård innebär således inte att ingenting nytt får påbörjas efter att ställningstagandet gjorts

12 Se vidare i avsnitt 8.4 där vi anger under vilka förutsättningar organbevarande behandling ska få ges.

om att avsluta den livsuppehållande behandlingen. En prövning av om insatsen bör och kan ges måste dock alltid göras i förhållande till de kriterier som fastställs i lag. Vi återkommer till detta i avsnitt 8.4.

Det kan tänkas att metoder och behandlingar utvecklas som inte i dag används inom intensivvården men som på sikt skulle kunna fylla ett syfte för att bevara organens funktion eller förbättra trans-plantationsresultat. Det skulle kunna vara till exempel läkemedels-behandling som förbättrar organens tolerans för syrebrist. Sådana insatser skulle då inte vara att anse som gängse intensivvårdsinsatser utan endast vara aktuella att ge en patient som är en möjlig donator.

Våra förslag ska ge utrymme för en sådan utveckling.

En insats som särskilt diskuteras i dag är att ge heparin endast i syfte att förbättra resultatet av en transplantation och kanylering.

Heparin, som är ett blodförtunnande medel, ges i detta sammanhang för att undvika proppar. Kanylering görs för att senare kunna spola organen med en kall lösning (själva spolningen sker när den möjlige donatorn är avliden). Att hålla den varma ischemitiden¹³ så kort som möjligt är fördelaktigt för att bevara organens kvalitet.¹⁴ Av detta skäl kan det ha en gynnsam effekt att förbereda för perfusion (genom-spolning) redan innan patienten avlider. Sannolikt har även heparin före döden en positiv effekt, även om det finns forskning som tyder på att sådana effekter är överskattade.¹⁵ Det bör nämnas att det när det gäller heparin förekommer diskussioner huruvida det är etiskt försvarbart att ge det till en möjlig donator endast i syfte att bevara dennes organ mot bakgrund av att preparatet inte ges för den enskildes egen skull och för att det vid vissa diagnoser i undantagsfall skulle kunna påskynda döden. För alla insatser som vidtas måste en avvägning göras mellan vilka fördelar insatsen medför och effekten av att avvakta med den till efter döden. Som vi återkommer till i avsnitt 8.4.2 får åtgärderna inte heller medföra mer än ringa smärta eller ringa skada för den möjlige donatorn. Särskild försiktighet bör

13 Varm ischemitid är tiden efter det att syresättningen till organen har upphört och fram till dess att man kyler ned organen.

14 L. Heylen m.fl., The duration of asystolic ischemia determines the risk of graft failure after circu-latory-dead donor kidney transplantation: A Eurotransplant cohort study. AM J Transplant.

2017;00:1-9. https://doi.org/10.1111/ajt.14526

15 Andreas H. Kramer och Christopher J. Doig, Premortem Heparin Administration and Location of Withdrawal of Life-Sustaining Intervention in DCD: Lack of High-Quality Evidence Precludes Definitive Conclusions, Transplantation, October 2016, volume 100, number 10.

vara påkallad för åtgärder som inte är nödvändiga för att transplan-tation över huvud taget ska kunna ske men som ändå vidtas för att utfallet av transplantationen ska bli så bra som möjligt. Om möjligt så bör sådana åtgärder sättas in först efter att utredningen av den enskildes inställning till donation är slutförd.

Sammanfattningsvis bör villkoren för och innehållet i den organ-bevarande behandlingen lagfästas i transplantationslagen. Viktiga ut-gångspunkter för en sådan reglering bör hämtas från den verksamhet som redan nu äger rum inom hälso- och sjukvården. Det är dock varken önskvärt eller rimligt att i lag exakt och i detalj definiera vad organbevarande behandling får och kan innehålla. Det skulle bli en alltför statisk ordning. Regelverket bör alltså ges en viss precision men ändå vara så flexibelt att lämpliga metoder kan vidareutvecklas.

8.4 Under vilka förutsättningar ska organbevarande