När medicinska åtgärder i donationssyfte

Förslag: Först efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling ska medicinska insatser i syfte att göra donation möjlig, så kallad organbevarande behand-ling, få ges. Ställningstagandet ska i dessa fall vara gjort av en legi-timerad läkare i samråd med en annan legilegi-timerad läkare.

7.3.1 När organbevarande behandling får ges

Syftet med hälso- och sjukvård är att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador hos en patient. Detta syfte ska styra och avgöra vilka insatser som får göras. Så länge hälso- och sjukvården kan bota eller behandla en patient ska inte andra syften – som att donation av en patients organ vid en senare tidpunkt kan bli möjlig – få påverka inriktningen av vården av en patient. Detta ter sig självklart.

Det innebär att medicinska insatser på en levande person enbart i syfte att donation ska kunna ske efter att han eller hon har avlidit inte kan bli aktuella förrän hälso- och sjukvården konstaterat att ytterligare medicinska insatser inte längre medicinskt gagnar pati-enten. Detta sker när hälso- och sjukvården gör ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. Det är alltså först då som det kan bli aktuellt att ge medicinska insatser till en levande person endast för att göra donation möjlig efter att denne har avlidit. Själva ställningstagandet får inte påverkas av frågan om donation.

Att medicinska insatser i organbevarande syfte ges är i stort sett en förutsättning för att organdonation från avlidna över huvud taget ska kunna ske, se vidare i avsnitt 8.2. Att utgå från döden som start-punkt för donationsprocessen är därför inte möjligt, även om själva tillvaratagandet självklart aldrig får ske förrän patienten har avlidit.

Samtliga länder vi har tillfrågat utför medicinska insatser i donati-onssyfte före döden från att hälso- och sjukvården bedömt att fortsatt vård inte längre gagnar patienten.

Ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållan-de behandling ska alltså avgöra från vilken tidpunkt organbevaranlivsuppehållan-de

behandling ska kunna ges. Även Utredningen om donations- och transplantationsfrågor utgick i sitt betänkande från detta ställnings-tagande som startpunkt för utredningens förslag om när medicinska insatser för att möjliggöra donation skulle kunna sättas in.

7.3.2 Formella krav på ställningstagandet

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om livsuppehållande behandling ska den fasta vårdkontakten, som ska vara en legitimerad läkare, råd-göra med minst en annan legitimerad yrkesutövare inför ställnings-tagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behand-ling. Om det inte finns någon fast vårdkontakt utsedd för patienten, ska någon annan legitimerad läkare tillämpa bestämmelserna.⁹ Enligt 9 § förordningen om donationsregister hos Socialstyrelsen krävs det dock för att få direktåtkomst till registret att ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling har gjorts av en legitimerad läkare i samråd med en annan legitimerad läkare.

Det krävs alltså att två läkare deltar i ställningstagandet för att hälso- och sjukvårdspersonal ska få söka i registret. Detta är även i linje med Svenska föreningen för Anestesi och Intensivvårds riktlinjer om livs-uppehållande behandling. Enligt dessa bör beslut om behandlings-begränsning vid intensivvård tas i samförstånd mellan intensivvårds-läkare och behandlande intensivvårds-läkare/fast vårdkontakt.¹⁰

Det är rimligt med en enhetlig reglering av kraven för donations-verksamheten. Att kvalificera formerna för ställningstagandet och uppställa krav på att en legitimerad läkare ska ha samrått med en annan legitimerad läkare för att organbevarande behandling ska få ges inne-bär också en skyddsåtgärd för den möjlige donatorn. Det bör inte råda något tvivel om att frågan om donation inte påverkat själva ställ-ningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. Det har till utredningen framförts att det är olyckligt om krav ställs på att samråd ska göras med en annan legitimerad läka-re eftersom det i praktiken innebär att frågan om donation påverkar formerna för ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta den livsuppehållande behandlingen. Vi anser dock att fördelarna med

9 2 kap. 3 § och 3 kap. 2 och 4 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppe-hållande behandling.

10 Svenska föreningen för Anestesi och Intensivvård, Riktlinjer Livsuppehållande behandling – Behandlingsstrategi inom intensivvården, 2012-09-17 s. 4.

att ställa krav på att samråd ska göras med en annan legitimerad läkare överväger nackdelarna.

Ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppe-hållande behandling ska alltså vara fattat av en legitimerad läkare i samråd med en annan legitimerad läkare för att organbevarande be-handling ska få ges. Vilken erfarenhet och eventuell specialitet de olika läkarna ska ha bör inte regleras i lag.

En fråga vi har övervägt är om det bör införas krav på att de läkare som deltar i ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livs-uppehållande behandling inte ska få fatta beslut om donation eller på annat sätt delta i ställningstaganden kring donation och organbe-varande behandling rörande den aktuella patienten. På så vis skulle det bli än tydligare att det inte finns någon intressekonflikt som skulle kunna påverka en läkare inför ställningstagandet avseende den livsuppehållande behandlingen. Vi bedömer dock av flera skäl att krav på sådana rutiner inte ska införas. En viktig grund för en rätts-säker ordning är att donationsverksamheten är skild från transplan-tationsverksamheten vilket den är i dag. Det finns alltså inte någon intressekonflikt eftersom de som vårdar den möjlige donatorn och ansvarar för utredningen av dennes inställning till donation inte har ett direkt intresse av att donation ska komma till stånd. Vidare finns ett system för att hantera oegentligheter för det fall hälso- och sjuk-vårdspersonal bryter mot regelverk eller begår felaktigheter. I Sverige finns flera sådana mekanismer genom exempelvis Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Ytterligare administrativa formaliakrav skulle dessutom kunna innebära praktiska problem för hälso- och sjukvården. Dels kan det generellt finnas logistiska svårigheter i samband med jour, nattpersonal med mera. Dels kan på mindre intensivvårdsavdelningar antalet läkare i tjänst vara begränsat.

7.3.3 Behov av ändrade riktlinjer för vård av patienter med svår nytillkommen hjärnskada

Många verksamma inom hälso- och sjukvården har påtalat att pati-enter som kommer in medvetslösa till sjukhus med omfattande hjärnskador och en dålig prognos rutinmässigt ska ges livsuppehåll-ande behandling innan eventuella ställningstaglivsuppehåll-anden görs att inte inleda eller inte fortsätta den livsuppehållande behandlingen. I dag

kan vårdpraxis variera avseende hur en sådan situation hanteras. Det är svårt att prognosticera utfall för patienter med omfattande hjärn-skador. Sammanslutningar som företräder neuroprofessionen före-språkar att dessa patienter därför bör vårdas i minst 72 timmar innan ställningstagande om att avsluta vården kan fattas med tillräckligt beslutsunderlag.¹¹ Artiklar och studier inom området gör problema-tiken med att inte påbörja livsuppehållande insatser för dessa patien-ter tydlig. Det handlar i dessa fall om åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador för patientens egen skull. Detta är alltså inte att se som medicinska åtgärder i dona-tionssyfte. Förvisso skulle sådana ändrade riktlinjer troligtvis också kunna bidra till att antalet donatorer ökar, men det grundläggande syftet för att inleda vården ska och bör inte vara donation. Vilken vårdnivå en patient med allvarlig hjärnskada ska erbjudas är en ange-lägen fråga som dock faller utanför våra direktiv. I grunden är detta en medicinsk bedömning där det är upp till den medicinskt ansvarige läkaren att utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet ta ställning till om och vilken vård som ska ges. Förändrade och förtydligande av vårdrutiner inom detta område vore dock välkommet och kan rym-mas inom gällande lagstiftning.¹²

7.4 När utredningen av den enskildes inställning