Kontinuitet, kvalitet & kompetens

Några enhetschefer lyfter problematiken som uppstår i deras verksamheter när man inte lyckas rekrytera undersköterskor i den utsträckning som krävs för att täcka behoven. Detta leder till att det finns en trend där kompetensen bland personal och behoven hos brukare glider allt längre ifrån varandra. Fler tyngre brukare med ökat vård och omsorgsbehov på boenden samtidigt som antalet vårdbiträden i förhållande till undersköterskor förklarar denna glidning. I slutändan leder det till kvalitetsbrister och svårigheter med att upprätthålla patientsäkerheten:

”Man ser på de som inte har utbildningar att det tar längre tid, och man förstår inte i vilket syfte man gör olika insatser. Det blir en fråga om patientsäkerhet också. Vi har många vikarier som arbetar mycket och blir inkonverterade och då måste vi erbjuda dem tjänster. Då är det ofta de som inte har utbildning” – Informant 6

Flera informanter nämner att Lagen om anställningsskydd (LAS) ibland medför att verksamheter tvingas anställa personal som inte är den mest kompetenta. Denna problematik drivs även på när verksamheter får ta in allt fler individer utan vårdutbildning för att klara av bemanning, individer som till slut samlar ihop tillräckligt med dagar för att bli inlasade och erbjuds tillsvidareanställning. Problem med den sjunkande kompetensen och ökade behoven i verksamheterna är en problematisk trend enligt en enhetschef:

”Det jag märker är om jag tittar på hur det var förut jämfört med hur det är idag så flyttar man in senare på vård och omsorgsboende de brukare som bor på våra vård- och omsorgsboenden har ett större behov av hälso- och sjukvårdsinsatser, och i samma takt som de behoven har ökat de har ju sondmatning, kateter, mycket insulin o.s.v. Det är mycket sådana saker som ska skötas på vård och omsorgsboendet, idag så sköts så gott som allt på boendet. I den takten som det har ökat har kompetensen på undersköterskesidan minskat, så de har verkligen gått ifrån varandra och det har varit problematiskt och är problematiskt.” – Informant 8

Det finns också en oro för den pågående trenden och dess inverkan på de erfarna medarbetarna: ”Jag tror att det finns en risk att våra undersköterskor som jobbat i 20–30 år inte riktigt orkar med att ta det här ansvaret att utbilda nya. Det säger att jag orkar inte mera, jag har haft det här yrket i 30 år och att hela tiden hålla på med nya och hela tiden känna det här att den vård man ger inte håller den kvalitén, då väljer det att sluta. Det finns ju flera som har slutat för att det inte vill, att leverera något man inte kan stå för. Jag tror det är ett problem för oss.” – Informant 7

Trenden där den totala kompetensnivån sjunker påverkar både arbetsmiljön och kvaliteten i utförandet av insatser vilket riskerar att resultera i att medarbetare lämnar organisationen. Enligt Wallo (2014) är det viktigt med strategier för att hantera medarbetare som lämnar organisationen. Statushöjning för arbetet som undersköterska ses som en viktig aspekt för att öka attraktiviteten för yrket. För att höja statusen nämns lön, arbetstider, anställningsvillkor, och arbetsmiljö som viktiga aspekter av informanterna. En annan aspekt som genomgående under intervjuerna lyfts fram, är utrymmet för att förstärka yrkesrollen och identiteten för undersköterskor. Flera enhetschefer beskriver en trend där undersköterskors kompetens inte tas tillvara på. Städning, tvätt och matlagning är uppgifter som numera utförs av undersköterskor men som lika väl hade kunnat utföras av någon annan enligt informanterna. Att lägga ut på entreprenad eller att vårdbiträden i högre grad skulle ta över sådana uppgifter, ses som en förändring där statusen skulle höja för undersköterskeyrket och öka möjligheten att rekrytera. En chef uttrycker sig på följande sätt:

”Man kanske måste lägga ut vissa saker på entreprenad. Till exempel städning, det går fortare och det städar likadant överallt. Det ska inte vårdpersonal jobba med om vi inte hinner med. Det finns mycket att sätta ut. Som boendet som skött maten själv, ska man göra det om man inte har personal? Personal ska bara syssla med vården och då höjer vi också samtidigt statusen på vården. Så vi måste ju skala av och gå tillbaka till vad det en gång var. Skala bort allt onödigt och sätt ut städning på entreprenad.” – Informant 9

En annan chef lyfter problematiken att rekrytera unga människor, när flera uppgifter som tidigare utförts av undersköterskor numera delegeras av sjuksköterskor, i kombination med att undersköterskorna fått fler ej vårdrelaterade uppgifter:

”Det hör man också mycket på de yngre som kommer in, att de blir förvånade att man läst till undersköterska men det finns inge undersköterskeuppgifter att göra i princip. Man har ju under åren plockat bort ganska mycket saker, att de måste delegeras av sjuksköterskor för att kunna utföra dem. Det vore bra att man på nått sätt kunde ge tillbaka det till undersköterskor.” – Informant 10

Ytterligare en informant berättar om det hen ser som viktigt för att höja statusen för undersköterskor:

“Att rollen tydliggörs och man får veta att man är viktig, signaleffekter av att man är viktig får man ju om man börjar jobba med kvalité och börjar jobba med metoder. Börjar tänka på varför vi gör som vi gör och börjar fundera på bemötande och sådana delar. Känner vi att vi är duktig på vårt jobb så trivs vi också bättre på jobbet.” – Informant 2

Informanterna är överens om att en statushöjning genom att undersköterskor får använda sin kompetens på ett effektivare sätt skulle vara något positivt som skulle öka attraktiviteten i yrket som undersköterska. Bakgrunden till att det skett en förändring av de arbetsuppgifter som undersköterskor utför anses vara Ädelreformen som genomfördes 1992. Ädelreformen innebar att kommunerna fick ansvar för långvarig service, vård- och omsorgsansvar samt hälso- och sjukvårdsansvar i särskilda boendeformer. En informant berättar om förändringen och hur den påverkat attityder inom vården:

”Jag tycker det har ändrats mycket, när jag började jobba på 80-talet då jobbade jag åt landstinget, då var det väldigt tydligt med att undersköterskor tog prover och gjorde omläggningar. Mycket det försvann när Ädel kom. Då tog man över det till sjuksköterskorna, så jag förstår om folk säger att ´jag ska inte gå utbildning för att torka skit´. För man har lite tagit bort deras uppgifter, du går utbildningar för att lära dig ta prover men du får aldrig använda det i jobbet […] När jag gick ut nian så var det fem i medel för att komma in på en undersköterskeutbildning, du kom inte in, du skulle ha höga betyg för att komma in. Idag kommer du in hur lätt som helst. Så yrkesstatusen har sjunkit.” – Informant 11

I kommunen pågår för tillfället projekt där möjligheten att tillvarata undersköterskors kompetens undersöks. Optimal resursanvändning (ORA) är ett projekt som det finns förhoppningar om bland informanterna, en informant berättar:

”Sen försöker vi ge lite mera ansvar men det är inte alltid så lätt. Det kan vara så att en undersköterska som blivit färdig undersköterska för 20 år sedan men har inte behövt göra vissa saker och så sällan att man blir lite osäker och då vill man inte göra det […] Hoppas att det går tillbaka till det att undersköterskor får utföra mer HSL- uppgifter. Så var det när jag arbetade, man satte

katetrar, tog bort stygn och tog blodprover. Idag får man knappt ge en Alvedon utan att kontakta sköterskan.” – Informant 4

Det har dock förekommit negativa reaktioner på kommunens projekt för optimal resursanvändning: ”En problematik när man satsat extra på undersköterskor framför vårdbiträden är att vårdbiträdena sagt att `ja men då tycker vi att de som är undersköterskor och fått påslaget ska få mer inriktade arbetsuppgifter som tillhör undersköterskor och vi ska göra någonting annat när inte vi får det här påslaget´. Och det kan ju också slå fel när man fördelar så inom en grupp, att det blir små schismer sinsemellan och irritation bland vårdbiträden då det gör samma arbete.” – Informant 15

Det finns även tankar om att släppa in andra professioner, som exempelvis fritidsledare för att bredda kompetensen på särskilda boenden och skapa mer dynamiska arbetsgrupper. En enhetschef reflekterar över kompetensanalysen och rekryteringen:

”Ibland brukar jag tänka så här att vi anställer väldigt snävt, jag har också sagt nu åt dig att vi ska ha undersköterskor, men det kanske inte alls är så. Det kanske är blandningen av kompetenser som skulle göra någon skillnad. När jag får personal som har jobbat till exempel inom boende eller personal som har jobbat inom hemtjänsten in på ett särskilt boende då händer det någonting. För de har ett annat sätt att se på brukaren, de tänker mer på självbestämmande och det är mindre rutiner som styr, utan det är brukarens önskemål, så då händer det ju något. Kanske är det samma sak med utbildning, om man skulle släppa in en fritidsledare på ett äldreboende kanske det skulle hända jättemycket. Det är liksom sådana tankar jag kan ha ibland. Att man kanske ska ha till exempel 75 procent undersköterskor och sen 25 procent någonting annat som kanske möter upp det mänskliga behovet. Kanske lite kring musik, kultur och arbeta lite närmare med vad man vill göra i sitt liv, lite mera brukarvänligt.” - Informant 8

Informanterna beskriver ett scenario där undersköterskornas utför mycket uppgifter som det är överkvalificerade för. Detta kan förklara det minskade intresset för arbete inom vård och omsorg då det enligt Wallo (2014) är viktigt med lärande, utveckling och utmanande arbetsuppgifter för att behålla medarbetare. Det skapar också frågetecken kring behovet av investering i utbildning och värdet av utbildningen som individer gör när det inte får använda sig av kunskaperna i högre utsträckning. De förändringar som pågår med implementering av ORA kan ses som ett steg mot att värdera utbildningskapitalet hos undersköterskor högre, en förändring som även medför en större åtskillnad mellan undersköterskor och vårdbiträden. Anledningen till att det under lång tid varit små skillnader mellan de arbetsuppgifter som undersköterskor respektive vårdbiträden utför kan förstås utifrån tidigare forskning. Verksamheter i offentlig sektor måste balansera den traditionella värdegrunden som betonar jämställdhet och likabehandling med TM, för att inte undergräva fördelarna med att lyfta fram enskilda individer eller grupper (se Harris & Foster, 2011; Gaber & Ahmed, 2018; Kraviti & Johnson, 2020).

Den relativt höga personalomsättning och vikarier som blir inskolade för att snabbt försvinna till andra verksamheter är ett problemområde enligt flera informanter. Det innebär enligt flera

informanter en bristande kontinuitet i verksamheter som leder till att tryggheten bland brukare minskar och arbetsbelastningen på ordinarie personal ökar. En informant berättar att krävs mycket arbete för att bibehålla sina vikarier:

”När man väl får in en vikarie gäller det att kunna övervintra den vikarien tills man har en chans att erbjuda vikarien en tjänst. Det är det som det handlar om. Folk vill ju jobba så det är inte frågan om det, men folk vill ju ha en tillsvidaretjänst, man vill säkra sin inkomst.” – Informant 9

Att kombinera anställningar över flera verksamheter är en strategi som används för att kunna erbjuda längre vikariat och på så sätt bibehålla personal. En enhetschef lyfter fram en strategi för att säkra vikarier i sina verksamheter. Genom möjligheten att anställa en individ som är flexibel nog att kunna arbeta inom hemtjänst, boende och personlig assistans så kan chefen erbjuda ett längre vikariat. Kombinationen av arbete inom flera verksamheter ses som positiv ur flera aspekter. För den anställde innebär det variation i arbetet och kompetensutveckling. För verksamheten innebär de större möjligheter till kontinuitet genom att behålla personal samt att det är ett sätt att täcka vakanser som uppstår i verksamheter. Exempelvis möjligheten att låna ut personal från exempelvis hemtjänst till boende för att säkra bemanningen:

”Det ska vara ett paraply över allting inte en massa olika verksamheter. Jag hade satt allt under samma tak också för att kunna balansera personal över olika verksamheter […] Så blir det så att jag har svårt att få vikarier dit då kan jag titta på hemtjänsten och se att jaja ok jag har lättare att få en vikarie till hemtjänsten, ja men då tar vi in en vikarie där och så lyfter vi in en ordinarie personal från hemtjänsten till boendet för att klara korttidsfrånvaron. Det är lite så jag får jobba.” – Informant 9

I kommunen ser man en stor potential i de nyanlända som söker sig till vården och man söker strategier för att ta tillvara på den resursen på bästa möjliga sätt. Det framgår tydligt vilket som är den största utmaningen för att tillvara på nyanländas resurser:

”Språkpraktik, annars har vi inte direkt någon strategi. Man försöker få de som kommer hit att stanna kvar. Det är framförallt förstärkningar nyanlända kan fylla. Aktivering, städ, mat. Det som fungerar även fast man inte har utbildning.” – Informant 6

Informanterna lyfter språket som den största utmaningen och där pågår samverkan mellan kommunen, Arbetsförmedlingen och LKF för att kunna nyttja de resurser som finns bland ny anlända kommunmedborgare:

”Alla har ju inte språket. Det är det som oftast är bekymret. Då har vi ofta sett till via arbetsförmedlingen att de fått en språkpraktik. Då läser de tre dagar och så har de två dagar praktik på arbetsplatsen. Det är också ett sätt att få komma in och lära sig mer svenska och lära sig allt de som händer inom vård och omsorg. Och på så sätt har vi kunnat knyta dem till ett vikariat på sommaren, på så vis har de fått en bättre introduktion och bli bättre på svenska språket.” – Informant 12

Även språkkraven och introduktionen har diskuterats för att öka anställningsbarheten hos både nyanlända och arbetslösa, vilket informanterna skönjer en effekt av:

”Det har man ju varit lite inne på att man ska ha ett krav på att de läser till kurs D men där är det lite öppet ännu. Men överlag med språkpraktik och allt annat så har det varit ett bra samarbete med arbetsförmedlingen. Också när det kommer till arbetslösa och där har vi ju gjort en hel del också. Så där har vi gjort det bra att vi varit tidigt ute innan sommaren, att man inte bara fått tre dagar introduktion. Det är så individuellt hur mycket man behöver [...] Just det här med de nyanlända som läser sig till undersköterska. Det har ju också ökat. Väldigt många faktiskt och det är så kul att se att det fixat det, både med svenskan och utbildningen.” – Informant 15

Att språket är ett kulturellt kapital som är av avgörande betydelse på arbetsmarknaden i allmänhet och inom vården i synnerhet framgår tydligt under intervjuerna. Situationen för nyanlända blir särskilt svår då arbete inom vården kräver både språklig- och arbetsrelaterad kompetens. Detta innebär en längre process innan den potential som finns bland nyanlända kan frigöras inom stöd- och omsorgssektorn.

En annan negativ aspekt med den höga vikarieomsättningen är tidsåtgången för cheferna när de ska träffa ny personal och planera introduktion. Det ökade antalet bredvidgångar påverkar även verksamhetens ekonomi, en chef uttrycker sig på följande sätt om situationen: ”Jag upplever också

att vi har mycket bredvidgångar, så vi skolar in folk hela tiden men sen så försvinner dem. Det är nog många som upplever det så. Det är en stor kostnad.”. En bra introduktionen är viktig för att

nya medarbetare ska känna sig trygga och kunna leverera kvalitet i arbetet enligt informanterna. Särskild personal med handledarutbildning och ett verksamhetsnära introduktionsprogram har tagits fram på en enhet då man upplevt att vissa vikarier inte klarat av uppdraget. En enhetschef berättar:

”Sedan tror jag faktiskt det handlar om hur vi introducerar dem på verksamheterna. Har man ett bra boende med ett sådant bemötande och man tas emot så man trivs och har ett bra rykte då har man lättare att rekrytera. Då kan bemanningsenheten ganska snabbt se om det finns något arbetsmiljöproblem nånstans, de kan nog känna av temperaturen snabbt vart vikarier inte vill gå så det finns många saker man kan jobba med. Jag kan jobba själv mer med just det hur praktikanter, studerande och vikarier bemöts i våra verksamheter. Att vi jobbar för att ha bra introduktionsprogram också så att de vill komma och jobba hos oss.” – Informant 8

Citatet visar hur enhetschefen arbetar med introduktion för att säkerhetsställa att medarbetaren klarar av uppdraget och öka möjligheten för att behålla medarbetaren i verksamheten. Enligt Wallo (2014) är introduktionen viktigt för att medarbetaren ska bli kvar i organisationen där kunskap om hur organisationen fungerar och en lyckad socialiseringsprocess är avgörande aspekter. Att bemanna verksamheterna beskrivs också som en svårighet utifrån en relativt hög vikarieomsättning som innebär att bemanningsenheten när det råder kris, tvingas styra om vikarier utifrån behoven i övriga verksamheter:

”Det fungerar för det mesta att de får ut vikarier. Men man känner ibland att man inte har sina vikarier utan det är de som styr det. Så ibland känns det som att man inte har kontroll på nå sätt. Just det här att det är samma vikarier som arbetar i hela kommun skapar lite extra belastning på ordinarie personal. Och det blir en otrygghet för de äldre också. Så det hade varit skönt om det var några vikarier som var på ett och samma ställe.” – Informant 6

Citatet vittnar om en problematik i försöken att effektivisera vikarieanvändning. Omfördelningen av vikarier vid kris leder till en ökad arbetsbelastning och en försämrad kontinuitet i verksamheterna. Detta blir särskilt ett problem under rådande omständigheter när omfördelning av vikarier sker allt oftare. Wallo (2014) menar att en viss rörlighet ut ur organisationen är vanlig och att det viktiga är att det finns strategier för att hantera rörligheten. För verksamheterna inom stöd och omsorg så upplevs utflödet skapa problem genom en bristande kontinuitet med nya vikarier som ständigt inskolas i verksamheterna. Informant 6 uttrycker därför ett behov av knyta fast vikarier till verksamheter för att uppnå en bättre kontinuitet.