Marknadisering och företagisering

Under senare delen av 1980-talet och under 1990-talet blev företags-efterliknande styrning samt reformer för att skapa mer marknadslik-nande förhållanden vanliga. Med hjälp av marknadsreformer såsom konkurrensutsättning, avregleringar, privatiseringar och valfrihet skulle det offentligas roll bli att ”styra, inte ro” (Osborne och Gaebler, 1992). Företagsefterliknande inslag handlade om förändringar inom offentliga organisationer såsom indelning i resultatenheter, intern-debiteringssystem och ett starkt resultatfokus. Med reformerna följde ökat fokus på uppföljning och granskning.

I Sverige uttrycktes dessa ambitioner bland annat i Socialdemo-kraternas 90-talsprogram där man betonade decentralisering, dele-gering, målstyrning, utvärderingar, konkurrens, valmöjligheter och en stärkt ställning för brukarnas intressen (Ahlbäck Öberg och Widmalm, 2016). Inom landstingen blev det vanligt att införa beställar- och utförarorganisationer, att upphandla tjänster från privata aktörer, att övergå från anslagsfinansiering till prestationsfinansiering och att öka valfriheten för medborgarna. Marknadstänket kom även att genom-syra styrningen av den mest högspecialiserade vården. Under 1990-talet infördes ett köp- och säljsystem där huvudmännen själva fick avgöra eventuell etablering av rikssjukvård. Tanken var att kvalitet och kostnad skulle styra och skapa ett effektivt och avreglerat system (SOU 2015:98).

5.5.4 Samverkan och samordning

Vid 1990-talets mitt återkom idéer om samverkan och samordning att utmana marknadsidén som dominerande organisations- och styr-princip inom landstingen (Harrison och Calltorp, 2000). Inom lands-tingen betonades samverkan och samordning mer än konkurrens,

SOU 2021:71 Styrning och organisering av hälso- och sjukvården

bland annat sammanslagningar av sjukhus för att genom stordrift och specialisering uppnå högre effektivitet (Hallin och Siverbo, 2003).

Reformer genomfördes även för att öka samverkan mellan verk-samheter med landstingen som huvudmän och verkverk-samheter med kommunalt huvudmannaskap. I och med den så kallade ÄDEL-refor-men 1992 gavs kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service, hälso- och sjukvård och socialtjänst till äldre och personer med funk-tionsnedsättning. Fler reformer under 90-talet, till exempel psykiatri-reformen, gav kommunerna ytterligare huvudmannaskap. Reformerna innebar således satsningar på såväl ökad samverkan som ytterligare decentralisering.

I början av 2000-talet tillsattes en utredning för att utveckla den högspecialiserade vården och den kliniska forskningen. Resultatet blev ett avståndstagande från det marknadstänk som gällt och det förorda-des i stället en starkare och mer distinkt samordning på nationell nivå (Socialdepartementet, 2003).

Marknadsstyrningen har samtidigt fortsatt in på 2000-talet med förnyad kraft i flera omgångar, inte minst från statligt håll. Omregler-ingen av apoteksmarknaden innebar att det statliga monopolet avskaf-fades och konkurrensutsattes. Valfrihetsreformer, såsom införandet av lagen (2008:962) om valfrihetsystem, LOV, genomfördes. Ökad uppföljning och kvalitetsrankingar såsom öppna jämförelser utgör andra exempel. Sedan 2006 publiceras årligen öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården och från 2007 inom äldreomsorgen. Ett syfte med jämförelserna när de infördes var att de på sikt skulle användas som stöd för vård- och omsorgstagares fria val (Socialdepartementet, 2009).

5.5.5 En skiftande balans mellan olika styrningslogiker Under 2010-talet har styrningen av hälso- och sjukvården återkom-mande beskrivits som fragmenterad, inte minst styrningen från statens sida.¹³ Den samlade statliga styrningen tycks ha ökat i omfång och detaljeringsgrad under de senaste decennierna (Statskontoret, 2016).

De övergripande trenderna i styrningen som beskrivits ovan har emellertid inte alltid avlöst varandra utan nya styrmedel har ofta kom-pletterat snarare än ersatt redan befintliga. Resultatet är många

paral-13 Se till exempel Statskontoret (2011b), Thoresson (2012) och SOU 2016:2.

Styrning och organisering av hälso- och sjukvården SOU 2021:71

lella styrsignaler som träffar ett hälso- och sjukvårdssystem med många huvudmän och vårdgivare, med ökad komplexitet som följd.

I sökandet efter lösningar på de samverkans- och fragmentiserings-problem som allt oftare stått i fokus för debatten de senaste decen-nierna har olika idéer lanserats. Ett exempel är begreppet nätverks-sjukvård som blev populärt inom hälso- och nätverks-sjukvården i mitten av 2010-talet (Rognes m.fl., 2014). Med det avses en situation där flera olika vårdgivare samverkar i nätverk kring en patient.

Sedan 2010-talet kan skönjas en viss kursändring för att hantera den ökade komplexiteten. Utvecklingen kan på ett teoretiskt plan förstås som en skiftande balans över tid mellan olika styrlogiker. Inom samhällsvetenskapen brukar de tre styrlogikerna marknad, hierarki och tillit lyftas fram (Adler, 2001). I marknadslogiken är prismekanismen den reglerande principen och ett viktigt medel är konkurrens. Yttre incitament såsom belöningssystem samt valfrihet anses viktigt för att motivera människor. Med hierarki som huvudsaklig logik är utgångs-punkten i stället att formella beslut och reglering är det som styr mänskligt beteende. Rättssäkerhet och likvärdighet är värden som beto-nas. Tillitslogiken (ibland kallad nätverkslogik) vilar i stället på samar-bete och professionellt handlingsutrymme som viktiga medel och tillmäter kunskap och relationer stor betydelse.

I praktiken kombineras och balanseras styrlogikerna på olika sätt för att matcha behoven i en viss sektor eller verksamhet. De brukar därför betraktas som en uppsättning verktyg snarare än konkurre-rande angreppssätt.¹⁴

SOU 2021:71 Styrning och organisering av hälso- och sjukvården

Tabell 5.2 Olika styrlogikers karaktärsdrag

Marknad Hierarki Tillit

Medel Konkurrens/incitament/

Rollfördelning Inre motivation Gemensamma mål och värderingar

Ansvars-utkrävande Mätbara resultat i förhållande till mål,

Fokus Resultat Process Kunskap och relationer

Riktning Top-down Top-down Bottom-up

Bygger på/

hanterar

Rationalitet Förutsägbarhet Osäkerhet Källa: Bearbetade uppgifter från Krohwinkel et al (2019).

De trender som kommit att debatteras under benämningen NPM kan ur detta perspektiv beskrivas som att balanspunkten i styrningen skif-tat under 1980- och 90-talen samt början av 2000-talet mot marknad och hierarki, i viss mån på bekostnad av de värden som betonar mer tillit och mer professionsbaserad styrning. De senaste åren har tillit och handlingsutrymme för professioner i stället kommit att omtalas alltmer, inte minst i statliga utredningar. Innovationsrådet konstate-rade till exempel 2013 att mycket tyder på att hierarkisk styrning inom offentlig sektor håller på att ersättas av horisontella och mer egalitära styrmekanismer (SOU 2013:40). Tillitsdelegationen (SOU 2018:47) förordade några år senare en starkare betoning av tillit i styrningen av offentlig tjänstesektor.

Vanliga argument för att bejaka tillit i styrningen är att professio-nellt handlingsutrymme är särskilt viktigt inom sektorer som är kun-skapsintensiva och som präglas av komplexitet och variation, medan marknad och hierarki i dess renodlade form lämpar sig bättre för verksamheter av mer statisk och förutsägbar karaktär. Med det senare avses verksamhet som relativt enkelt kan kontrakteras ut och där det är möjligt att åstadkomma fungerande konkurrens, eller där det går

Styrning och organisering av hälso- och sjukvården SOU 2021:71

att automatisera processer eller följa en regel (se till exempel Rothstein, 2010 och Krohwinkel m.fl., 2019). Anell (2020) menar dock att det fortfarande är oklart hur tillitsbaserad styrning ska utformas i prak-tiken. En styrning som enbart baseras på tillit kan enligt Anell (2020) betraktas som naiv. Han menar vidare att erfarenheten pekar mot att professionalism som kontrollmekanism är lika ofullständig som byrå-kratin eller marknaden.

Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv sektor, inte minst givet att den i många delar präglas av en hög grad av specialisering.

Specialiseringen skapar samtidigt informella hierarkier som påverkar hur verksamheten kan ledas och styras. Mångfalden av aktörer och huvudmän på olika nivåer bidrar till ytterligare komplexitet. Även samspelet mellan olika aktörer – patienter och professioner, utförare, huvudmän och staten med flera – påverkar utvecklingen av sektorn.

5.6 Mot systemsyn på hälso- och sjukvårdsområdet Hälso- och sjukvårdsområdet är komplext. Medborgarna har höga för-väntningar på vården och området är av stor betydelse för patienter och anhöriga. Insatserna från det allmänna kommer från olika håll och ansvaret för dessa insatser följer inte någon strikt uppdelning.

Genom att betrakta offentlig verksamhet som ett sammanhållet system snarare än att se till beståndsdelarna kan uppmärksamheten flyttas till helheten, samtidigt som relationerna mellan systemets olika delar och möjliga orsakssamband bättre kan identifieras (jfr SOU 2013:40).

Styrningen av hälso- och sjukvården behöver ta sin utgångspunkt i denna komplexitet. Även tidigare utredningar har förordat ett sådant helhetsperspektiv, eller systemperspektiv, för att utveckla verksam-heter, till exempel hälso- och sjukvården, så att de bättre uppnår sina syften. Nära sammankopplat med systemperspektivet är samverkan mellan systemets olika delar (jfr SOU 2017:56). Att anlägga en system-syn (eller ett systemperspektiv) på styrningen av offentlig sektor har blivit allt vanligare.

Ett syfte med systemsynsättet så som det beskrivs ovan är att öka sannolikheten för att insatser från samhället får önskad effekt. Ett område där forskningsrapporter visat på bristande systemsyn är

infra-SOU 2021:71 Styrning och organisering av hälso- och sjukvården

om att tillgodose de ambitioner samhället har på hälso- och sjukvårds-området.

Systemsynsättet används ofta i förbindelse med mer tjänstenära utvecklingsarbete i offentlig sektor. Både Tillitsdelegationen och den Nationella samordnaren för ett mer effektivt resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården har betonat behovet av systemsyn. Citatet nedan är hämtad från den senare.

Utredningen menar att en helhetssyn och systemansats är nödvändig för att lösa nuvarande problematik kring vård och omsorg om äldre och andra med stora behov av insatser. Med detta som teoretisk utgångs-punkt har utredningen analyserat problematiken ur ett effektivitetsper-spektiv. Utredningen anser att statens roll i detta avseende måste vara att stödja huvudmännen i att anlägga ett systemperspektiv för att komplexa samhällsfrågor ska kunna lösas i det praktiska utförandet av tjänsterna (SOU 2016:2).

5.6.1 Behovet av systemsyn på hälso- och sjukvårdsområdet har uppmärksammats förut

Relationen mellan staten, regioner och kommuner behandlas i 2010 års förvaltningspolitiska proposition (prop. 2009/10:175). I propositionen framförde regeringen att det behövs en mer samlad, sektorsövergri-pande och långsiktig statlig styrning av den kommunala sektorn.

I sammanhanget menade regeringen att medborgarperspektivet i större utsträckning bör prägla statens styrning genom att i större utsträck-ning se till både statlig och kommunal verksamhet, i utformandet av statens styrning. Medborgarna är, menade regeringen, intresserade av att få en bra service och är inte beredda att acceptera att servicen blir sämre på grund av att staten, regioner och kommuner inte samverkar.¹⁵

Även inom hälso- och sjukvårdssektorn har behovet av ett mer sammanhållet system uppmärksammats under det senaste decenniet.

Statens vård- och omsorgsutredning (SOU 2011:65) menade att både vården och omsorgen kommer att behöva stärkt nationell samordning på flera områden. Det handlade dels om att säkra vård och omsorg på lika villkor dels om olika former av samordning för att främja kvalitet

15 Sedan 2010 års förvaltningspolitiska proposition godkänts av riksdagen (bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/10:315) har Statskontoret uppdragits att kartlägga utvecklingen av den statliga styr-ningen av regioner och kommuner i en serie rapporter. Se vidare Statskontoret (2018, 2019 och 2020). Statskontoret har även uppdragits att årligen översiktligt redovisa och analysera utvecklingen av statens styrning av kommuner och regioner och deras verksamheter för åren 2020–2023 (Regeringskansliet 2020).

Styrning och organisering av hälso- och sjukvården SOU 2021:71

och ökad effektivitet. Man förordade i huvudsak nationell samord-ning genom samarbete. Vidare menade utredsamord-ningen att

[n]ationell samordning är mer än statlig styrning. De senaste årens utveckling visar att kommuner, landsting, entreprenörer, professionella sammanslutningar och andra både vill och kan bygga stora delar av den nationella samordningen genom samarbete. Detta sätt att bygga samord-ning har en styrka i att det bygger på lokal och regional kunskap, samtidigt som beslutsfattandet finns kvar nära de berörda medborgarna och verk-samheterna.

Samtidigt är det nödvändigt att staten deltar med en tydligare roll i det nationella samordningsarbetet. Dels därför att regeringen, med utgångs-punkt från riksdagens överordnade ansvar, behöver möjlighet till över-blick och verktyg för att kunna styra när så behövs. Dels därför att staten, många gånger genom sina myndigheter, har viktiga delar av den kompe-tens och det mandat att ta nationella beslut som samordningen behöver i vissa skeden (SOU 2011:65).

Även Ansvarskommittén hade några år tidigare påtalat betydelsen av ett förbättrat samarbete mellan olika samhällsnivåer och huvudmän (SOU 2007:10). Man menade att staten och kommunsektorn har ett gemensamt ansvar för många välfärdstjänster och att det krävs ett konstruktivt samspel mellan nivåerna för att åtagandet visavi med-borgarna ska kunna utföras väl. Kommittén föreslog, i likhet med andra utredningar av regionfrågan (se till exempel SOU 2016:48), att landstingens uppgifter skulle övertas av betydligt färre och mer jämn-stora regionkommuner för att skapa bättre förutsättningar för en kunskapsstyrd och jämlik hälso- och sjukvård. Samma år som Ansvars-kommittén lämnade sitt slutbetänkande tillsattes en utredning med uppgift att lämna förslag till en nationell cancerstrategi (SOU 2009:11).

Det ledde så småningom till bildandet av så kallade regionala cancer-centrum (RCC).

Slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) från utredningen Nationell samordnare för bättre resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården lyfte behovet av ett mer samordnat agerande för att öka effektiviteten i systemet. Till exempel framfördes:

Utredningen har vid upprepade tillfällen tagit del av utvecklingsarbete och verksamheter där varje landsting/region själva fått bygga upp infra-strukturer, analyser, praktiska och tekniska lösningar och drift. Sällan har dessa enheter/verksamheter haft andra verksamheter att ”låna” lösningar av. Det samlade intrycket är således att det i många frågor handlar om att

SOU 2021:71 Styrning och organisering av hälso- och sjukvården

Utredningen föreslog bland annat att det borde införas en skyldighet i hälso- och sjukvårdslagen för samtliga landsting att när det är moti-verat av kvalitets- eller effektivitetsskäl gemensamt planera och utföra uppgifter. Om lagstiftningen om skyldigheten att samarbeta inte har gett resultat två år efter införande skulle regeringen, enligt förslaget i utredningen, överväga ytterligare åtgärder för att säkerställa bättre samarbete och därmed bättre resursutnyttjande mellan landstingen.

Utredningen föreslog även en nationell konsultationsordning för sjuk-vården bestående av fasta möten på politisk toppnivå mellan reger-ingen och samtliga landsting/regioner.

Medan förslagen om gemensamt beslutsfattande i betänkandet Effektiv vård inte genomfördes återkom utredningens förslag om hälso- och sjukvårdens organisering i utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2018:39, delbetänkande). Utredningen föreslog ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården. Man konstaterade bland annat att den regionala samordning av primär-vårdens uppdrag som regeringen förväntade sig av landstingen hittills har uteblivit samt att det finns en i stort sett samstämmig bild av att det krävs en ökad nationell styrning för att alla ska få en jämlik vård i hela landet.

Utredningen Styrning för en mer jämlik vård gjorde liknande iakt-tagelser i sitt slutbetänkande (SOU 2019:42). Utredningen menade att utan ett nationellt system med minskade skillnader i landstingens styrning blir det svårt att uppnå hälso- och sjukvårdslagens mål om en jämlik vård. I betänkandet framförs bland annat att landstingen bör tillämpa gemensamma ersättningsprinciper för primärvården samt att den nationella styrningen och samarbetet inom ramen för vårdvals-systemen stärks. Utredningens sammantagna bedömning var att för-delarna med nationell samordning är så pass stora att det motiverar att det kommunala självstyret får stå tillbaka.

Satsningar för att stärka nationell samordning pågår för närva-rande inom många områden. Det Nationella vårdkompetensrådet som ska samordna, kartlägga och verka för att effektivisera kompetens-försörjningen av vårdpersonal finns beskrivet på annan plats i detta betänkande. Ett annat exempel är nationella satsningar på kunskaps-styrning. I budgetpropositionen för 2015 (prop. 2014/15:1, utg.omr.

9) gjorde regeringen bedömningen att den statliga kunskapsstyrningen behövde förändras genom att bli effektivare och mer samordnad. Ett led i arbetet var bildandet av Rådet för styrning med kunskap 2015

Styrning och organisering av hälso- och sjukvården SOU 2021:71

där nio myndigheter ingår.¹⁶ Rådet ska vara ett forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttiggörandet av forskning och innovationer avseende hälso- och sjukvård och social-tjänst. Utöver Rådet finns den så kallade Huvudmannagruppen som består av politiska företrädare för regioner och kommuner. Gruppen har till uppgift att dels informera Rådet om områden där huvudmän-nen har behov av statlig styrning med kunskap, dels hur styrningen bör utformas och kommuniceras. Regionerna har sedan 2018 också ett gemensamt system för kunskapsstyrning via nationella och regionala programområden. Framtagna kunskapsstöd publiceras på en webbplats som administreras av SKR (kunskapsstyrningvard.se).

Ytterligare ett område där ökad nationell samordning och styrning efterfrågats är e-hälsoområdet. Till exempel lyfte E-hälsokommittén behovet av ytterligare nationell samordning och styrning då det sakna-des en samordnande kraft med normeringsmöjlighet på området (SOU 2015:32). Under 2018 påbörjade E-hälsomyndigheten uppbygg-naden av en nationell förvaltningsorganisation inom e-hälsoområdet.

Fram till 2021 har myndigheten i uppdrag att kontinuerligt samman-ställa och tillgängliggöra gemensamma, nationella specifikationer, att inrätta en funktion för förvaltning av sådana specifikationer samt genomföra en analys av ansvarsfördelningen inom hälso- och sjuk-vården och socialtjänsten avseende dessa frågor. Nationella gemen-samma specifikationer innebär överenskommelser om hur standarder ska tillämpas för att underlätta informationsutbyte inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. På så sätt kan information om patienter och brukare utbytas och återanvändas där den behövs (E-hälsomyndigheten, 2019).

Den pågående covid-19-pandemin har lett till en allt livligare debatt om behovet av nationell samordning och styrning. Regeringen har också vidtagit en rad åtgärder på nationell nivå som under normala om-ständigheter sköts av regioner och kommuner. Socialstyrelsen fick till exempel i mars 2020 i uppdrag att vid behov ta över regionernas och kommunernas ansvar för att säkerställa tillgång till skyddsutrustning och annan sjukvårdsmateriel. Myndigheten fick också ansvar för inköp av materiel till regioner och kommuner och för att få igång inhemsk produktion av sjukvårdsmateriel. Man har även stöttat regionerna

SOU 2021:71 Styrning och organisering av hälso- och sjukvården

med att utöka antalet intensivvårdsplatser genom att i samarbete med Försvarsmakten tillföra medicinteknisk utrustning och fältsjukhus med mera.¹⁷

Frågan om stärkt beredskap med anledning av hot om såväl terror-attentat som smittsamma sjukdomar väcktes av regeringen redan innan pandemin bröt ut. En statlig utredning arbetar sedan 2018 med dessa frågor. Utredningen ska bland annat pröva om det finns skäl att för-tydliga regionernas, kommunernas, statens eller privata aktörers ansvar och om det finns behov av en närmare samverkan mellan regionerna.

Utredningen ska även utarbeta en nationell färdplan för hur bered-skapen inom hälso- och sjukvården ska utvecklas framåt (dir. 2018:77).

Vidare ska man, enligt tilläggsdirektiv efter utbrottet av covid-19, ana-lysera nödvändiga åtgärder för att förebygga och hantera situationer med brist på hälso- och sjukvårdsmateriel och läkemedel (dir. 2019:83).

Hänsyn ska tas till de erfarenheter som gjorts av utbrottet av covid-19 (dir. 2020:84).

5.7 Tidigare stöd och styrning av investeringar

Nuvarande investeringar inom hälso- och sjukvården kan jämföras med den utbyggnad av sjukhus som skedde i Sverige från 1950-talet och fram till 1980-talet. Det sjukhusbestånd som för närvarande ersätts eller renoveras är till stora delar byggt under denna tid.

Precis som nu pågick då strukturförändringar av hälso- och sjuk-vården samtidigt som omfattande investeringar i sjukhus genomför-des. Strukturförändringarna syftade även då till att bygga ut den öppna vården och minska andelen slutenvård vid sjukhus. Reformerna av hälso- och sjukvården utgick från en liknande lägesbild och problem-beskrivning; ökade kostnader och en ökande andel äldre i befolk-ningen, ökade anspråk på hälso- och sjukvårdens tjänster, svårigheter att rekrytera personal, väntetider samt brister i kontinuitet och sam-ordning för patienter med omfattande behov (prop. 1981/82:97).

Staten tillhandahöll ett antal arenor för att långsiktigt stödja huvud-männens omstrukturerings- och utvecklingsarbete, både avseende vårdverksamhet och investeringar.

17 Det som kallats fältsjukhus byggdes upp med såväl civila resurser som resurser från För-svarsmakten.

Styrning och organisering av hälso- och sjukvården SOU 2021:71

När det gäller investeringar i vårdbyggnader fanns det från 1960-talets början framför allt två lagar som reglerade investeringar och

När det gäller investeringar i vårdbyggnader fanns det från 1960-talets början framför allt två lagar som reglerade investeringar och