2.1 Utredningens direktiv
Utredningens direktiv (dir. 2019:69) beslutades vid regeringssamman-trädet den 17 oktober 2019. Enligt direktiven ska den särskilde ut-redaren genom kartläggning och analys utreda hur pågående och planerade investeringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Syftet är att bidra till ökade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvård som svarar mot behoven ur ett nationellt perspektiv.
Utredaren ska
• kartlägga de större investeringsprojekt i sjukhus som pågår och som planeras inom landstingen,
• analysera hur dessa investeringsprojekt förhåller sig till den pågå-ende utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå, och
• analysera samverkan samt hur denna kan bidra till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad samhällseko-nomisk effektivitet.
Den 5 oktober 2020 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 2020:116). I och med tilläggsdirektivet utvidgades uppdraget och utredningstiden förlängdes. Enligt direktivet ska utredaren även
• analysera större sjukhusinvesteringars beståndsdelar och kom-plexitet och eventuella behov av samverkan för att bidra till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården,
• analysera för- och nackdelar med, inklusive konsekvenserna av, olika former av samverkan, till exempel mellan stat och regioner liksom mellan regioner, och vid behov lämna förslag på
ändamåls-Om utredningen SOU 2021:71
enlig och kostnadseffektiv samverkan för nationell utveckling.
Syftet är att öka förutsättningarna för att de större sjukhusinve-steringar som genomförs regionalt bidrar till den nationella ut-vecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad ändamålsenlig-het och samhällsekonomisk effektivitet. Utredaren ska särskilt beakta behovet av att hålla de administrativa kostnaderna vid samverkan på låg nivå, och
• överväga om någon statlig aktör, och i så fall vilken, bör ha ett samordnande uppdrag och vid behov lämna förslag på hur ett sådant uppdrag kan utformas, i syfte att öka förutsättningarna för regionerna att beakta det nationella perspektivet i samband med större sjukhusinvesteringar i hälso- och sjukvården.
2.2 Utredningens arbete
Utredningen startade i praktiken under våren 2020 samtidigt som smitt-spridningen av covid-19 utvecklades till en pandemi. Utredningens kontakter med huvudmän och andra aktörer har därför skett i den utsträckning som varit möjlig givet regionernas pressade situation under pandemin. Regeringen utsåg under maj 2020 en expertgrupp att bistå utredningen.
Utredningen knöt utöver expertgruppen till sig en referensgrupp bestående av regionföreträdare och tjänstemän från Sveriges Kom-muner och Regioner (SKR), nominerad av regionerna och SKR.1 Dialog i referensgruppen har förts såväl bilateralt som i grupp. I sam-band med att utredningen fick tilläggsdirektiv utökades expertgrup-pen med tre regionföreträdare från referensgrupexpertgrup-pen. Därefter har arbetet i referensgruppen avtagit.
Expertgruppens arbete har framför allt organiserats genom inle-dande bilaterala diskussioner följt av fem expertgruppsmöten. På grund av covid-19-pandemin har dessa möten med expertgruppen genomförts digitalt.
Utredningen har även haft dialog med en rad andra aktörer såsom statliga myndigheter, statliga utredningar, olika nätverk och andra orga-nisationer som har en roll eller kompetens i utredningens frågor. Utred-ningens dialoger omfattar Boverket, Socialstyrelsen, Myndigheten
SOU 2021:71 Om utredningen
för samhällsskydd och beredskap (MSB), Karolinska Institutet, Upp-sala universitet, Chalmers Tekniska Högskola, Akademiska hus och Specialfastigheter.
Vidare har dialog förts med representanter för professionerna från följande organisationer, Fysioterapeuterna, Kommunal, Sveriges läkarförbund, Vision, och Vårdförbundet.
Dialoger med representanter för patienter har förts med följande organisationer, Forum Spetspatient, Funktionsrätt Sverige, Nätverket för psykisk hälsa, Nätverket mot cancer, Pensionärernas riksorga-nisation (PRO), Riksförbundet HjärtLung och Svenska ödemför-bundet. Utredningen har även haft dialoger med utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09), Coronakommissio-nen (S 2020:09) och DelegatioCoronakommissio-nen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12).
Utredningen har fört dialog med regionerna i olika fora bland annat inom ramen för olika nätverk på fastighetsområdet där regio-nerna är aktiva till exempel vid Aktörsnätverkets möten och vid Natio-nella Fastighetsrådet. Dialog har även förts med Biobank Sverige och Genomic Medicine Sweden. Dialoger med SKR har bland annat förts med styrelsens arbetsutskott, ledningsgruppen, Sjukvårdsdelegatio-nen, Fastighetsrådets styrelse och Regiondirektörsnätverket. Därut-över har utredningen fört dialog med enskilda regioner till exempel Beredningen för strategiska sjukvårdsinvesteringar i Region Skåne.
Utredningen har mottagit skriftliga yttranden som inspel till utred-ningens analys från följande organisationer: Forum spetspatienter och Nätverket mot cancer, Sjukhusläkarna, Fysioterapeuterna, Vision, Sveriges läkarförbund, medicinska fakulteten vid Uppsala universi-tet, Karolinska institutet samt ett gemensamt yttrande från de medi-cinska fakulteterna undertecknat av dekanus eller motsvarande vid Göteborgs universitet, Karolinska Institutet, Linköpings universitet, Lunds universitet, Umeå universitet, Uppsala universitet och Örebro universitet.
En enkät till regionerna angående pågående och planerade inve-steringar har utgjort ett viktigt underlag för den kartläggning som utredningen haft i uppdrag att genomföra. Enkäten har genomförts tillsammans med SKR och Centrum för vårdens arkitektur (CVA) vid Chalmers. En enkät ligger även till grund för den internationella utblick som presenteras i kapitel 9. Utredningen har vidare låtit genomföra två externa studier som redovisas i sin helhet i bilaga till
Om utredningen SOU 2021:71
detta betänkande. Experten i utredningen, arkitekten och fil. dr.
Jesper Meijling har genomfört fördjupade studier av fyra större inve-steringsprojekt i sjukhus (Meijling, 2021). En forskargrupp vid Uppsala universitet, ledd av professor Ulrika Winblad har genomfört en studie av hur omställningen av hälso- och sjukvården samordnas med investeringar i vårdbyggnader (Winblad m.fl., 2021).
2.3 Patientperspektivet som utgångspunkt
Målet för hälso- och sjukvården är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad, tillgänglig och effektiv vård av god kvalitet. Vården ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, utg. omr. 9, s. 32, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Därtill är syftet med patientlagen (2014:821) att stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och integritet inom hälso- och sjukvårdsverksamhet. Patientens ställning på hälso- och sjukvårdsområdet är således väl etablerad i lagstiftningen.
Det är därför naturligt att denna utredning, som i huvudsak handlar om sjukhusinvesteringar, och hur sådana investeringar förhåller sig till utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå samt möj-ligheterna till samverkan om sådana investeringar, också tar sin utgångs-punkt i patienternas behov.
I utredningens arbete ska patientperspektivet brytas mot andra perspektiv som har betydelse för vilken vård patienten kan erbjudas, till exempel offentligrättsliga principer om samverkan mellan olika nivåer från det allmännas sida, kommunal självstyrelse och regional-politisk hänsyn.
Den pågående strukturomvandlingen och reformeringen som ger en fingervisning om framtidens hälso- och sjukvård, syftar i mångt och mycket till att förbättra hälso- och sjukvården ur ett patient-perspektiv. En viktig målsättning med omställningen till god och nära vård (prop. 2019/20:164, bet. 2020/21:SoU2, rskr. 2020/21:61) är att den ska bli mer anpassad till individens behov. En viktig driv-kraft för ökad koncentration och nivåstrukturering är förbättrad kvalitet och en mer jämlik vård för invånarna oavsett var i landet man bor (prop. 2017/18:40, bet. 2017/18:SoU18, rskr. 2017/18:176). I
ut-SOU 2021:71 Om utredningen
trerad vård och etableringen av begreppet spetspatienter visar. Styr-ningen och organiseringen av hälso- och sjukvården behöver stödja denna utveckling, så även de investeringar som görs. För att hälso- och sjukvården ska kunna utvecklas i en riktning som förbättrar för patienter, behöver investeringarna skapa goda förutsättningar för det och inte tvärtom låsa in verksamheten i föråldrade eller ineffek-tiva strukturer.
Inom forskningsfältet vårdarkitektur är patientperspektivet en drivande kraft. Det finns numera mycket forskning som visar på arkitekturens betydelse för hälsan, både ur ett patientperspektiv och ur arbetsmiljöhänseende. I den initiala planeringen av projekt är patient-perspektivet också ett av flera perspektiv som beställaren har att utgå ifrån. Investeringar är dock föremål för en lång och komplicerad pro-cess som involverar många aktörer och discipliner och som kräver väl utvecklade samverkansformer och en ändamålsenlig styrning för att resultatet ska bli bra.
2.4 Fokus på vårdinfrastruktur som en del av hälso- och sjukvårdssystemet
Utredningen har valt att anlägga ett systemperspektiv på utrednings-uppdraget, vilket innebär att såväl resonemang som förslag huvudsak-ligen berör hälso- och sjukvårdssystemet och styrningen av invester-ingar som en del av systemet. Detta till skillnad från hur enskilda investeringsprojekt eller enskilda sjukhus bör utformas eller styras.
Utredningens fokus rör vårdinfrastruktur som en del av hela hälso- och sjukvårdssystemet.
Systemsynsättet sätter fokus på hur de olika delarna i ett system interagerar. Deming (1993) framhåller att det är sambandet mellan delarna som bygger upp ett värdeskapande system och att alltför stor uppmärksamhet på de enskilda delarna gör systemet dysfunktionellt.
Av detta följer att vitaliteten i systemet som helhet beror på hur väl delarna samverkar. Om till exempel återkopplingen från en resurs till en annan begränsas kommer systemet som helhet att begränsas. En viktig insikt som följer av synsättet är att det sällan är de svagt preste-rande resurserna som utgör problemet, utan problemet handlar oftare om systemfel och hur systemet låter resurser interagera (Fransson m.fl., 2019).
Om utredningen SOU 2021:71
Applicerat på investeringar blir således frågan om samverkan mel-lan olika nivåer och melmel-lan huvudmän av stor betydelse. Detsamma gäller förhållningssättet till byggnaden. Utredningens direktiv anger att utredningen ska kartlägga och analysera större sjukhusinvester-ingar. Utredningens kartläggning och analys av dessa investeringar, som redovisas i betänkandet, har bekräftat vikten av att se sjukhus som en av flera vårdbyggnader, samt vårdinfrastrukturen som en del av hela hälso- och sjukvårdssystemet.
Det saknas i dag en gemensam definition av sjukhus och olika typer av sjukhus. Akutsjukhus kan till exempel ha olika betydelse såväl inom som mellan regioner. Den medicinska och medicintekniska utvecklingen påverkar även behoven av vårdbyggnader över tid. Refor-mer av typen god och nära vård samt en ökad koncentration av hög-specialiserad vård är exempel på skeenden som påverkar och som bedöms påverka framtida lokalbehov.
Mot denna bakgrund menar utredningen att fokus behöver vidgas från sjukhusen till det vidare begreppet vårdbyggnader. En byggnad kräver teknik och utrustning som svarar mot verksamhetens behov för att det ska vara en vårdbyggnad. Tillsammans med den systemsyn som utredningen menar är nödvändig pekar detta på vikten av att analysera vårdinfrastrukturen som en helhet. Det vill säga den infra-struktur som utgörs av olika typer av vårdbyggnader tillsammans med teknik och utrustning.
Utredningens bedömning är att detta innebär att analysen måste riktas mot vårdinfrastrukturen och hur enskilda investeringar i såväl olika typer av vårdbyggnader som teknik och olika val av tekniska lös-ningar bidrar till en sammanhållen vårdinfrastruktur. Regionerna och kommunerna är huvudmän för hälso- och sjukvården och har genom detta ett ansvar att tillsammans uppfylla målen för hälso- och sjuk-vården i hälso- och sjukvårdslagen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vårdinfrastrukturen ger förutsätt-ningarna för vårdverksamheten. Den skapar möjligheter men också begränsningar för vilken vård som kan beredas befolkningen. Detta har inte minst blivit uppenbart under covid-19-pandemin som med-fört stora påfrestningar på hälso- och sjukvårdssystemet. Det är utredningens bedömning att en nationellt sammanhållen vårdinfra-struktur är en förutsättning för ett effektivt hälso- och