Resultat och utfall inom olika områden

Svensk hälso- och sjukvård står sig väl i internationella jämförelser avseende medicinska resultat, särskilt inom specialistvården. Sverige har till exempel låg åtgärdbar dödlighet jämfört med andra OECD-länder, vilket enligt OECD tyder på att hälso- och sjukvårdssyste-met överlag är effektivt (OECD, 2019b). De relativt goda resultaten på hälso- och sjukvårdsområdet beror sannolikt också på att vi har gynnsamma grundförutsättningar i form av en god folkhälsa, relativt sunda levnadsvanor och ett universellt hälso- och sjukvårdssystem med god tillgång till vård för befolkningen. I många avseenden är utvecklingen också positiv, till exempel för ett antal stora folksjuk-domar.

Inom ett antal områden visar dock resultaten på en ojämlik vård.

Regeringen har redovisat att det finns omotiverade könsskillnader,

Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning SOU 2021:71

regionala skillnader och ojämlikheter förknippade med socioekono-miska faktorer, till exempel utbildningsnivå (prop. 2019/20:1 utg.omr.

9). En uppföljning från SKR visar att endast hälften av invånarna anser att vården ges på lika villkor. Med ”lika villkor” avses att beho-vet av vård avgör vårdinsatsen, inte ålder, kön, födelseland eller dylikt (SKR, 2020a). OECD:s mätningar av så kallad horisontell jämlikhet visar också på högre vårdutnyttjande inom den öppna specialistvår-den för höginkomsttagare än för låginkomsttagare. För slutenvårspecialistvår-den är vårdkonsumtionen emellertid jämnare fördelad mellan grupperna (OECD, 2019c).

4.1.2 Delaktighet, kontinuitet och samordning

Sverige har utmaningar när det gäller patienters delaktighet i vården och när det handlar om att säkerställa kontinuitet och samordning för att möta mer komplexa behov. Regeringen har framhållit interna-tionella studier som visar att patienter i Sverige diskuterar målsätt-ningar, prioriteringar och olika behandlingsalternativ i kontakt med hälso- och sjukvården i relativt liten grad jämfört med i andra länder (prop. 2019/20:1, utg.omr. 9). Delaktighet är samtidigt den kvalitets-aspekt som rankas högst när svenska primärvårdspatienter får vikta delaktighet, fast vårdkontakt, kort väntetid och samordning (Vård-analys, 2020). När svenska patienter tillfrågats inom ramen för den nationella patientenkäten har andelen patienter som upplever sig vara involverade och delaktiga ökat på senare år (Nationell patientenkät, 2016; 2018 och 2020).

För personer med kronisk sjukdom där behoven av samordning mellan olika vårdgivare är betydande har Sverige genomgående svaga resultat i förhållande till andra länder. Sverige är betydligt sämre på att koordinera kontakter mellan olika delar av vården och att sam-ordna information efter utskrivning från sjukhus. Endast 42 procent av svenska patienters ordinarie läkare uppger till exempel att de får information från specialistvården om förändringar i behandlingsplan eller läkemedelslista, jämfört med 70 procent i Norge (Doty m.fl., 2019). I Norge sker informationsöverföringen digitalt med hjälp av ett nationellt utvecklat nätverk (Norsk Helsenett).

SOU 2021:71 Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning

Figur 4.1 Andel primärvårdsläkare som får information från

specialistvården om förändringar i patientens behandlingsplan eller läkemedelslista

Källa: Doty m.fl. (2019).

I dag behandlas många patienter med kroniska tillstånd även inom den kommunala hälso- och sjukvården. Sådan vård ställer krav på sam-ordning och kontinuitet med den regionala hälso- och sjukvården.

Under 2019 presenterades för första gången öppna jämförelser av den hälso- och sjukvård som tillhandahålls av svenska kommuner.

Jämförelserna omfattar vård och omsorg vid demenssjukdom, diabe-tes, stroke och blåsdysfunktion. Resultaten visar bland annat att knappt hälften av Sveriges kommuner kan erbjuda en sammanhållen vård och omsorg till personer med demenssjukdom. Utvecklingen är dock positiv; drygt hälften, 54 procent, erbjuder multiprofessionella demensteam vilket är en ökning med 13 procent jämfört med 2018.

Vidare visar jämförelserna att en fjärdedel av kommunerna erbjuder en sammanhållen vård och omsorg till personer med diabetes. Mot bakgrund av jämförelserna bedömer Socialstyrelsen att den kommu-nala hälso- och sjukvården behöver utvecklas för att svara mot behoven av vårdinsatser på lokal nivå (Socialstyrelsen, 2020). För när-varande diskuteras även den kommunala hälso- och sjukvården i spå-ren av covid-19-pandemin som drabbat äldre hårt i Sverige. Diskus-sionen kretsar särskilt kring vården inom äldreomsorgen. I skrivande stund är det för tidigt att säga vad utvärderingarna kommer att visa.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

GER SWE NETH US AUS CAN SWIZ UK NOR FR NZ

Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning SOU 2021:71

För en första genomlysning se Coronakommissionens delbetänkande (SOU 2020:80).

4.1.3 Förtroende, tillgänglighet och väntetider

Befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården har varit och är relativt högt i jämförelse med både andra länder och andra offentliga verksamheter. I 2020 års hälso- och sjukvårdsbarometer svarade 69 procent att de har ett stort eller ganska stort förtroende för hälso- och sjukvården i sin egen region. Resultaten varierar dock mellan olika grupper och regioner. Vårdanalys (2018) har tidigare analyserat dessa skillnader och konstaterat att brister i tillgänglighet, kontinui-tet och relationella faktorer såsom att bli lyssnad på är vanliga skäl till att förtroendet är lägre i vissa grupper, exempelvis bland de som har en låg självskattad hälsa. Enligt tidigare mätningar var förtroen-det större för sjukhusen än för vårdcentraler och betydligt lägre för digitala vårdbesök (SKR, 2020a och SKL, 2018a). Mätningen 2020 visar fortsatt högre förtroende för sjukhus än för vårdcentraler (SKR, 2021). Frågan om digitala vårdbesök har omformulerats och nu mäts inställning till vård, konsultation och behandling med hjälp av digital teknik. I den senaste mätningen är en betydligt större andel positivt inställda till vård med digital teknik än dem som i tidigare mätningar uppgivit högt förtroende för digitala vårdbesök. Hur detta ska tolkas är svårt att avgöra då frågorna omformulerats. Det kan dock konstateras att såväl utbudet av digitala tjänster som användningen av digital teknik har ökat under covid-19-pandemin.

Tillgången till hälso- och sjukvård i Sverige är hög i ett internatio-nellt perspektiv och den svenska befolkningen upplever överlag att man har tillgång till den vård man behöver (OECD, 2019a och SKR, 2020a). Andelen som upplever att man har tillräcklig tillgång min-skade dock något från 84 procent 2016 till 81 procent 2018.

Bristande tillgänglighet i form av väntetider har samtidigt konsta-terats som ett stort problem under lång tid och därmed också varit föremål för olika satsningar. Trots att antalet besök vid akutmottag-ningar minskat ökade väntetiderna till läkarbedömning vid akutbesök mellan 2017 och 2018. Möjliga orsaker är enligt Socialstyrelsen

fak-SOU 2021:71 Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning

domspsykiatrin (BUP) är fortsatt mycket långa. För väntetiderna till ett första besök inom den specialiserade vården syns dock en positiv trend i majoriteten av regionerna mellan 2019 och 2020 (SKR vänte-tidsstatistik)¹.

När det gäller tid till operationer inom elektiv vård har det under flera års tid gjorts ett antal insatser för att minska väntetiderna, men utvecklingen har varit negativ de senaste åren. I en jämförelse med 16 andra OECD-länder år 2017 hade Sverige trots det bland de kor-taste tiderna till operation. För exempelvis starroperationer redo-visade endast två andra OECD-länder kortare väntetider och för höftleds- respektive knäledsoperationer hamnar Sverige på en fjärde respektive femte plats (OECD, 2019a). Den här typen av jämförelser ska dock tolkas med försiktighet eftersom väntetider registreras på olika sätt i olika länder (ESO, 2019).

Slutligen kan noteras att den pågående covid-19-pandemin orsakat en så kallad vårdskuld där många planerade operationer och behand-lingar ställts in, vilket ökar väntetiderna ytterligare. Det gäller Sverige såväl som i andra länder.

4.1.4 Ett ineffektivt omhändertagande av vissa patientbehov Befolkningens behov av hälso- och sjukvård har förändrats till följd av den medicinska och medicintekniska utvecklingen. Till skillnad från den sjukvård som fanns att tillgå fram till 1900-talets början och de behov som dominerade då, är det inte längre akuta skador och infek-tioner som huvudsakligen upptar vårdens resurser. Numera omhän-dertas allt fler tillstånd av kronisk och långvarig karaktär, där koordi-nering mellan vårdgivare, kontinuitet och individanpassade lösningar är nödvändiga för att nå goda resultat. Vårdens organisation och funk-tionssätt har dock inte genomgått motsvarande förändring. Detta förhållande har identifierats i flera tidigare statliga utredningar² och kan illustreras med hjälp av följande figur som visar olika patientgrupper med sinsemellan olika behov:

1 https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik.54405.html.

2 Se SOU 2016:2, SOU 2018:39, SOU 2019:42.

Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning SOU 2021:71

Figur 4.2 Vårdens organisation utifrån patientgruppers behov

Källa: Leading Health Care (2016).

Figuren ovan illustrerar vårdbehov och aspekter på vårdens organisa-tion ur ett patientperspektiv, genom att beskriva patientgrupper uti-från två grundläggande dimensioner. Bilden är en förenkling som tyd-liggör det delvis ändrade vårdbehovet hos befolkningen. I praktiken är uppdelningen inte lika tydlig, det är vanligt att patienter med kom-plexa och kroniska tillstånd också behöver behandlingar med avslut till följd av sitt ordinarie tillstånd. Den vertikala dimensionen gör skillnad på situationer där patienten har ett tillstånd som kan botas och situationer där patienter har ett kroniskt tillstånd och därför behö-ver vård öbehö-ver lång tid, kanske hela livet. Den horisontella dimensio-nen gör skillnad på om vårdbehovet kan hanteras inom en specialitet, eller om flera olika vårddiscipliner behöver involveras för att behandla patienten.

Historiskt sett har sjukvårdssystemet haft kapacitet för att ta om hand relativt enkla vårdbehov med hjälp av avgränsade insatser (nedre vänstra rutan). Patienter med sådana behov kan i regel tas om hand inom en primärvårds- eller specialistvårdsenhet och är därefter färdig-behandlade. Hälso- och sjukvårdens traditionella uppdelning i

vård-SOU 2021:71 Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning

Nästa patientgrupp i figuren har mer komplicerade tillstånd som kräver insatser från flera specialiteter eller enheter inom vården, men är av ett sådant slag att de är möjliga att bota (nedre högra rutan).

Till exempel gäller det patientgrupper inom elektiv vård. Här har om-fattande förbättringsarbeten bedrivits under de senaste decennierna för att minska problem med långa väntetider och brister i samord-ning mellan olika enheter som är involverade i vårdprocessen. Olika koncept för processutveckling har använts för att effektivisera patien-tens väg genom vården, såsom Lean, Total Quality Management och Värdebaserad vård. Även här är tillgänglighet ofta viktigare än kon-tinuitet.

En tredje patientgrupp (övre vänstra rutan) är de med kroniska till-stånd. För dem handlar det om en lång, ofta livslång, process där målet med vårdinsatserna inte är att bota utan snarare att undvika försäm-ring och uppnå bästa möjliga livskvalitet. Många kroniska sjukdomar behandlas inom primärvården och inom kommunernas övriga hälso- och sjukvårdsverksamhet. För denna patientgrupp är kontinuitet ofta viktigare än tillgänglighet. Att möta dessa vårdbehov är komplicerat, i synnerhet i fall där hälso- och sjukvårdssystemet anpassats för att genomföra riktade insatser.

Den sista gruppen (övre högra rutan) är patienter med flera, ofta livslånga, tillstånd som kräver insatser från flera vårdgivare. Många äldre patienter befinner sig i denna grupp, men även patienter med säll-synta diagnoser. Gruppen är relativt liten men den mest resurskrä-vande. Här finns ett stort behov av kontinuitet, samordning, interpro-fessionellt arbete och individuella lösningar.

4.1.5 Ett sjukhuscentrerat system

I dag utgör behandlingen av kroniska och komplexa tillstånd en allt större andel av befolkningens vårdbehov. Samtidigt har hälso- och sjukvården främst varit inriktad mot att hantera relativt avgränsade vårdbehov. I ett historiskt perspektiv har Sverige gjort stora invester-ingar i slutenvård med tillhörande specialisering och akutsjukhus och Sverige har en hög grad av professionell specialisering jämfört med andra länder. Denna inriktning har sannolikt bidragit till goda medi-cinska resultat inom flera områden, men det försvårar ett effektivt omhändertagande av patientgrupper med mer komplexa behov. Dessa

Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning SOU 2021:71

grupper har vuxit kraftigt de senaste decennierna avseende såväl resur-ser som antal patienter och fortsätter växa med den demografiska och medicintekniska utvecklingen. Primärvården har inte omfattats av det, historiskt sett, relativt enhetligt styrda system som omgärdat sluten-vården. Här har i stället funnits en mer fragmentiserad uppdelning mellan statligt, kommunalt och privat som inte varit föremål för samma ambitioner om en enhetlig organisering (Meijling, 2020).

4.2 Pågående reformer på hälso- och