Vad är det som genererar behov av och efterfrågan på särskilt boende och bostad med särskild service? I det enskilda fallet framstår oförmåga att bo själv i en egen bostad som främsta orsak till att det finns ett behov av ett särskilt boende eller en bostad med särskild service. Men vad kan ligga bakom att denna situation uppstår?
Faktorer som bidrar till att behov av särskilda boendeformer uppstår
Oförmåga att bo kvar i den egna bostaden eller svårigheter att bo själv i egen lägenhet
Nedsatt hälsa och funktionsförmåga
Otillräckligt stöd från hemtjänst och hemsjukvård Otillräckligt stöd till anhöriga
Ökade krav från yngre personer med funktions- hinder att få ett eget boende
Bristande boendestöd för personer med funk- tionshinder
Brister i den egna bostaden
Bristande samverkan mellan huvudmännen Ensamhet och social isolering
Brist på rimliga bostadsalterna-
tiv Bostadsbrist gör det svårare att hitta alternativBristande tillgänglighet i det ordinarie bostadsbe-
ståndet
Bristande tillgänglighet även i nyproduktionen Få attraktiva boendealternativ för äldre
Få valmöjligheter för personer med funktionshind- er
Avveckling av kommersiell och social service
Lokala orsaker Pensionärer bosätter sig i sina fritidshus
Inflyttning kan öka efterfrågan på särskilt boende och bostad med särskild service
Oförmåga att bo kvar i den egna bostaden eller svårigheter att bo i egen lägenhet
Det finns många skäl till att en äldre människa inte kan bo kvar hemma. Det handlar ofta om att vård- och omsorgsbehoven hastigt ökar, vilket gör att man inte längre kan bo kvar hemma. När det gäller personer med funk- tionshinder finns det ofta flera hinder för att överhuvudtaget kunna bo själv. Nedsatt hälsa och funktionsförmåga
Socialstyrelsen har i samarbete med Sundsvalls kommun genomfört ett antal studier av orsakerna till varför äldre personer flyttar till särskilt boende (9). Den främsta flyttningsorsaken har visats sig vara hastigt nedsatt hälsa. Nå- gonting tillstöter – en försämring av en gammal åkomma, eller att en ny tillkommer – som ofta leder till att man måste till sjukhus. Efter sjukhus- vistelsen visar det sig inte längre vara möjligt att gå tillbaka till det tidigare boendet, varför en flyttning till särskilt boende aktualiseras. Detta styrks av att drygt var tredje person av dem som flyttar till särskilt boende, kommer via akutsjukhuset.
Om det inte finns någon plats tillgänglig, försöker kommunerna oftast lösa situationen genom att flytta den äldre temporärt till ett korttidsboende. I vissa fall kan denna väntan på ett permanent boende i särskilt boende bli mycket lång.
När det gäller personer med funktionshinder är situationen och hela ut- gångspunkten något annorlunda. Många inom denna grupp söker i första hand en egen lägenhet med individuellt anpassat stöd. För dessa kan ett er- bjudande om bostad med särskild service vara ett sämre alternativ. En av orsakerna till att de ändå flyttar till en bostad med särskild service är att kommunen inte klarar av att möta tillsyns- och omvårdnadsbehovet i den egna lägenheten. För andra personer med funktionshinder är bostad med sär- skild service det primära alternativet, detta vanligtvis då vård- och om- sorgsbehoven är så pass omfattande att de inte kan tillgodoses i en vanlig bostad.
Otillräckligt stöd från hemtjänst och hemsjukvård
Den andra vanliga orsaken är att vård- och omsorgsbehoven för framförallt äldre blir för omfattande för att kunna tillgodoses i det egna hemmet.
Efterfrågan på särskilt boende är i hög grad betingat av möjligheterna att få nödvändig service och vård av god kvalitet i den egna bostaden. ”Trycket” mot särskilt boende kan alltså förklaras av en otillräckligt ut- byggd eller låg kvalitet i hemvården. Det kan handla om brister i det före- byggande arbetet, rehabiliteringen och anhörigstödet. Det kan också bero på dåligt stöd eller samarbete med landstinget (läkarstöd, hemsjukvårdresurser osv.).
En person med omfattande behov behöver ofta både sjukvårdsinsatser och hemtjänst. Det räcker då inte med att bygga ut hemtjänsten utan en satsning måste samtidigt göras på att utveckla hemsjukvården. Landstinget har an- svar för hemsjukvården i ordinärt boende i cirka hälften av landets kom- muner, vilket gör att det behövs ett nära samarbete mellan kommun och landsting och en gemensam syn på hur och i vilka former vård- och om- sorgsbehoven ska tillgodoses. Det finns annars en risk för att huvudmännen
försöker skjuta över kostnader på varandra utan att tänka på effekterna för de äldre. Ett exempel på detta är då kommuner lägger ner särskilda boenden för att lägga över hemsjukvårdsansvar och kostnader på landstinget. Ett an- nat exempel är om landstinget inte vill skjuta till hemsjukvården utan menar att behoven av omfattande vård ska tillgodoses inom särskilt boende och inte inom landstingets hemsjukvård.
Otillräckligt stöd till anhöriga
De anhöriga har en nyckelroll i vården och omsorgen och i många fall är det tillgången till en anhörig och dennes vilja och ork att ställa upp som är av- görande för om någon kan bo kvar i det egna hemmet. Omvänt innebär av- saknaden av en anhörig att t.ex. en demenssjuk inte har något annat alter- nativ än att flytta till särskilt boende. Andelen demenssjuka av samtliga som flyttar till särskilt boende har också ökat över tid.
Hemtjänst ges i första hand till den som inte kan få hjälp av anhöriga (10). Gamla makar står ofta ensamma med sin uppgift att vårda en sjuk om- sorgsbehövande partner. Det offentliga stödet till anhöriga är av mycket skiftande kvalitet. De flesta anhörigvårdare står ensamma, både i relation till den offentliga omsorgen och dessvärre också ofta i den egna familjekretsen. Vid en jämförelse av resultat från ULF (Undersökningar av levnadsförhåll- anden) åren 1994–2000 (10) visades att hemtjänst år 2000 gavs till 28 pro- cent av de ensamboende medan endast 5 procent av de samboende erhöll hemtjänst. Enbart hjälp från anhöriga och närstående m.fl. fick 47 procent av de ensamboende och 88 procent av de samboende (11).
Utöver det stöd som ges genom beslut enligt LSS förekommer anhörig- stöd i något mindre omfattning till personer med funktionshinder (12). År 2002 var knappt 1 500 personer beviljade anhörigbidrag och ca 1 300 per- soner hade en s.k. objektanställning, dvs. de var anställda av kommunen för att hjälpa en närstående. Många gånger avser dessa anställningar föräldrar som arbetar som personliga assistenter åt sina barn.
Ökade krav från yngre personer med funktionshinder om att få ett eget boende
Enligt kommunerna vill yngre personer med funktionshinder i allt högre grad bo i en egen lägenhet med ett individuellt anpassat boendestöd alter- nativt personlig assistans. Detta gör att kommunernas planering för bostäder med särskild service många gånger har fått ändra inriktning från traditionellt gruppboende till att istället primärt handla om individuella lösningar i en egen lägenhet. Främst handlar det då om att hitta lämpliga lägenheter, men också om att rekrytera och behålla kompetent personal. Detta innebär dock inte att efterfrågan och behovet av bostad med särskild service upphör helt. Fortfarande är vissa yngre personer med funktionshinder av sociala skäl eller på grund av omfattande vård- och omsorgsbehov intresserade av att bo i ett gruppboende. Dessutom uppger kommuner såväl som länsstyrelser att vissa gruppers behov av boende är mer komplicerat att tillgodose än andras. Till dessa hör framförallt personer med psykiska funktionshinder, med eller utan samtidigt missbruk, personer med diagnosen Aspergers syndrom samt personer med hjärnskador. Ytterligare en grupp som uppmärksammas är äldre personer med utvecklingsstörning.
Bristande boendestöd för personer med funktionshinder
För personer med funktionshinder kan problemen med att klara ett eget bo- ende se annorlunda ut än för gruppen äldre. Många har givetvis behov av direkt omvårdnad och hjälp att klara städning och inköp etc., men många gånger syftar stödet även till att uppnå en meningsfull tillvaro under såväl fritid som arbete. Det kan också handla om enstaka insatser, som t.ex. att komma igång på morgonen. För personer med ett psykiskt funktionshinder kan svårigheterna även bestå av problem att klara löpande utgifter och att fungera i det sociala sammanhang som en bostad i ett flerfamiljshus innebär. Många gånger kan boendestödjare eller personlig assistans ge personen den hjälp som behövs för att kunna bo kvar i den egna lägenheten, men saknas sådana resurspersoner innebär det ett ökat behov av bostad med särskild service.
Brister i den egna bostaden
Ungefär hälften av alla ensamstående ålderspensionärer – de flesta kvinnor – bor i hyreslägenheter och många av dem i äldre flerbostadshus utan hiss. Med stigande ålder ökar svårigheterna att gå i trappor och det gäller fram- förallt kvinnor. Fyra av tio kvinnor över 80 år kan inte gå uppför en trappa utan besvär9.
Av äldre samboende par över 65 år bor tre av fyra i eget småhus (13). Även om man inte har några problem med att gå i trappor kan det vid sti- gande ålder i längden bli arbetsamt att sköta ett eget hus.
Bristande samverkan mellan huvudmännen
Olika studier visar att brister i samarbetet mellan sjukvårdens och social- tjänstens huvudmän ofta har kunnat hänföras till en bristfällig vårdplane- ring. Samordnad vårdplanering avser en process som syftar till att till- sammans med patienten och berörda vårdgivare samordna planeringen av patientens fortsatta vård och omsorg när han eller hon överförs från en vård- form till en annan10. Men det förekommer att enskilda har skrivits ut från slutenvård utan att de som fortsättningsvis ska svara för stöd och service involverats eller informerats. Ansvariga för den öppna hälso- och sjuk- vården har inte heller informerats. Kommunen och landstingets öppna häl- so- och sjukvård har då inte getts tid att utreda och bedöma vilket stöd pati- enten behöver utanför sjukhuset. Mycket av bristerna har kunnat hänföras till otillräcklig kommunikation mellan å ena sidan sjukhuset och å andra sidan primärvården och kommunens äldre- och handikappomsorg.
Från den 1 juli 2003 gäller en ny lag som gör det möjligt för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd om uppgifter inom vård och omsorgsområdet, bl.a. om gemensamma vårdplaneringar. Det är dock ännu för tidigt att uttala sig om lagens effekter.
Den 1 juli 2003 trädde en ändring (lag 2003:193) i lagen (lag 1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård i kraft. Den skärper kraven på en gemensam vårdplanering när en patient skrivs ut från
9 Senior 2005, muntliga uppgifter.
10 Se bland annat ”Samarbetet kring medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara patien- ter”. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2001 (14).
slutenvård. För att markera att fortsatta vård- och omsorgsinsatser kan bli aktuella ersätts begreppet medicinskt färdigbehandlad med utskrivningsklar. Kommunens betalningsansvar inträder dagen efter att patienten bedömts som utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. Lagändringen gäller för patienter som vårdats vid någon enhet för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutenvård.
Ensamhet och social isolering
Svårigheter att ta sig till och ifrån bostaden och den närmaste boendemiljön kan göra det svårt för både äldre och personer med funktionshinder att upp- rätthålla ett socialt nätverk. Äldre med svårigheter att gå i trappor och som bor i en fastighet utan hiss blir av naturliga skäl begränsade i sitt umgänge och därmed ökar risken för social isolering och även beroendet av andra.
För yngre personer med rörelsehinder torde detta vara ett något mer be- gränsat problem, då deras lägenheter från början ofta är anpassade för funk- tionshindret. Men givetvis är dessa personer också beroende av t.ex. bo- endestödjare och personliga assistenter. En ytterligare aspekt är olika mötes- platser som drivs av kommuner och frivilligorganisationer, vilka många gånger kan utgöra grunden för personens sociala kontakter. Avsaknad av mötesplatser kan innebära att den sociala isoleringen ökar markant och gäll- er såväl äldre som personer med funktionshinder. För personer med psykis- ka funktionshinder kan detta innebära en ensamhet som i sig genererar ång- est, vilket inte sällan ökar behovet av en bostad med särskild service. En- samhet och social isolering kan med andra ord göra att man inte känner sig trygg i sitt boende och att behovet av särskilt boende eller bostad med sär- skild service ökar. De flesta kommuner som har besökts har på något sätt berört detta och framförallt visar de på en oro när det gäller personer med psykiska funktionshinder.
Brist på rimliga bostadsalternativ
Kvarboende för äldre behöver inte nödvändigtvis innebära att bo kvar i den ursprungliga bostaden utan kan också åstadkommas genom att flytta till en annan, mer lämplig bostad, eventuellt i samma bostadsområde, med god tillgänglighet och tillgång till service och kommunikationer. I vissa fall kan ”kvarboendet” innebära att man visserligen flyttar till en annan del av kom- munen men att man ändå bor kvar inom det ordinära bostadsbeståndet. För personer med funktionshinder gäller problem kring val mellan olika bo- stadsalternativ oftast yngre personer som står i begrepp att flytta från för- äldrahemmet. Många gånger saknas lämpliga bostäder på den öppna bo- stadsmarknaden, och där har man också svårt att hävda sig i konkurrensen med andra. De alternativ som erbjuds är vanligtvis ganska få och i prakti- ken blir det ofta en lägenhet i ett gruppboende.
Bostadsbrist gör det svårare att hitta alternativ
I januari 2003 uppgav 17 procent av alla kommuner i landet att de hade brist på särskilt boende för äldre och 25 procent att de saknade tillräckligt med bostäder med särskild service för personer med funktionshinder (1). Inom dessa två grupper hade tre av fyra kommuner samtidigt en generell bostads- brist – antingen i kommunen som helhet eller bara på centralorten. Det finns
alltså ett visst samband mellan bostadsbrist och brist på särskilda boende- former.
Detta skulle kunna hänga samman med att det är svårare att prioritera sär- skilt boende och bostäder med särskild service i aktuella nybyggnadsprojekt när trycket på bostadsmarknaden i övrigt är hårt. Men det kan också bero på att när det råder generell brist på bostäder blir det extra svårt för såväl äldre människor som personer med funktionshinder att själva hitta lämpliga bo- städer på den ordinarie bostadsmarknaden, vilket gör att efterfrågan på sär- skilda boendeformer ökar. Sådana mekanismer har flera kommuner pekat på.
För äldre personer påverkar bostadsbristen t.ex. möjligheterna att få tag i en lägenhet i ett hus med hiss. För personer med funktionshinder kan det handla om att överhuvudtaget få en bostad i konkurrens med andra bostads- sökande, på en bostadsmarknad där fastighetsägaren har alla möjligheter att noga välja sina hyresgäster.
Avvecklingen av de kommunala bostadsförmedlingarna, liksom upphäv- andet av bostadsanvisningslagen, är ytterligare faktorer som försvårat möj- ligheterna för dessa grupper att hävda sig på bostadsmarknaden.
Bristande tillgänglighet i det ordinarie bostadsbeståndet
I kommuner som växte kraftigt på 1960- och 70-talet byggdes ofta stora om- råden med flerbostadshus utan hiss. Ända fram till 1977 var det tillåtet att uppföra hus i tre våningar utan att sätta in hiss. De som då flyttade till dessa kommuner är nu i en ålder då de ofta får allt svårare att gå i trappor. Till- gängligheten i kommunens bostadsområden är ofta inte längre tillräcklig med hänsyn till åldersstrukturen i den nuvarande befolkningen.
Från slutet av 1960-talet till början av 80-talet byggdes med förmånliga räntebidrag ett stort antal enfamiljshus, varav många i ett och ett halvt plan och inte sällan med tvättstuga i källaren och badrummet en trappa upp. Många av dem som flyttade in då bor alltjämt kvar och riskerar att med åren få tilltagande svårigheter att bo kvar och klara sig själva.
Bristande tillgänglighet även i nyproduktionen
I nyproducerade bostäder borde det vara en självklarhet att sörja för en god tillgänglighet. Det finns formella krav på god tillgänglighet men tyvärr hän- der det ofta att kraven inte uppfylls fullt ut. Boverkets arkitekter har i sam- band med hanteringen av det så kallade eko-bidraget granskat planerade nybyggnadsprojekt och lagt märke till att följande brister är vanligt förekom- mande vid projektering av nya bostäder:
• Nivåskillnader till entréerna från omgivande mark (utan ramp eller för brant sluttning).
• Inte alltid möjligt för en person i rullstol att kunna öppna entrédörren, särskilt inifrån (placerad för nära intill en tvärställd vägg i ett hörn).
• Trånga entréer och hallar.
• För litet utrymme för att kunna svänga in en rullstol i vissa rum.
• För trånga hygienrum eller felaktigt placerade wc-stolar, handfat och duschar, tvättmaskiner m.m.
• För smala klädkammare och klädkammardörrar.
• Felaktigt placerad köksinredning. Inte möjligt att enkelt ändra till sitt- arbetsplats med plats för knän mellan diskho och spis.
Få attraktiva boendealternativ för äldre
Det har redan konstaterats att det i många kommuner är mycket svårt att få tag i en bostad i det ordinarie bostadsbeståndet med god tillgänglighet för personer med rörelsehinder. Det är ofta överhuvudtaget svårt för äldre män- niskor att hitta något lockande alternativ till den nuvarande bostaden på den lokala bostadsmarknaden. Det handlar bland annat om att boendekostnader- na i nybyggda bostäder kan te sig helt orimliga, t.ex. för dem som bor i en sedan länge avbetalad villa eller bostadsrättslägenhet. Man har vant sig vid låga boendekostnader och andra bostäder blir ofta betydligt dyrare, i synner- het om de är nybyggda. Men det kan också vara så att de alternativ som bjuds inte är vad äldre människor efterfrågar. Många av dem som idag när- mar sig pensionsåldern har goda möjligheter att ta på sig en högre boende- kostnad, men för att göra det krävs att det nya boendet verkligen ska erbjuda sådana fördelar att det känns värt den ekonomiska uppoffringen.
Många kommuner runt om i landet har märkt en ökad efterfrågan från äld- re som vill flytta till en mindre bostad (1). Det verkar finnas en ökad efter- frågan både på så kallade seniorboenden och på ”vanliga” bostäder med hög tillgänglighet och rimliga boendekostnader.
Få valmöjligheter för personer med funktionshinder
När det gäller att kunna tillgodose bostadsbehovet för personer med funk- tionshinder ställer framförallt flytten från föräldrahemmet stora krav på kommunen. Eftersom funktionshindren vanligen innebär begränsningar av hur och var man kan bo är det ofta mycket svårt för kommunerna att hitta en lämplig bostad som är ledig. Ofta är en gruppbostad det enda alternativ som kan erbjudas, även i de fall det skulle vara fullt möjligt med en egen lägen- het med individuellt anpassat stöd. Det är dessutom få kommuner som har en långsiktig planering för det framtida boendet för denna grupp. Det är där- för ofta små tidsmarginaler den dag en flytt är aktuell.
Avveckling av kommersiell och social service
En förutsättning för att känna trygghet i boendet på äldre dagar är att ha till- gång till den service man behöver. Affärer, apotek och distriktssköterska ska på ett rimligt sätt kunna nås från bostaden. På många mindre orter avvecklas servicen successivt. Det mesta koncentreras till centralorten. Detta försvårar naturligtvis för äldre människor som bor i mindre tätorter eller på landsbyg- den att bo kvar i sin bostad. Även om det går att få hjälp med inköp och andra ärenden är det en fråga om livskvalitet att kunna sköta sådana saker själv. Samma problem kan uppstå i stadsdelar och bostadsområden på cen- tralorten, till följd av så kallade externa handelsetableringar. Handeln kon- centreras till stora anläggningar, som förläggs utanför tätorten och som rik- tar sig till bilburna hushåll, medan småskaliga, bostadsanknutna affärer och serviceinrättningar avvecklas. Detta drabbar många äldre människor, särskilt