I detta kapitel ska jag beskriva samverkansprojektets utveckling sedan starten 2007, med fokus på det förberedelsearbete som före- gick socialtjänstens beslut om att placera en projektmedarbetare på beroendemottagningen. Implementeringen av denna förändring be-
handlar jag mer i detalj i senare kapitel.9
Som redan nämnts inleddes samverkansprojektet med en ansö- kan från socialtjänsten till Mobilisering mot narkotika, den natio- nella samordningsmyndigheten för narkotikapolitiken. Ansökan resulterade i ett ekonomiskt bidrag för att utveckla samarbetet mel- lan socialtjänsten och beroendemottagningen, särskilt inriktat på LARO-patienter som riskerade att skrivas ut från behandlingen (mestadels till följd av sidomissbruk).
För att utveckla projektidén tillsattes i början av 2007 en arbets- grupp med sju personer från kommunens missbrukarvård. Arbets- gruppen fokuserade på att avgränsa projektets målgrupp samt be- skriva dessa patienters behov utifrån socialtjänstens perspektiv.
Behovet av att närmare involvera beroendemottagning blev snart allt mer tydligt. Tre personer från den ursprungliga arbetsgruppen fick därför i uppdrag att arbeta fram ett förslag på förändringar tillsammans med representanter från beroendemottagningen. Ar- betsgruppen utgick från de riktlinjer som redan fanns, men inhäm- tade också synpunkter från beroendemottagningen, socialtjänstens öppenvårdsinsatser samt från handläggarna på myndighetssektio- nen. Därigenom växte det fram en gemensam beskrivning av de problem man upplevde i samarbetet. De kunde sammanfattas i fem punkter:
9 Delar av de följande beskrivningarna bygger på arbetsmaterial från missbruksenhetens projekt- grupp för samverkansprojektet.
1. De behovsutredningar som görs av socialtjänsten och beroen- demottagningen innan beslut om LARO har i hög grad varit skilda åt, och därmed inneburit dubbelarbete. Socialtjänstens roll har varit otydlig för patienterna, vilket inte sällan lett till längre utredningstider än nödvändigt.
2. Vårdplanerna har olika betydelse för beroendemottagningen och socialtjänsten, och används på olika sätt.
3. Under behandlingstiden har ansvaret för fortsatt samordning varit otydligt. Ofta har det visat sig svårt att få klienter att medverka i psykosocial behandling. Tidigare har det funnits få behandlingsinsatser för målgruppen inom kommunens miss- brukarvård, eftersom Slottsgruppen inte tagit emot LARO- patienter. Detta problem har delvis åtgärdats i och med att Motivations- och behandlingsteamet (MBT) startades.
4. Vad gäller boende- och sysselsättningsinsatser har det funnits få alternativ att tillgå, särskilt för de mest ”vårdkrävande” pa- tienterna.
5. Kommunikationen mellan olika aktörer har ibland varit brist- fällig. Viktig information delges inte alltid de instanser som behöver den för arbetet med klienten.
Det var i det här läget jag engagerades som extern utvärderare i projektet. Bakgrunden var att socialtjänsten våren 2007 hade an- sökt om ett kompletterande bidrag från Mobilisering mot narkoti- ka, för att genomföra en vetenskaplig utvärdering av projektet. I början av sommaren fick jag tips om att socialtjänsten sökte en ut- värderare, och eftersom jag har ett stort intresse för LARO anmäl- de jag mitt intresse. I september besökte jag ett möte med social- tjänstens och beroendemottagningens samrådsgrupp (se kapitel 3), och tackade då ja till en förfrågan om att ansvara för utvärdering- en.
Under hösten 2007 och våren 2008 deltog jag i flera möten, både med samrådsgruppen och med projektarbetsgruppen. Till- sammans med arbetsgruppen arrangerande jag i februari 2008 ett seminarium, där flera inbjudna gäster med olika erfarenheter av
LARO deltog (gästerna var läkaren Ola Gefvert från LARO- projektet Spindeln i Västerås, socionomen Annica Henriksson från LARO-projektet Navet i Malmö, forskaren Leili Laanemets, som utvärderat Navets verksamhet samt Conny Höjd, ordförande för Metadonpatientföreningen med säte i Uppsala).
Med utgångspunkt i seminariet och i det arbete som projekt- gruppen tidigare genomfört presenterade gruppen senare under vå- ren ett projektförslag. Där skissade man på två alternativa model- ler för att utveckla och stärka LARO-samarbetet.
Den första modellen, kallad ”samlokalisering”, var i praktiken ett slags case management-system. Enligt modellen skulle två soci- alsekreterare placeras på beroendemottagningen, med utökade ar- betsuppgifter och befogenheter jämfört med den vanliga roll hand- läggarna på myndighetssektionen har. Tanken var att de två perso- nerna skulle ha det sociala utredningsansvaret för LARO-ansök- ningar, utforma vårdplan och planera för kompletterande stöd- och behandlingsinsatser. I början av en ny LARO-behandling skul- le de dessutom ansvara för den primära samtalsbehandlingen.
Enligt modellen skulle socialsekreterarna utbildas för att kunna fungera som case managers för LARO-patienterna. I den rollen skulle de bland annat samordna socialtjänstens insatser och ”lotsa” patienterna i deras kontakter med socialtjänsten och andra myn- digheter (exempelvis Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen). Allt detta skulle ske i nära samarbete med beroendemottagningens personal.
Den andra modellen, kallad ”samordning”, innebar att fortsätta att ta fram gemensamma rutiner för utredningsarbete, ansvarsför- delning och kommunikation mellan socialtjänsten och beroende- mottagningen. Gemensamma utredningsträffar där patienten med- verkar, förtydligande av vårdplanerna samt tätare uppföljningsträf- far och regelbunden telefonkontakt mellan kontaktpersonerna på beroendemottagningen och MY-handläggarna togs upp som efter- strävansvärda förändringar i denna modell. Handläggarna skulle som tidigare vara de som beslutade om socialtjänstens insatser.
Arbetsgruppen menade att båda alternativen skulle kunna bidra till ett bättre samarbete och ett mer samordnat förhållningssätt mellan vårdgivarna. Gruppen argumenterade dock för den case
management-baserade samlokaliseringsmodellen, eftersom den skulle innebära att LARO utvecklades till en sorts ”paketbehand- ling”. Genom samlokaliseringen skulle man underlätta kommuni- kationen mellan personalen och dessutom kunna utnyttja den re- gelbundna kontakt med patienten som den täta medicinhämtning- en innebär.
En annan fördel som lyftes fram med samlokaliseringsalternati- vet var att det skulle kunna öka kunskapen om LARO inom social- tjänsten, i och med det kunskapsutbyte det innebär att ha två soci- alsekreterare kontinuerligt placerade på beroendemottagningen. En nackdel kunde dock vara att kunskapen riskerade att koncentreras till några enskilda personer, och därigenom försvagas inom den ordinarie handläggningen.
De olika alternativen diskuterades i samrådsgruppen under vå- ren. Det framgick snart att beroendemottagningen föredrog samlo- kaliseringsalternativet – det man främst såg som fördelaktigt var att socialsekreterarna skulle ha möjlighet att fatta snabba bistånds- beslut. Beroendemottagningens chef ordnade snabbt fram en lokal som skulle kunna användas av socialtjänstens personal.
Inom socialtjänsten var meningarna mer delade. De personer som deltagit i arbetsgruppen argumenterade även de för samlokali- seringsalternativet, men inom socialtjänsten i övrigt, och särskilt inom myndighetssektionen, ville man hellre pröva samordnings- modellen.
Framåt sommaren beslutade sig socialtjänsten – som i realiteten var den organisation som ägde frågan – att satsa på en kompromiss som lutade mer åt samordning. Man kom överens med beroende- mottagningen om att försöka utveckla bättre samarbetsrutiner för utredningar och kommunikation. Socialtjänsten beslutade också att placera en resursperson på beroendemottagningen två halvdagar i veckan. Denna projektmedarbetare – vars roll jag redan kort har berört i kapitel 4 – rekryterades från MBT. Han påbörjade sitt ar-
bete i september 2008.10
Som utomstående deltagare i den process jag nu beskrivit är mitt samlade intryck att den mestadels har präglats av ett konstruktivt
10 I samma veva gjorde jag också den första omgången patientintervjuer, samt fokusgruppintervjuer med personalen inom beroendemottagningen och socialtjänsten.
och samarbetsorienterat klimat. Jag har upplevt att det funnits en ömsesidig respekt för de olika kunskaper och erfarenheter som finns inom de båda organisationerna.
Några potentiella konflikter har förekommit. En handlade om att det fanns farhågor bland MY-handläggarna om att LARO- behandling höll på att utvidgas till nya målgrupper – en utveckling handläggarna var skeptiska till (jag ska återkomma till detta i kapi- tel 9). En annan potentiell konflikt uppstod då socialtjänsten back- ade ur samlokaliseringsalternativet och istället valde att satsa på samordning. Detta var inte vad beroendemottagningen hade hop- pats på och det fanns en tydlig besvikelse över socialtjänstens be- slut. Mitt intryck är dock att båda de potentiella konflikterna han- terades på ett sätt som gjorde att de snabbt kunde desarmeras. Därefter gick man vidare i samarbetet.
7 MÅLUPPFYLLELSE
Jag ska nu beskriva hur väl samverkansprojektets mål har upp- fyllts. Som jag nämnde tidigare var målet för den ursprungliga pro- jektansökan till Mobilisering mot narkotika att förbättra samver- kan för att i möjligaste mån undvika att patienter skrivs ut från LARO. Hur detta mål har uppfyllts kan enkelt undersökas, genom en jämförelse av hur programretentionen förändrats över tid. I ta- bellen nedan har jag redovisat de viktigaste nyckeltalen för åren 2008, 2009 och 2010.
2008 2009 2010
Pågående vid årets start 26 29 27
Buprenorfin 11 11 10
Metadon 15 18 17
Påbörjade under året 7 6 9
Buprenorfin 3 5 7
Metadon 4 1 2
Avslutade under året 4 8 6
Ofrivilligt 2 4 3 Frivilligt 1 1 2 Överförda 1 2 1 Avlidna - 1 - Retention 31 dec 2008 88 % - - Retention 31 dec 2009 69 % 72 % - Retention 31 dec 2010 58 % 62 % 78 %
Av tabellen framgår att antalet ofrivilligt utskrivna patienter var högre 2009 och 2010 än 2008, men det rör sig om ett så litet antal individer att det kan vara en ren slump. Någon positiv förändring kan dock inte märkas – patienter skrivs fortfarande ut mot sin vil- ja. Två personer har avlidit under perioden: en äldre, somatiskt sjuk man som var i behandling och en tidigare utskriven kvinna som väntade på att återintas i programmet (överdos).
Ser vi till programretentionen totalt så förändras inte heller den i någon tydlig riktning. Retentionssiffrorna är generellt sett höga – särskilt om vi tar i beaktande att ett antal patienter som förts över till LARO-program på andra orter drar ner siffrorna. Några av de patienter som skrivits ut till följd av sidomissbruk har också senare återintagits i programmet. Treårsretentionen 58 procent för de pa- tienter som var inskrivna i programmet 1 januari 2008 innebär därför en klar underskattning av programmets verkliga resultat.
Ett alternativ är att se på den totala patientpopulationen och jämföra med antalet patienter i behandling. Totalt har 46 individer från Jönköping varit inskrivna i programmet under den aktuella
treårsperioden.11 Vid utgången av 2010 var antalet aktuella patien-
ter 31, vilket alltså motsvarar två tredjedelar av denna population. Beräkningen bör dock korrigeras för att ta hänsyn till de som flyt- tat (fyra personer) och avlidit (två personer). En sådan korrigering innebär att drygt tre fjärdedelar av den totala patientpopulationen var i behandling vid utgången av 2010.
Jag har även beräknat ettårsretentionen för nya patienter (ande- len inskrivna patienter som var kvar i programmet ett år efter be- handlingsstart) under perioden 2008–2009. Den låg på 77 procent – av tretton nyinskrivna patienter skrevs tre ut under sitt första år i behandlingen. Det ligger i linje med vad man kan förvänta sig i ett högdosbaserat, ambitiöst och välfungerande LARO-program. I de båda randomiserade, kontrollerade studier (RCT) som gjorts av Johan Kakko, Markus Heilig och medarbetare – de så kallade 2G- och 3G-studierna – var retentionen likartad (Kakko 2011).
11
Drygt en fjärdelen av denna grupp är kvinnor (tolv personer). Åldersmässigt är gruppen relativt heterogen: två personer är födda på 1940-talet, åtta på 1950-talet, fjorton på 1960-talet, tolv på 1970-talet och tio på 1980-talet. Den äldsta patienten är född 1946, den yngsta (som togs in i be- handling i december 2010) är född 1987.
I 2G-studien var den 75 procent efter ett år och i 3G-studien var den 78 procent efter sex månader. I båda fallen handlade det om högstrukturerad behandling där medicineringen kombinerades med gruppterapi och andra stödinsatser. Att förbättra retentionen ytter- ligare tycks vara mycket svårt. Som jämförelse kan nämnas att en australiensisk metaanalys som omfattade ett stort antal RCT- studier av främst metadonbehandling redovisade en sexmånaders- retention på 55 procent i genomsnitt för olika grupper av heroinis- ter (NEPOD 2001).
Nämnas kan också att förskrivningen till nyinskrivna patienter i Jönköping verkar följa de rekommendationer som utfärdats av Lä- kemedelsverket, med utgångspunkt i resultaten från 3G-studien (Läkemedelsverket 2008). Rekommendationerna går ut på att be- handling av säkerhetsskäl bör inledas med buprenorfin (Suboxo- ne). Därefter slussas de patienter för vilka buprenorfinet inte varit tillräckligt över till det något effektivare metadonet. Som jag nämnde tidigare är buprenorfin ett medicinskt säkrare preparat än metadon, eftersom det inte lika lätt kan orsaka andningsdepression om det överdoseras eller används i kombination med bensodiaze- piner eller andra lugnande medel.
Ett andra mål med projektet var att fler patienter som så behöv- de skulle få kontakt med socialtjänsten och motiveras till att delta i behandling eller andra insatser. Jag har jämfört antalet patienter i olika insatser i september 2008 och i mars 2010. Patientgruppen omfattade vid dessa tillfällen 28 respektive 31 personer.
Antalet patienter med missbrukshandläggare var ungefär det- samma vid dessa båda tidpunkter (18 respektive 20), liksom anta- let patienter som arbetade eller studerade (12 respektive 11). Där- emot ökade antalet patienter i olika typer av behandlingsinsatser. I mars 2010 hade 7 patienter MBT, jämfört med 4 i september 2008. Antalet patienter med andra öppenvårdsinsatser (Junepol, Slottsgruppen, RIA) ökade också, från 1 till 6. Behandlingshems- placeringarna (Q-bo, Bruksborg eller externa institutioner) ökade från 5 till 8.
Förändringarna är ganska tydliga, men det är inte helt klart hur vi bör tolka dem. För att ta ett exempel: om en patient avslutar en insats för att den inte längre behövs bör det rimligen ses som en
framgång, inte som ett misslyckande. Dessutom är patientgruppen inte helt och hållet densamma vid de två tidpunkterna – vissa per- soner har lämnat programmet, andra har kommit till.
Analyserar man placeringarna mer i detalj framstår det som att ökningen bara i begränsad utsträckning gäller gruppen vårdkrä- vande men svårmotiverade patienter. I övrigt handlar det främst om nya patienter med behandlingsinsatser.
Ett sista mål med projektet var minskat sidomissbruk och ökad andel patienter som fungerar väl i behandlingen (det vill säga är följsamma i förhållande till vårdplaner och regelverk). För att stu- dera detta har jag utgått från en bedömning som görs med jämna mellanrum på beroendemottagningen, genom att personalgruppen (patienternas kontaktpersoner, läkare och kurator) tillsammans går igenom patientgruppen och bedömer följsamheten i behandling. Patienterna sorteras då i tre olika kategorier efter funktionsnivå.
”Fungerar” betyder hög följsamhet i behandlingen och möjligen något enstaka positivt urinprov. Det är viktigt att veta att bedöm- ningen inte utgår från patientens upplevda situation – i kategorin finns både mycket välfungerande patienter med arbete och familj och personer med olika sociala och medicinska problem, exempel- vis ångest.
”Sisådär” betyder relativt god följsamhet men vissa problem med sidomissbruk. Här finns också personer som börjat fungera bättre eller sämre än tidigare – bedömningen handlar alltså inte enbart om den dagsaktuella funktionen utan även om den bedöm- da prognosen.
”Går knaggligt”, slutligen, är en kategori som innehåller de pati- enter som har stora problem med följsamheten, vanligtvis i form av omfattande sidomissbruk. De flesta av de patienter som senare bli- vit ofrivilligt utskrivna har varit placerade i denna kategori.
Bedömningen har gjorts vid tre olika tillfällen: februari 2008, ja- nuari 2009 och november 2010. Dessutom har en bedömning för januari 2010 gjorts i efterhand för att kunna användas i denna ut- värdering. Resultaten vid de respektive bedömningarna återfinns i diagrammet överst på nästa sida.
Resultaten måste tolkas med försiktighet, eftersom det inte handlar om något validerat bedömningsinstrument. Den skala som används inrymmer ett mått av godtycke och subjektivitet. Som framgår av diagrammet nedan har dock funktionen och följsamheten förbätt- rats mycket väsentligt bland patienterna sedan den första bedöm- ningen i februari 2008. Antalet patienter som ”fungerar” har ökat rejält, medan de båda övriga kategorierna minskat. Vid den senaste bedömningen ”fungerade” hela 22 av de då sammanlagt 30 patien- terna. Förbättringarna är så pass tydliga att man bör fungera över vad de kan bero på.
En första hypotes är att förbättringarna är ett resultat av sam- verkansprojektet, men det förefaller inte så sannolikt. Projektet kan förvisso ha haft effekt i enskilda fall – några av de patienter som socialtjänstens projektmedarbetare träffat regelbundet på beroen- demottagningen fungerar bättre än tidigare enligt den senaste be- dömningen. Men någon huvudförklaring kan projektet inte vara, eftersom förändringarna rör så stora delar av patientgruppen.
Fler insatser från socialtjänsten är knappast heller någon avgö- rande förklaring, även om några av de patienter som ”gått knagg- ligt” och tidigare varit svåra att motivera för insatser nu faktiskt
har socialtjänstkontakt. Detta gäller nämligen bara ett fåtal patien- ter.
Ytterligare en tänkbar förklaring är en ny policy med sänkta do- ser vid kontinuerligt sidomissbruk som började tillämpas vid bero- endemottagningen under 2010. Policyn kan ses som ett alternativ till utskrivning och har rört ett fåtal av de patienter som haft mest problem med sidomissbruk. I några fall verkar strategin ha funge- rat väl, medan det i andra fall lett till uttrappning och avslutad be-
handling.12
Slutligen kan man tänka sig att det handlar om sociala processer inom patientgruppen, delvis kopplat till de patienter som fått ”hårdare regim” (sänkta doser) eller blivit utskrivna. Diskussioner och ryktesspridning inom en relativt liten grupp patienter där de flesta känner varandra kan få stora effekter, vilket de flesta som arbetat inom missbruks- och beroendevård vet.
Att bringa klarhet i vad som orsakat funktionsförbättringarna låter sig inte göras i en utvärdering av den här typen. För det krävs andra undersökningsdesigner (till exempel en experimentell de- sign), validerade bedömningskriterier för patienternas funktionsni- vå (till exempel urinprover och data från ASI-intervjuer) och ett be- tydligt större underlag av patienter.
12 Noteras bör att denna nedtrappningspolicy strider mot de tankegångar som legat bakom den välkända 3G-studien, där sidomissbruk istället möttes med doshöjningar (Kakko 2011). 3G- resultaten rör dock patienter som relativt nyligen påbörjat behandling, medan nedtrappningspolicyn främst rört patienter som varit i behandling under flera års tid. Att policyn fungerat i vissa fall behö- ver inte hänga samman med nedtrappningen, utan skulle även kunna vara ett slags ”Hawthorne- effekt”. Det faktum att personalen agerar kan tolkas som ett tecken på intresse och uppmärksamhet, vilket i sig kan motivera till förändring, oavsett vilket agerandet är.