Det finns många fördelar med att samverka med en stor kommun, menar kontaktpersonerna. Utbudet av psykosociala insatser är stort och socialtjänstens personal har hög kompetens. Men specia- lisering och stort utbud av insatser kan även innebära en stuprörs- logik, det vill säga att insatser blir svåra att koordinera och att pa- tienter med sammansatta behov kan falla mellan stolarna.
När det sociala arbetet blir för specialiserat finns en risk att man inte väntar in och hör med klienten: ”Vad behöver du
hjälp med? I din sociala värld?”, utan man säger: ”Nu jobbar jag här och vi gör bara det, det och det, men allt annat kan jag hjälpa dig med att skaffa kontakter till”. Och det här betyder att du kan få tjugo personer till att samordna med.
Som redan nämnts framhåller beroendemottagningen att behand- lingshemsplaceringar varit av stor betydelse för enskilda patienter i LARO. Utbudet av psykosociala behandlingsinsatser på hemma- plan är emellertid också viktigt. Kontaktpersonerna uttrycker sig positivt om de befintliga insatser som kommunen erbjuder, men menar samtidigt att det finns behov av andra insatser som inte exi- sterar i dagsläget.
MBT är alltså den vanligaste insatsen för LARO-patienterna och kontaktpersonerna anser att det är en bra insats: MBT-personalen har ett personligt engagemang, de är lätta att samarbeta med och har tid att erbjuda patienterna ett mer personligt stöd och hjälp.
Kontaktpersoner framhåller också att det är positivt att det finns kombinerade boende- och behandlingsinsatser för de patienter som behöver mer struktur. Både när det gäller Bruksborg och Q-bo har man positiva erfarenheter av samverkan, med återkommande mö- ten och täta uppföljande kontakter. Bruksborg nämns särskilt som en insats som fungerat ”väldigt bra” för de LARO-patienter som varit placerade där. Men i ett fall kunde placeringen ha tagit en ända med förskräckelse, berättar en av kontaktpersonerna. En pa- tient blev avstängd från boendet efter ett positivt urinprov, och blev samtidigt avstängd från den psykosociala behandlingen och från sin sysselsättning. Han lyckade få bo hos en medpatient några dagar innan det beslutades att han skulle få komma tillbaka till Bruksborg.
Att en patient blir avstängd från alla insatser till följd av en en- staka incident är naturligtvis inte bra, och hade kunnat få betydligt allvarligare följder än vad som blev fallet. Något skyddsnät tycks inte ha funnits för den aktuella patienten.
Insatser som inte finns idag men som efterfrågas av kontaktper- sonerna handlar främst om tre områden: praktisk och socialkurativ hjälp, boendeinsatser samt sysselsättning. Det som lyfts fram av flest intervjupersoner är att många patienter behöver hjälp med
praktiska problem och vardagsbestyr. De behöver träna sig i att klara vardagliga saker, som att betala räkningar, göra ärenden och planera sin tid.
Det är kö på sju månader till budget- och skuldrådgivning. Det tar upp till ett halvår att få god man när man har konstaterat att det här går inte. Och det finns ingen som börjar reda i eko- nomin på ett enkelt sätt och lär dem det. Det finns ingen grund- kurs i hur du får ekonomin att funka, hur man hanterar en var- dagsekonomi. Enkla saker egentligen, det vi har lärt oss hem- ifrån, men det är många av patienterna som inte har lärt sig el- ler har en dysfunktion som gör att de inte klarar. Det gör att de mår dåligt och det ökar risken för återfall.
Mer öppen och flexibel hjälp skulle också behövas, utan att det ska krävas ett biståndsbeslut av handläggare, tycker några av kontakt- personerna. ”En sådan där medmänniska som man kan ringa till och be om hjälp med allt möjligt. Gå till posten och gå till banken och få hjälp med att reda ut papper och man behöver inte ha lång- varig kontakt, utan mer för stunden”, som en person beskriver det.
Brister vad gäller boendeinsatser nämns också av flera personer. ”Det skulle finnas skyddade boenden med personal dygnet runt, så att patienter kan få trygghet, gemenskap och tillhörighet”, säger en kontaktperson. Fler platser på gruppboenden skulle behövas, me- nar en annan.
Jag har en patient, han är inte så social och har svårt att få kon- takter. Det är inte optimalt att han får sitta i en egen lägenhet. Han har svårt att jobba med andra människor och han har ing- en uthållighet, han skulle nog ha ett annat boende helt enkelt. Bo tillsammans med andra människor. Men något sådant finns inte nu. Det här gäller ju inte bara LARO-patienterna, det är många beroendepatienter som skulle behöva andra boenden än de som finns.
Idén om särskilda boendestödjare för personer med missbruk, som nämndes av ett par av socialtjänstens handläggare, lyfts också fram i några av intervjuerna.
Synpunkter när det gäller sysselsättningsinsatser är inte lika vanliga bland kontaktpersonerna som bland MY-handläggarna, men de synpunkter som togs upp sammanföll i stora drag med socialtjäns- tens egen kritik: det är inget fel på de insatser som finns, men det skulle behövas ett bredare och mer differentierat utbud.
Projektmedarbetarens roll på beroendemottagningen
Under intervjuerna ställde jag även frågor om det formella resulta- tet av samverkansprojektet, alltså socialtjänstens projektmedarbe- tares placering på beroendemottagningen. De flesta intervjuperso- nerna beskrev att de känt sig osäkra på vilken roll och vilket man- dat projektmedarbetaren haft. ”Rätt som det var så var [projekt- medarbetaren] här uppe bara en dag. Även om man hade hört att det var någonting på gång”, berättade en person. ”Jag vet inte om han har några klara direktiv om vad han ska göra”, undrade en annan.
Det verkar alltså ha funnits en otydlighet i informationen, något som säkert delvis hänger samman med att det var andra arbetsmo- deller och samverkansformer som diskuterades från början. De förväntningar som fanns från beroendemottagningens sida stämde inte överens med det som slutligen beslutades inom socialtjänsten. Som jag beskrivit tidigare hoppades man inom beroendemottag- ningen på att samverkansprojektet skulle resultera i någon form av case management-modell, byggd på socialsekreterare med samord- nande funktion och bred beslutskapacitet. Men det blev en avse- värt mindre förändring.
Det är ett begränsat utbud [projektmedarbetaren] kan erbjuda, utifrån MBT:s meny. Det är återfallsprevention och MI och missbruksbehandling. Men de här patienterna har socialise- ringsbehov som är betydligt större än så. Så missbruket är en bit och deras återgång för att släppa missbruksbilden är så mycket mer. Och den aspekten tycker jag att man tappade.
Flera av intervjupersonerna lyfter fram det som projektmedarbeta- ren också påpekade i förra kapitlet, nämligen avsaknaden av man- dat att besluta om insatser och den eftersläpning detta innebär. Den genomförda förändringen har inte löst de ”tröghetsproblem”
som beroendemottagningen ibland upplever i socialtjänstens ar- betssätt:
Vi ringer och säger att här, snabba ryck, nu måste det in ett stöd här, kan vi ta MBT? ”Nej, vi måste ha ett handläggarbe- slut och vi måste först träffa klienten, det går inom två veckor.” Ja, men killen har ju panik nu. Det är nu vi behöver lite extra assistans. Men det går inte att plocka in MBT förrän handläg- garen har träffat honom och bedömt biståndet.
Flera personer berättar att de inte haft något direkt samarbete med projektmedarbetaren kring de patienter de är kontaktpersoner för, men att de efter hand fått större kunskap om vilken roll han har. Det är viktiga uppgifter, menar man, men väldigt svåra. Det hand- lar om att lyckas med motivationsarbete som kontaktpersonerna i vissa fall kämpat förgäves med i åratal.
Meningarna är något delade om de konkreta resultaten av för- ändringen, men ingen tycker att den nya arbetsmodellen inneburit någon stor förändring. De fördelar som nämnts handlar om moti- vationsarbete med enskilda patienter, att det är positivt för patien- terna att kunna få information, samtal och stöd av MBT-typ på be- roendemottagningen samt att förändringen inneburit att fler perso- ner fått kontakt med MBT. ”Det kan nog kopplas till [projektmed- arbetarens] arbete, men sen tror jag också att vi har ökat trycket från vår sida gentemot patienterna”, menar en av intervjuperso- nerna, och nämner de nya strategier som nämndes tidigare, med nedtrappning och LVM-anmälan vid allvarligt sidomissbruk. Att avgöra vilka faktorer som varit av störst betydelse är som redan konstaterats inte möjligt i en utvärdering av det här slaget.
Den dominerande uppfattningen på beroendemottagningen är att arbetsmodellen måste utvecklas och bli tydligare för att ha en chans att lösa de uppgifter den varit avsedd för.
Jag tycker generellt sett att vi har väldigt bra samarbete med so- cialtjänsten. Men om vi tar det här speciella projektet, så kan jag väl säga att jag nog hade förväntat mig mer. Jag hade trott att man skulle ha fler personer från MY här och att man skulle ha ett upplägg med beslutanderätt. [Projektmedarbetaren] har
gjort vad han har kunnat med de förutsättningar som funnits. Men han är lite bakbunden i det att han är tvungen att ha be- slut om insatser […] När man gör en sådan här satsning med att arbeta upp behandlingsstrategier för de här patienterna så trod- de jag nog att det skulle vara ett tydligare inslag i det. Ett mer offensivt arbete helt enkelt.
När jag frågat hur samarbetet skulle kunna utvecklas talar flera om att man ändå borde försöka utveckla en modell med case manage- ment. Positiva erfarenheter av samverkan utifrån ett sådant arbets- sätt finns redan på beroendemottagningen, eftersom socialtjänsten i Vetlanda tillämpar ett case management-system. ”Ett jäkla bra sy- stem, vet du”, säger en av kontaktpersonerna.
11 SAMMANFATTNING
I denna rapport har jag utvärderat samverkan mellan socialtjäns- tens missbruksenhet och beroendemottagningen i Jönköping rö- rande personer med läkemedelsassisterad rehabilitering för opiat- beroende (LARO).
I LARO ansvarar landstingens beroendepsykiatri för de medi- cinska delarna, medan kommunernas socialtjänst svarar för de so- ciala insatser som behövs i form av psykosocial behandling, boen- destöd och sysselsättningsåtgärder. LARO förutsätter därmed sam- verkan mellan de olika huvudmännen. I Jönköping bygger denna samverkan i huvudsak på frivilliga överenskommelser.
Fokus i utvärderingen ligger på ett samarbetsprojekt som från början var särskilt inriktat på en grupp av särskilt vårdkrävande patienter, men som efter hand fått en mer generell inriktning. Syftet med projektet har varit att förbättra samarbetet kring de vårdkrä- vande patienterna för att i möjligaste mån undvika att dessa skrivs ut ur behandlingen, men också att mer generellt fördjupa samarbe- tet och förbättra kommunikationen mellan de båda organisatio- nerna. Projektet inleddes 2007 och pågår alltjämt.
Utvärderingen har genomförts som en kombinerad måluppfyl- lelse- och intressentutvärdering, där syftet varit att undersöka dels hur väl samverkansprojektet uppfyllt de officiella målen (att mins- ka utskrivningar och förbättra samarbetet), dels hur de olika in- tressenterna – socialtjänstens missbruksenhet, beroendemottag- ningen och patienterna – ser på samarbetet och (i patienternas fall) de insatser de fått.
Missbruksenheten och beroendemottagningen har lång erfaren- het av att samverka kring personer med missbruks- och beroende- problem. Det märks också i det aktuella projektet, som mestadels
präglats av ett konstruktivt och samarbetsorienterad klimat. Att värdera projektets utfall är dock inte så enkelt, eftersom det är svårt att avgränsa vilken ”insats” det är som ska utvärderas. Den mest påtagliga förändringen i samarbetet är att socialtjänsten pla- cerat en projektmedarbetare på beroendemottagningen två halvda- gar i veckan. Huvudsyftet med detta har varit att motivera LARO- patienter till vidare insatser inom socialtjänsten.
Måluppfyllelsen i projektet har studerats genom undersöka ut- vecklingen när det gäller antalet ofrivilliga utskrivningar, antalet patienter som deltar i missbruksenhetens olika verksamheter samt patienternas funktion (följsamhet) i LARO-behandlingen. Målet om att minska antalet utskrivningar har inte uppfyllts. Utskriv- ningar ligger förvisso på en låg nivå – retentionen i programmet är jämförbar med de mest framgångsrika forskningsstudierna på om- rådet – men har inte minskat under projekttiden.
Antalet patienter som deltar i behandlingsinsatser har däremot ökat, och enligt beroendemottagningens egna bedömningar har det skett tydliga förbättringar när det gäller hur patienterna fungerar i behandlingen. I vilken utsträckning dessa positiva förändringar kan knytas till samverkansprojektet är dock oklart.
Intervjuerna med intressenterna utgör den viktigaste delen i ut- värderingen. Personalen vid beroendemottagningen och missbruks- enheten är överens om att samarbetsklimatet är gott. Praktiska be- kymmer och konflikter kan visserligen uppkomma i enskilda ären- den, men löses i allmänhet utan större problem. De personliga rela- tionerna mellan socialtjänstens och beroendemottagningens perso- nal är goda – det finns en ömsesidig respekt för de olika kunskaper och erfarenheter som finns inom de båda organisationerna.
När det gäller de psykosociala insatser som missbruksenheten erbjuder råder enighet om att de befintliga insatserna håller god kvalitet, men att utbudet i vissa avseenden är begränsat. Detta gäll- er särskilt boende- och sysselsättningsinsatserna. Synen på samver- kansprojektet och på den mindre organisationsförändring det re- sulterat i skiljer sig däremot något åt. Inom missbruksenheten ver- kar de flesta vara relativt nöjda. Beroendemottagningen hade dock föredragit en mer genomgripande förändring, genom att social- tjänsten utvecklat ett system med ”case managers”.
De patienter jag intervjuat kan grovt sett kan delas in i två katego- rier, de som i huvudsak är nöjda med den vårdkontakt de har med beroendemottagningen och de som inte är nöjda. Denna indelning avspeglar sig i synen på beroendemottagningens bemötande och i synen på de krav som ställs och den kontroll som utövas i behand- lingen. De flesta av dem jag talat med hör till den nöjda gruppen.
Många patienter berättar om problem med ångest och sömnsvå- righeter, problem som kan leda till självmedicinering med bensodi- azepiner och insomningstabletter, vilket ses som sidomissbruk. I patientgruppen finns mycket olika uppfattningar om sådant sido- missbruk, från de som anser att det inte alls bör accepteras till de som menar att en individuell bedömning måste ske och att de själ- va behöver läkemedlen.
De patienter som har eller har haft insatser från socialtjänsten är i huvudsak positiva till dessa insatser. Särskilt tydligt är detta när det gäller Motivations- och behandlingsteamet, MBT, en insats som flera LARO-patienter uttrycker sig mycket uppskattande om.
Intervjuerna med intressenterna har aktualiserat några områden i socialtjänstens och beroendemottagningens verksamheter som kan behöva utvecklas. Dessa områden tar jag kortfattat upp i nästa ka- pitel, som är det sista i rapporten.