2016 i Region Örebro län.
Författare:
Johan Ahlgren, verksamhetschef, onkologiska kliniken, USÖ Gustav Ekbäck, planeringschef,
Jan Forslid, verksamhetschef, laboratoriemedicinska kliniken Mats Björeman, medicinsk rådgivare Regionkansliet
Petra Ekenstam, kommunikationsstrateg
Ulrika Landström, e-hälsostrateg, regionkansliet Eivor Niva, projektledare
Björn Strandell, distriktsläkare, chefläkare Hälsovalsenheten Elizabeth Nyström, produktionscontroller
Pia Öijen, chef för ledningsstöd
Ingrid Östlund, bitr hälso- och sjukvårdsdirektör Lisa Bjärmark, röntgenkliniken
Kontaktperson:
Eivor Niva, projektledare
Epost: eivor.niva@regionorebrolan.se Telefon: 019-602 2049, 072-7422049
2015-10-14
Region Örebro län Införande av SVF i Region Örebro län | Författare: Richard Simonsson | Datum: 2015-10-14 5 (28)
Innehåll
1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp ... 6 1. Nuläge ... 6 2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under 2016 ... 13 2.1 Införande ... 13 2.2 Stöd till utvecklingsarbete ... 13 2.4. Antal avslutade patienter ... 20 2.5 Överföring av information ... 22 3. Information och förankring ... 23 3.1 Patienter ... 23 3.2 Privata vårdgivare ... 23 3.3 Primärvård ... 24 4. Arbete med PREM-enkäten ... 25 4.1 Utskick av PREM-enkät ... 25 4.2 Användning av resultat ... 25 5. Erfarenheter av 2016 års arbete ... 27 6. Ekonomi ... 27 7. Inför överenskommelse 2017 ... 28 Bilagor ... 28
1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp
1. Nuläge
Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat?
För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes 2015.
AML
AML är en akut form av blodcancer som drabbar ett fåtal individer. Uppföljningen av SVF AML visar att utredningsförloppet fungerar som planerat. De patienter som diagnosticerats under året har fått diagnos och start av behandling inom SVF:s tidsramar.
Huvud och halscancer
Öron-näsa-halskliniken startade en tumörmottagning under vecka 40 2015 som bemannas av tumörkirurger. Denna lösning kommer under hösten att revideras på grund av brist på tumörkirurger.
Istället ska den att bemannas av underläkare som kommer att ha tät kontakt med en senior läkare.
Genom att patienten får träffa rätt kompetens direkt har många patienter avskrivits redan vid första besöket. Tumörmottagningen har reserverat femton mottagningstider per vecka för patienter som kommer med misstanke om huvud- och halscancer enligt SVF. Införandet av standardiserade vårdförlopp har inneburit stora förändringar i remisshanteringsrutinen. Remissen faxas samma dag från inremitterande till ÖNH-mottagningen. Remisser märkta SVF registreras och KVÅ-kodas enligt rutin och sedan kallas patienten till tumörmottagningen utan läkarbedömning av remissen. Detta betyder att patienten kan få en tid till mottagningen direkt inom fem dagar. Mottagningstiden har förlängts för att hinna ge en bra information och kunna genomföra de undersökningar som behövs vilket lett till färre återbesök. Kliniken har utformat rutiner för att dessa tider inte ska gå tomma utan kan fyllas på med andra patienter. Kontaktsjuksköterskan är med tidigt i förloppet redan vid misstanke och diagnosbesked vilket har upplevts som en trygghet för patienten. Kontaktsjuksköterskan ansvarar för upprättande av Min vårdplan och uppmärksammar patientens behov. Framgångsfaktorn har varit koordinatorsfunktionen som bevakar hela förloppet, bokar in utredningsdagar, MDK och planerar och kallar till operation. Att röntgenkliniken varit med från början vid införandet av SVF har lett till ett bra samarbete. Till exempel finns en tidbokskoordinator på röntgenkliniken vilket varit lyckosamt.
Remitterande läkare kan kontakta tumörkirurg direkt vilket också gör att onödiga remisser kan undvikas.
7
Käkkirurgiska kliniken är en filterfunktion för de patienter som remitteras från tandvården. Rutiner och flödesscheman har arbetats fram så att det inte ska bli några fördröjningar emellan klinikerna under utredningens gång.
Prostata- och urotelialcancer
Den urologiska verksamheten håller på att samordnas som en gemensam länsverksamhet.
Koordinatorn tar emot alla remisser och gör en bedömning av remisskvaliten. Det finns en del problem med att alla remisser inte är märkta som SVF och är ofullständigt ifyllda. Remisserna skickas inte tillbaka utan kompletteras via kontakt med remittenten. Koordinatorn bokar tid till första besök till patienten på de reserverade tiderna på mottagningen och till röntgen. Kontaktsjuksköterskan ger tid till patienten för PAD-besked på de reserverade tiderna. Vid PAD-beskedet träffar patienten även
kontaktsjuksköterska och kurator tillsammans med läkaren. Koordinatorn övervakar vårdförloppet och ser till att rätt KVÅ-koder sätts och följer ledtider. Antalet SVF-patienter har ökat så därför har antalet reserverade tider blivit fler. Med detta uppstod en känsla av undanträngning då antalet telefonsamtal ökade från andra patientgrupper som fick längre tider till besök. Det finns en namngiven
kontaktsjuksköterska per diagnos och personen är frikopplad under läkarmottagningstiden för att vid behov kunna ge stöd till patienten under läkarbesöket samt har möjlighet att svara på frågor på telefon.
SVF har medfört att hela verksamheten har setts över, bättre struktur och effektivare arbetssätt. Det är väl försörjt med läkarbemanning.
Matstrupe-och magsäckscancer
Endoskopienheten tar direkt kontakt med kontaktsjuksköterska på kirurgiska klinkens sektion för övre gastro när välgrundad misstanke uppstår vid gastroskopin. Patienten får information om SVF, vilka undersökningar som ska göras och minicallnummer till sjuksköterskan. Patienten får sedan tid till läkarbesök. Det finns reserverade tider till läkarbesök och kontakt med kontaktsjuksköterska i mottagningsschemat utifrån behov. Ett stort arbete har lagts ner för att skapa fler tider för gastroskopi och det har förbättrats betydligt. Det finns även reserverade tider på röntgenkliniken för PET/CT. En ny rutin hos patologen har skapats för att efterhöra svar inom tidsramen. Det har medfört en bättre svarsfrekvens inom önskad tid. Rutiner och riktlinjer för bedömning och handläggning är upprättade.
Det finns en väl fungerande MDK-konferens. Koordinatorn övervakar att KVÅ-koder sätts, ledtider och patienter som remitteras över länsgränserna.
Röntgen
Berättigandebedömningen som lagts på remittent fungerar väl. På röntgenkliniken finns reserverade tider till undersökningar för alla SVF och det finns rutiner för att tidboken ska fyllas av koordinatorn.
Antalet remisser har ökat avsevärt men detta har löst sig med att länets röntgenmottagningar har kunnat dela på undersökningarna.
Patologen
De första fem förloppen fungerar bra. Några av dem var prioriterade redan innan SVF-införandet så förändringen blev inte så stor. Prostatafallen har däremot blivit olika hanterade. Alla ska inte hanteras som SVF, men osäkerhet på labb har gjort att alla mellannålsprovtagningar på prostata senare tid har prioriterats.
Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår?
AML
Arbetssätt är implementerat och processen fungerar sedan tidigare väl. Några större förändringar har inte behövts. Koordinatorsfunktionen delas mellan olika professioner och inregistrering av KVÅ-koder fungerar väl. En förändrad rutin för remissgenomgång med daglig bevakning av specialist har införts med anledning av SVF.
Huvud och halscancer
Det förändrade och strukturerade arbetssättet på tumörmottagningen har implementerats. Det har öppnat för ett positivt samarbete mellan berörda enheter och upplevelsen är att man hinner med det man ska. Kvar finns några utmaningar för att nå målvärdena för ledtiderna. Kliniken ska fortsätta att informera och ha en dialog med primärvården om att alla remisser ska vara SVF-märkta. De ska se över rutiner och bedömningar av remisser. Det är brist på operationstider och vårdplatser. Detta har åtgärdats genom att fler vårdplatser har tillskapats och klinikens representanter deltar på
operationsrådet där narkosresurser fördelas mellan kliniker.
Prostata- och urotelialcancer
Det förändrade arbetssättet har implementerats och processen fungerar väl. Det är en utmaning att ta hand om ett ökande antal patienter och urologkliniken har generellt långa ledtider i SVF. Vi försöker arbeta med att få ner dessa genom att bättre använda länets alla resurser. Från och med hösten 2016 är urologin en sammanhållen länsverksamhet. Nu jobbar vi för att skapa en ny övergripande
länsverksamhet som bättre kan utnyttja länets alla resurser. Den nya länsverksamheten har också gjort det möjligt att besätta de vakanta tjänster som funnits på ett av länsdelssjukhusen.
För att skapa mer utrymme åt andra patienter än SVF finns en överenskommelse med privat vårdgivare. Under hösten 2016 har också urologverksamheten deltagit i ett
9
produktionsplaneringsprojekt tillsammans med Myrna Palmgren, doktor i optimeringslära, där vi försöker optimera vården. Urologkliniken har under en längre tid haft lokalmässiga begränsningar i hur mycket mottagning som kan bedrivas. I september 2016 påbörjades en utbyggnation som kommer vara klar i slutet av 2017. Den kommer göra det möjligt att ta emot fler patienter vid kliniken.
Urologen planerar att införa Patientöversikten vid kastrationsresistent prostatacancer för att bättre kunna följa patienten och förenkla och effektivisera vården.
Matstrupe-och magsäckscancer
Det nya arbetssättet har implementerats och fungerar. Vi har uppmärksammat ett nytt problem genom att de begränsade operationsresurserna innebär svårigheter att hinna operera patienter som inte får neodjuvant behandling inom tidsramen för SVF. Svårigheter finns också att fånga in de patienter som kommer in akut och som inte handläggs enligt upprättade rutiner.
Patologen
Utmaningen är att inte missa SVF-patienternas prover vid den manuella utsorteringen och att omhänderta samt analysera inom utsatt tid.
Röntgen
Utredningsgången fungerar väl för de fem vårdförloppen. Brister finns i ofullständigt ifyllda remisser och att remittenten inte känner till remisshanteringsrutiner. Kliniken återkopplar regelbundet till remittenterna för att komma till rätta med problemen.
Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015?
Den mycket ambitiösa andra etappen av införandet av SVF, med 13 nya diagnoser från och med 1 juni 2016, inklusive den helt nya ”Diffusa symtom”, har krävt full satsning både från den övergripande styrgruppen för SVF inom Region Örebro län men också ute i verksamheterna. Det har inneburit att vi har haft begränsade resurser för att på allvar ta oss an uppföljning, återkoppling och processförbättring av de fem som startades hösten 2015. Trots det har själva registreringen av SVF för de fem
diagnoserna som infördes under hösten 2015 successivt stabiliserats under 2016 men det har inte varit helt friktionsfritt. Bland annat har urologin haft svårt att hinna med eftersom de ansvarar för de två standardiserade vårdförlopp som hittills innehållit mest patienter, prostatacancer och urotelialcancer.
Styrgruppen har sett att antal registrerade patienter per tidsenhet har ökat och stabiliserats vilket är en god början och även en förutsättning för att meningsfulla analyser ska kunna göras. För
urotelialcancer-förloppet har tillströmningen av patienter med välgrundad misstanke som visar sig ha en benign åkomma stått för mer än 90 procent av patienterna. Det har inneburit en klart ökad
belastning på urologen samt även på röntgen. Motpolen till detta är AML där vi till och med 30 juni 2016 haft fyra fall med välgrundad misstanke varav tre visat sig ha AML. Sistnämnda diagnos har också historiskt alltid haft ett föredömligt snabbt omhändertagande vid USÖ. Tid till start av behandling ligger väl inom stipulerade gränser med tid från välgrundad misstanke till start av behandling på två till fyra dagar.
Den process som medfört de största framstegen är SVF för huvud- halscancer där de nya möjligheterna med den nya vårdprocessen inneburit avsevärda förbättringar. Detta har drivits av medarbetarna på framför allt öron- näsa- halskliniken utan att styrgruppen påverkat.
Exempel på förbättringar: tiden från remissbedömning till besök hos specialist, där har tiden för när 80 procent av alla patienterna hunnit träffa specialist sjunkit från 28 dagar till åtta dagar. Motsvarande tid mellan välgrundad misstanke till MDK har minskat från 64 dagar till 22 dagar. Dessa resultat kunde presenteras av öron- näsa- halskliniken i mitten av april. Resultaten kommer att följas upp så att vi ser att trenden håller i sig. Mediantiden från välgrundad misstanke till start av behandling ligger per den 4 oktober på 27 dagar, vi ser det som en god början. Från öron- näsa- halskliniken framhåller man det stora värdet av att man infört koordinatorfunktionen.
Vad som också bör nämnas är att vi generellt inom Region Örebro län numer faxar alla SVF-remisser så att de når fram till mottagaren samma dag som den skrivs vilket inte var fallet tidigare. Det är ett bra exempel på att SVF inneburit en förändrad mentalitet hos medarbetare som kommer i kontakt med patenter där välgrundad misstanke föreligger. Här kapar vi väntetid för flertalet patienter jämfört med hur det var innan, och det gäller givetvis inte bara huvud- halstumörerna.
11
För matstrups-och ventrikelcancer har också registreringen kommit igång på ett utmärkt sätt med 35 registrerade cancerfall till och med den 4 oktober 2016. Man har för dessa en mediantid från
välgrundad misstanke till start behandling på 41 dagar, att jämföra med den stipulerade gränsen på 31-38 dagar för onkologisk eller kirurgisk behandling. Här finns alltså mycket att göra innan vi ligger i fas med gällande rekommendationer.
En viktig förutsättning för snabb utredning är dock att man har en välfungerande patologi. Redan innan SVF startades var vi väl medvetna om att svarstiderna för PAD/cytologi var väl långa, till stor del beroende på att antalet medarbetare inom patologin på USÖ ligger klart lägre än på jämförbara sjukhus, det är alltså en känd flaskhals. Även om SVF-arbetet har inneburit ytterligare fokus på denna brist är det ändå det långsiktiga rekryteringsarbetet inom patologin som kommer att vara avgörande för att vi ska kunna förbättra ledtiderna. Ledningen inom patologin har rekryterat ett flertal utländska patologer som lärs upp och som gradvis ökar sin kapacitet att producera diagnostik av god kvalitet i en svensk miljö. En biomedicinsk analytiker har också tillsvidareanställts genom de medel som tillförts i SVF-satsningen. Vidare kommer också digitaliseringen av patologin som påbörjas under hösten 2016 så småningom att kunna bidra till en effektivare produktion.
Från styrgruppens sida har vi valt att prioritera framtagandet av statistikrapporter som är mycket lättillgängliga för de berörda verksamheternas medarbetare. De statistikrapporter vi byggt har följande innehåll:
• En rapport visar per SVF och behandlingsform: andelen patienter som har startat en behandling inom angivna målvärden för ledtiden mellan välgrundad misstanke till behandlingsstart
• En rapport visar ledtiden mellan välgrundad misstanke och start av behandling per patient för respektive SVF och behandlingsform..
• En rapport visar medianledtiderna, för välgrundad misstanke till första besök, första besök till information om diagnos samt information om diagnos till start av behandling, per kvartal och SVF, oberoende av behandlingsform.
• En rapport visar trenddiagram för andelen patienter som har startat en behandling inom angivna målvärden, för ledtiden mellan välgrundad misstanke till start av behandling, per SVF och behandlingsform.
Det är beslutat att Cancerrådet i Region Örebro län ska ha ett övergripande ansvar att övervaka utvecklingen av de olika förloppen. Både goda och dåliga resultat ska återkopplas till respektive verksamhet. I de fall att förbättring är påkallad ska givetvis frågor kring hur detta är tänkt att åtgärdas ställas till ansvariga personer som i sin tur ska redovisa lämpliga åtgärder. Respektive
verksamhetschef är ytterst ansvarig för att det kontinuerliga arbetet med förbättring av
SVF-processerna drivs framåt med patienteras behov i centrum. För att detta ska fungera i praktiken har vi utsett en av ledamöterna i Cancerrådet, Hälso-och sjukvårdens planeringschef, att särskilt ansvara för
att ovan beskrivna övervakning och återkoppling fungerar. Ett tänkbart problem med att ha
Cancerrådet som ansvarig för dessa viktiga processer är att rådet inte är en del av linjeorganisationen och att man därmed inte har formellt beslutande befogenhet över verksamheterna. Därför kommer de resultat som uppnås samt de från verksamheterna rapporterade åtgärdsplanerna även att rapporteras till Hälso- och sjukvårdsledningen. Eftersom respektive områdeschef ingår i HSL och på så vis får
fortlöpande information om hur utvecklingen är inom olika verksamheter menar vi att det innebär att beslut kan tas i linjens högsta led för att på så vis säkerställa att målen för SVF successivt kan uppnå
Röntgen
Antalet remisser har ökat avsevärt men detta har löst sig med att länets röntgenmottagningar har börjat dela på undersökningarna. Målvärdet för respektive SVF uppnås för alla SVF utom för
urinblåsecancer. Det beror på att inflödet av remisser på urologen är stort. Patienten får en tid till CT urografi i nära anslutning till läkarbesöket. Ett bra samarbete finns med alla koordinatorerna ute i verksamheterna
Patologen
Patologen kommer att delta i ett pilotprojekt som startar hösten 2016 för nationell uppföljning av ledtider inom patologin. Modellen som ska provas är framtagen av SKL.
13
2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under 2016
Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) de SVF som implementerades 2015 fram till och med den 31 januari 2016? Redovisa antal uppdelat på kön.
2.1 Införande
Har landstinget infört samtliga 13 SVF?
Ja, samtliga 13 SVF är införda.
När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen?
Region Örebro län beslutade den 6 april 2016 om en gemensam start för alla SVF senast 1 juni 2016.
Alla förloppen har startat på utsatt tid och inkluderar patienter. Det innebär att specialistvården kan ta emot remisser märkta SVF enligt den nationella definitionen misstanke/välgrundad misstanke.
När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp?
Koordinatorsfunktionen var bemannad/definierad för alla förlopp före starten 1 juni 2016 och till stöd fanns en uppdragsbeskrivning.
När infördes obokade tider för respektive SVF?
Reserverade/obokade tider finns för alla förlopp men i förloppen med få patienter har man löst det med att tillskapa tider i den ordinarie mottagningen när det varit aktuellt. De reserverade tiderna kan behöva utökas i antal.
På röntgen USÖ finns reserverade tider och under hösten kommer det också att finnas reserverade tider på röntgen i Karlskoga och Lindesberg.
2.2 Stöd till utvecklingsarbete
Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården?
I styrgruppen för SVF finns en av chefsläkarna inom primärvården. Han sitter i staben för hälso- och sjukvård (Hälsoval) vid regionkansliet och har därmed direkt möjlighet att stödja införandet av SVF inte bara inom primärvården för Region Örebro län utan också hos de privata vårdgivarna. Han deltar även på möten i alla processgruper och kan på så sätt verka för smidigare övergångar mellan
primärvården och specialistvården.
I styrgruppen finns en kommunikationsstrateg som fortlöpande informerar om SVF via olika kanaler i primärvård och specialistsjukvård. Exempel på kanaler där information har spridits är
personaltidningen för Region Örebro län, Tebladet, nyhetsbrev på förvaltningsnivå- och områdesnivå samt intranätet. Information har också getts vid ledningsgruppsmöten inom förvaltningen, kliniker eller områden. Flera utbildningstillfällen har givits inom primärvården och på kliniker samt på ett Fredags-forum på USÖ som är ett öppet informationsmöte på fredagsmorgnarna för alla medarbetare.
Dessa länkas också till lasaretten i Karlskoga och Lindesberg och kan även ses i efterhand på intranätet.
På intranätet finns primärvårdsversionerna med kontaktuppgifter, lokala tillägg och kriterier för välgrundad misstanke samlade på en sida för alla SVF så att de ska vara lättillgängliga för alla medarbetare.
I Region Örebro län pågår ett arbete med att införa ROS (remis och svar) i primärvården under hösten, vilket innebär att primärvården med start 2017 kommer att få elektronisk konsultremiss till
specialistklinik. Idag faxas SVF remisser på papper för att inte orsaka onödig fördröjning.
b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården?
Inför start av varje SVF träffar projektägare och projektledare verksamhetschefen för ett uppstartsmöte. Verksamhetschef utses som processägare och får sedan i uppdrag att utse ett processteam som driver utvecklingsarbetet. Processteamet består av processledare som är läkare, koordinator, kontaktsjuksköterska. Verksamheten har sedan fått bestämma om man velat ha med fler funktioner utifrån det egna behovet. Läkarengagemanget genom processledarrollen har blivit tydligare och varit värdefullt för förändringsarbetet. Uppstartsmöten med processteamen har genomförts av kommunikatör, primärvårdsläkare och projektledare där information ges om SVF, genomgång av processarbetet och tidplan för genomförandet.
Projektledaren har deltagit vid flertalet möten för stöd i förbättringsarbetet. Projektledaren har även samordnat så kallade workshops med röntgen, patologen, länsdelssjukhusen, kuratorer, fysioterapeuter och för verksamheten andra intressenter till dialog för att lösa hinder, komma med förbättringar och genomdriva dessa.
Förutom kommunikationsinsatser enligt punkt a ovan har personalen informerats inom
Förutom kommunikationsinsatser enligt punkt a ovan har personalen informerats inom