LK/153144
2
1. Uppföljning av tidigare införda vårdförlopp
1.1 Nuläge
För närvarande har 18 SVF fastställts och fem av dessa infördes 2015.
Beskriv nuläget för de fem SVF som landstinget implementerade under 2015 och beskriv också om utredningsgången fungerar som planerat?
SVF Akut myeloisk leukemi (AML), huvud-halscancer, matstrups- och magsäckscancer, prostatacancer och urinblåse- och urinvägscancer infördes i Landstinget i Värmland 2015-12-01.
Allt förberedande arbete genomfördes i processform med multiprofessionellt och multidisciplinärt deltagande. På så vis skapade vi landstingsövergripande enhetliga vårdrutiner för dessa diagnosgrupper. Inför starten fanns också övriga viktiga funktioner som kontaktsjuksköterskor, koordinatorer och reserverade tider på plats. Det var nyckeln till att allt fungerade mycket väl från början!
Stor möda lades ner på att få all information om SVF i helhet och de fem vårdförloppens rutiner i synnerhet samlad på landstingets intranät – lätt tillgänglig för all vårdpersonal.
Att få denna kunskap känd i hela organisationen blev vår första stora utmaning – men det fungerade mycket väl tack vare många goda insatser från ett stort antal
medarbetare!
Rutinerna är nu allmänt kända i primärvården vilket har medfört att SVF-remisser inkommit till specialistvården från samtliga av våra vårdcentraler, såväl
landstingsdrivna som privata.
Utredningsgången i specialistvården fungerar helt enligt de uppsatta rutinerna för respektive vårdförlopp, med stöd av remissmallar i journalsystemet, reserverade tider, koordinatorer, kontaktsjuksköterskor och individuella vårdplaner. Standardiseringen har också inneburit att vi över tid har ett jämnare patientflöde.
Har det förändrade arbetssättet för dessa stabiliserats? Om inte, vilka utmaningar kvarstår?
Det nya arbetssättet är nu en självklar rutin för patienter tillhörande dessa vårdförlopp.
Vi har enhetliga remissmallar integrerade i journaldatasystemet, tydliga remissvägar och remissbedömningar samt väl utarbetade utredningsrutiner.
Utmaningen är att tillse att samtliga medarbetare i vårdförloppet sköter registrering och kodning på ett likartat sätt så att systemen fångar alla patienter som påbörjar ett SVF.
Detta för att kunna följa dem genom hela processen och dokumentera avslut både när patienter frias från cancer och vid behandlingsstart för de som får en cancerdiagnos.
För att möta utmaningen har vi genomfört ett stort antal informationstillfällen i första hand för läkare, vårdadministratörer och koordinatorer. Trots detta ser vi att
dokumentation och registrering inte fungerar fullt ut och att ytterligare information kommer att behövas. Sjukvården har ju också ett kontinuerligt inflöde av nya medarbetare och vikarier, vilket medför att information om SVF alltid kommer att behövas i våra verksamheter.
3
Hur har landstinget arbetat med resultatet utifrån de nationella mätpunkterna för de SVF som infördes 2015?
Registrering sker i ordinarie journal som en integrerad del av den normala
vårddokumentationen. Journaldata överförs därefter till landstingets datalager ur vilket rapporter skapas för att stödja verksamheterna och underlätta uppföljning.
Data avseende de nationella mätpunkterna återförs till respektive verksamhet och processgrupp. Detta för att verksamheterna ska införa och använda resultaten i sitt ordinarie förbättringsarbete.
Cancerrådets AU har ansvaret för att fatta löpande beslut – även över
verksamhetsgränser – i ärenden rörande SVF och får också regelbunden uppdatering om läget avseende mätpunkterna. På så vis kan beslut tas med lägesanpassade prioriteringar.
När vi går in i systemet och analyserar registrerade data har vi hittills noterat att underlaget inte alltid är helt tillförlitligt, varför det krävs viss handpåläggning och korrigering för att få ut korrekta data.
Efter detta är gjort kan vi konstatera:
- Akut myeloisk leukemi (AML) – få patienter totalt och alla handläggs väl inom mätpunkterna.
- Huvud- och halscancer – kort utredningstid i landstinget inom mätpunkterna.
Patienter med cancerdiagnos får i många fall fortsatt behandling i vårt grannlandsting (USÖ), som också har ansvar för avslut och rapportering till nationell databas.
- Matstrups- och magsäckscancer – utredning inom SVF klaras inom mätpunkterna.
När det gäller operativ behandling av dessa cancerformer pågår regional
nivåstrukturering och inom kort kommer de att helt hanteras utanför vårt landsting.
- Prostatacancer – stor patientgrupp där utredning fram till diagnos i huvudsak sker inom angivna ledtider. Tillgänglighetsproblematik finns idag i första hand avseende behandling, både operation och strålning, för vissa undergrupper som lågriskcancer.
Landstinget arbetar intensivt med att förbättra tillgängligheten både till operation och till andra behandlingsformer. En ny operationsenhet har tagits i bruk under året vilken på sikt kommer att påverka tillgängligheten positivt.
- Urinblåse- och urinvägscancer – utredningstiden för hematuri har tack vare standardiseringen förkortats avsevärt jämfört med utgångsnivåer.
Under sommaren 2016 har vi noterat viss försämring jämfört med tidigare under året i huvudsak beroende på brist på vissa nyckelfunktioner – urologer. För att hantera detta vidtas nu flera åtgärder – vikarier anställs och extrainsatser planeras.
2. Införande av de 13 nya vårdförloppen under 2016
2.1 Införande
Har landstinget infört samtliga 13 SVF?
Ja, samtliga 13 SVF är införda.
4
a) När började landstinget inkludera patienter i vårdförloppen?
Tidpunkterna för driftstart bifogas separat (bilaga 1). Driftstart har skett på angivna datum och i alla har patienter påbörjat SVF inom en eller några dagar.
b) När infördes koordinatorfunktionen för respektive vårdförlopp?
Koordinatorfunktionen har införts i samband med driftstart av vårdförloppet.
c) När infördes obokade tider för respektive SVF?
Reserverade mottagningstider infördes på aktuella enheter i samband med driftstart för SVF.
Cancerrådet i Värmland har genom projektmedel tillfört resurser både till radiologin och patologin.
Avseende radiologin har vi valt att ha reserverade tider för SVF som helhet. Vår bedömning är att detta leder till jämnare flöde och minskar risken för outnyttjade tider.
Radiologin har totalt på de tre sjukhusen i Värmland 40 SVF-tider varje vecka - 20 i Karlstad, 10 i Arvika och 10 i Torsby.
Vi gör regelbundna avstämningar där vi månadsvis följer tillgängligheten på
radiologin. Vid ett ökat behov av reserverade tider kan justering ske med snabb verkan.
Med SVF som en bidragande orsak har radiologin kunnat genomföra ett stort och framgångsrikt förbättringsarbete med kortare undersöknings- och svarstider.
Patologin har en central plats i arbetet med SVF och alla remisser till patologin gällande SVF märks tydligt. Ett stort och framgångsrikt förbättringsarbete har
genomförts och vi har sedan införandet av SVF kunnat se avsevärt snabbare svarstider från patologen på cancerfrågeställningar.
d) Har införandet följt handlingsplanen eller har det skett justeringar? I så fall varför och på vilket sätt?
Införandet har i stort följt handlingsplanen. Fem vårdförlopp har kunnat starta en månad tidigare än planerat och ett vårdförlopp (Allvarliga ospecifika symtom) en månad senare än planerat.
Samtliga 18 SVF var driftsatta 2016-08-15.
2.2 Stöd till utvecklingsarbete
Hur har landstinget gett stöd till verksamheternas utvecklingsarbete med a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården?
En distriktsläkare har genom det statliga bidraget fått avsatt tid för SVF-införandet (20% tjänsteutrymme). En huvuduppgift för honom har varit att sprida kunskap och
5
information om välgrundad misstanke (VGM) till alla delar av primärvården.
Information om VGM har skett via regelbundet återkommande stormöten för primärvården, via separata möten på vårdcentraler och via mail och landstingets tydliga intranät.
Han har varit även delaktig i framtagandet av specifika elektroniska remissmallar för samtliga SVF och sett till att kunskap om dessa har spridits inom primärvården.
b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården?
Cancerrådet har fått huvuduppgiften att vara landstingets centrala aktör i införandet av SVF. Både ordförande och samordnare i Cancerrådet har avsatt tid för detta. Varje SVF har en processansvarig läkare som leder arbetet i processgruppen och
förbättringsledare är tillsatta i alla vårdförlopp med uppgift att stödja införandet.
Processgrupperna är sammansatta med medarbetare från olika verksamheter i den specialiserade vården.
Utöver processgruppernas arbete sker återkommande informationsmöten både på enskilda kliniker och genom möten där medarbetare från de verksamheter som är berörda av respektive SVF deltagit. Alla sjukhus har haft bokade informationsmöten.
Dessutom har video alternativt skype-möten genomförts.
Cancerrådet har gjort väldigt tydligt att ansvaret att sprida kunskapen är gemensamt!
Alla som på något sätt är involverade i arbetet med SVF har också som uppgift att föra sin kunskap vidare till arbetskamrater och andra medarbetare.
c) införande av koordinatorfunktion?
Koordinatorfunktionen har varit möjlig att bemanna tack vare omfördelning av resurser inom landstinget. Cancerrådet har genom projektmedel haft möjlighet att tillsätta tjänster som koordinatorer i respektive verksamheter.
d) införande av obokade tider?
I landstingets Cancerråd togs ett principbeslut om att samtliga verksamheter som är berörda ska ha reserverade tider för SVF-patienter. Detta bedömdes som en
grundförutsättning för ett gott omhändertagande och nödvändigt för att klara mätpunkterna. Genomförandet har skett konsekvent och har haft stöd från landstingsledningen.
2.3 Utmaningar
Beskriv utmaningarna med införandet av årets SVF:
Hur har landstinget omhändertagit de utmaningar som beskrevs i handlingsplanen?
De utmaningar som beskrivs i handlingsplanen har kontinuerligt följts upp i landstingets Cancerråd. När vi har identifierat flaskhalsar har beslut om justeringar tagits vid
behov. Se 2.1 c.
Under våren har vi identifierat en brist av tillgången på förbättringsledare och som
6
åtgärd har vi knutit ytterligare fem personer till processarbetet. De har haft en mycket stor betydelse för arbetet som helhet och för att införandet av SVF har följt tidsplanen.
I början av september 2016 genomförde Cancerrådet ett seminarium med bred inbjudan till chefer, processansvariga och deltagare från samtliga SVF-processer. Seminariet genomfördes i dialogform för att ta tillvara erfarenheterna från de 18 nu införda SVF.
Övergripande fråga i dialogen var att reflektera över hur vi har hanterat införandet och vilka lärdomar vi kan dra inför att tio nya SVF ska införas 2017.
En utmaning som vi fortfarande brottas med är att engagera patientföreträdare.
Värmland saknar patientföreningar för många diagnoser varför naturlig
samarbetspartner saknas. För dessa har vi till viss del löst det genom att erbjuda erfarna patienter att delta i processarbetet men ser inte detta som en helt idealisk lösning. Som en kompromiss har landstingets Cancerråd regelbunden kontakt med de patientföreningar som finns.
En annan utmaning är att få samtliga medarbetare att registrera och koda på ett likartat sätt. För att möta utmaningen genomför vi kontinuerliga informationstillfällen för i första hand läkare, vårdadministratörer och koordinatorer. Vi inser samtidigt att denna utmaning kommer att finnas kvar för mycket lång tid framöver och att
informationen måste fortsätta att spridas både via muntliga och skriftliga källor.
Vi har förbättrat styrningen av arbetet genom en formaliserad mötesstruktur.
Cancerrådet arbetar som tidigare och är den gruppering som ”äger” SVF-arbetet. För att kontinuerligt utan fördröjning fatta de beslut som är nödvändiga för att få flyt i arbetet har Cancerrådet infört ett arbetsutskott (Cancerrådet AU). Deltagare är verksamhetschefer i de verksamheter som behandlar cancerpatienter och som har mandat att fatta beslut. AU träffas varannan vecka. Varannan vecka har också förbättringsledarna, systemförvaltare, hälso- och sjukvårdsanalytiker, Cancerrådets ordförande och samordnare möte. Här sker redovisning av nuläge i varje SVF-process och frågor fångas som behöver föras till AU för beslut.
a) Har det uppstått oförutsedda utmaningar? Om ja, vilka? Hur har landstinget löst detta?
En oförutsedd utmaning är när processledare och förbättringsledare blir sjukskrivna, byter arbetsuppgifter eller slutar i landstinget. Vi tappar här kompetens och kontinuitet. Vi har, delvis för att minimera problemet, löst detta genom att i varje process ha två
förbättringsledare.
Under våren har ett nytt operationscentrum tagits i bruk och en utmaning har varit att införa nya arbetssätt för samtliga yrkeskategorier. Detta har krävt energi och tyvärr haft en negativ påverkan på tillgängligheten till operation. I de allra flesta fall är
cancerpatienter högprioriterade men för enstaka diagnoser har väntetiderna till behandling ökat. Samtidigt har patienter med benigna diagnoser fått betydligt längre väntetid än önskvärt. Cancerrådet har lyft frågan till landstingsledningen som har blivit informerad om problemen. Som en del i utvecklingsarbetet för ökad tillgänglighet till operation genomför medarbetare från utvecklingsenheten under oktober månad flödesanalyser på Operationscentrum.
7
b) Hur har landstinget arbetat med att följa och åtgärda eventuella s.k.
undanträngningseffekter?
I Cancerrådet har vi kontinuerligt haft dialog om undanträngningseffekter. Vi har
identifierat vissa områden där detta är tydligt. Det är uppenbart att undanträngning sker på våra endoscopienheter. ”Tratten” för välgrundad misstanke avseende SVF för tjock- och ändtarmscancer är vid (kanske för vid?) och många patienter får remiss enligt SVF-rutinen. Samtidigt pågår en nationell screeningstudie för kolorektal cancer med krav på koloskopi med kort ledtid och belastningen på enheterna blir extra hög. Vi har noterat och påtalat den ökande kö som för närvarande finns till endoskopi. Sannolikt kommer
extraordinära insatser att ske under resten av året i avsikt att lindra effekterna.
Förbättringsarbetet på radiologin har däremot varit så framgångsrikt att köer och ledtider minskat. Vi har också varit observanta på eventuella undanträngningseffekter på patologin. Vi har funnit att svarstider för eventuella cancerdiagnoser är inom ledtiderna men däremot har svarstider för benigna frågeställningar ökat.
2.4. Antal avslutade patienter
Hur många patienter har genomgått och avslutat (påbörjat behandling eller avslutat av annan anledning) SVF fram till och med senast den 31 oktober 2016? Ange redovisningsdatum här.
Redovisa antal uppdelat på kön.
Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF.
Redovisningsdatum tom 2016-10-11
Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna 128 154
Huvud- och halscancer
Allvarliga ospecifika symtom
Cancer i bukspottkörteln och periampullärt 16
10
Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång
8
2.5 Överföring av information
Hur har landstinget löst frågor gällande överföring av information/data när flera landsting har ansvar för olika delar i ett enskilt SVF?
Vi har hittills framför allt haft patienter i två SVF som passerat landstingsgränsen - matstrups- och magsäckscancer samt huvud- och halscancer. Patienter i dessa grupper får delar av sin utredning och/eller behandling på USÖ. Vi arbetar gemensamt med övriga landsting för att få till strukturerade remisser över gränserna. Våra remisser märks med VGM-datum så att mottagande enhet kan rapportera vidare när behandling påbörjas.
Vi har genom informationsutbyte mellan kontaktsjuksköterskor på respektive enheter blivit uppdaterade på situationen för det begränsade antal patienter som remitterats till annat landsting. Ett exempel på hur det fungerar redovisas nedan avseende patienter med huvud- och halscancer som har en del av sin SVF på USÖ:
Måndagar: Överrapportering från USÖ till CSK och vice versa. Besked från
kontaktsjuksköterska om behandlingsbeslut vid diskussion på fredagsronden där. Fax går samtidigt till onkologkliniken, CSK.
Onsdagar: Genomgång av patienter med pågående strålbehandling tillsammans med personal på behandlingsenheten.
Fredagar: MDK. Genomgång av patienter aktuella för strålbehandling tillsammans med personal på strålbehandlingsmottagningen.
Genomgång med sjukhustandvårdens tandhygienister gällande patienter som får eller har fått strålbehandling mot munhåla.
Vilka rutiner finns? Bifoga gärna rutiner/regelverk som implementerats.
Rutin för huvud-halscancer bifogas (bilaga 2). Nationell rutin (bilaga 3).
9
Vilka ytterligare åtgärder kommer att vidtas för att informationsöverföringen ska förbättras under 2017?
De tio nya SVF som ska införas nästa år kommer att medföra att vi måste ta fram
ytterligare rutiner för patienter som ska behandlas i andra landsting. Redan nu remitteras alla analcancerpatienter till annat landsting. Befintliga rutiner måste ses över och
anpassas till SVF-införandet. Nivåstruktureringen medför förändrade patientflöden och även här måste vi anpassa och utarbeta nya rutiner.
Inkompatibla journaldatasystem gör det tyvärr nödvändigt att all informationsöverföring måste ske ”pappersvägen” vilket är extra arbetskrävande och kan vara en
patientsäkerhetsrisk. Vi samarbetar över landstingsgränser för att komma fram till bättre lösningar på dessa problem.
3. Information och förankring
3.1 Patienter
Hur har landstinget involverat patientföreträdare i arbetet med SVF under året?
Värmland saknar patientföreningar för de flesta diagnoser varför naturliga
samarbetspartners saknas. För att skapa delaktighet har vi kommit överens med våra befintliga patientföreningar inom cancerområdet att vi inom ramen för Cancerrådet träffas fyra gånger/år. Vid dessa möten blir SVF-arbetet en viktig punkt på
dagordningen. Se övrigt punkt 2.3a.
3.2 Privata vårdgivare
Hur har landstinget involverat representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF under året?
Cancerrådets primärvårdsrepresentant deltar regelbundet i länsövergripande möten.
Deltagande från primärvårdens läkare är obligatoriskt och schemaläggs. Mötet prioriteras av enhetscheferna på vårdcentralerna eftersom det är viktigt att information om SVF går ut till alla. Även ST-läkare deltar men vi försöker få till specifika möten med denna grupp. Vid mötena deltar även de privata
vårdcentralerna. En stående punkt på dagordningen är SVF-arbetet. Vissa SVF har presenterats mer ingående av verksamhetsrepresentanter och därmed har de positiva effekterna kunnat tydliggöras.
Privata vårdgivare i Värmland är antingen privat drivna vårdcentraler eller privata företagshälsovårder. Privata vårdgivare har tillgång till vårt intranät där all
information om SVF är samlad. Hitintills har många av de privata vårdgivarna inte varit anslutna till vårt journalsystem Cosmic, men under hösten ansluts de flesta. De kommer då att få direkt tillgång till de elektroniska remissmallarna i systemet.
10
3.3 Primärvård
Hur har landstinget säkerställt att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF?
Den allra viktigaste funktionen för att sprida kunskapen om SVF är Cancerrådets primärvårdsrepresentant som har haft stor betydelse för att säkerställa
informationsspridningen inom primärvården. En annan framgångsfaktor är att vi på intranätets förstasida har samlat all information om SVF på ett ställe med en tydlig ingång. Ett kvitto på att vi lyckats sprida informationen på ett bra sätt är att samtliga vårdcentraler inom landstinget, såväl landstingsdrivna som privata, har remitterat patienter till specialistsjukvården för utredning enligt SVF. Av 1 267 registrerade SVF-remisser t o m 2016-09-24 kom över 1 000 direkt från primärvården. Se 3.2
4. Arbete med PREM-enkäten
För att ta del av stimulansmedlen ska den nationella PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC och följer strukturen för nationell patientenkät (NPE), användas under 2016. Kravet gäller för de fem SVF som har implementerats under 2015 men önskvärt är att även de patienter som ingår i de SVF som införs under 2016 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och för respektive landsting.
4.1 Utskick av PREM-enkät
Hur har landstinget arbetat inför utskick av PREM-enkäten för de fem första vårdförloppen?
Cancerrådet har efter information om enkätens utformning tagit beslut om en arbetsordning;
- NPE-ansvarig i landstinget tar fram underlag för utskick och sänder till ICQ, - kontaktsjuksköterskor informerar patienter vid första besöket om att det kommer en enkät,
- Cancerrådet, är primär mottagare av resultaten för PREM-enkäten, och gör en första analys.
- Resultaten sprids till respektive verksamheter för ytterligare analys och vid behov åtgärdande.
- Verksamheterna rapporterar tillbaka till Cancerrådet hur man tolkar resultaten och vilka eventuella åtgärder som är aktuella.
Har landstinget startat utskick av PREM enkäten även till patienter ingående i 2016 års SVF? I så fall vilka?
Beslut har tagits i Cancerrådet att från och med september 2016 ska samtliga 18 införda SVF omfattas av PREM-enkäten.
4.2 Användning av resultat
Hur har/kommer resultaten från PREM-enkäten att användas?
11
Det är Cancerrådet som är beställare av enkäten och ”ägare” av enkätsvaren. Vi ser utfall och respondenternas kommentarer som en viktig del i arbetet med att förbättra såväl cancervården som vården i stort. Vi avser att kontinuerligt analysera svaren och informera respektive verksamhet om enkätens utfall.
Vi har fått synpunkter från patientorganisationer om att man uppfattar delar av PREM-enkäter som svåröverskådliga, men samtidigt bedöms det som viktigt att informationen samlas in och leder till förbättringar. Enkätsvarens både styrkor och svagheter blir ett bra komplement till det utvecklingsarbete som redan bedrivs.
Från rapporten i september har vi fått svar av precis hälften. Av 224 utskickade enkäter har 112 patienter svarat. 98 av dessa svar härrör från samma enhet – urologen där både hematuri (47 svar) och misstanke om prostatacancer (51 svar) utreds. Resultaten från dessa 98 visar höga värden för bemötande och kontinuitet/koordinering men lite lägre värden för emotionellt stöd och tillgänglighet.
Cancerrådets ordförande har haft möjlighet att för enhetens klinikledning visa
Cancerrådets ordförande har haft möjlighet att för enhetens klinikledning visa