Příloha č. 1
Přihláška dítěte do školy v přírodě
Přihlašuji mého syna (dceru) _______________________________do školy v přírodě v ________________________, termín _______ .
Souhlasím s uvedením osobních údajů mého dítěte pro potřeby ubytovatele (jméno, adresa, rodné číslo, datum narození) ve smyslu zákona č. 101/2000Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění. Účastnický poplatek zaplatím do týdne po podání přihlášky na účet školy. Při odhlášení dítěte z účasti na škole v přírodě uhradím případné storno poplatky a výdaje, které vzniknou škole v souvislosti se zrušením přihlášky. V případě zvláštních okolností, zejména onemocnění mého dítěte zajistím jeho okamžitý individuální odvoz domů, ještě před stanoveným termínem společného návratu. Telefonní čísla rodičů v době konání akce:
Jsem si vědom(a) toho, že do školy v přírodě nemůže být vyslán žák, jehož zdravotní stav by mohl být tímto pobytem ohrožen a žák, který by mohl zdravotně ohrozit ostatní žáky. Písemné prohlášení o těchto skutečnostech odevzdám před odjezdem.
Upozorňuji na tyto zdravotní problémy mého dítěte, na které je třeba brát zvláštní zřetel: (astma, alergie, omezení při tělesných cvičeních, diabetes,...)
Při odjezdu do školy v přírodě odevzdám očkovací průkaz, průkaz zdravotní pojišťovny, potvrzení o bezinfekčnosti, léky, které dítě pravidelně užívá (uveďte zde jejich přehled a také způsob užívání).
V _____ dne ______________
podpis zákonných zástupců žáka
81 Příloha č. 2
Potvrzení o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě
(§9, odst. 1. zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví) Jméno a příjmení posuzovaného dítěte
datum narození...………...
adresa místa trvalého pobytu nebo jiného pobytu ...…...
Část A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci je zdravotně způsobilé *)
není zdravotně způsobilé *)
je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)
*) ...
Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.
Část B) Potvrzení o tom, že dítě
se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním je proti nákaze imunní (typ/druh)
má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) je alergické na
dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)
datum vydání posudku podpis, jmenovka lékaře razítko zdrav, zařízení
Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu.
Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu.
Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby Vztah k dítěti
Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne podpis oprávněné osoby
82 Příloha č. 3
CO S SEBOU NA ŠKOLU V PŘÍRODĚ
Vážení rodiče,
ideálním zavazadlem je kufr nebo velká taška. Výhodou je mít s sebou i batůžek na výlet.
NUTNÉ
Oblečení: běžné oblečení do každého počasí na týdenní pobyt - svetr, bunda, mikiny, trička, tepláky, kalhoty, kraťasy – sukně, spodní prádlo, oblečení na spaní, pláštěnka či nepromokavá bunda, pokrývka hlavy (kšiltovka, šátek), kapesníky, ponožky
Obuv: pohodlné sportovní boty (alespoň dvoje), holínky, pantofle nebo sandály, přezůvky
Hygienické potřeby: mýdlo, šampon, pasta, kartáček, hřeben, ručník, osuška, opalovací krém, popř. dívčí hygiena atd.
Ostatní: léky které dítě užívá, sluneční (příp. dioptrické) brýle NEZAPOMEŇTE
blok, propiska, dopisní papíry, obálky se známkou hudební nástroj (foukací harmonika, flétna, kytara) kniha, oblíbená hra, karty, kostky apod.
NEDOPORUČUJEME
cenné věci (šperky, elektronika, drahé či nové oblečení) dětské zbraně (nebezpečí zranění)
nože, sirky, zapalovače mobilní telefon, notebook
83 Příloha č. 4
Nástupní list dítěte na ŠvP
________________________________________
________________________
jméno a příjmení datum narození
______________________________________________________________________
trvalé bydliště
Prohlášení rodičů ze dne odjezdu na ŠvP:
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil mému dítěti změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a orgán ochrany veřejného zdraví (hygienik) ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi také známo, že by dítě v posledních čtrnácti dnech přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno účasti na ŠvP.
Místopřísežně prohlašuji, že údaje uvedené na nástupním listu odpovídají skutečnosti k dnešnímu dni.
Jsem si vědom/-a právních důsledků, pokud by údaje nebyly pravdivé.
Upozorňuji také zdravotníka ŠvP na nutnost brát zřetel na některé obtíže mého dítěte (např. astma, alergie užívané léky apod.):
Souhlasím s tím, aby v případě nutnosti bylo mé dítě z rozhodnutí zdravotníka ŠvP a hl.
vedoucího ŠvP ošetřeno u lékaře, případně na lékařské pohotovosti. Zavazuji se při převzetí dítěte z ŠvP a po předložení dokladu o zaplacení regulačního poplatku, tato ošetření uhradit.
Datum_____________ Podpis rodiče ze dne odjezdu na ŠvP ________________
Zde nalepte fotokopii průkazu Pojištěnce zdravotní pojišťovny
nebo zdravotníkovi tento průkaz odevzdejte Kontakt na rodiče během ŠvP:
Jméno: Telefon:
Adresa:
Odevzdejte vedoucímu při nástupu dítěte na ŠvP!
Bez nástupního listu nebude dítě na ŠvP přijato!
84 Příloha č. 5
Pracovní list č 1: Co dělám
Co děláš nejčastěji ………..
Co děláš nejraději ………..
Co Tě nudí dělat ……….
Co Tě baví dělat ..……….
Co musíš dělat ……….
Co chceš dělat ……….
Co nechceš dělat ………
Co nesmíš dělat ………...
Co děláš, když máš volno ……….
Co děláš o víkendu ………
Co děláš s kamarády ………..
85 Příloha č. 6
Pracovní list č. 2
Kniha Vysoké Tatry - horolezecký průvodce 100g čokolády na osobu
lékárnička
1 pár maček na osobu
250g salámu na osobu
píšťalka
0,5kg cukru
8 slaňovacích skob s karabinami a jedno kladivo
digitální náramkové hodinky
1 mumiový spací vak na osobu
80m horolezeckého lana
400g chleba na osobu
baterka
0,5 litru vodky
1 pár náhradních rukavic na osobu
1 cepín na osobu