Upplevelsen av samsjuklighet

_____________________________________________________

Socionomprogrammet 210 hp

_____________________________________________________

Upplevelsen av samsjuklighet

- ”En riktigt (!) härlig Cocktail”

Kerstin Hafstad och Anna Nyström

Självständigt arbete 15hp Handledare: Max Hansson

Högskolan i Kalmar Humanvetenskapliga Institutionen Höstterminen 2007

KALMAR UNIVERSITY

Institution for Human science

Title: Self-experience of Comorbidity Authors: Kerstin Hafstad, Anna Nyström Supervisor: Max Hansson

Abstract

Our aim with this study was to investigate how people with comorbidity, an alcohol or drugabuse with a psychiatric diagnose, experience their realty and lives. Also how they experience their meetings with authorities. If the individual experience a shortcoming in the cooperation between _{the authorities.}

Our pre-understanding is that it becomes more difficult for individuals with comorbidity in the society with escalating availability to alcohol and drugs. Severe demands are put on the individual and if a person could not adjust to the system it could bring consequences like crimes or self-destructive behaviour. The mentally ill alcohol or drug addicts have the last years been noticed as a group with an increasing immediate cares and needs.

In order to answer our questions we have used a qualitative method with interviews. The results of our study are that individuals with comorbidity experience their lives as living in chaos, they feel like they are lost and do not fit in the society. Their alcohol and drug abuse is self-medication to survive and to coop with their daily duties. Alcohol and drugs is used to relieve anxiety and also used as an escape from reality. All of our informants experience the lack of cooperation between the authorities and it affects them. The importance of cooperation between all authorities with an integrated treatment is obvious.

Key Words:

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING 5 1.1 DEFINITION AV BEGREPP 6 1.2 BAKGRUND 7 1.3 PROBLEMFORMULERING 8 1.4 SYFTE 9 1.5 FRÅGESTÄLLNING 9 1.6 AVGRÄNSNING 10 1.7 DISPOSITION 10 2. METODDISKUSSION 11 2.1 METODVAL 11 2.2 KVALITATIVA INTERVJUER 12 2.3 URVAL 13 2.4 INFORMANTERNA 13

2.5 STUDIENS VALIDITET OCH RELIABILITET 14

2.6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 15

2.7 MATERIALINSAMLING OCH DESS BEGRÄNSNINGAR 16

3. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER 17

3.1 HUMANISTISK ANSATS 17

3.2 TIDIGARE FORSKNING 17

3.2.1 SAMVERKAN 17

3.2.2 DEN UNIKA INDIVIDEN 18

3.2.3 VAD ÄR HÖNAN OCH VAD ÄR ÄGGET? 18

3.3 MASLOWS BEHOVSTRAPPA 19

3.4 ANTONOVSKYS KÄNSLA AV SAMMANHANG 20

3.5 SAMVERKANSTEORI 21

4. RESULTAT OCH ANALYS –ATT LEVA INTE BARA ÖVERLEVA 23

4.1 VILSE I VERKLIGHETEN 23

4.2 KAMPEN FÖR ATT ÖVERLEVA 26

4.3 PÅVERKANSFAKTORER OCH FRAMTID 29

4.4 MÖTET MED MYNDIGHETER - SAMVERKAN 32

5. SLUTDISKUSSION 37

5.1 ATT LEVA INTE BARA ÖVERLEVA 37

5.2 PÅVERKANSFAKTORER 40

5.3 SAMVERKAN 41

REFERENSLISTA BILAGOR

Förord

Vi vill tacka våra informanter för att de gjort vår studie möjlig. Utan Er medverkan hade det varit en omöjlig uppgift att nå kunskap och förståelse för individens egen upplevelse av sin situation. Genom att Ni har delat med Er av Er tid och erfarenhet har Ni hjälpt oss att få kunskap och förståelse för Er situation Vi vill även tacka de som har hjälpt oss komma i kontakt med informanter och naturligtvis vår handledare Max Hansson för all support och intresse för vår uppgift samt övriga som på ett eller annat sätt varit delaktiga i eller bidragit till att vår studie kunnat genomföras.

Kalmar 2008-01-17

1.

Inledning

På psyket säger läkarna att det inte går att medicinera

bort hennes psykos så länge som hon missbrukar

benzodiapezin Så hon kämpar och kämpar För att klara sekund efter sekund

timme efter timme dag efter dag

Klara sig utan det enda

som håller henne på kanten från psykosen Vacklande, utan minsta staket som kan hindra henne från att rasa ned Med själens fingrar rispande sig blodiga

mot väggarna som inte finns Handlöst famlande efter ett nytt svart hål

Att tappa greppet i

Kämpar och kämpar tills hon en dag lyckas

”jag är drogfri”

Utan vare sig staket eller fotfäste Och faller rätt ned

Som ett ljudlöst skrik utan slut Och blir inlagd på psyket Där man sätter in benzodiapezin

för att häva psykosen tills hon en dag kan skrivas ut

som färdigbehandlad och ”benzon” tvärt upphör

På torsdag tar hon sin medicin som på fredagen förvandlas till knark

hon måste köpa av en langare

På torsdagen en duktig patient på fredag, knarkare Det enda som skiljer: En läkares namnteckning

på ett recept.

(Eneroth, 2007)

För att fånga Er läsare valde vi att inleda med ovanstående dikt för att den är skriven utifrån individers berättelse och speglar upplevelsen av samsjuklighet. Under våra verksamhetsförlagda utbildningar på socionomutbildningen har vi mött individer i olika åldrar med samsjuklighet/dubbeldiagnos, ett alkohol- eller narkotikamissbruk i kombination

med en psykiatrisk problematik. Det ställs hårda krav på individen för att passa in och få arbete och bostad. För de som inte klarar av att anpassa sig kan det medföra konsekvenser som utanförskap, kriminalitet och självdestruktiva beteenden. Vår förförståelse är att dessa individer får det svårare i samhället med en eskalerande tillgänglighet till både alkohol och droger men också att de kan uppfattas som omotiverade och samarbetsovilliga, för att kunskapen och förståelsen för deras problematik är otillräcklig.

I detta kapitel redogör vi för definitioner av begrepp, bakgrund, problemformulering, syfte, frågeställningar, avgränsningar och en disposition över hur vi lagt upp innehållet i uppsatsen.

1.1 Definition av begrepp

Begreppet dubbeldiagnos introducerades under 1990- talet, under de senare åren har det bytt namn till samsjuklighet (Gerdner och Sundin 1998), vilket vi fortsättningsvis kommer att använda oss av. Socialstyrelsen menar att samsjuklighet avser individer med en somatisk/psykisk problematik i kombination med ett alkohol/narkotikamissbruk (Socialstyrelsen, 2007). Eneroth (2007) beskriver individer med samsjuklighet som:

”människor vilkas liv är en skenande avgrund som de försöker hantera aktivt genom beteenden,

handlingar, sätt att vara och uppträda som omgivningen uppfattar som psykiska problem eller att

hantera passivt genom att ta en paus från sig själv med hjälp av droger”(Eneroth 2007:5)

En individ med ett missbruk och en psykiatrisk problematik anses i de svårare fallen ha en samsjuklighet men enligt Johansson och Wirbing (2005) finns ingen enighet kring begreppet än att båda tillstånden kräver behandling. Vad kriterierna är för att betraktas som ett svårare fall uttrycker de inte. Denvall och Jacobson, (2004) menar att begreppet missbruk är svårt att fastställa och det saknas klara definitioner, begreppet används i lagstiftning och inom socialtjänsten. Det är skillnad på hur samhället ser på ett alkoholmissbruk mot ett narkotikamissbruk. Författarna menar också att allt bruk av narkotika enligt lag är missbruk och kriminaliserat och när det gäller alkohol anses det mer vara en bedömningsfråga på hur man dricker och vad konsekvenserna blir. Kontroll och beroende är kopplat till begreppet missbruk, att ha kontroll över sin situation eller inte, att vara eller inte vara beroende (Denvall & Jacobson, 2004).

1.2Bakgrund

Psykiska problem vid samsjuklighet kan innebära depressioner, fobier, ångest och personlighetsstörningar. Det är svårt att skilja mellan vad som är en konsekvens av ett missbruk eller om det är en renodlad psykisk störning förrän individen är ren från drogerna Droger och alkohol används som självmedicinering för att lindra oro och ångest men även för att fly från verkligheten (Johansson & Wirbing, 2005). Det traditionella arbetet med individer med samsjuklighet har hittills inte varit framgångsrikt menar Eneroth (2007), det är viktigt att vara lyhörd och hitta nya former för kontakt med dessa individer.

”kanske beror det på att ett liv som är en galopperande avgrund inte är utredningsbart,

handläggningsbart och planeringsbart - och svårligen låta sig fångas i någon teori eller hållas fast av en metod. I praktiken hamnar därför dessa människor utanför – hamnar i tomrummet mellan det sociala och medicinska arbetet” (Eneroth 2007:5)

Hos individer med ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) kan det utöver koncentrations- och hyperaktivitetsproblem även förekomma aggressivitet, antisocialt beteende, ångest och depressioner. Missbruksrisken är förhöjd och istället för att drogandet är en rusupplevelse kan det vara självmedicinering mot oro och rastlöshet (Johansson & Wirbing, 2005). Modigh (2006) menar att ADHD ignoreras som samsjuklighet med få undantag. Tystnaden måste brytas om sambandet mellan denna grupp och de sociala katastrofer som kan vara konsekvenser ex. hemlöshet, kriminalitet och missbruk. Inom kriminalvården bedöms många klienter som har ADHD som obotliga psykopater och därför utesluts de från all behandling (Modigh, 2006).

Enligt SoL, Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver, detta fråntar inte det ansvar som ligger på andra berörda huvudmän. Landstinget har enligt HSL, Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) ansvar för den medicinska utredningen och behandlingen av psykiska skador och sjukdomar. SoL innefattar inga regler för ansvarsfördelningen mellan de respektive huvudmännen utan det måste ske genom överenskommelser. Kommunen måste ta det akuta ansvaret för att individen får den hjälp som behövs tills den ansvariga huvudmannen tar över. Det påtalas i kommentarerna till 3 kap. 3 § SoL betydelsen av en väl fungerande samverkan mellan de offentliga verksamheterna för att kunna utöva en framgångsrik välfärdspolitik. Det krävs en bättre samordning av rehabiliteringsarbetet för att

individer i utsatta grupper inte ska hamna i en gråzon mellan de olika myndigheternas ansvarsområde. (Norström & Thunved, 2006).

1.3 Problemformulering

Palmstierna (2004) menar att psykiskt sjuka missbrukare uppmärksammats mer och mer under senare år eftersom deras vårdbehov är otillfredsställda. En ökad marginalisering av denna grupp har visat sig, ett ökat akut vårdbehov och en bristfällig samverkan mellan myndigheter konstateras. Nationella riktlinjer från socialstyrelsen (2007) visar att när socialtjänsten möter individer med missbruksproblematik i kombination med en psykiatrisk problematik men utan fastställd diagnos, ska hälso- och sjukvården kontaktas för bedömning. Socialstyrelsen hänvisar till internationella studier som visar att personlighetsstörningar har hög förekomst hos individer som söker hjälp inom missbruksvården. Upp till 70 % av individer med narkotikaproblem har denna psykiatriska problematik. Riktlinjerna menar att vid samsjuklighet förstärker troligtvis problemen varandra så att situationen upplevs svårare och att konsekvenserna blir besvärligare än om de endast haft en problematik.

En utredning om psykiatrisk vård och självmord (Socialstyrelsen, 2003) påtalar att individer med samsjuklighet löper förhöjd risk att begå självmord jämfört med andra psykiatripatienter. I denna grupp finns individer med allvarlig störning som kan utgöra en fara för sig själva såväl som för andra personer i samhället. Öjehagen i Gerdner och Sundin (1998) betonar att människor med samsjuklighet blir utsatta för ytterligare svårigheter ex. sociala problem, ekonomiska, arbetslöshet, bostadsproblem och relationsproblem. Hon diskuterar vilken problematik som ger vad och visar på fyra möjligheter. 1. Missbruket kan vara en konsekvens av den psykiska problematiken. 2. Den psykiska problematiken kan vara en konsekvens av missbruket. 3. De har en gemensam bakgrundfaktor, en sårbarhet som banar väg åt både missbruk och psykisk störning. 4. De båda tillstånden integrerar med varandra och förstärker varandra på ett negativt sätt.

Öjehagen och Berglund (2000) uttrycker att individer med samsjuklighet har svårigheter att få samordnad hjälp. De betonar att psykiatrin oftast hänvisar vidare till missbruksvården och att det även händer att de avvisar möjlig psykisk sjukdom hos en missbrukare. Björn Fries, nationell narkotikasamordnare och Anders Milton, nationell psykiatrisamordnare uttryckte år 2005 behovet av att införa vårdgaranti för att förändra situationen för psykiskt sjuka missbrukare. De vill satsa mer resurser och forcera fram ett samarbete mellan huvudmännen,

”psykiskt sjuka missbrukare faller idag mellan stolar och skyddsnät” (www.mobilisera.nu). Vi

reflekterade över om och hur individen får den hjälp och det stöd han/hon har behov av och rättigheter till eftersom ansvaret fördelas mellan olika huvudmän. Det är en heterogen grupp med många komplexa personligheter, vilket medför att det krävs individanpassade insatser. Bertling (1993) menar att personer med samsjuklighet visar svårigheter med impulskontroll, relationer och känslouttryck. Palmstierna (2004) anser att det är viktigt som socialarbetare att förstå att de personer vi arbetar med har en hög förekomst av dessa problem. Risken är annars att den professionelle agerar utifrån endast en problematik vilket gör att denne omedvetet agerar felaktig.

Vi har fokuserat på individens upplevelse av sin samsjuklighet men också hur de ser på samarbetet mellan inblandade myndigheter. Vi ville undersöka om de upplever brister i samarbetet som påverkat dem men även andra risk- och skyddsfaktorer som funnits med under livets gång. För att utifrån klientperspektivet förstå och därigenom öka möjligheten att arbeta förebyggande, dels med att stärka positiva faktorer dels minimera de negativa. I vår framtida yrkesroll, som socionomer, kommer vi att möta dessa individer oavsett om det är som kurator, socialsekreterare eller behandlare och då kommer vi ha behov av informanternas upplevda erfarenhet, för att kunna utöva ett professionellt arbete. Med detta som utgångspunkt har vi eftersträvat individens egen berättelse då de är experter på sin tillvaro och vi behöver få en ökad kunskap om hur de upplever sin situation.

1.4 Syfte

Syftet är dels att få ökad kunskap och förståelse för individer med samsjuklighet samt att undersöka om de upplever att de faller mellan stolarna mellan berörda myndigheter?

1.5 Frågeställningar

För att uppfylla syftet har vi utgått från följande frågeställningar

• Hur upplever individen sin samsjuklighet?

• Upplever individen missbruket som primärt eller sekundärt i förhållande till sin psykiatriska diagnos?

• Vilka risk- och skyddsfaktorer har påverkat individen?

1.6 Avgränsning

Vi har gjort våra intervjuer i en mellanstor stad i Sverige. Vi har valt att intervjua individer som förekommer inom missbruksvården och har en fastställd psykiatrisk diagnos för att det ska föreligga en bestämd samsjuklighet. Vi går inte in på kriterierna för den psykiatriska diagnostiseringen, hur den hanteras av sakkunniga eller kring olika behandlingsformers effektivitet.

1.7 Disposition

I kapitel 2 redovisas vår metoddiskussion kring vilken metod vi har arbetat efter, urval, och vilka problem vi har stött på men även studiens validitet och reliabilitet samt etiska överväganden. Vi avslutar kapitlet med att redovisa materialinsamlingen och dess begränsningar.

I kapitel 3 redovisas vår teoretiska ansats, hur vi ser på människan men även den tidigare forskningen eftersom vi valt att analysera även mot den. Därefter följer en beskrivning av de teorier vi valt att analysera vårt empiriska material mot.

I kapitel 4 redovisas vårt resultat sammanvävt med analysen som benämns, Att leva inte bara överleva. Kapitlet redovisas under fyra rubriker, Vilse i verkligheten, Kampen för att överleva, Påverkansfaktorer och framtid, samt Mötet med myndigheter – samverkan. Vi har valt att utifrån intervjuguidens teman dela upp Problematiken - olik och utanförskap i två delar i analysen, Kampen för att överleva och Mötet med myndigheter - samverkan. Uppväxt

och familjeförhållande benämns som Vilse i verkligheten. Nuet och framtidsvisioner är

Påverkansfaktorer och framtid. Rubrikerna har vi valt eftersom de speglar innehållet i informanternas berättelser

I kapitel 5 avslutar vi arbetet med en slutdiskussion med koppling till syftet och våra frågeställningar under rubriken Att leva inte bara överleva, där vi reflekterar kring resultatet från analysens Vilse i verkligheten och Kampen för att överleva. Under rubriken Påverkansfaktorer reflekterar vi kring risk- och skyddsfaktorer och avslutar med diskussion kring samverkan.

2

.

Metoddiskussion

I detta kapitel redovisar vi hur vi har gått till väga, metodval, urvalsprocessen, och ger en kortare beskrivning av informanterna. En diskussion förs om studiens validitet och reliabilitet, kapitlet innehåller resonemang om våra etiska reflektioner, hur vi förhåller oss till vårt material och våra informanter. I kapitlet redovisas också materialinsamlingen och dess begränsningar.

2.1 Metodval

Vi har valt att gå upptäckandets väg som Patel och Davidson (2003) uttrycker är ett induktivt arbetssätt genom att informanternas berättelser gett oss teorier till analysen. Vi utgick inte från någon tidigare teori som rör ämnet utifrån ett individperspektiv dock har vi genom vår kunskapsöversikt fått lärdomar som ledde till ett antagande vi inte hade från början. Vårt syfte utvecklades utifrån att samverkan mellan olika huvudmän kan vara bristfällig och att individen kan falla mellan stolar och skyddsnät. Vår avsikt var inte att detta skulle vara en hypotes som vi vill bevisa eller falsifiera utan vi ville få individens upplevelse av situationen. Tillgången till det empiriska materialet har vi erhållit genom kvalitativa intervjuer Med utgångspunkt i hermeneutiken närmar sig forskaren den de vill studera utifrån sin egen subjektivitet (Patel & Davidsson, 2003). Hermeneutisk tolkning som Kvale (1997) uttrycker är en filosofi som beskriver den hermeneutiska spiralen med växlingar mellan helhet och delar och där förförståelsen är viktig när intervjun transkriberas till en text som ska tolkas.

Den hermeneutiska traditionen intresserar sig för hur människor föreställer sig och uppfattar verkligheten, att studera verkligheten från insidan, vilken mening människor tillskriver olika företeelser. Alla människor är unika och tolkar sin situation olika och fyller den med sin egen mening. För att förstå varför individer beter sig på ett visst sätt måste man förstå vilken mening olika fenomen innebär för den enskilde (Hartman, 1998). Vi har med grund i den hermeneutiska spiralen gått igenom och strukturerat våra informanters berättelser samt tagit fram de citat som var relevanta utifrån vårt syfte och frågeställningar. Vi har växlat mellan berättelserna och vår förförståelse i tolkandet av resultaten.

Vi har inspirerats av den narrativa metoden (Johansson 2005), genom att låta informanterna delge oss sina livsberättelser. I den narrativa tolkningsanalysen är det viktigt att tänka på att inte bara se till den transkriberade texten utan också hur den har berättats. Under

transkriberingen har tagit hänsyn till vilka känsloyttringar som uttryckts, genom löpande anteckningar ex. pauser och känslotillstånd. Vi har även markerat i samband med citat då starkare känslor präglat den delen av samtalet för att få en möjlighet att förmedla dessa känsloyttringar.

2.2 Kvalitativa intervjuer

Kvale (1997) uttrycker att intervju är den mest lämpliga metoden när man är intresserad av individens syn på meningen med livet, att få deras beskrivning av sin upplevelse och deras perspektiv på sin verklighet. Denscombe (2000) uttrycker att intervjuer är att föredra framför frågeformulär då det som i vårt arbetebygger på känslor och erfarenheter. Vi startade med ett inledande samtal där vi informerade om syftet, om hur vi avidentifierar, och undrade om vi fick använda bandspelare. Vi småpratade lite innan bandspelaren sattes på för att ge informanten en trygghetskänsla. Vi avrundade samtalen och tackade för att de har hjälpt oss med vår undersökning. Alla informanter har fått upplysning om att deras medverkan är frivillig och att de kan avbryta när de vill men också själva avgöra vilka frågor de vill svara på och inte. Då vissa kan ha svårt att sitta stilla under en längre period har vi gett dem möjligheten att avbryta och återuppta intervjun vid ett senare tillfälle. Vi började med att berätta att intervjun är indelad i tre teman för att informanten skulle förstå upplägget i intervjun. 1. Uppväxt och familjeförhållande 2. Problematiken – Olik och utanförskap 3. Nuet och framtidsvisioner.

Informanterna inledde med att berätta om sin uppväxt, skolgång och familjeförhållande för att sedan gå vidare till upplevelsen av samsjukligheten, hur de upplevt mötet med myndigheter för att slutligen prata om nuet och deras framtidsvisioner samt möjlighet att påverka sin situation. Vi har haft ett antal frågor kopplade till varje tema som vi ville ha besvarade men vi har låtit informanten styra berättelsen och endast ställt frågor i de fall svaren inte varit tydliga. Vi har försökt vara försiktiga och lyhörda genom att byta ämne om vi upplevt att något varit svårt att tala om. Vi har under intervjuerna försökt kontrollera om vi uppfattat rätt genom att upprepa och bekräfta för att vårt empiriska material ska uttrycka den subjektiva verkligheten så exakt som möjligt för att undvika missförstånd och misstolkningar.

2.3 Urval

Vi har sökt informanter genom föreståndare och personal på behandlingsenheter, en enhetschef samt myndighetshandläggare på socialtjänstens Alkohol- och narkotikasektion. Detta förfaringssätt har gjort att vi har fått en personlig förmedling av kontakter då de med samsjuklighet är en svår grupp att nå, de har oftast mycket svårt att möta nya människor. Urvalet gjordes utifrån ett icke-sannolikhetsurval, vilket Denscombe (2000) uttrycker används då forskningen är en upptäckarprocess. Vi har använt oss av ett subjektivt urval utifrån en tillgänglig grupp. Vi har försökt att få variation av den psykiatriska diagnosen men detta var svårt då diagnosen ADHD överväger inom den grupp som är stabil nog att delta. Förutom detta har vi använt oss av ett snöbollsurval där informanterna tillfrågats om de kunnat förmedla andra kontakter, genom det har vi som Denscombe (2000) uttrycker blivit framhjälpta av den informanten som föreslog honom eller henne. Vi har tagit hänsyn till individens känslotillstånd, det som fungerar ena dagen fungerar inte nästa därför krävdes flexibilitet hos oss, vilket innebar att det var svårt att planera in intervjutider.

En av våra presumtiva informanter hade inte en fastställd diagnos och en intervju var därmed inte aktuell, däremot förmedlade denne en kontakt till en ny informant. En av informanterna var från början tveksam till intervju och valde till slut att avstå på grund av speciella omständigheter. Andra presumtiva informanter har varit alltför instabila för att kunna delta i vår studie, därmed har vårt urval begränsats.

2.4 Informanterna

Vårt empiriska material består av fem informanter med samsjuklighet, två kvinnor och tre män i åldrarna mellan 23-52 år .

Ulf växte upp i ett litet villasamhälle med mamma, pappa och ett syskon. Han har gått ut grundskola och gymnasium med hyfsade betyg. Han har haft en bra uppväxt. Under större delen av sitt liv har Ulf förvärvsarbetat. Alkoholdebuten skedde när han var runt 20 år. Ulf fick diagnosen manodepressiv sjukdom 2007. Han har ett alkoholmissbruk.

Lasse växte upp med mamma, pappa och många syskon. De flyttade runt mycket under åren. Han har ADHD i kombination med ett narkotikamissbruk. Han har en kriminell bakgrund. Den psykiatriska diagnosen fick han 1999. Alkohol och drogdebuten skedde när Lasse var 14 år. Han har inte gått klart grundskolan och började jobba som 14 åring.

Isabell växte upp i en mellanstor stad med mamma pappa och ett syskon. Isabell har bristande skolgång då hon har flyttat runt mycket. Hon har ADHD i kombination med beteendeproblematik samt ett narkotikamissbruk. Diagnosen fick hon vid 15 års ålder och alkohol och drogdebut skedde vid 13 års ålder. Isabell har även hon en kriminell bakgrund.

Mia växte upp i södra Sverige med mamma och två syskon, de flyttade flera gånger. Hennes pappa kom in i hennes liv när hon var 13 år. Han har haft en missbruksproblematik under hennes uppväxt. Mia har ADHD i kombination med ett alkohol- och narkotikamissbruk. Hon fick sin psykiatriska diagnos vid 14 års ålder och har också en kriminell bakgrund. Skolgången var bristfällig. Mia har endast arbetat under några månader. Drogdebuten skedde vid 12 års ålder.

Tobias växte upp i södra Sverige tillsammans med mamma och två syskon, de flyttade runt mycket. Han har ADHD i kombination med en viss borderlineproblematik samt ett narkotikamissbruk. Den psykiatriska diagnosen fick han 2006. Alkohol- och drogdebuten skedde vid 12-13 års ålder. Även Tobias har bristande skolgång och en kriminell bakgrund.

2.5 Studiens validitet och reliabilitet

Validiteten är att vi studerar det som är avsikten med undersökningen. Merriam (1994) menar att den inre validiteten står för att resultaten ska skildra verkligheten, vilket betyder individens egen konstruktion av sin verklighet. Validiteten stärks genom att återge informanternas upplevelser på ett ärligt och uppriktigt sätt. Intervjuerna har spelats in för att ordagrant kunna återge citat och för att undvika misstolkningar. ”det som tycks vara sant eller som

upplevs som sant viktigare än det som är sant” (Merriam, 1994: 178).

Trovärdigheten för att resultatet i vår studie överrensstämmer med informanternas verklighet ökar eftersom vi använt oss av kvalitativa intervjuer med följdfrågor för att säkerställa att vi uppfattat rätt. Vi fick även möjlighet att återkomma till informanten för eventuella uppföljande frågor. Vi har vävt samman resultat och analys och försökt få en bra balans däremellan. Detta förfaringssätt menar Patel och Davidson (2003) är bra för att läsaren ska få en bättre helhetsbild och möjlighet att bedöma trovärdigheten av tolkningen och detta stärker exaktheten i vår studie, ”den kvalitativa intervjuns precision i beskrivningen och stringens i tolkningen av

meningen motsvarar exaktheten i de kvantitativa måtten” (Kvale 1997:36). Vi har gjort det mesta av

känslotillstånd. Detta innebar även att vi påbörjade en diskussion både vad det gäller tolkningen som det etiska förhållningssättet, sammantaget menar vi att detta ökar trovärdigheten.

Reliabiliteten står för pålitligheten i studien, tillförlitligheten. För en hög reliabilitet så måste det vi har fått fram i en undersökning kunna upprepas i nya studier oavsett om det är vi eller någon annan som utför undersökningen, vilket är svårt i en kvalitativ studie. Men eftersom en narrativ berättelse ska innehålla signifikanta data som måste återkomma över tid även om tolkningen ändras, så ska resultatet kunna upprepas i framtida intervjuer och då menar Johansson (2005) att tillförlitligheten är hög.

2.6 Etiska överväganden

Under arbetet med vår uppsats har vi genomgående haft ett etiskt förhållningssätt kring hur vi skulle få tag på informanter, hur intervjuguiden skulle utformas, hur vi skulle förhålla oss på ett bra sätt till informanten under intervjun och hur vi skulle behandla det empiriska materialet. Vi reflekterade kring aspekten att inte starta en negativ känslomässig process hos informanterna. Om vi har märkt att vi närmat oss något som upplevts som svårt att prata om, har vi tagit hänsyn till detta och vid behov bytt ämne. För att inte utsätta informanterna för obehag har vi valt att söka informanter som genomgått behandling för sitt missbruk och står för en relativ psykisk stabilitet. Under arbetets gång har vi diskuterat och tagit hänsyn till de fyra huvudprinciperna1 om etiska förhållningssätt, informationskrav, samtyckeskrav konfidentialitetskrav och nyttjandekrav (www.vetenskapsrådet.se). Informanterna har fått veta hur de avidentifieras, vi har gett dem nya namn för att det inte ska framgå vilka de är, var de kommer ifrån eller behandlas men också att studien endast ska användas för forskningsändamål.

Under intervjuerna har vi fått information som vi av etiska skäl inte kan ta upp i studien. Detta har vi diskuterat och uteslutit det som kan vara till skada för informanten som för andra, på grund av att det inte går att avidentifiera dem om denna information kommer fram i studien. Vårt val att utesluta denna information styrks av tanken om utilitarismen där

1 _{Informationskravet, Forskaren skall informera de av forskningen berörda om den aktuella forskningsuppgiftens syfte.} Samtyckeskrav, Deltagare i en undersökning har rätt att själva bestämma över sin medverkan.

Konfidentialitetskrav, Uppgifter om alla i en undersökning ingående personer skall ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem.

konsekvenserna ska vara så sammantaget bra som möjligt eller åtminstone minst dåliga med hänsyn till alla berörda individer (Meeuwisse, Sunesson, Swärd, 2002).

2.7 Materialinsamling och dess begränsningar

För att söka information och tidigare forskning har vi använt oss av högskolebibliotekets sökmotorer, Libris, Elin, Pubmed, och Psykinfo. Vi har tagit hjälp av bibliotekarier och även Växjö högskolebibliotek, genom detta fick vi mailkontakt med författare till en rapport. När den väl kom var den mer inriktad på diagnos och behandling, de delar som var relevanta hade vi med från ursprungskälla. Vi har använt sökmotorn Google som gav träff på två relevanta artiklar och en intressant Fokusrapport. Sökorden vi valt att använda är dual diagnosis, drugabuse, mental illness, comorbidity, ADHD och experience, Även de svenska orden dubbeldiagnos, drogmissbruk, neuropsykiatrisk diagnos/sjukdom, psykiatrisk sjukdom, samsjuklighet och upplevelse är begrepp vi har sökt på.

De artiklar vi refererat till är alla publicerade i vetenskapliga tidskrifter och har därmed hög tillförlitlighet. Vi har också använt relevant kurslitteratur och böcker från högskolebiblioteket. Ett problem var att vi inte kunnat hitta relevant forskning, för vårt syfte, vilket också styrks av Starrin och Jönsson i Meeuwisse, Sunesson, Swärd (2002). De menar att i stort sett ingen forskning har gjorts utifrån ett klientperspektiv. Detta gjorde att vi blev ännu mer intresserade av att få individens syn på sin tillvaro. Andra svårigheter med våra sökningar var att det mesta vi hittade handlade om allvarlig psykisk störning (schizofreni, bipolär sjukdom) i kombination med ett missbruk.

Den större delen av forskningen kretsar kring behandlingsmetoder, resultat och effektivitet. Öjehagen och Berglund (2000) påpekar att forskning från psykiatriskt håll oftast handlar om svåra psykiska störningar och är behandlingsinriktade. Även studier från missbruksforskningen som innefattar psykisk störning rör behandlingsmetoder och psykofarmakologisk behandling. Förutom att dubbeldiagnos bytt namn till samsjuklighet upptäckte vi begrepp som dubbelsjuklighet och dubbla sjukdomstillstånd samt dubbla diagnoser, vilket gjorde att vi fick göra nya sökningar. Uppföljningen av de tio projekten i Öjehagen (2004), som vi tar upp i tidigare forskning, är utifrån antalet intervjuade efter fem år inte tillförlitlig när det gäller förbättringsprocessen men vi anser att den är intressant utifrån att den visar på problemet med samarbetet.

3.

Teoretiska utgångspunkter

I detta kapitel redovisar vi vår teoretiska ansats och den tidigare forskningen som är indelad under tre teman, Samverkan, Den unika individen samt Vad är hönan och vad är ägget? Teorierna vi använt är Maslows behovstrappa, Antonovskys känsla av sammanhang och teori kring samverkan.

3.1 Humanistiskt ansats

Vi har valt att ha en humanistisk ansats i teorin när det gäller vårt sätt att tänka och reflektera kring individer och vi anser att detta förhållningssätt är en förutsättning för ett kunna utföra ett professionellt socialt arbete. Det humanistiska synsättet utgår från att människan har ett värde som ska vara okränkbart samt att det ska finnas möjligheter till utveckling. Humanismen innebär ett avståndstagande till all förnedrande behandling och kan ses som ett etiskt förhållningssätt där människan ses som ett oberoende väsen (Holgersson (2004). Humanismen framhäver människans värde och ser på människan som unik, ansvarig för sina handlingar och fri att välja (Jerlang, Egerberg, Halse, Jonassen, Ringsted, Wedel-Brandt, 2003).

3.2 Tidigare forskning

Under rubriken Samverkan, diskuteras forskning kring svårigheter med samverkan mellan myndigheter. Den unika individen, handlar om forskning kring den heterogena gruppen och hur deras samsjuklighet uttrycker sig. Under rubriken Vad är hönan och vad är ägget? presenteras forskning kring orsaksteorier, vad som är sekundärt – primärt.

3.2.1 Samverkan

En uppföljning har gjorts av tio projekt som startades runt om i Sverige i samband med psykiatrireformen 1995. Projekten hade till uppgift att under tre år bedriva försöksverksamhet för samverkan mellan kommun och landsting gällande individer med svår psykisk sjukdom och missbruksproblematik. Uppföljning efter fem år uttryckte positiva resultat men visade på behovet av långsiktig hjälp, dock kunde endast 92 intervjuer ske utifrån initialt 358 då problem uppstod i att hitta dessa individer. Svårigheter fanns när det gäller samarbetet mellan myndigheterna, speciellt kostnadsfördelningen där samverkan brustit. Uppföljningen visade på problem när det gäller ansvarsfördelningen, olika synsätt på missbruket och vad som bör åtgärdas först men också att det var för långa tider för

diagnostisering och för få antal behandlingshem (Öjehagen, 2004). Palmstierna (2004) betonar i en fokusrapport betydelsen av en långsiktig integrerad samverkan mellan socialtjänst och psykiatri, med integrerade behandlingsformer.

3.2.2 Den unika individen

En undersökning i Stockholm har gjorts med syfte att visa betydelsen av hur många skiftande personligheter som kan finnas bakom ett missbruk och därigenom förstå betydelsen av att differentiera vårdbehovet. Utifrån de psykologiska kriterierna visade studien att merparten av narkotikamissbrukarna har svårigheter med att se såväl sin som andras begränsningar, bedöma uppgifters svårighetsgrad, lära av tidigare erfarenheter samt att förutse konsekvenser. När det gäller impulskontroll så tar den sig uttryck med rastlöshet, konfliktflyende, liten eftertanke och tålamod, handlar först och tänker sen, mycket svårt att fullfölja planer, livsleda, nedstämdhet, suicidtankar eller försök. I relationen har missbrukaren svårt att skilja ut sig från andra, trassliga relationer, ständiga missförstånd, pendling mellan sympati och hat mot samma person. Till vilket pris som helst strävar dessa individer efter att inte behöva vara ensamma. I identiteten uppträder vantrivsel och otillfredsställelse, det är som de hela tiden är på jakt efter något annat (Bertling, 1993).

Undersökningen ”Drug and Alkohol Dependency” handlar om att individer med samsjuklighet har det betydligt svårare än de med bara en problematik. De har också en ett försvårat läge när det gäller behandlingsresultat. Desto bättre socialt stöd och en starkare egenförmåga från början genererar bättre mental hälsa vilket leder till mindre missbruk av droger. Ur ett terapeutiskt perspektiv visar undersökningen att klientens egna resurser ska tillvaratas och stärkas. Problematiken är komplex genom att behoven är så olika utifrån varje individ. Då gruppen är olikartad krävs individanpassad behandling och inte bara tillgång till behandling (Warren, Stein, Grella, 2007).

3.2.3 Vad är hönan och vad är ägget?

En studie om orsaksteorier genom fyra olika tankemodeller visar dels forskningsstöd för

Gemensam faktorsmodell, som omfattar genetiska faktorer och en antisocial

personlighetsstörning som står för en viss ökad samsjuklighet. Dels för Sekundär

missbruksmodell, en biologisk sårbarhet finns för psykisk sjukdom som resulterar i en ökad

känslighet för små mängder alkohol och narkotika. I denna modell påtalas även tre psykosociala riskfaktorer, multipla riskfaktorer, självmedicinering och dysfori det vill säga

en generell lindring av ångest och depression. Författarna menar att självmedicinering är när individen väljer att använda en viss drog för en specifik påverkan på ett tillstånd av dysfori. Däremot finns inga vetenskapliga belägg för Sekundär psykisk sjukdomsmodell, att missbruket leder till psykiskt sjukdom eller Interaktionsmodellen som handlar om ömsesidig växelverkan mellan svår psykisk sjukdom och missbruk. Studien betonar att gruppen är heterogen och att det krävs vidare undersökningar av en grupp med likartade problem och behov (Mueser, Drake,Wallach, 1998).

Modigh, Berggren och Sehlin (1998) uttrycker att det är förhöjd risk för barn med DAMP/ADHD att utveckla ett missbruk senare livet, speciellt de som tidigt visar sociala svårigheter med förmågan till anpassning. Var tredje blandmissbrukare och var femte alkoholist har denna bakgrund. Missbruket kan vara en självmedicinering för att dämpa rastlöshet och oro. Författarna tar även upp att efter diagnostisering så verkar det inte finnas någon kontinuitet i vidare stöd och behandling.

3.3 Maslows behovstrappa

Abraham Maslow, (1908-1970) grundade 1960-talets humanistiska psykologi, den tredje kraften.Maslow menar att människan är född med en god och social natur som ska utvecklas och förverkligas och på det viset har alla en meningsfull uppgift från början. Vi föds med olika behov och när de mest primära är tillfredsställda strävar vi efter att nå nästa nivå i behovstrappan (Jerlang, et al. 2003).

I utvecklingen från barn till vuxen rör vi oss högre upp i hierarkin. Tillfredsställelse av bristbehov i de fyra första nivåerna avvärjer sjukdomar medan tillfredsställelse av den sista nivån möjliggör hälsa, personlig utveckling och att individen under en tid kan skjuta undan de lägre liggande behoven. Psykiska störningar är bristtillstånd som uppstått som en följd av

att individen grundläggande behov av kärlek och bekräftelse inte har blivit tillgodosedda av omgivningen. Motivation och behov är sammankopplade till varandra och det aktuella behovet vad det än är driver och motiverar till en viss handling Motiven en individ har och upplever kan utsättas för motsättningar gentemot varandra. Dubbelt negativ motivkonflikt kan leda till ångest då bestraffning ges vid fel beteende och inte belöning vid rätt (Jerlang, et al. 2003).

När det handlar om självförverkligande så underlättas det av att vara psykiskt frisk för att den psykiskt sjuka upplever tryggheten som det dominerade behovet med risk för att stanna vid det trappsteget om trygghet. Självförverkligande ger kulminationsupplevelse som innebär att individen är i mittpunkten och upplevelsen är intensiv, detta har alla människor behov av men tillvaron kan påverka så att detta begränsas. Impulsivitet kan leda till en falsk kulminationsupplevelse som efteråt bara ger tomhet och ensamhet. Vid avsaknad av förmåga till självförverkligande kan detta leda till alkohol- och narkotikamissbruk (Jerlang, et al. 2003).

3.4 Antonovskys känsla av sammanhang

”Känslan av sammanhang är en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, de resurser som krävs för att man skall kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga, och dessa krav är utmaningar värda investering och engagemang” (Antonovsky 2005:46).

Aaron Antonovsky (1923-1994) född i USA, är en välkänd professor i medicinsk sociologi. Han har forskat kring det salutogena, friska, perspektivet. Synsättet innebär att inte glömma människan bakom en situation och att fokusera på det som fungerar. Livet är fullt av påfrestningar, motsägelser, krav, konflikter och olika slags problem som måste lösas och alla människor utsätts för dessa prövningar både kroppsligt som psykiskt och/eller socialt. Antonovsky diskuterar kring varför en del klarar sig trots svåra prövningar med hälsan i behåll, kanske till och med växer och vidareutvecklas av det när andra blir sjuka. Det handlar om i vilken utsträckning vi upplever tillvaron som meningsfull, begriplig och hanterbar för att få motståndskraft. Motståndskraften består också i våra olika arv, i vår tidigare miljö och att dessa olikheter styr hur vi hanterar utsatta situationer i livet (Antonovsky 2005).

Det räcker inte med att bara laga bron så att ingen faller i livsfloden eller hoppar själv, någon måste dessutom lära dem simma och hantera sina liv. Tillvaron måste uppfattas som sammanhängande och göras begriplig, hanterbar och meningsfull, dessa begrepp ingår i KASAM, känslan av sammanhang (Antonvosky 2005).

• Begriplighet, vilket står för i vilken utsträckning vi upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässiga, gripbara, hur information ordnas, blir sammanhängande och tydlig istället för oordnad, kaotisk, oförklarlig och slumpmässig.

• Hanterbarhet, ett högt KASAM innebär att människan förväntar sig att klara av att möta det oförutsägbara som kan ske. Att de erfarenheter man möts av går att handskas med, att även mycket svåra händelser är uthärdliga. Individen med lågt KASAM råkar ut för tråkigheter och förväntar sig att det ska fortsätta så. Denne upplever att hon/han är ett offer för omständigheterna och anser att livet behandlar en orättvist.

• Meningsfullhet står för värdet av att vara delaktig, medverkande i de processer som skapar såväl ens öde som den dagliga erfarenheten. Individen med hög KASAM talar om värden i livet som är centrala ikänslomässig mening. Individen med låg KASAM kan visa få tecken på betydelsefulla värden i livet och en del ser det bara som ovälkomna krav som de hela tiden utsätts för.

Ett annat sätt att se salutogent på människan är att det handlar om etiologi, läran om orsakssamband och om diagnoser. Genom att förstå individens historia ökar förutsättningarna för att ställa rätt diagnos, detta ska öppna vägen för rehabilitering av stressfaktorer i människans liv. Det salutogena synsättet handlar om en känsla av tillförsikt inför möjligheterna att möta livets problem, att möta framtiden med goda förhoppningar (Antonovsky, 2005).

3.5 Samverkansteori

Begreppet samverkan står för att arbeta tillsammans med ett överenskommet syfte i en varaktig form som ofta startar genom ett projekt. Samarbete är mer temporär kontakt, en interaktion eller en kommunikation för att nå ett gemensamt mål. Mallander i Denvall och

Jacobson (2004) uttrycker att vid en samverkan mellan människobehandlande organisationer bör personalen som är gränsöverbyggare ha ett stort handlingsutrymme. Samhället förändras hela tiden och likaså behandlingsmetoder växlar efter vad som är modernt. I förutsättningarna för en lyckad samverkan finns det ett flertal punkter som bör vara uppfyllda (Denvall, Jacobson, 2004: 146),

• En gemensam målsättning med ett gemensamt ansvar för beslut och åtgärder. • Ett ömsesidigt förhållningssätt och helhetssyn.

• Hög beslutskompetens med minsta möjliga byråkrati.

• Enkla rutiner för samarbetet och kunskap om varandras verksamheter. • Samspel och att adekvata åtgärder sätts in tidigt.

• En positiv människosyn

Tre olika faktorer som kan försvåra en samverkan menar Danermark (2005) är den organisatoriska situationen, formella men även informella regler och förklaringsmässiga faktorer. Olika teoretisk bakgrund och utbildning förekommer hos dem som ska samverka men även olika sätt att se på klientens problem. Ifrågasättandet av varandras arbete är vanligt i människobehandlande organisationer vilket hindrar en effektiv samverkan. ”Människan består av en biologisk, en psykologisk och en social del som bildar en helhet därför kommer teorier på ett mycket

konkret sätt att mötas i samverkan” (Danermark, 2005:25).

Ojämna maktförhållanden och personer som utnyttjar sin maktposition i beslut kan även vara ett hinder för samverkan. Ovilja till förändring kan skyllas på att lagliga hinder ex sekretessbestämmelser. Organisationens struktur kan försvåra ex. delegationsproblematiken, att olika personer har olika mandat för att besluta, vilket kan bli ett hinder i en effektiv samverkan men även haverera den om detta inte har gjorts klart från start menar Danermark (2005).

4.

Resultat och analys - Att leva inte bara överleva

I detta kapitel redovisar vi det empiriska resultatet sammanvävt med vår analys. Rubriken för resultat och analys är beskrivande för hur våra informanter ser på livet i idag, det handlar om att leva inte bara överleva, som det var för dem tidigare i livet med ett aktivt missbruk. Vi har uppmärksammat vilka behov som individen själv påtalar som de mest viktiga och om de stämmer överens med Maslows teorier om en hierarkisk ordning. Vi har även använt oss av Antonovsky och hans känsla av sammanhang. Vid insamlandet av det empiriska materialet kände vi direkt en koppling till dessa teorier. Utifrån samverkansteori har vi analyserat om informanterna anser att de upplevt någon brist i samverkan mellan myndigheter som påverkat deras situation, om de har fallit mellan stolarna. Vi har även analyserat mot tidigare forskning och bakgrund då den är relevant.

Informanterna har olika verbal förmåga, några har lätt att uttrycka och prata fritt medan andra behöver konkreta frågeställningar. Olikheter i samband med att utrycka känslostämning visade sig hos informanterna men när det handlade om barn och relationer genomsyrades samtalen av värme. Det visade sig också när det handlade om tidigare och för en del även nuvarande myndighetskontakter så blev stämningen mer kylig. Även kroppsspråket förstärkte känslouttryck genom att ex. banka i bordet och gestikulera yvigt.

4.1 Vilse i verkligheten

Rubriken speglar informanternas berättelse utifrån intervjuguidens tema om uppväxt och

familjeförhållande. Informanterna har alla upplevt att skolan varit ett problem även om det

skiljer sig i Ulfs fall då han haft en trygg barndom och en stabil kontakt med sin mamma under både upp och nergång. Han gick ut grundskola och gymnasium trots att han kände att det var under tvång. För Lasse, Isabell, Mia och Tobias har skolgången inte fungerat alls, koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet och annan beteendeproblematik har gjort att de inte känt sig förstådda eller att de passar in. De har haft en orolig uppväxt med många flyttningar och skolbyten. Lasse har även en dyslexiproblematik och menar att om hans ADHD uppmärksammats i skolan hade hans framtid sett annorlunda ut.

Antonovsky (2005) menar att tillvaron ska göras begriplig, hanterbar och meningsfull vilket vi tydligt ser är en svårighet hos våra informanter genom koncentrationssvårigheter, impulsivitet men även genom depressioner och manier. För att begripa en situation krävs

sammanhang om varför saker och ting sker. Livet får inte vara kaotisk, vilket det har varit för våra informanter. Lasse, Isabell, Mia och Tobias har haft en orolig uppväxt och utåtagerat, förutom deras inre kaos har detta medfört en yttre kaotisk verklighet. Till skillnad från de övriga har Ulfs kaos funnits inom honom istället.

”ibland kan man bli så parkerad så man kan sitta på sängen och de kan ta en halvtimme innan du sätter på duschen, det är något som inte, de blir blockerat eller så omvänt då, mot det andra då rusar de istället,

utan några funderingar eller någonting” (Ulf)

Genom sitt utåtagerande skapade Lasse, Isabell, Mia och Tobias även ett kaos i omgivningen. Detta gav dem ett inre lugn eller en kick vilket blev ett sätt att skapa meningsfullhet, som är ett agerande samhället enbart ser som ett destruktivt beteende. Bertling (1993) uttrycker hur narkotikamissbrukare med psykiatrisk problematik har en verklighet som påverkas av bristande impulskontroll, trassliga relationer och jakten på något annat. För alla utom Ulf har uppväxten inneburit kreativitet och påhittighet genom bus och att hitta på djävulskap, att göra det förbjudna.

”man ska typ ha en kick, spänning, det blir roligt på något sätt, det är svårt att förklara, men det känns som man är sysselsatt då, när det är rörigt och stökigt alltså då kan jag trivas och att tycka att det är rofyllt på något sätt ibland, när det är lugnt tycker jag att det är tråkigt och då blir jag rastlös och så” (Isabell)

Vi ser betydelsen av tidiga insatser i hemmet för att stärka föräldrarollen men också barnets egna resurser. Att fokusera på det salutogena betonar Antonovsky (2005) som betydelsefullt för att utvecklas och må bra. Warren et.al (2007) menar också att socialt stöd och en stärkt egenförmåga samt att ta tillvara på individens resurser ses som viktigt för en bättre hälsa som ska leda till mindre missbruk. Modigh et.al (1998) menar att de med ADHD som tidigt visar anpassningssvårigheter har en förhöjd risk att senare i livet börjar missbruka. Våra informanter uttrycker att de har haft anpassningssvårigheter sedan de var små.

”ja, det började nog re, redan på dagis, sådär liksom när man var lite elak, hittade på lite bus och så, och man slogs rätt mycket, det gjorde man ju då, slå sönder och så, fram tills man var 25 så var man ju mest kalasförbannad hela tiden mer eller mindre” (Tobias)

Maslow (Jerlang, et al 2003) uttrycker att psykiska störningar är bristtillstånd som kan uppstå om barnets behov av bekräftelse och kärlek inte har tillgodosetts av omgivningen. Lasse, Mia, Tobias och Isabell har alla haft en orolig uppväxt, med svårigheter att få positiv bekräftelse både hemma och i skolan. Isabell har varit bortlämnad mycket från tidig ålder, hon upplever att hon inte haft någon fast punkt i tillvaron. Hon är rädd att bli sviken och är rädd för att skapa relationer eftersom hon inte vet hur länge de varar eller hur länge hon ska bo kvar, ”aldrig vetat, när kommer dom (soc), och säger nu ska du flytta dit och nu ska du flytta dit och nu ska

vi göra så och så”. Isabell säger att hon som tioåring flyttade till fosterfamilj där hon upplevde

de som katastrofalt med psykisk misshandel och därefter hamnade hon inom institutionsvård. Hon beskriver sig själv som att hon alltid var arg och hon är rädd att folk inte ska orka med henne, ”det var så mycket kaos i mitt huvud så jag ville stöta bort alla runt mig och det var enda sättet att vara

arg liksom”. Även Mia och Tobias har varit placerade i familjehem och på institutioner detta

kan ha skapat svårigheter i tillfredställelsen för behovet av kärlek och bekräftelse. Placeringarna har snarare utvecklat en känsla av utsatthet och utanförskap. Maslow (Jerlang et.al 2003) anser att barnet kan utsättas för dubbel negativ motivkonflikt då de inte får någon positiv belöning utan bara straffas när de gör något fel, vilket kan leda till ångest.

”Jag är ju inte sjuk, alltså det är bara att jag är inte riktigt byggd som andra människor, liksom, jag, jag har alltid känt alltså, jag är vilsen, alltså att jag inte hör hemma någonstans och samhället har ju inte gjort de lättare för en” (Mia)

Lasse, Mia, Tobias och Isabell har genom att inte anpassa sig till samhällets normer ändå fått bekräftelse även om det har slutat med bestraffning. Både Lasse och Tobias har suttit många år i fängelse. Mia har blivit avstängd från flera skolor och hon placerades enligt SoL på ett behandlingshem, Tobias omhändertogs enligt LVU vid tretton års ålder och placerades i fosterhem, inga skolor var villiga att ta emot honom, vilket han då såg som en befrielse. Båda menar att efter behandlingshem eller ungdomsvårdskola eskalerade allt. Antonsovsky (2005) menar att verkligheten ska vara strukturerad och begriplig men eftersom känslan av övergivenhet är dominant, så finns ingen förståelse för varför något sker och flykten in i drogernas värld blir ett sätt att skydda sig.

”var det jobbigt innan jag hamnade på X så var det ju ingenting jämfört med när jag kom

därifrån… så kände jag att jag hade blivit övergiven, mamma hade ju tillbringat alla dom här

månaderna med att jaga mig överallt för jag kunde vara borta flera veckor i sträck och när hon hittade mig var jag i diffusa tillstånd, och sådär” (Mia)

Till skillnad från att fly verkligheten så kan det begripliga bestå i att bli bekräftad inom den kriminella missbruksvärlden. Det är tydligt att utifrån våra informanters berättelser har både frivilliga som tvångsplaceringar gett enbart negativa konsekvenser, ”där (institution) kom jag i kontakt med massa andra människor den ena skulle vara värre än den andra, och det har blivit som det har blivit då.” (Tobias)

Informanterna har sedan barndomen haft problem och upplever att de känner sig vilsna, att de har svårt att passa in i samhället. Samtliga har haft svårt att få ett sammanhang i tillvaron då de alla har upplevt inre kaos, och de med ADHD har dessutom skapat ett yttre kaos genom att de har anpassningsvårigheter samt är utåtagerande. Tillfredställelse av kärlek och bekräftelse har inte tillgodosetts för alla eftersom som känslan av övergivenhet dominerar hos våra informanter. Alla har sökt bekräftelse genom olika destruktiva handlingar.

4.2 Kampen för att överleva

Under rubriken Kampen för att överleva, redovisas de delar av vårt empiriska resultat som handlar om svårigheten med samsjuklighet och hur den hanterats, utifrån intervjuguidens tema problematik - olik och utanförskap. De av våra informanter som har ADHD har börjat missbruka alkohol och droger i 12-14 års ålder till skillnad från Ulf som enbart har missbrukat alkohol och inte börjat förrän i vuxen ålder. Antonovsky (2005) menar att känslan av sammanhang är en förutsättning för att kunna hantera och förstå sin verklighet, och den ökar genom att individen får rätt diagnos och rätt inställd medicinering. Inte förrän informanterna fick diagnos förstod de att det kunde finnas ett samband mellan beteende och mående. Hade diagnos ställts tidigt i livet så hade också begripligheten och möjligheten att hantera sin situation ökat istället för att informanterna på egen hand hanterar sin ångest, oro och rastlöshet.

Alla fem uttrycker att de missbrukar som en självmedicinering, för att klara av att leva och hantera sin vardag. Lasse menar att han har dolt sitt missbruk men genom den första voltan, ett fängelsestraff för narkotikabrott, uppdagades det. Isabell berättar att hon har missbrukat i ensamhet men även med kompisar då hon varit inom institutionsvård, eftersom inga kontroller har gjorts. För Ulf och Isabell handlar det även om en flykt för att döva ångest.

”alltså de tar bort alla, ångest, känslor alltså allt, blir som bedövad så man blir mer likgiltig, alltså man känner inte av det på samma sätt, man blir mer bara helt avslappnad på något sätt, man flyr

lite, att jag missbrukar, det är väl uppväxten och sen beteendet och, ADHD:n lite, har lärt sig att hitta sätt att hantera saker och det har väl varit mitt sätt lite att, hantera” (Isabell)

För Mia var upplevelsen av drogerna däremot mer en känsla av att hittat rätt. Hennes första kontakt med droger var som tolvåring när hon blev erbjuden amfetamin på en fest.

”jag känner mig hemma, sen börjar jag, sen, sen slutar man ta självmedicinering sen börjar man ju dosera utav bara helvete liksom så att det blir ett missbruk, alltså det är inte bara hjärnan som vill ha det längre utan det är hela kroppen, liksom, så eeh, dom föder ju varandra” (Mia)

Ulf uttrycker att han drack i ensamhet men även på jobbet. Han menar att det är manodepressiviteten som är grundproblemet och anser att om han kommer i balans så behöver han inte kompensera det med alkohol. Även de med ADHD ser missbruket som sekundärt och de uttrycker att amfetaminet blir ett verktyg som ger lugn och ro istället för den effekt amfetaminet vanligtvis har som en uppåtdrog.

”jag blir ju lugn när jag tar amfetamin, alltså jag blir inte påverkad på samma sätt, jag blir lugn va,

och så som jag sa berusningen i sig den letar inte jag efter va, utan det är bara och kunna ta sig för och kliva upp, alltså på dagarna och göra det man ska” (Lasse)

På ungdomsvårdskolan tror Tobias att han kom i kontakt med amfetamin första gången vilket sedan blev hans huvuddrog. Förutom att uppnå lugn så menar han att amfetaminet även ger honom en plats i normaliseringsprocessenoch förmågan att kunna umgås med andra, ”när jag gick där på mitt knark och då var jag både social och normal.” (Tobias)

Trots att våra informanter kan påpeka att barndom och omhändertaganden medfört inre och yttre kaos så ser ingen av dem sig som offer för omständigheterna, vilket Antonovsky (2005) menar att individer med låg KASAM kan uppleva. Våra informanter ser snarare sig själva som kreativa och skapare av sin situation och hittar sätt att hantera och agera ut sin frustration på, istället för att tycka att livet bara behandlar en orättvist. Detta skulle då enligt Antonovsky (2005) innebära en hög KASAM vilket vi också ser när de pratar känslomässigt om värden i livet. Ulfs kaos har inte medfört några kriminella konsekvenser men alla informanter har sökt hanterbarhet genom yttre handling. Maslow (Jerlang et.al 2003) menar att alla individer har behov av intensiva upplevelser där man upplever sig själv som mittpunkten, kulminationsupplevelse, men att alla inte har förmågan till den äkta.

Genom att vara impulsiva och utåtagerande som Lasse, Isabell, Mia och Tobias, har detta lett till intensiva upplevelser i den kriminella världen men också genom drogernas kickar. Tobias uttrycker, ”jag eldade upp ett garage i X där, snodde bilar och ehh, vi slogs väldigt mycket kommer jag ihåg

med, allmänt störig, ja, hehe.” Till skillnad från Ulf då det istället är hans mani som leder till den

falska kulminationsupplevelse som efteråt bara ger tomhet och ensamhet och försätter honom i depression och då ökar alkoholintaget, ”men visst var det ju bra att kunna sova en timme på natten och sen vakna med detta övervarv direkt, utan att behöva liksom ligga och vakna, 15 sekunder och sen ner till kaffebryggaren och sen ut och gå, gå, och springa.”

Gemensamt för alla är att de ser missbruket som en konsekvens av sin psykiatriska problematik. Gällande orsaksteorier ser vi uppenbara samband till den Gemensamma

faktorsmodellen där Ulf och Mia båda relaterar till anhöriga med samma problematik.

Antisocial personlighetstörning står för en viss ökad samsjuklighet och våra informanter uttrycker att de behöver droger för att känna sig sociala och fungera i samhället. Sammantaget hör alla till den Sekundära missbruksmodellen där självmedicinering och lindring av dysfori är riskfaktorer (Mueser et.al.1998).

”sen är det väl lite självmedicinering, kanske, det är nog tvärtom där för det är nog min personlighet som har gjort mig till den jag är, liksom, jamen givetvis får man ett rus, får man ju,

sen blir man ju lugn, kanske”ja, ja nu får jag ju Conserta då istället, så de funkar bra” (Tobias)

För att nå känslan av sammanhanget krävs insikt, tiden det har tagit att få den har varierat hos informanterna. De som har fått sin diagnos i ungdomen har behövt längre tid på sig för att förstå till skillnad från dem som fått den i mer mogen ålder, de har känt det mer som en förklaring. Alla upplever att det tar för lång tid att få utredning och medicinering, vilket också Öjehagen (2004) påtalar är en brist med för långa väntetider till diagnostisering. Det framkommer från informanternas berättelse att det är viktigt att få en förståelse för varför saker har skett, för att kunna hantera sin vardag men även att få rätt medicinering. För alla utom Mia har medicineringen fungerat tillfredställande.

”ja det är ju som natt och dag, ja nu kan jag kliva upp på morgonen och kan kliva upp, och till och med gå till affären på morgonen om man behöver köpa mjölk eller något, innan var man ju tvungen att ta sig en panna (amfetamin) för att klara av att gå till affären ” (Lasse)

Till skillnad från de övriga informanterna upplevde Mia inte diagnosen som en lättnad eller förklaring, ”lättnad för mig vore att dom kom på någon jädra dundermedicin så att man fungerade normalt, för att även med medicinering så blir du ju inte fullgod medborgare.” (Mia)

Gemensamt för alla är att de ser missbruket som en konsekvens av den psykiatriska problematiken. För att klara av att hantera vardagen och dess krav uppger informanterna att de självmedicinerat med alkohol och droger. Utifrån Mueser et.al (1998) ser vi att det snarare handlar om lindring av dysfori än självmedicinering. Även om Lasse, Isabell, Mia och Tobias upplever amfetamin som sin drog, sin räddning, så har de inte valt den specifikt för att den ska lindra eller reducera en viss affekt. De uttrycker också att de till slut överdoserar då även kroppen kräver drogen och inte bara hjärnan. Först efter diagnostisering kom insikten om att det kunde finnas ett orsakssamband mellan deras mående och beteendet, vilket gjorde att de lättare kunde hantera och förstå sin verklighet i och med detta ökade känslan för sammanhanget. De upplever inte att de är offer för omständigheter utan ser själva som initiativrika.

4.3 Påverkansfaktorer och framtid

I påverkansfaktorer och framtid redovisas intervjuguidens tema Nuet och framtidsvisioner. Alla är i det skedet i sina liv att de känner positiv framtidstro och för de fyra som har barn är det tydligt att de utgör en positiv faktor samt motivation att förändra sina liv. Antonovskys (2005) KASAM och begreppet meningsfullhet är starkt kopplat till motivationsfaktorn. För att motivationen ska yttra sig i en aktiv handling krävs att alternativet till ett liv i missbruk och/eller kriminalitet upplevs som meningsfullt. Tobias som nyligen blivit pappa menar att motivationen till att sluta missbruka hade han själv men hans barn fyller en stor funktion idag och motiverar till en ren framtid.

”jaja nä han var ju på gång en stund innan han föddes, alltså, han kom ju inte över en natt,

nämen hela livet, motivationen och liksom att hålla sig i skinnet det är ju faan så mycket större även om den inte var dålig innan, det kan jag säga det är väl det som jag tycker, är, har

varit bra” (Tobias)

En social gemenskap ger meningsfullhet och för de av våra informanter där den enda sociala kontakten varit andra missbrukare och kriminella, betyder det att de måste bygga upp ett nytt socialt kontaktnät. Familjen som finns kvar efter alla svårigheter upplevs som ytterst viktig

nu. En skyddsfaktor som höll uppe Ulf under många år var när han träffade sin dåvarande fru och fick barn. Barnen har alltid haft stor betydelse för Ulf men under en längre period har han inte haft någon kontakt med dem.

”när jag fick kontakt med dom igen ja visst det är ju klart, det är ju en grej som är jätteviktigt, det

är, det är självklart att jag, det är viktiga bitar, allra helst en gång när man ska lämna här, då har man ju några utanför, som vill, vad man ska säga, att de ska gå bra, och titta till en, och de förstår jag ju på dom, jaa” (Ulf)

Mia har idag en bra relation med sin pappa som också är fri från missbruket och hon känner en tillhörighet till honom tack vare eller på grund deras gemensamma erfarenheter, ”så just den här lättnaden att kunna prata med någon som fattar alltså, som är likadan, så på så sätt har jag en jävla trygghet i att det är fel på min pappa också.” (Mia)

Alla informanter har satt mål de upplever som nåbara, dessa utgör några av de mest de grundläggande behoven som trygghet genom att få egen bostad. Deras mål får inte befinna sig alltför långt bort i tiden då rädslan för ett misslyckande ändå finns där. Det är här och nu som gäller och framtiden möter de med ett steg i taget och efterhand som målen nås sätter de upp nya. Lasse ser framåt till det hus som han blivit lovad.

”jag har ju mina rättigheter trots allt så vill jag, så är dom ju tvungna att ta fram ett boende om det rätt så är en koja i skogen, jag vill få alla förutsättningar klara och sen att jag framför allt ska känna mig trygg, för ett misslyckande till det går ja inte med på och eftersom, eftersom eeh medicinen fungerar så pass bra så ser, jag ser ju, det måste fungera, vilken jävla hostmedicin som helst eller huvudvärkstablett, sen sätter jag ju upp egna mål sen det finns ju mer man kan tänka sig, som körkort igen” (Lasse)

Maslows (Jerlang, et al 2003) första trappsteg står för de fysiska behoven och som vårt samhällssystem är uppbyggt så ska ingen behöva lida nöd på mat och vätska. De behov som våra informanter uttrycker som viktiga är trygghet och stabilitet, vilket Maslows menar är andra steget i behovstrappan. För dem innebär det för dagen ett eget boende och kontinuitet i ekonomin även om den inte är så stor så kommer den varje månad och är inte beroende av att de ska prestera något. De upplever viss rädsla eftersom deras ersättning är omprövningsbar vilket kan innebära att de är tvungna att gå ut i arbetslivet. Tobias säger, ”det finns väl ingen som anställer en annan, det finns väl ingen som kan, anställer någon som dom inte kan räkna att man kommer dit liksom, och stannar där hela dagen, hehe, och gör de man ska, liksom de, haha.”