Patientnära vård i fokus. Observationer av sjuksköterskans arbetsdag

Hälsa och samhälle

PATIENTNÄRA VÅRD I

FOKUS

OBSERVATIONER AV SJUKSKÖTERSKANS

ARBETSDAG

BODIL GRØNDAL

CAMILLA JÖNSSON

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

PATIENTNÄRA VÅRD I

FOKUS

OBSERVATIONER AV SJUKSKÖTERSKANS

ARBETSDAG

BODIL GRØNDAL

CAMILLA JÖNSSON

Grøndal, B & Jönsson, C. Patientnära vård i fokus. Observationer av sjuksköterskans arbetsdag. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Sjuksköterskans arbete består av många olika arbetsuppgifter som antingen är patientnära eller icke-patientnära. Flera studier visar att sjuksköterskan använder största delen av tiden på uppgifter som inte är i direkt kontakt med patienten. För att öka vårdkvaliteten arbetas det idag på flera sjukhus i Sverige med

utgångspunkt i modellen patientnärmre vård. Huvudmålet är att den enskilda patientens behov sätts i centrum samt att sjuksköterskan med sin

omvårdnadskompetens får mer tid tillsammans med patienten. Studiens syfte är att kartlägga hur sjuksköterskans tid är fördelad under ett arbetspass i relation till patientnära och icke-patientnära vård. Metoden var strukturerade observationer där den tid sjuksköterskan använde på olika arbetsuppgifter mättes. Totalt observerades tio arbetspass, sex dagpass och fyra kvällspass. Av resultatet framgår det att största delen av tiden användes på dokumentation och

rapportering. Det framgår även att 72,5 % av tiden användes på icke-patientnära uppgifter och 27,5 % av tiden användes på patientnära arbetsuppgifter.

Nyckelord: Arbetsuppgifter, kvalitet, observationsstudie, patientnära vård, icke-patientnära vård, tid.

PATIENT FOCUSED CARE

OBSERVATIONS OF THE NURSE DAILY

WORK

BODIL GRØNDAL

CAMILLA JÖNSSON

Grøndal, B & Jönsson, C. Patient focused care. Observations of the nurse daily work. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

Work of registered nurses consists of many different tasks which are either indirect or direct care. Many studies indicate that nurses use most of their time on tasks which do not include direct contact with patients. To increase the quality of care many hospitals in Sweden work with the model of patient focused care. The main goal is to focus on the patient’s individual needs and that the nurse with her competence spends more time with the patient. The aim of this study is to map out how nurses’ time during work hours is divided between direct and indirect care. The method was structured observations. The amount of time that the nurse spent on different tasks was measured. In total, ten shifts were observed, six day shifts and four evening shifts. The result shows that most time was spent on

documentation and reporting. It even shows that 72.5 % of the time was spent on indirect care and 27.5 % of the time was spent on direct care.

Keywords: Tasks, quality, observational study, patient focused care, non-patient focused care, time.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR...9

Frågeställningar...9 METOD...9 Metodval...9 Avdelningen...10 Urval...11 Datainsamlingen...12 Dataanalys...13 Etiska överväganden...13 RESULTAT...14

Den totala tiden...14

Tidsfördelningen under kvällspass och dagpass...16

DISKUSSION...17

Metoddiskussion...17

Avdelning och urval...17

Datainsamlingen...19

Resultatdiskussion...20

Undersökningens kategorier...23

Den Patientnära och den icke-patientnära tiden...23

Slutsatser och vidare forskning...24

REFERENSER...26

INLEDNING

Examensarbetet är en studie, beställd av en klinik på ett sjukhus i södra Sverige. Kliniken önskade att undersöka hur stor del av sjuksköterskans tid som är patientnära tid, samt vilka aktiviteter som sker under den patientnära tiden. På kliniken fanns det planer på att i framtiden införa modellen patientnärmre vård. Flera avdelningar på sjukhuset där studien genomfördes ska införa patientnärmre vård. Sedan en tid tillbaka finns en projektledare anställd som har till uppgift att i förändringsarbetet stödja och utbilda omvårdnadsteam och ledning på de olika avdelningarna.

Som sjuksköterskestudenter har vi upplevt att sjuksköterskans roll är

mångfacetterad och att sjuksköterskan ofta fungerar mer som samordnare, än som omvårdare. Det var därför av intresse att undersöka hur sjuksköterskans faktiska arbetsfördelning ser ut när det gäller patientnära och icke-patientnära tid.

Resultatet kan användas i förändringsarbetet och jämföras med mätningar gjorda efter genomförd förändring.

På Malmö Högskola har det tidigare gjorts examensarbeten som kan relateras till föreliggande examensarbetes syfte. I ett examensarbete av Olsson och Wighed (2008) undersöktes frekvensen av sjuksköterskans olika arbetsuppgifter genom strukturerade observationer. Andersson och Karnehed (2007) undersökte genom kvalitativa observationer sjuksköterskans arbetsuppgifter. Henningsson och Nilssons (2008) gjorde strukturerade observationer och mätte tiden på sjuksköterskans arbetsuppgifter under hela dygnet.

BAKGRUND

Nedan presenteras modellen patientnärmre vård samt rekommendationer och lagar som behandlar sjuksköterskans yrkesutövande. Dessutom redovisas tidigare forskning som kan relateras till examensarbetets syfte.

Patientnärmre vård

Den svenska arbetsmodellen Patientnärmre vård (PNV) är inspirerad av den amerikanska modellen Patient Focused Care (Inde, 2006). Modellen utvecklades på Henry Fords Hospital i Detroit, USA, i början på 1990-talet

(Landstingsförbundet, 1998). Modellen PNV utgörs av vissa generella

utgångspunkter. Varje organisation som inför patientnärma vård gör det utifrån sina förutsättningar och mål, vilket innebär att modellens utformning kan variera inom olika organisationer (Mitchell et al, 2000). I Sverige tillämpades PNV första gången på en kirurgisk avdelning på Centralsjukhuset i Karlstad. Initiativtagare var avdelningschef Marianne Inde, som efter att ha varit ifrån vården några år upplevde att sjuksköterskan hade svårt att prioritera mellan arbetsuppgifter på sjuksköterskeexpeditionen och de direkt omvårdande uppgifterna (Landstinget i Värmland, 2008b). Många sjukhus har nu infört PNV och flera landsting har tagit principbeslut om att modellen ska införas (Landstingen i Värmland, 2008a).

PNV bygger på en holistisk och humanistisk vårdfilosofi. Inom den patientnära omvårdnaden uppfattas varje patient som unik och den enskilde patientens behov sätts i centrum. Vården är långsiktig och patienten ska i så stor utsträckning som möjligt vara delaktig (Tonuma & Winbolt, 2000, Inde, 2006). Vården ska vara individualiserad, säker och färre personer ska vårda patienten under vårdtillfället (Lundgren & Segesten, 2002).

Enligt Mitchell et al (2000) har vården länge varit arbetsuppgifts- och

rutinorienterad. I vårdandet har fokus legat på ledningens och vårdpersonalens behov och inte patienternas. PNV innebär att fokus flyttas över på den enskilda patienten. Tanken är också att sjuksköterskan med sin kompetens ska vara mer närvarande i den direkta omvårdnaden (a a).

PNV knyter an till Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) där det betonas att målet för vården är att den ska ges på lika villkor för hela populationen och bygga på respekt för den enskilda människan. Kraven är att vården tar hänsyn till individens behov av trygghet, integritet, kontinuitet och säkerhet. Vårdpersonalen ska

försöka skapa god kontakt med patienten. Patienten ska, om det är möjligt, vara delaktig i planerandet av vården och hänsyn skall tas till patientens

självbestämmande (a a).

Vid införandet av PNV räcker det inte att utbilda personalen kring modellens innebörd (Mitchell et al, 2000, Tonuma & Winbolt, 2000). Det krävs även att både den enskilda sjuksköterskan och organisationen tar till sig den nya

vårdfilosofin. När sjuksköterskan arbetar patientnära arbetar hon inte utifrån fasta rutiner, utan med fokus på patientens behov (a a). Enligt Inde (2006) måste sjuksköterskan ständigt ifrågasätta om de rutiner och metoder som används gagnar patientens behov. Varje medarbetare bör också ställa sig frågorna; ”Vad gör jag här?” (s 25) ”För vem är jag här?” (s 29) ”Varför är mina patienter här?” (s 31) För att sjuksköterskan ska kunna ta mer del i den patientnära omvårdnaden läggs icke-patientnära arbetsuppgifter som inte kräver sjuksköterskelegitimation ut på annan personal. En receptionist tar t ex över administrativa uppgifter, ringer samtal angående vårdplanering, tidsbokningar o s v (a a).

De övergripande målen vid införandet av PNV i en organisation är bl a att uppnå högre vårdkvalité, högre säkerhet samt ökad effektivitet (Mitchell et al, 2000). PNV ökar vårdkedjans flöde. Genom att sjuksköterskan med sin kompetens har mer tid tillsammans med patienten blir vården bättre, det blir färre vårddygn per patient, vårdköerna minskar och det blir lägre driftkostnader (Inde, 2006). Införandet av PNV

Lundgren och Segesten (2002) gjorde en sekundär analys av data från en tidigare intervjustudie som gjorts på en svensk sjukhusavdelning. Avdelningen hade infört PNV samt omorganiserat så att endast sjuksköterskor arbetade på avdelningen. Resultatet i studien baserades på tre intervjuomgångar under en period på två och ett halvt år. Syftet med studien var att se om sjuksköterskorna efter införandet av PNV hade förändrat synen på patienterna och på det egna arbetet. Det visade sig att sjuksköterskorna hade fått en mer holistisk och humanistisk syn på patienterna efter PNV införts på avdelningen. Patienterna sågs som individer med unika behov och sjuksköterskorna upplevde att patienterna blev mer delaktiga i vårdprocessen (a a). Sjuksköterskorna kunde bättre organisera det egna arbetet och utveckla prioriteringsförmågan, eftersom det inte längre var gamla rutiner och

procedurer som styrde arbetsdagen (Lundgren & Segesten, 2002). Känslan av att bara sitta bakom skrivbordet var borta. Det hade också blivit viktigare att

patienterna kände förtroende för den ansvariga sjuksköterskan och det strävades efter personalkontinuitet under vårdtiden för att öka kvaliteten. Genom att alltid vara närvarande i omvårdnaden och inte förlita sig på andrahandsinformation från undersköterskor, upplevde sjuksköterskorna att deras förmåga att observera, identifiera problem, dra slutsatser, ta beslut och kommunicera hade förbättrats, vilket ledde till att sjuksköterskorna fick ett helhets- och långtidsperspektiv på omvårdnaden och bättre kunde förutse och planera vad som skulle ske så väl under vårdtiden som efter vårdtiden. Det negativa sjuksköterskorna upplevde var att det i vissa situationer kunde vara svårt att upprätthålla en professionell distans till patienterna. De blev också mer medvetna om att det inte alltid var möjligt att ge den omvårdnad de egentligen skulle vilja ge (a a).

Förväntningar på sjuksköterskan

I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) tydliggörs sjuksköterskans profession och yrkesutövning utifrån ett övergripande perspektiv. Inga detaljerade arbetsuppgifter tas upp i kompetensbeskrivningen. Istället beskrivs kompetensområden och delkompetenser. Målet med

kompetensbeskrivningen är att ge patienter en god och säker vård. Sjuksköterskan ska sträva efter en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt i sitt arbete.

Kompetensområdena är bl a omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap, bemötande, information och undervisning, undersökning och behandling, främjandet av hälsa och förebyggande av ohälsa, säkerhet och kvalitet samt vårdmiljö (a a).

Delkompetenserna är många, men genomsyras av att sjuksköterskan ska vara empatisk, ha goda kunskaper och färdigheter samt vara noggrann i alla

arbetsmoment (Socialstyrelsen, 2005). T ex ska sjuksköterskan vara självständig i sitt utförande av arbetet, tillgodose patienternas basala och specifika

omvårdnadsbehov, ha goda kunskaper om och hantera läkemedel på ett korrekt sätt, samarbeta och ha kontakt med andra yrkeskategorier kring patienten, dokumentera enligt författningar, bidra till att vårdmiljön är god samt att vid informations- och undervisningstillfällen visa god kommunikationsförmåga. Även handledning och bedömning av studenter samt att leda, prioritera, fördela och samordna omvårdnadsarbetet ingår i sjuksköterskans kompetens. Målet är att uppnå kontinuitet, effektivitet och kvalitet i vården (a a).

De olika kompetensområdena och delkompetenserna i kompetensbeskrivningen finns även till stor del med i Högskoleförordningens (1993:100) beskrivning av de krav som måste uppfyllas för att få en sjuksköterskeexamen. Enligt

Högskoleförordningen skall en sjuksköterska kunna planera, leda, samordna, informera, undervisa, handleda, samverka med andra yrkeskategorier, samverka med patienter och närstående, känna till läkemedel, ha kunskap om relevanta författningar, dokumentera enligt relevanta författningar, ha en empatisk förmåga samt att ha en helhetssyn på människan o s v (a a).

Enligt Patientdatalagen (SFS 2008:355) är den som har en legitimation inom hälso- och sjukvård skyldig att föra patientjournal. Att föra patientjournal ger en god och säker vård för patienten. Patientjournalen ska ge information till

för uppföljning och utveckling av verksamheten samt vid eventuell tillsyn och rättsliga krav (SFS 2008:355).

Tidigare forskning

I en enkätstudie av McCloskey et al (1996) tillfrågades 171 sjuksköterskor vilka av 26 indirekta omvårdnadsuppgifter de kunde tänka sig att lämna över till andra yrkeskategorier. Det var endast fyra arbetsuppgifter som mer än 50 % av

sjuksköterskorna kunde tänka sig att delegera till undersköterskor. Dessa var; provtagning, assistans vid undersökningar, uppgifter rörande vårdmiljön runt patienten och kontakt med anhöriga om patienten hade behov av besök. Uppgifter som mellan 64-85 % av sjuksköterskorna inte ville delegera var bl a

dokumentation, fall- och avvikelserapportering, handledning av annan personal och studenter, vårdplanering, rapportering och kontakt med andra instanser (a a). I en deskriptiv observationsstudie av Jinks och Hope (2000) undersöktes

frekvensen av sjuksköterskornas olika aktiviteter. Studien gjordes på två

avdelningar, en akutkirurgisk avdelning och en vårdavdelning för rehabilitering. Tio sjuksköterskor observerades under totalt 60 timmar. Under observationerna registrerades antalet gånger en aktivitet utfördes. Aktiviteterna redovisades som fem kategorier som delades upp i direkt och indirekt omvårdnad. I resultatet framkom det att 70 % av de utförda aktiviteterna på den akutkirurgiska avdelningen tillhörde kategorin indirekt omvårdnad, medan det på

vårdavdelningen var 62 %. Den direkta vården utgjorde därmed 30 % på den akutkirurgiska avdelningen och 38 % på vårdavdelningen (a a).

Lundgren och Segesten (2001) har i två jämförande observationsstudier undersökt fördelningen av sjuksköterskans tid och hur sjuksköterskans aktiviteter är

organiserade. Studierna gjordes med två års mellanrum på en medicinsk-kirurgisk avdelning på ett sjukhus i Sverige. Under varje period observerades tio dagpass. Den första studien utfördes tio månader efter en stor omorganisation på

avdelningen. Omorganisationen innebar att inga undersköterskor arbetade kvar på avdelningen utan enbart sjuksköterskor. Även en patientfokuserad vårdfilosofi hade införts. Resultatet redovisade både tiden sjuksköterskorna använde på olika arbetsuppgifter och arbetsuppgifternas frekvens, d v s antalet gånger en uppgift utfördes. Forskarna använde två kategoriseringssystem för att redovisa tiden i procent. Det ena systemet var utvecklat specifikt för denna studie och det andra systemet hade använts i en tidigare studie. När de två observationsperioderna jämfördes framkom det att den tiden som användes till direkt omvårdnad hade ökat. Enligt det kategoriseringssystem som hade utvecklats specifikt för studien hade tiden för direkt omvårdnad ökat från 33 % till 37 %. Enligt det andra kategoriseringssystemet hade den tid som användes för direkt omvårdnadsarbete ökat från 34 % till 39 %. Under den andra observationsperioden arbetade

sjuksköterskorna på ett sätt som medförde att de olika arbetsuppgifterna utfördes färre antal gånger jämfört med tidigare, men med längre varigaktighet per gång (a a).

En stor studie genomfördes av Hendrich et al (2008) på 36 medicinsk-kirurgiska avdelningar i USA. I studien ingick fyra olika undersökningar: sjuksköterskors arbetsuppgifter, avdelningarnas fysiska miljö, sjusköterskans fysiska reaktioner under ett arbetspass samt införande av ett nytt dokumentationssystem. Målet var att se hur effektiva sjuksköterskorna var och hur avdelningens fysiska miljö påverkade effektiviteten. I den ena undersökningen var syftet att kartlägga hur

sjuksköterskornas arbetstid var fördelad och var på avdelningen arbetsuppgifterna utfördes (Hendrich et al, 2008). Handdatorer, PAD, användes av 382

sjuksköterskor för att registrera vilken uppgift som utfördes och var de befann sig när uppgiften utfördes. Några av kategorierna var utformade på så sätt att

uppgifterna delvis kunde utföras både vid patientnära och icke-patientnära tillfällen. Resultatet visade att 77,7 % av sjuksköterskans arbetstid bestod av sjuksköterskeuppgifter, resterande tid var strötid, avdelningsrelaterade och icke avdelningsrelaterade moment. Av den totalt uppmätta tiden för själva

arbetsuppgifterna utgjorde dokumentation 35,3 %. Koordination av omvårdnad, vilket innebar både kontakt med personal på avdelningen och kontakt med andra instanser, utgjorde 20,6 %. Patientomvårdande aktiviteter som innefattade basal omvårdnad, information/samtal och speciell omvårdnad utgjorde 19,3 % av tiden. Administration av läkemedel med innebörden både iordningställande av

läkemedel och överlämnande av läkemedel till patienter utgjorde 17,2 % av tiden. Här utgjorde två tredjedelar av tiden överlämnandet till patienten och en tredjedel iordningställande av läkemedel. Resterande tid gick åt för bedömning av

patienternas hälsotillstånd (a a).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Uppsatsens syfte är att kartlägga hur sjuksköterskans tid fördelas på olika arbetsuppgifter under ett arbetspass.

Frågeställningar:

Hur mycket av sjuksköterskans tid är patientnära respektive icke-patientnära tid? Vag gör sjuksköterskan under den patientnära respektive den icke-patientnära tiden?

Hur skiljer sig arbetsfördelningen i tid mellan dagpass och kvällspass?

METOD

Nedan kommer metodvalet och studiens tillvägagångssätt att presenteras. Dessutom kommer det att framgå hur dataanalysen utfördes, samt vilka etiska övervägande som låg till grund för observationerna.

Metodval

För att få en bild av hur stor del av sjuksköterskans arbetstid som är patientnära respektive icke-patientnära valdes strukturerade observationer med

tidsregistrering som datainsamlingsmetod. Det vanligaste tillvägagångssättet vid en kvantitativ observation är att utarbeta ett kategoriseringsschema innan observationerna (Polit & Beck, 2006). Inför fältarbetet diskuterades vilka olika arbetsmoment som sjuksköterskorna utför på avdelningen. Denna studies kategorier (bilaga 1) utarbetades delvis utifrån en tidigare studies checklista (Henningsson & Nilsson, 2008) som hade sitt ursprung i en studie av Andersson och Karnehed (2007). Kategorierna i examensarbetet uppdelades i två huvud-

kategorier; Patientnära- och Icke-patientnära vård. Namnen på dessa valdes för att förtydliga studiens syfte. Dessa kategorier har samma innebörd som begreppen direkt och indirekt omvårdnad som användes i tidigare nämnda artiklar. Kategorin Speciell omvårdnad inspirerades av VIPS-modellens sökord med samma namn (Ehnfors et al, 2007). Henningsson och Nilssons (2008) kategori Kontakt med annan instans delades i denna studie upp i två kategorier. Dessa var Kontakt med annan instans och Personalkontakt på avdelningen. Även kategorin

Planering/prioritering lades till. Utifrån kategoriseringen utarbetades en checklista (bilaga 2). Checklistan användes under observationerna för att på ett säkert sätt registrera den uppmätta tiden och för att notera korta fältanteckningar (Polit & Beck, 2006).

Avdelningen

På avdelningen arbetade 17 sjuksköterskor och två sektionsledare. Avdelningen hade en avdelningschef, en biträdande avdelningschef, 16 undersköterskor och en receptionist.

Då fältarbetet enbart utfördes under dag- och kvällspass måndag till fredag och till största del på avdelningens långtidssida presenteras avdelningen till stor del utifrån detta.

Avdelningen var uppdelad i en långtidssida med 16 sjudygnsplatser och en korttidssida med åtta femdygnsplatser. Det fanns även två dagvårdsplatser. Det fanns både medicinska och kirurgiska vårdplatser. Den genomsnittliga vårdtiden på avdelningen var år 2007 knappt fyra dygn. Fler män än kvinnor vårdades på avdelningen och 78 % var över 60 år1. Sjuksköterskorna arbetade på båda sidorna, men oftast inte under samma arbetspass. På avdelningen fanns det en reception och tre mindre sjuksköterskeexpeditioner, en för korttidssidan och två för långtidssidan.

Under de observerade arbetspassen hade sjuksköterskan ansvaret för fyra till sex patienter tillsammans med en eller två undersköterskor. Undersköterskorna hade arbetsuppgifter som basal omvårdnad, temp-, puls-, blodtrycks-

ankeltryckskontroller, bladderscan och EKG. Det fanns ekonomibiträden placerade på avdelningen som förutom att städa var behjälpliga med diskning, hantering av tvätt, bäddning och rengöring av sängar när patienter skrevs ut. Det fanns en receptionist på avdelningen måndag till fredag mellan klockan 07.30-12.00. Receptionisten svarade bl a på alla inkommande samtal, ringde och bokade tider. Läkare, sekreterare, arbetsterapeuter och sjukgymnaster var närvarande på avdelningen under dagtid.

På vardagarna började dagpassen klockan 06.45 och slutade 15.30 eller 16.00. Det fanns två kvällspass, ett klockan 12.00–19.45 och ett klockan 13.30–21.45. Personalen hade flextid, vilket innebar att de ibland börja senare eller gick hem tidigare. Under ett dag- respektive ett kvällspass arbetade i genomsnitt tre patientansvariga sjuksköterskor på långtidssidan.

Dag- och kvällspassen inleddes med en muntlig rapport som följdes av journalanteckningsläsning om behov fanns. Vid ronden närvarade läkare,

patientansvarig sjuksköterska, undersköterskor och andra berörda yrkeskategorier.

Ronden hölls i korridoren utanför patientsalarna, som hjälpmedel användes laptops för att ha information om patienterna tillgänglig. Efter genomgång av sjuksköterskans patienter gick de in till patienterna. På eftermiddagen höll läkaren och den patientansvariga sjuksköterskan en kort patientgenomgång på

sjuksköterskeexpeditionen och endast vid behov gick de in till patienterna. Urval

En gatekeeper som var väl insatt i avdelningens organisation tilldelades

författarna. Gatekeepern är en person som vid empiriska studier hjälper forskaren att få tillträde till den grupp, organisation eller det fenomen som ska studeras genom att själv ha goda kunskaper om detta. Gatekeepern kan ibland även ge vägledning angående området som ska utforskas (Polit & Beck, 2006). Gatekeepern gav nödvändig information om avdelningen, samt praktiskt hjälp inför urvalet av sjuksköterskorna till studien.

Sjuksköterskornas tjänstgöringsturer och arbetsfördelningsschema där det framgick om sjuksköterskorna arbetade på långtidssidan eller korttidssidan inhämtades hos gatekeepern. Tolv sjuksköterskor skrev på informerade samtycken. Utifrån schema valdes de sjuksköterskor som skulle följas under observationerna. Målet var att kontakta de utvalda sjuksköterskorna en till två dagar innan observationen för att informera om studien och meddela att de skulle observeras. Ibland gick inte detta att genomföra då arbetsfördelningen ändrades vid arbetspassens början. Vid dessa tillfällen tillfrågades en annan sjuksköterska som tidigare givit sitt samtycke och gavs muntlig information precis innan observationen.

Inkluderingskriterierna var att sjuksköterskorna skulle ha jobbat minst ett år på avdelningen. Tanken var att sjuksköterskorna skulle ha kommit in i avdelningens rutiner och att de som var relativt nyutexaminerade skulle ha kommit in i

yrkesrollen. Målet fanns att sjuksköterskorna skulle variera i ålder och antal yrkesår (bilaga 3).

Sammanlagt observerades sju sjuksköterskor vid tio arbetspass, sex dagpass där ett pass var en pilotstudie och fyra kvällspass (tabell 1). Sjuksköterska 6

observerades endast ett halvt dagpass då hon flexade ut. Sjuksköterska 7 tog över patienterna och observerades därför resterande delen av dagpasset.

Tabell 1. Antal observerade sjuksköterskor och arbetspass Sjuksköterskor Dagpass Kvällspass

Sjuksköterska 1 1 1 Sjuksköterska 2 1 1 Sjuksköterska 3 1 1 Sjuksköterska 4 1 Sjuksköterska 5 1 Sjuksköterska 6 ½ Sjuksköterska 7 ½ 1 Totalt n=7 n=6 n=4 n=antal

De observerade sjuksköterskorna var kvinnor mellan 26 till 47 år med en medelålder på 33 år. De hade varit utbildade sjuksköterskor mellan sex månader och 11 år med en genomsnittlig sjuksköterskeerfarenhet på tre år och sju månader. På avdelningen hade de arbetat mellan sex månader och 11 år med en

genomsnittlig tjänstgöringstid på tre år och fem månader. Datainsamlingen

Fältarbetet utfördes under en tvåveckorsperiod i november 2008. Observationerna valdes att göras måndag till fredag då personalfördelningen på patientsalarna oftast var den samma under dessa dagar. Önskemål fanns hos beställaren att endast dag- och kvällspass skulle undersökas. En av författarna gjorde sex observationer inklusive pilotstudien och den andra gjorde fem observationer inklusive pilotstudien. I den mån det gick försökte observatörerna att inte

observera samma sjuksköterska mer än en gång. Hjälpmedlen vid observationerna var tidtagarur av samma fabrikat, penna och checklista.

En pilotstudie gjordes för att kategoriseringen, checklistan och

observationstekniken skulle kunna utvärderas. Vid pilotstudien observerades samma sjuksköterska vid samma tillfälle av båda författarna. Under pilotstudien fanns det visst utrymme för diskussion om eventuella otydligheter i

kategoriseringen, men också tolkningar kring uppkomna situationer. När det inte fanns möjlighet att diskutera osäkra tidtagningsmoment skrevs dessa ner under punkten Övrigt och diskuterades senare. Detta gjordes även vid fortsatta observationer. Efter pilotstudien togs en kategori bort som hade benämnts Delegering. Definition för kategorin var; sjuksköterskedelegering till

undersköterska och läkardelegering till sjuksköterska. Observatörerna var överens om att punkten skulle bli svår att tydligt identifiera under observationerna. Istället lades delegering under Samtal med annan personal på avdelningen och

Planering/prioritering. Vid jämförelse mellan observatörernas tidsregistreringar visade det sig att mätningarna var lika. Inga större otydligheter fanns heller kring under vilken kategori arbetsmoment skulle noteras. Inga nya arbetsmoment lades till under de olika kategorierna. Allt detta innebar att pilotstudien kunde användas i resultatet.

Vid resterande nio observationstillfällen turades författarna om att observera sjuksköterskorna. Varje sjuksköterska observerades under ett helt arbetspass och arbetsmomenten klockades utifrån checklistan. Endast den tid som

sjuksköterskorna utförde arbetsmoment enligt checklistan registrerades. Detta innebär t ex att förflyttning i korridor, pauser, samtal som inte var arbetsrelaterade och eventuell strötid inte mättes. Dock mättes tid för förflyttning i korridoren om den direkt kunde relateras till något arbetsmoment t ex hämtning av medicin i läkemedelsrum eller uppsökande av läkare för samtal kring patient. Det innebar att den registrerade tiden inte var den samma som sjuksköterskans totala arbetstid. Ibland var det svårt att mäta tiden exakt. Det var inte alltid tydligt när en uppgift slutade och när nästa började som t ex i situationer där sjuksköterskan blev avbruten i sitt arbete. I sådana fall gjordes en uppskattning av under vilken kategori tiden skulle noteras. Vid tillfälle där det inte var möjligt att observera på patientsalarna frågades sjuksköterskan efter observation om vilka uppgifter som utförts och tiden noterades under den uppgift som det användes mest tid på. Tiden mättes i minuter och sekunder. Korta fältanteckningar fördes kontinuerligt som hjälp till tolkning av checklista och resultat.

Vid observationerna där sjuksköterskan hade direkt kontakt med patienterna försökte observatörerna, i den mån det var möjligt, hålla sig precis utanför patientsalarna eller stå i utrymmet mellan korridor och patientsal. Detta val gjordes för att inte störa sjuksköterskans interaktion med patienten och för att tiden som användes på olika arbetsuppgifter skulle påverkas så lite så möjligt. Vid oklarheter om vilken eller vilka arbetsuppgifter sjuksköterskan utförde på

patientsalen fördes en dialog med sjuksköterskan. Dataanalys

Studiens rådata var de minuter och sekunder som noterats på checklistorna under arbetspassen. Sekunderna avrundades till närmaste tiotal. Det valdes att använda den pilotstudie där mest tid registrerats.

Sekunderna och minuterna summerades manuellt och det beräknades i timmar, minuter och sekunder hur mycket tid som hade noterats under de olika

kategorierna för varje pass. Därefter beräknades det hur mycket tid som noterats under kategorierna, dels för dagpassen och dels för kvällspassen. Sedan

summerades tiden under dagpassen och kvällspassen och det beräknades hur mycket tid som totalt uppmätts under varje kategori under de tio

observationspassen.

Insamlad data redovisas genom deskriptiv statistik i stolpdiagram och

cirkeldiagram. Stolpdiagrammet presenterar data på ett överskådligt sätt och kan användas vid kvantitativa variabler med ett begränsat antal värden.

Cirkeldiagrammet är lämpligt att använda när få kategorier presenteras (Ejlertsson, 2003). Cirkeldiagrammet används för att presentera fördelningen mellan patientnära och icke-patientnära tid.

Diagrammen gjordes i dataprogrammet Microsoft Excel. Efter att ha omräknat all data till sekunder för att den skulle ha samma enhet beräknades procenten i dataprogrammet. Det beräknades hur många procent tiden under varje kategori utgjorde av den totala tiden och hur många procent tiden under varje kategori utgjorde under kvällspassen och dagpassen. Härefter beräknades den patientnära och den icke-patientnära tiden för dagpassen, för kvällspassen samt för den totala tiden.

Etiska överväganden

Inför ansökan till Etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle, Malmö högskola, gav avdelningens vårdchef tillstånd för genomförandet av

examensarbetet på avdelningen. Ansökan godkändes av Etikprövningsnämnden 2008-10-24 (Dnr HS60-08/922:3).

På en arbetsplatsträff fick berörd personal både muntlig och skriftlig information (bilaga 4) om examensarbetet samt en blankett för informerat samtycke (bilaga 5) enligt Etikprövningslagen (2003:460). Informationen behandlade studiens syfte, metod, huvudman för examensarbetet, att allt material behandlades konfidentiellt, att samtycket endast gällde detta examensarbete, att medverkan i studien var frivilligt och att medverkan när som helst kunde avbrytas utan någon förklaring. Alla informerade samtycken samlades in innan fältarbetets början.

Det gick inte alltid att undvika att patienterna berördes av observationerna. Målet var att, i så stor utsträckning som möjligt, hålla avstånd när sjuksköterskan hade

direkt patientkontakt. Om det krävdes för studiens syfte informerades patienterna om vem observatörerna var och varför de var där. Muntligt godkännande

inhämtades då av patienterna. För att patienter och närstående inte skulle uppfatta observatörerna som personal bars privata kläder. Under fältarbetet löd

observatörerna under sekretesslagen (1980:100).

RESULTAT

Den totala tiden som tillbringades på avdelningen var 81 timmar och 50 minuter. Den tid som mättes och som redovisas under resultatet är totalt 58 timmar och 8 minuter, vilket under båda dagpass och kvällspass, utgjorde 71 % av tiden som tillbringades på avdelningen. Den tid som inte mättes var bland annat personalens förflyttning på avdelningen, raster och personlig tid. Kategorin Undersökning redovisas inte, eftersom ingen tid noterades under kategorin under

observationerna. Den tid som noterades under kategorin Övrigt var t ex möten på avdelningen, tid som personalen använde på att söka sjukvårdsrelaterad

information på nätet, städning, samt annan tid som inte passade in under de andra kategorierna.

Den totala tiden

Nedan redovisas den sammanlagda tiden för både kvälls- och dagpassen. Den totala tiden redovisas under 13 olika kategorier, dels i procent och dels i timmar och minuter. Den totala tiden redovisas även som patientnära tid och icke-patientnära tid. 4,0% 4,6% 6,6% 12,3% 19,6% 8,5% 5,9% 1,3% 9,2% 2,7% 14,7% 3,4% 7,2% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

Administration av läkemedel Basal omvårdnad Information/samtal/undervisning Speciell omvårdnad Dokumentation Iordningställa läkemedel Kontakt med andra instanser Närståendekontakt Personalkontakt på avdelningen Planering/prioritering

Rapportering Rond

Övrigt

Diagram 1. Fördelning av den totala tiden i procent.

Den totalt uppmätta tiden presenteras i diagram 1 i procent och i diagram 2 i timmar och minuter. De två kategorierna under vilka mest tid registrerades var kategorierna Dokumentation och Rapportering som tillsammans utgjorde ca en tredjedel av sjuksköterskans tid. Speciell omvårdnad var den tredje största

kategorin, efterföljd av kategorin Personalkontakt på avdelningen. Kategorin där minst tid mättes var Närståendekontakt. Det användes ungefär lika mycket tid på att administrera läkemedel som på basal omvårdnad. Iordningställande av

läkemedel tog ungefär dubbelt så lång tid som det tog att administrerar läkemedel.

02:21 02:40 03:51 07:09 11:23 04:56 03:24 00:45 05:23 01:35 08:34 01:58 04:11 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 T im m a r & m in u te r

Administration av läkemedel Basal omvårdnad

Information/samtal/undervisning Speciell omvårdnad

Dokumentation Iordningställa läkemedel

Kontakt med andra instanser Närståendekontakt

Personalkontakt på avdelningen Planering/prioritering

Rapportering Rond

Övrigt

Diagram 2. Den totala tiden i timmar och minuter fördelat på olika arbetsuppgifter.

Av diagram 3 framgår det hur mycket tid som var patientnära respektive icke-patientnära tid. Under den Patientnära vården ingick de fyra första kategorierna i diagrammen ovan. Övriga kategorier ingick under den Icke-patientnära vården.

27,5%

72,5%

Patientnära vård Icke-patientnära vård

Diagram 3. Fördelningen av den totala tiden mellan patientnära och icke-patientnära tid.

Tidsfördelningen under dagpass och kvällspass

Nedan redovisas i procent hur tiden användes under de observerade dag- och kvällspassen. Tiden presenteras först under de 13 kategorierna och sedan som patientnära och icke-patientnära vård. Den totalt uppmätta tiden för de sex dagpassen var 36 timmar och 19 minuter, medan den totalt uppmätta tiden för de fyra kvällspassen var 21 timmar och 49 minuter.

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Dagspass 4,3% 4,8% 7,8% 12,8 21,1 8,5% 6,4% 1,5% 8,4% 2,7% 14,8 4,1% 2,8% Kvällspass 3,6% 4,2% 4,6% 11,6 16,9 8,5% 5,0% 0,9% 10,7 2,8% 14,6 2,1% 14,6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Diagram 4. Fördelningen av tiden i procent under dagpasset respektive kvällspasset.

Tiden som användes på de olika arbetsuppgifterna skiljde sig inte mycket under de flesta kategorierna mellan dagpassen och kvällspassen, vilket framgår av diagram 4. De största skillnaderna fanns inom kategorierna Övrigt och Dokumentation. Under Övrigt skiljde tiden sig 11,8 % mellan dagpass och kvällspass, medan det inom Dokumentation var 4,2 %. I övriga fall var skillnaderna marginella.

Av diagram 6 och 7 framgår det att mera tid användes på patientnära aktiviteter under dagen, än under kvällen. Under dagpassen registrerades 5,8 % mera av tiden under kategorin Patientnära vård, än under kvällspassen.

1. Administration av läkemedel 8. Närståendekontakt

2.Basal omvårdnad 9. Personalkontakt på avdelningen

3.Information/samtal/undervisning 10.Planering/prioritering 4.Speciell omvårdnad 11.Rapportering 5.Dokumentation 12. Rond

6.Iordningställa läkemedel 13. Övrigt 7.Kontakt med andra instanser

Dagsspass 29,7% 70,3% Patientnära vård Icke-patientnära vård Kvällspass 23,9% 76,1% Patientnära vård Icke-patientnära vård

Diagram 6 och 7. Fördelningen av den patientnära och den icke-patientnära tiden i procent under dagpassen respektive kvällspassen.

DISKUSSION

Nedan presenteras diskussioner kring metod och resultat. Även slutsatser och förslag till vidare studier presenteras.

Metoddiskussion

Valet av tidsregistrering som datainsamlingsmetod ansågs relevant för

examensarbetets syfte och frågeställning. Polit och Beck (2006) rekommenderar att det vid kvantitativa observationer utarbetas ett kategoriseringsschema. Det undersöktes därför innan fältarbetets början vilka kategoriseringsscheman tidigare vetenskapliga studier hade använt. I en artikel av Lundberg och Segesten (2001) framgick det att i de studier som gjorts kring sjuksköterskans arbetsfördelning har olika tidsregistrerings- och analysmetoder använts. Det ansågs inför detta

examensarbetes datainsamling att kategoriseringsscheman i artiklarna (Lundgren & Segesten, 2001, Jinks & Hope 2000), som hittats innan fältarbetet, innehöll för få kategorier. I Lundgren och Segestens (2001) studie fanns bara en kategori som innefattade den patientnärmre omvårdnaden, denna kallades direkt omvårdnad. En av frågeställningarna i examensarbetet var ”Vad gör sjuksköterskan under den patientnära respektive den icke-patientnära tiden?” För att kunna beskriva den patientnärmre omvårdnaden på ett mera detaljerat sätt och därmed svara på frågeställningen ansågs det att kategoriseringsschemat skulle innehålla flera kategorier. Henningssons och Nilssons (2008) checklista innehöll flera kategorier och det valdes därför att modifiera denna. Under fältarbetet har kategoriserings- schemat fungerat väl. Kategorin Planering/prioritering var dock ibland svår att tydligt definiera under observationerna, eftersom sjuksköterskan ofta planerade och prioriterade samtidig som hon utförde andra arbetsuppgifter.

Avdelning och urval

Det valdes endast att observera dag- och kvällspass. Hade även nattpass observerats hade det inte varit möjligt att observera lika många dag- och kvällspass som det gjordes, eftersom tiden för examensarbetet var begränsad. I fältarbetet valdes det ävenatt observationerna skulle begränsas till avdelningens långtidssida. Arbetsuppgifterna på långtids- och korttidssidan kunde skilja sig åt.

Ett inkluderande av korttidssidan skulle därför försvåra ett rättvisande resultat. Dock fanns det ett observationstillfälle där en sjuksköterska ansvarade för patienter både på korttids- och långtidssidan. Efter arbetspasset tillfrågades sjuksköterskan om resultatet för dagen hade kunnat påverkas av detta.

Sjuksköterskan konstaterade att korttidspatienterna egentligen var representativa för långtidssidan relaterat till de arbetsuppgifter hon utfört under dagen. Det ansågs att valen att utesluta nattpass och endast observera långtidssidan gav ett pålitligare resultat.

Intentionen innan fältarbetets början var att observera elva sjuksköterskor vid elva olika tillfällen, sex dagpass varav en pilotstudie och fem kvällspass. Detta gick inte att uppfyllas. Flera faktorer påverkade, bland annat att endast 12

sjuksköterskor gav sitt samtycke. Två sjuksköterskor valdes bort i urvalet då de handledde en nyanställd sjuksköterska och en student som gick sista terminen på sjuksköterskeprogrammet. Det fanns en risk att både den nyanställde och

studenten utförde stora delar av handledarnas arbetsuppgifter, vilket skulle innebära att den uppmätta tiden under dessa pass inte skulle ge ett rättvisande resultat. Det fanns också vissa schematekniska problem som begränsade urvalet t ex att vissa sjuksköterskor ofta placerades på korttidssidan, sjukdom i personalen samt att flextid nyttjades.

Två av sjuksköterskorna som observerades hade sjuksköterskestudenter som gick andra terminen och som gjorde sin första praktik. Dessa inkluderades i urvalet. Att sjuksköterskorna var handledare kan ha påverkat resultatet. Sjuksköterskans arbetstid minskade eventuellt, då studenterna utförde vissa arbetsmoment. Dessutom kan tiden för några arbetsmoment ha ökat p g a handledningen. Eftersom studenterna gjorde sin första praktikperiod och arbetade nära handledarna, samt att en av sjuksköterskans arbetsuppgift enligt

Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) är att handleda studenter, anses resultatet av observationerna ändå vara representativt för sjuksköterskans arbetsfördelning.

Kriterier som sattes upp innan fältarbetets början fick ändras vid urvalet, eftersom urvalsmöjligheterna var begränsade. En viss bredd fanns i åldern, 26-47 år. Kriteriet att sjuksköterskorna skulle ha arbetat ett år på avdelningen fick det bortses ifrån. Två av de observerade sjuksköterskorna hade varit färdiga

sjuksköterskor samt arbetat på avdelningen mindre än ett år. Eventuellt var dessa sjuksköterskor inte lika vana vid avdelningens rutiner som de som arbetat i flera år på avdelningen. Detta kan ha medfört att vissa arbetsmoment tog mer tid, vilket kan ha påverkat resultatet. Det kan dock anses vara en representativ bild av arbetsfördelningen på avdelningen, eftersom det är vanligt förekommande med nyanställda sjuksköterskor på en avdelning.

Målet att observera sex dagpass inklusive pilotstudien uppfylldes. Dock observerades en kväll mindre än planerat. Den femte kvällsobservationen genomfördes inte då arbetsfördelningen ändrades och inga sjuksköterskor med informerat samtycke arbetade. Trots att endast sju sjuksköterskor observerats under tio arbetspass anses både urval av sjuksköterskorna och arbetspassen ge en god bild av den undersökta avdelningens arbetsfördelning.

Datainsamlingen

Inför fältarbetet diskuterades önskan om att jämföra avdelningens arbetssätt med modellen PNV. Tanken var därför i inledningsfasen att registrera både tiden och vissa på förhand utvalda händelser såsom det totala antalet patientringningar, antalet ringningar sjuksköterskorna svarade på, på vilket sätt patienten tog kontakt med sjuksköterskan samt antalet telefonsamtal sjuksköterskan gjorde på

förmiddagen respektive på eftermiddagarna. Redan under pilotstudien stod det klart att detta inte var möjligt. Dels gav observationerna av händelserna inte tillräckligt material för att de skulle kunna jämföras med modellen PNV och dels krävde tidsregistreringarna observatörernas hela uppmärksamhet.

Checklistan som användes för tidsregistrering och fältanteckningar under observationerna uppfyllde sitt syfte väl. Den var lätt att fylla i och lätt att läsa av vid dataanalysen.

Vid tidsregistreringarna var det ibland svårt att tydligt utläsa vad sjuksköterskan gjorde. Ibland var tidsregistreringarna för arbetsmomenten korta, endast fem till tio sekunder, och därmed svåra att uppfatta. Andra gånger gick arbetsmomenten in i varandra t ex kunde administration av läkemedel gå över till speciell

omvårdnad eller ett längre samtal utan något tydligt skifte i arbetsmomentet. Det hände även att observatören inte kunde vara närvarande när sjuksköterskan utförde sina arbetsuppgifter. Genom att observatörerna förde löpande diskussioner kring dessa svårigheter och att diskussion fördes med sjuksköterskorna vid oklara fall, anses tiden som mätts under observationerna ändå vara relativt tillförlitliga. I studien var målet att göra icke deltagande observationer. Observatörerna försökte upprätthålla en så neutral och objektiv roll som möjligt. Enligt Pilhammar Andersson (2008) är det både forskaren och individerna som

observeras som definerierar vilken roll observatören får. Individerna som befinner sig i den observerade miljön kan ge forskarna rollen som t ex allierad eller

kontrollant (a a). Under examensarbetet tillfrågades observatörerna några gånger om de var kontrollanter. Vid vissa tillfällen gjordes också kommentarer om att en viss allians rådde mellan observatören med tidtagaruret och personal som ville att sjuksköterskornas arbete skulle bli mer effektivt. När detta hände förtydligades studiens syfte. Det fanns tillfällen där det som observatör var svårt att hålla distans till personalen. Det kom till utryck i fall där personalen eller studenter relaterade till observatörerna som sjuksköterskestudenter och ställde sjukvårdsrelaterade eller privata frågor. Observatörerna var i vissa situationer osäkra på var gränsen gick i rollen som icke deltagande observatör och fick därför vara uppmärksamma på att inte bli en del av personalgruppen.

Under observationerna var intentionen att påverka situationerna och de observerade så lite som möjligt. Enligt Polit och Beck (2006) kan den s k Hawthorne-effekten uppstå under en observation, vilken innebär att den som observeras ändrar beteende p g a att denna observeras. Det upplevdes dock som ovanligt under fältarbetet. En del av sjuksköterskorna var i början av

observationerna osäkra på om de skulle förklara vad de gjorde, men förstod snart att det inte var tanken. Några sjuksköterskor kommenterade under

observationstillfällena att de blev observerade medan andra konstaterade att de glömde att de blev observerade. De situationerna där det ansågs att författarnas närvaro kunde ha påverkat var främst i situationer där arbetsbelastningen var låg,

och en viss rastlöshet infann sig hos den observerade sjuksköterskan och bland övrig personal. Vid dessa tillfällen förtydligade observatörerna att de inte var där för att bedöma sjuksköterskans arbete och effektiviteten, utan endast hur

arbetsfördelningen såg ut.

Valet att bära privata kläder under observationerna fungerade väl. Observatörerna förväxlades aldrig med personal, av patienter, närstående eller personal. Många kom dock fram och frågade vem observatörerna var och varför de var där. Det hade kanske underlättat om det burits namnskyltar med titeln sjuksköterske- studerande. Men det hade då funnits en risk att observatörerna hade uppfattas som praktiserande studenter och att de eventuellt hade förväntats hjälpa patienter, anhöriga eller personal med uppgifter, vilket skulle kunna ha påverkat tidsregistreringen.

Resultatdiskussion

Under resultatdiskussionen jämförs den aktuella studiens resultat med resultat i de studier som har presenterats i bakgrunden. Jämförelserna begränsas dock av att studierna är utförda på olika avdelningar. Det kan på avdelningarna vara skillnader på t ex vårdtyngd och personalsammansättning. Det som talar för att jämföra studiens resultat med de valda artiklarna är att de studerade avdelningarna har likheter.

Föreliggande studie samt studierna av Hendrich et al (2008) och Lundgren och Segesten (2001 & 2002) utfördes på medicinsk-kirurgiska avdelningar. De sistnämnda studierna gjordes i Sverige, vilket innebär att sjuksköterskorna med stor sannolikhet arbetade på ett liknande sätt som i föreliggande studie. Jinks och Hope (2000) undersökte bl a en kirurgisk avdelning. I likhet med examensarbetet observerade även Lundgren och Segesten (2001) tio arbetspass, dock endast dagpass. Jinks och Hopes (2000) resultat baserades på 60 observerade timmar i jämförelse med denna studies 58 timmar och 8 minuter.

De valda artiklarna har vissa begränsningar. Lundgren och Segesten (2001) mätte i två omgångar både tiden och antalet gånger en uppgift utfördes. Mätningarna utfördes med två års mellanrum och den första observationen utfördes tio månader efter införandet av PNV på avdelningen. Om den första mätningen hade utförts innan PNV infördes hade en mer sann bild av hur införandet av PNV påverkade avdelningen. I Jinks och Hopes (2000) studie redovisades utförandet av

arbetsuppgifter i antalet frekvenser vilket gör det svårare att jämföra Jinks och Hopes studie med föreliggande studies resultat, än om studien hade mätt tiden. De sex dagpassen blev överrepresenterade i förhållande till de fyra kvällspassen, vilket medför att beräkningarna av den totala tiden inte är lika tillförlitliga som de hade varit om lika många dagpass och kvällspass hade observerats. 71 % av den tillbringade tiden på avdelningen mättes. Om all tid hade registrerats under observationerna hade mindre tid i procent noterats under de olika kategorierna. Undersökningens kategorier

Administration av läkemedel utgjorde under dagpasset 4,3 % av tiden och under kvällspasset 3,6 % av tiden. Iordningställande av läkemedel utgjorde 8,5 % av tiden under både dagpassen och kvällspassen. Att administrera och iordningsställa läkemedel är enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska

uppgift som sannolikt måste utföras på samma sätt som den utförs på avdelningen idag, d v s att sjuksköterskan iordningställer och delar mediciner på fasta

tidpunkter efter läkarens ordination. För att underlätta administration och

iordningställande av läkemedel fanns det medicinvagnar på avdelningen. Det kan därför antas att denna punkt på avdelningen är tidsmässigt stabil. I studien av Hendrich et al (2008) framkom det att 17,2 % av tiden användes till ovanstående uppgifter. Två tredjedelar av tiden utgjordes av överlämnande av läkemedel och en tredjedel av iordningställande av läkemedel. I denna studie var det en tredjedel som var administration av läkemedel, medan två tredjedelar var iordningställande. Anledningen till att det finns en skillnad mellan de två studierna med hänsyn till överlämnande av läkemedel kan vara att studierna baserades på olika

mättmetoder. I Hendrich et als (2008) studie använde sjuksköterskorna

handdatorer för tidsregistrering och sannolikt noterades all tid som sjuksköterskan tillbringade inne hos patienten i samband med överlämnande av läkemedel under samma kategori. Tiden i denna studie mättes manuellt och det fanns då möjlighet att registrera när arbetsuppgifterna skiftade.

Basal omvårdnad utgjorde 4,6 % av den totala tiden, 4,2 % av tiden under kvällspassen och 4,8 % av tiden under dagpassen. Den basala omvårdnaden utfördes till stor del av undersköterskorna på avdelningen. Om PNV införs på avdelningen kommer sjuksköterskorna sannolikt att utföra mer basal omvårdnad, vilket kan innebära att den patientnära tiden kommer att öka.

Under kategorin Information/samtal/undervisning registrerades 7,8 % av den uppmätta tiden under dagpassen och 4,6 % av den uppmätta tiden under kvällspassen. Anledningen till att mer tid noterades under denna punkt under dagpassen var att uppgifter som vårdplanering, förberedande inför hemgång och operation samt rond på patientsal ingick under dagpassen, men inte under kvällspassen. Hur mycket tid som används på information, samtal och

undervisning är troligen beroende av hur arbetet organiseras. Om avdelningen i framtiden inför PNV och sjuksköterskorna tillbringar mera tid med patienterna kommer de eventuellt att använda mera tid under denna punkt. Tiden som används på information, samtal och undervisning är dock också beroende av om det finns utrymme för längre samtal med patienten om dennes behov. I studien av Lundgren och Segesten (2001) framkom det att patienterna efter införandet av PNV kände att det fanns större utrymme för att ställa frågor till sjuksköterskan och diskutera den behandling de fick och sjuksköterskorna kända att de hade mera kunskap om patienterna. Sjuksköterskorna blev därmed tryggare i yrkesrollen. Speciell omvårdnad utgjorde 12,8 % av tiden under dagen och 11,6 % av tiden under kvällen. Enligt kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005) skall sjuksköterskan ha förmåga att uppfylla patientens behov av speciell omvårdnad. En stor del av uppgifterna som ingår i kategorin Speciell omvårdnad utförsav sjuksköterskan, exempelvis kontroll av sår, såromläggningar, sättning av PVK m m. Det kan därför tänkas att tiden som används på speciell omvårdnad kommer att vara någorlunda konstant oberoende av hur arbetet organiseras.

Arbetsuppgiften dokumentation var den kategori under vilken mest tid

registrerades under både dagen och kvällen. Under dagpassen användes 21,1 % av tiden på dokumentation, medan det under kvällspassen var 16,9 % av tiden. Anledningen till att det dokumenterades mer på dagen var att det var mer

att dokumentera. Enlig patientdatalagen (SFS 2008:355) är sjuksköterskan samt andra legitimerade yrkeskategorier skyldiga att föra patientjournal.

Dokumentation ingår också i undervisningen på sjuksköterskeutbildningen (Högskoleförordningen 1993:100). Dokumentationen medverkar till en säkrare vård för patienten och utgör en rättssäkerhet för sjuksköterskan. Det är möjligt att det skulle kunna läggas mindre tid på dokumentation. För att kunna bedöma detta krävs det dock ytterligare studier. I vidare studier skulle det t ex kunna undersöka om det förekommer dubbel- eller trippeldokumentation på grund av att olika yrkesgrupper dokumenterar samma saker och om detta är nödvändigt.

Kontakt med andra instanser utgjorde 6,4 % av tiden under dagen och 5 % av tiden under kvällen. Om avdelningen inte hade haft en receptionist som tog hand om många samtal hade den tiden som uppmättes under denna punkt sannoliktökat under dagpassen.

Närståendekontakt utgjorde 1,5 % av tiden under dagen och 0,9 % av tiden under kvällen. Detta är förhållandevis lite av det samlade resultatet och beror bland annat på att de flesta av patienterna inte hade problem att utrycka sig och att de anhöriga därför inte behövde förmedla patienternas behov.

Under kategorin Personalkontakt på avdelningen registrerades 8,4 % av den uppmätta tiden under dagen och 10,7 % av den uppmätta tiden under kvällen. Anledningen till att det uppmättes mera tid under denna punkt på kvällen kan vara att det på kvällen fanns större utrymme för att diskutera avdelningsrelaterade ämnen. Hur mycket tid sjuksköterskan använder på kontakt med personal på avdelningen är sannolikt beroende av många faktorer. Det är t ex av betydelse om både sjuksköterskor och undersköterskor arbetar på avdelningen eller om det enbart är sjuksköterskor som arbetar på avdelningen. Om enbart sjuksköterskor arbetar på avdelningen får de en större kunskap om omvårdnaden och använder mindre eller ingen tid på kontakt med undersköterskorna. Det är också av betydelse om de olika yrkeskategorierna läser varandras anteckningar. Om personalen läser andra yrkesgruppers anteckningar kan behovet av muntlig information minska. I studien av Hendrichs et al (2008) användes 20,6 % av tiden till kontakt med personal på avdelningen och kontakt med andra instanser. I föreliggande studie registrerades 15,1 % av tiden under dessa kategorier. Studiernas resultat visar att både svenska och amerikanska sjuksköterskor fungerar som koordinatorer i samband med vård av patienterna.

Under dagen utgjorde planering och prioritering 2,7 % av tiden och under kvällen 2,8 % av tiden. Det är relativt lite av den totala tiden, vilket delvis beror på att en del av den tid sjuksköterskan planerar och prioriterar registrerades under andra kategorier, eftersom det ingår som en naturlig del i många arbetsuppgifter. Om tiden skall mätas exakt under kategorin krävs det t ex att sjuksköterskan informerarobservatören om när hon planerar och prioriterar.

Under dagen rapporterades det 14,8 % av den uppmätta tiden, medan det under kvällen var 14,6 % av tiden. Det kan tänkas att den tid den enskilda

sjuksköterskan använder på rapport kommer att minska om PNV införs.

Sjuksköterskan kommer då att vårda färre patienter och det kommer att tas större hänsyn till kontinuitet i vården. I studien av Lundgren och Segesten (2001) framgick det inte att införandet av PNV minskade rapporteringstiden. Under båda perioderna användes 10 % av tiden på rapportering. Det måste dock beaktas att

den första mätningen gjordes tio månader efter PNV infördes (Lundgren & Segesten, 2001). Rapportering kunde därför ha tagit längre tid innan införandet. Under kategorin Rond registrerades 4,1 % av tiden under dagen och 2,1 % av tiden under kvällen. Skillnaden mellan dag och kväll beror delvis på att ronden är upplagd på olika sätt på dagen och på kvällen. Lundgren och Segesten (2001) visar ett liknande resultat. I deras studie användes 5 % av tiden på ronden under både första och andra perioden vilket pekar på att tiden för rond inte minskar om PNV införs.

Kategorin Övrigt var den kategori där störst variationer mellan dagen och kvällen uppmättes. Under dagpassen mättes 2,8 % av tiden under denna kategori medan det under kvällspassen var 14,6 %. Den stora skillnaden berodde till stor del på att det på kvällen fanns större utrymma för att inhämta sjukvårdsrelaterad

information på nätet, läsa arbetsmejl och att städa. Resultatet under kvällspassen kan även ha påverkats av att det under ett kvällspass registrerades ett längre avdelningsmöte.

Den Patientnära och den icke-patientnära tiden

Av den totalt uppmätta tiden användes 27,5 % av tiden på patientnära aktiviteter medan 72,5 % av tiden utgjorde icke-patientnära aktiviteter. Under dagpassen var 29,7 % av tiden patientnära och 70,3 % var icke-patientnära, vilket kan jämföras med Lundgrens och Segestens (2001) studie där den direkta omvårdnaden uppmättes till 33 % under ett dagpass tio månader efter införandet av PNV. Den direkta omvårdnaden ökade till 37 % efter två år. I Jinks och Hopes (2000) studie utgjorde sjuksköterskans direkta omvårdnad på den kirurgiska avdelningen 30 %. Det är dock viktigt att poängtera att siffrorna för den patientnära vården hade blivit lägre om all tid hade mätts under examensarbetets observationer. Under kvällspassen var fördelningen 23,9 % Patientnära vård och 76,1 % Icke-patientnära vård.

Under tre av kategorierna som benämns som Patientnära fanns det inga större skillnader mellan dagpassen och kvällspassen. När kategorierna redovisas under Patientnära- och icke-patientnära vård blir skillnaderna tydligare. Under dagpasset uppmättes 5,7 % mera patientnära vård än under kvällspassen. Det betyder att mindre förändringar under varje kategori totalt kan innebära en märkbar ökning av den patientnära tiden. Lundgren och Segesten (2002) kom fram till att efter införandet av PNV fick sjuksköterskan en mer holistisk syn på patienten och patienten blev mer delaktig i vårdprocessen och då sjuksköterskan var mer delaktigt i omvårdnaden fick denna en bättre klinisk blick och kunde därmed lättare ta beslut. Lundgren och Segesten (2001) kom fram till att den patientnärmre vården ökade med 4 % efter införandet av PNV, från 33 % till 37 %. Studierna (Lundgren & Segesten, 2001, Lundgren & Segesten, 2002) utfördes på samma avdelning och visar att även en relativt liten procentuell förändring märkbart kan förbättra förutsättningar för patienter och sjuksköterskor i vården. Resultatet ger en överblick över hur mycket tid sjuksköterskan använde på olika arbetsuppgifter och hur mycket tid som var patientnära- respektive

icke-patientnära. Inför ett förändringsarbete kan analysen bidra till en ökad förståelse för hur sjuksköterskan arbetar och ge en medvetenhet om vad som eventuellt skulle kunna förändras. Resultatet kan även användas efter införandet av PNV för att undersöka hur tidsfördelningen förändras när det arbetas utifrån modellen.

Slutsatser och vidare forskning

I studien valdes det att enbart mäta hur mycket tid som användes på olika arbetsmoment. Efter bearbetningen av datamaterialet visade det sig dock att det hade varit intressant att redovisa båda tiden och frekvenserna samt frekvensernas längd. Redovisning av både tid och frekvenser hade gett en mer nyanserad bild av hur sjuksköterskans arbete är organiserat på avdelningen och ett bättre grundlag för hur den framtida arbetsfördelningen skulle kunna struktureras. Under observationerna visade det sig att vissa arbetsmoment utgjordes av många och korta frekvenser. Tidsregistreringarna under kategorierna Personalkontakt på avdelningen och Information/samtal/undervisning visade att sjuksköterskorna hade många och korta kontakter med personal på avdelningen respektive med patienter. I diskussionen kring PNV ligger fokus ofta på en ökning av den tid sjuksköterskan spenderar med patienten (Inde, 2006). Att arbetet organiseras utifrån PNV behöver inte innebära att det blir mer tidskrävande. Det handlar även om ökad kvalitet i relationen mellan sjuksköterskan och patienten. Genom att sjuksköterskan utför fler patientnära arbetsuppgifter som t ex basal omvårdnad kan den tid som sjuksköterskan spenderar med patienten vid varje tillfälle bli längre medan antalet kontakter minskar (Lundberg & Segesten, 2001). Om sjuksköterskan använder mer sammanhängande tid med patienten blir

sjuksköterskan mer insatt i patientens behov och patienten känner sig mer trygg. Detta leder till att vårdkvaliteten och effektiviteten ökar vid införandet av PNV och betyder att den patientnära tiden inte nödvändigtvis ökar.

För att nå ett bra resultat vid införandet av PNV på en vårdavdelning måste modellens grundläggande idéer vara väl förankrade hos sjuksköterskorna och övriga yrkeskategorier. Frågan är dock om sjuksköterskorna är villiga att lämna över arbetsuppgifter till annan personal för att utföra mer patientnära omvårdnad. I studien gjord av McCloskey et al (1996) visade det sig att de flesta

sjuksköterskorna i studien endast kunde tänka sig att lämna över fyra

arbetsuppgifter till undersköterskor, däribland inga administrativa arbetsuppgifter. Det hade varit intressant att göra en liknande studie i Sverige för att se om

resultaten hade skiljt sig åt. Ett sådant resultat skulle kunna vara till hjälp vid planering, strukturering och införande av PNV på en avdelning eller i en organisation.

Mycket tid läggs på dokumentation på den observerade avdelningen. Det finns sannolikt tid som skulle kunna användas på patientnära arbetsuppgifter istället. I föreliggande studie var dokumentationen den kategori som tog mest tid, totalt 19,6 %. I Hendrich et als (2008) studie var dokumenteringen det som utgjorde den största delen av tiden. I artikeln tar författarna upp orsaker till varför

dokumentationen tog en så stor del av sjuksköterskans arbetstid. En av orsakerna var att olika vårdgivare inte använde samma datasystem vilket medförde att sjuksköterskorna måste överföra information från ett datasystem till ett annat. Detta var tidskrävande och det fanns risk att överföra fel information vilket skulle kunna få konsekvenser för vården av patienten. Även dubbeldokumentation gjordes när flera yrkeskategorier dokumenterade om samma patient (a a). Enligt ett uttalande i Sveriges Radio av ordföranden i riksdagens socialutskott Kenneth Johansson (2008-12-25) påverkar de nuvarande lagarna, riktlinjerna och föreskrifterna att sjuksköterskor och läkare använder mera tid på administrativa uppgifter än med patienterna. Han gav ett exempel på hur administrationen inom

hälso- och sjukvården har förändras över tid. Enligt Kenneth Johansson (2008-12-25) var år 1971 storleken för en patientjournal angående en höftoperation tre sidor, år 1981 var den 18 sidor och år 2000 bestod den av 34 sidor. Hans förslag till hur sjukvårdens administration kan minska är att en regelförenkling genomförs av lagar, riktlinjer och föreskrifter samt att landstingen ser över rutiner kring administration inom hälso- och sjukvården (a a).

Sjuksköterskors yrkesutövning styrs av lagstiftningar, riktlinjer och föreskrifter det hade därför varit av värde att undersöka vad dessa dokument tar upp angående vilka arbetsuppgifter och arbetsområden sjuksköterskan ska sörja för samt att undersöka vad högskoleförordningen säger angående målen för den

nyutexaminerade sjuksköterskan i relation till patientnära vård. Dessa dokument innefattar både patientnära och icke-patientnära arbetsuppgifter och

arbetsområden. Med en kvantitativ eller en kvalitativ innehållsanalys skulle det kunna utrönas om fokus i dokumenten ligger på patientnära vård eller icke-patientnära vård eller om det finns en balans mellan dessa två begrepp.

REFERENSER

Andersson, P & Karnehed, S (2007) Spindeln i nätet. Vad sjuksköterskan arbetar med och hur arbetet är fördelat. Examensarbete i omvårdnad. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle.

Ehnfors, M et al (2007) VIPS-boken. Om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Vårdförbundet. Stockholm.

Ejlertsson, G (2003) Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Hendrich, A et al (2008) A 36-hospital time and motion study: How do

medical-surgical nurses spend their time? The Permanente Journal, 12(3), 25-34. Henningsson, S & Nilsson, E (2008) Kontorist eller omvårdnadsspecialist? En

observationsstudie om sjuksköterskans arbetsfördelning över dygnet. Examensarbete i omvårdnad. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763

Högskoleförordningen 1993:100, bilaga 2

Inde, M (2006) Framtidens vårdmodell. Patientnärmre vård – Hur gör man? Landstinget i Värmland: Utvecklingsstaben.

Jinks, A M & Hope, P (2000) What do nurses do? An observational survey of the activities of nurses on acute surgical and rehabilitation wards. Journal of Nursing Management, 8, 273-279.

Johansson, Kenneth (2008) C-förslag ska ge läkare mer patienttid. >

www.sr.se/cgi-bin/isidorpub/PrinterFriendlyArticle.asp?artikel=2530871&ProgramID=83 < 2008-12-29

Landstinget i Värmland (2008a) Patientnärmre vård

> www.liv.se/Snabblankar/Samarbete/Patientnarmre-vard/Patientnarmre-vard-pa-annat-hall/ < 2008-11-28

Landstinget i Värmland (2008b) Patientnärmre vård

> www.liv.se/Snabblankar/Samarbete/Patientnarmre-vard/Bakgrund-och-forbattringar/ < 2008-11-28

Landstingsförbundet (1998) All leda för förbättring. AB Smålänningen, Ljungby. > www.lj.se/info_files/infosida31713/att_leda_for_battring_del_1.pdf < 2008-12-28

Lundgren, S & Segesten, K (2001) Nurses’ use of time in a medical-surgical ward with all-RN staffing. Journal of Nursing Management, 9, 13-20.

Lundgren, S M & Segesten, K (2002) Nurses’ altered conceptions of work in a ward with all-RN staffing. Journal of Clinical Nursing, 11, 197-204. McCloskey, J C et al (1996) Nurses’ use and delegation of indirect care

interventions. Nursing Economic$, 14(1), 22-33.

Mitchell, G J et al (2000) Patient-Focused care and human becoming

thought:Connecting the right stuff. Nursing Science Quarterly, 13(3), 216-224.

Olsson, C & Wighed, M (2008) Fördelning av sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Observationer under ett dygn. Examensarbete i omvårdnad. Malmö

Högskola: Hälsa och Samhälle. Patientdatalag, 2008:355

Pilhammar Andersson, E (2008) Etnografi. I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, s 41-55.

Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of nursing research methods, appraisal and utilization. 6th Ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins. Sekretesslag, 1980:100

SFS 2003:460. Om etikprövning av forskning som avser människor.

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikelnr 2005-105-1).

Tonuma, M & Winbolt, M (2000) From rituals to reason: Creating an

environment that allows nurses to nurse. International Journal of Nursing Practice, 6, 214-218.

BILAGOR