Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
PROFESSIONELL
GRUPPHANDLEDNING
EN LITTERATURSTUDIE
LIISA LINNA
STINA MALMQVIST
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
PROFESSIONELL
GRUPPHANDLEDNING
EN LITTERATURSTUDIE
LIISA LINNA
STINA MALMQVIST
Linna, L & Malmqvist, S. Sjuksköterskors upplevelser av professionell grupphandledning. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Sjuksköterskeyrket är in i sin kärna ett emotionellt arbete, vilket skapar
behov av stöd. Professionell grupphandledning är en stödmekanism där
reflektionen är en central komponent. Reflektion inom ramen för en professionell handledningsgrupp innebär förutom stöd även en möjlighet till ny kunskap för deltagarna. Syfte: Syftet med studien är att undersöka sjuksköterskors upplevelser av professionell grupphandledning. Metod: En kvalitativ litteraturstudie
genomfördes, där materialet bestående av tolv kvalitativa studier analyseras med innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i tre teman, vardera uppbyggt av två kategorier: Temat grupphandledningens påverkan med kategorierna påverkan
på jaget och gruppen samt påverkan på yrket, temat grupphandledningens struktur med kategorierna grupphandledningens innehåll och utförande och gruppens sammansättning samt temat grupphandledningens funktion med
kategorierna få stöd och sätta ord på känslor. Både positiva och negativa upplevelser av professionell grupphandledning framkom och dessa diskuteras i relation till Proctors trefunktionsmodell. Konklusion: Resultatet visar att
professionell grupphandledning kan, då den är tillräckligt välstrukturerad, vara ett uppskattat stöd för sjuksköterskor.
Nyckelord: omvårdnadshandledning, professionell grupphandledning,
NURSES’ EXPERIENCES OF
CLINICAL GROUP SUPERVISION
A LITERATURE REVIEW
LIISA LINNA
STINA MALMQVIST
Linna, L & Malmqvist, S. Nurses' experiences of clinical group supervision. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: The nursing profession is into its core an emotional labor, which
creates a need for support. Clinical group supervision is a support-mechanism where reflection is a central component. Reflection within the context of a clinical supervision group apart from support also implies an opportunity to new
knowledge for its participants. Aim: The aim of the report is to examine nurses' experiences of clinical group supervision. Method: A qualitative literature review was performed, where the material consisting of twelve qualitative studies was analyzed with content analysis. Result: The analysis resulted in three themes, each built up by two categories: The theme implications of the clinical group
supervision with the categories implications on the self and the group and implications on work, the theme the structure of clinical group supervision with
the categories the content and execution of clinical group supervision and the
composition of the group as well as the theme the function of clinical group supervision with the categories get support and put words on emotions. Both
positive and negative experiences from clinical group supervision emerged, and these are discussed in relation to Proctor’s three-function model. Conclusion: The result shows that clinical group supervision may, if structured well enough, be an appreciated support for nurses.
Keywords: clinical supervision, clinical group supervision, experiences, nurse,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
Definition och betydelse av professionell grupphandledning ... 5
Professionell grupphandledning för sjuksköterskor ... 6
PROBLEMFORMULERING ... 7
SYFTE ... 7
METOD ... 7
Sökstrategi ... 7
Inklusions- och exklusionskriterier ... 8
Sökningar ... 8
Urval och kvalitetsgranskning ... 9
Analysmetod ... 11
RESULTAT ... 11
Grupphandledningens påverkan ... 12
Påverkan på jaget och gruppen ... 12
Påverkan på yrket ... 13
Grupphandledningens struktur ... 14
Grupphandledningens innehåll och utförande ... 14
Gruppens sammansättning ... 15
Grupphandledningens funktion... 16
Få stöd ... 16
Sätta ord på känslor ... 17
DISKUSSION ... 17
Metoddiskussion ... 17
Sökstrategi ... 18
Urval och kvalitetsgranskning ... 19
Analysmetod ... 20
Resultatdiskussion ... 21
Möjlighet till utveckling inom yrkesrollen ... 21
Vikten av en tydlig struktur ... 22
Grupphandledningen som en plats att få och ge stöd ... 24
KONKLUSION ... 24
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE .... 25
REFERENSER ... 26
BILAGA 1: SÖKMATRISER ... 30
INLEDNING
Ofta möts vi i media av nyheter om en vård i kris med sjuksköterskor som lämnar sina arbeten på grund av hög stress och överbelagda vårdavdelningar. I ett
människovårdande yrke likt sjuksköterskeyrket ställs personalen oavsett arbetets intensitet inför utmanande och existentiella händelser. Det är, enligt vår
uppfattning, av stor vikt att det finns olika former av stödfunktioner
implementerade på arbetsplatsen för att hjälpa sjuksköterskor att bearbeta sina erfarenheter från den ofta pressade arbetsdagen. En sådan stödfunktion är professionell grupphandledning, som innebär en möjlighet för sjuksköterskor att reflektera kring sina erfarenheter i grupp. Kompetens att utföra yrkesmässig handledning i form av omvårdnadshandledning är sedan 2017 ett mål som nämns i Malmö universitets utbildningsplan för sjuksköterskor (Malmö universitet 2019), och är alltså något som alla sjuksköterskestudenter på Malmö universitet utbildas inom.
Trots detta är vår erfarenhet efter perioder av verksamhetsförlagd utbildning att professionell handledning är ett relativt sällsynt inslag på arbetsplatsen. En anledning till det kan vara kostnaden för den. Grupphandledning torde dock vara mer kostnadseffektiv än individuell handledning. Att undersöka sjuksköterskors upplevelser av professionell grupphandledning kan hjälpa oss att förstå
handledningens möjligheter.
BAKGRUND
Handledning är ett brett begrepp med varierande innebörder på svenska och på andra språk. Mellan engelska och svenska är den största språkliga skillnaden att det svenska ordet handledning täcker in flera företeelser, såsom handledning av studenter, av klienter och av grupper på arbetsplatsen, medan det på engelska finns flera olika begrepp för olika former av handledning och stöd (Lauvås & Handal 2015). De vanligaste orden för handledning i engelsk litteratur är
counselling och supervision, där supervision används för handledning av studenter
och personal. En betydelseskillnad mellan supervision och handledning är att det engelska begreppet även kan innebära tillsyn och övervakning (Tveiten 2014).
Clinical supervision innebär handledning av personal, och ett utbyte mellan
professionella (Butterworth 1998a). Killén (2008) använder begreppet
professionell handledning som översättning till det engelska begreppet clinical supervision. Då denna uppsats handlar om handledning i grupp används
hädanefter begreppet professionell grupphandledning som uppsatsens
kärnbegrepp och som översättning av clinical group supervision, och avser då handledning av yrkesverksamma i grupp. Den förkortade versionen av begreppet,
grupphandledning, används också i litteraturstudien.
Professionell handledning kan genomföras på ett flertal olika sätt. Förutom grupphandledning, som ofta har mellan fyra och sex deltagare, förekommer även individuell handledning (Sloan & Watson 2002). I grupphandledning kan
personen som handleder gruppen vara både extern och intern, det senare i form av en särskild kollega som tilldelats handledaransvar från ledningen (Tveiten 2014).
Den externa handledaren kan ha olika professioner, till exempel sjuksköterska, psykoterapeut och psykolog (Lauvås & Handal 2015). En handledningsgrupp kan också sakna handledare. Då turas kollegor om att handleda gruppen, vilket kallas
peer group supervision, det vill säga kollegial grupphandledning (Martin m.fl.
2018).
Definition och betydelse av professionell grupphandledning
Det finns ingen enhetlig och tydlig definition av professionell grupphandledning inom forskningsfältet. I ett försök att precisera en central definition av
professionell handledning kommer Lyth (2000) i en konceptanalys fram till att den stödjande funktionen är central. Professionell handledning definieras som en stödmekanism för yrkesverksamma, där erfarenheter delas för att förbättra kunskaper och färdigheter och ge ökad självmedvetenhet. Handledningen ska dessutom utföras i en trygg och konfidentiell miljö.
Även reflektion är centralt för att förstå innebörden av professionell handledning. Fowler och Cutcliffe (2011) lyfter fram Schöns definition av reflektion och dess inverkan på utvecklandet av professionell handledning. Schön identifierar två typer av reflektion, där reflection-on-action skiljer sig från reflection-in-action genom att reflektionen sker efter en handling eller situation, och inte i den. Kinsella (2010) menar att det viktigaste i Schöns tankar om reflektion är att reflektion på handlingar ger upphov till ny professionell kunskap. I professionell handledning kopplar reflektionen ihop action/agerande med tänkande och
kännande och konkreta upplevda situationer, vilket genererar ny kunskap som gör det möjligt för individen att ändra sitt handlande i framtiden (Lauvås & Handal 2015).
Det finns främst en modell som dominerar inom forskningen om professionell grupphandledning: den interaktiva trefunktionsmodellen som Proctor utvecklade 1988 (Bowles & Young 1999). Trefunktionsmodellen har använts för olika typer av handledning och rådgivning, och den kan både användas för att förklara funktionen med professionell grupphandledning och annan handledning, men också som ett ramverk till stöd av utformning av handledning (Sloan & Watson 2002). Den har även använts till utvärdering av insatser av professionell
handledning (Bowles & Young 1999). Modellen delar in funktionen med handledning i formativa, normativa och restorativa element. De formativa elementen har med utvecklandet av färdigheter och ny kunskap att göra, de normativa handlar om ansvar, medvetenhet och följandet av normer och
värdegrunder, och de restorativa berör stöd och omhändertagande av personalen (a.a.). Modellen är interaktiv på så sätt att de olika elementen samverkar med varandra, och Sloan och Watson (2002) menar att den professionella
handledningen kan fokusera på alla tre områden samtidigt, eller ett område i taget. Trefunktionsmodellen ger inget tydligt svar på hur professionell
grupphandledning ska utformas utan lämnar utrymme för tolkning, men det har enligt Bowles och Young (1999) i praktiken funnits några gemensamma
"huvudingredienser", vilka inkluderar formella överenskommelser mellan handledare och handledd, ofta i form av kontrakt, vikten av frivilligt deltagande samt att fokus för handledningen ska vara relaterat till deltagarnas arbete. En annan gemensam nämnare är att tydligt skilja professionell grupphandledning från utvärdering av medarbetares arbetsinsatser (a.a.). Professionell grupphandledning ses också som en process över tid (Tveiten 2014) och skiljer sig på så sätt från
debriefing, som är ett enstaka möte med inblandade i anslutning till en dramatisk
eller traumatisk händelse, i syfte att stötta de inblandade och undvika negativa psykologiska följder (Fanning & Gaba 2007).
Professionell grupphandledning för sjuksköterskor
Professionell handledning för sjuksköterskor började diskuteras och
implementeras i Storbritannien på slutet av 1980-talet. Diskussionerna uppkom i en tid då sjuksköterskeyrket förändrats; sjuksköterskor hade blivit mer
självständiga och därmed ansvariga, arbetsbelastningen hade blivit tyngre och förändringar i hierarkier och organisationer hade gjort att tidigare stödfunktioner gått förlorade (Fowler & Cutcliffe 2011).
Sarvimäki och Stenbock-Hult (2008) beskriver hur sjuksköterskor inte bara använder sig själva i form av sina kroppar och sina teoretiska kunskaper i arbetet, utan även i form av sina känslor. Att vara sårbar, det vill säga vara nära sina känslor, förmedla dem och öppen för andras lidande och känslor är en resurs i omvårdnadsarbetet. Den känslomässiga närvaron och mottagligheten kan dock bli för krävande för sjuksköterskan, som riskerar att sätta upp ett försvar i form av mindre lyhördhet och empati. Detta kan i sin tur bli ett hinder i mötet med
patienten, och en anledning till att sjuksköterskor behöver stöd i sitt arbete (a.a). Butterworth, som var en av de första att argumentera för att sjuksköterskor behöver formellt stöd i sitt yrke och att professionell handledning är en lämplig form av sådant stöd, sammanställde 1992 en inflytelserik antologi om
professionell handledning för sjuksköterskor (Butterworth 1998b). Butterworth (1998a) framhävde där att handledning inte bara ska vara en del av
sjuksköterskors utbildning, utan även följa sjuksköterskor under hela deras professionella liv, och argumenterade för att professionell handledning har potentialen att minska sjuksköterskors stress och förebygga utbrändhet. I Sverige är professionell grupphandledning för sjuksköterskor relativt väletablerat under begreppet omvårdnadshandledning (Severinsson 2013).
Omvårdnadshandledning kan rikta sig både till studenter och till yrkesverksamma sjuksköterskor, och liksom begreppet clinical supervision finns det en otydlighet kring begreppet omvårdnadshandledning (Berggren 2009). Gemensamt är dock att omvårdnad står i centrum, tillsammans med den egna läroprocessen och
relationen till andra (Holm & Lantz 1998). Professionell grupphandledning anses ligga närmare det engelska begreppet clinical group supervision samt vara ett bredare begrepp som kan täcka in fler aspekter och definitioner av handledning, och därför togs beslutet att använda professionell grupphandledning som begrepp för denna uppsats. Omvårdnadshandledning anses också täckas in i begreppet professionell grupphandledning.
Sedan professionell handledning för sjuksköterskor infördes har eventuella fördelar och evidens för effekt för både sjuksköterskor och praktik diskuterats (Bowles & Young 1999). Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2017) har sammanställt en kort rapport om eventuell effekt av
omvårdnadshandledning (som översättning av clinical supervision) för
sjuksköterskor. De gick igenom tre systematiska översikter och kom fram till att det finns utbredd tillit till att handledning är bra, men att det inte finns tillräckligt med empirisk evidens för att styrka effekt för patienter, vård eller sjuksköterskor som blir handledda, i huvudsak beroende på hur studierna är gjorda (a.a.).
Däremot finns enskilda litteraturgenomgångar som visar att professionell handledning för sjuksköterskor ger resultat. Ett exempel är Brunero och Stein-Parbury (2008) som i sin litteraturgenomgång kommer fram till att det finns evidens för goda effekter på alla funktioner i Proctors modell, bland annat att handledningen ger kollegialt stöd och minskar stress för sjuksköterskor, att den främjar professionellt ansvarstagande samt är utvecklande för sjuksköterskors kunskap och praktiska färdighet (a.a.). Även Butterworth m.fl. (2008) konkluderar i en litteraturgenomgång att professionell handledning för sjuksköterskor bland annat förbättrar patienternas välmående.
PROBLEMFORMULERING
Sjuksköterskeyrket är ett människovårdande yrke där den yrkesverksamma använder sig av hela sig själv inklusive sina känslor, vilket också gör
sjuksköterskan sårbar och i behov av stöd (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2008). Professionell grupphandledning för sjuksköterskor kan erbjuda ett sådant stöd, men är också en möjlighet till ny kunskap. Butterworth (1998a) argumenterar för att handledning inte bara ska vara en del av sjuksköterskors utbildning utan följa sjuksköterskor under deras professionella liv.
I linje med ett kvalitativt perspektiv kan enskilda sjuksköterskors redogörelser berätta något om vad professionell grupphandledning innebär, hur det kan stödja sjuksköterskor och hur det bör implementeras. På så sätt kan en studie om sjuksköterskors upplevelser av professionell grupphandledning motivera
införandet av professionell grupphandledning för sjuksköterskor men även ge en förståelse av vilka områden inom fältet som behöver utvecklas.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka sjuksköterskors upplevelser av professionell grupphandledning.
METOD
För att uppfylla uppsatsens syfte valdes att göra en kvalitativ litteraturstudie. Centralt i kvalitativ forskning är att förstå människors levda upplevelser och erfarenheter utifrån ett holistiskt perspektiv och i given kontext, utan att förenkla eller reducera (Polit & Beck 2018). Den kvalitativa litteraturstudien eftersträvar att samla och granska litteratur som är skriven inom ett avgränsat område och således klargöra vilken kunskap som finns nedtecknad, vad som ännu ej är belagt och var det därför finns utvecklingsmöjligheter (Danielson 2017).
Sökstrategi
Första steget i en litteraturstudie är att precisera intresseområdet och identifiera bärande begrepp (Willman m.fl. 2016). I detta arbete ringades först handledning för yrkesverksamma sjuksköterskor in, vilket sedan preciserades till
grupphandledning. För att strukturera forskningsfrågan ytterligare användes den tredelade POR-modellen, där P står för population, O för område och R för resultat (a.a.) (se tabell 1). Innan arbetet med sökningarna fortsatte utfördes en pilotsökning för att försäkra att det fanns tillräckligt med material för att utföra litteraturstudien.
Tabell 1. POR-modellen.
Population (P) Sjuksköterskor Område (O) Grupphandledning
Resultat (R) Sjuksköterskors upplevelse av grupphandledning
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions- och exklusionskriterier utformades löpande under arbetet med sökningarna för att resultaten bättre skulle besvara studiens syfte (Polit & Beck 2018) (se tabell 2). Till en början var avsikten med uppsatsen att studera kollegial handledning, det vill säga grupphandledning med ambulerande handledarskap kollegor emellan (Martin m.fl. 2018). Vid titel- och abstraktgenomgång av sökresultat upptäcktes dock att alltför få studier fanns i detta ämne, och beslutet togs att bredda inklusionskriterierna till att gälla grupphandledning med
handledare. Detta kunde göras med samma sökresultat, då sökningarna varit så breda att all relevant litteratur ansågs inkluderas. Flera studier specificerade inte sjuksköterskors eventuella vidareutbildning och när detta inte gjordes antogs att sjuksköterskorna var grundutbildade. I studierna där andra professioner än sjuksköterskor förekom analyserades enbart upplevelser från sjuksköterskor, när detta var möjligt.
Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Empiriska studier. Kvalitativa studier. Studier som handlar om
upplevelser av grupphandledning av sjuksköterskor.
Studier som är "peer reviewed". Artiklar på svenska och engelska. Artiklar som är tillgängliga i fulltext via Malmö universitet.
Litteraturstudier. Kvantitativa studier.
Studier som handlar om handledning av sjuksköterskestudenter, av specialistutbildade
sjuksköterskor (där utbildningen är tydligt definierad), av patienter.
Studier som handlar om debriefing.
Studier som handlar om ledares erfarenheter eller handledares erfarenheter.
Studier som handlar om individuell handledning.
Sökningar
Databaser som valdes för artikelsökningar var PubMed och CINAHL. PubMed och CINAHL är båda två stora databaser som samlar viktig litteratur inom fältet omvårdnad (Polit & Beck 2018). POR-begreppen översattes till engelska och kompletterades med engelska synonymer i varje sökblock (se bilaga 1). Flera engelska begrepp hittades som översättning av professionell grupphandledning och därför användes ett flertal uttryck som kunde tänkas täcka in begreppet. Det svenska begreppet upplevelse har inte heller någon exakt motsvarighet på engelska, då experience kan betyda både upplevelse och erfarenhet (Engelsk-svensk, svensk-engelsk ordbok 1997) och därför valdes även ord som qualitative
söktes både som ämnesord och i fritext. Eftersom databaserna inte indexerar likadant krävdes att sökningarna anpassades för de båda databaserna. För att hitta överensstämmande begrepp utfördes sökningar i databasernas ämnesordlistor, men även Karolinska Institutets söktjänst Svenska Medical Subject Headings (MeSH) användes för att hitta sökord (Karolinska Institutet 2019).
Urval och kvalitetsgranskning
Resultatet av sökningarna, 380 artiklar i PubMed och 637 artiklar i CINAHL, bearbetades först genom en titelgranskning. Nästa steg i urvalsprocessen var granskningen av abstrakt. Alla sökträffar i både titel- och abstraktgranskning delades lika mellan författarna för granskning enskilt, och om författarna ansåg att studien uppfyllde syftet samt inklusionskriterierna valdes den vidare till fortsatt granskning. Vid osäkerhet om huruvida en studie överensstämde med syfte och inklusionskriterier eller ej inkluderades den till fortsatt granskning (Rosén 2017). Efter abstraktgranskningen återstod 41 artiklar i CINAHL och 38 artiklar i
PubMed. 13 dubbletter togs bort samt tio artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext i Malmö universitets bibliotekskatalog. Kvar fanns då 36 artiklar i CINAHL och 20 i PubMed, sammanlagt 56 artiklar. Dessa delades lika mellan författarna för individuell läsning i fulltext, och ur denna grupp valdes 26 artiklar. Dessa lästes i fulltext av båda författarna. Tretton artiklar valdes vidare för
kvalitetsgranskning, varav tolv artiklar kom att inkluderas i studien (se figur 1). Studierna som valdes ut genom litteratursökningen granskades systematiskt och resultatet dokumenterades. Kvaliteten på studierna bedömdes genom användning av SBU:s granskningsmall för studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2017b). Mallen riktar sig främst till forskning som handlar om patientupplevelser, men inga frågor handlar specifikt om patientupplevelser, och därför bedömdes mallen som relevant att använda även i denna litteraturgranskning.
En provgranskning genomfördes för att klargöra författarnas olika tolkningar av granskningsmallen varefter en diskussion fördes kring resultatet för att uppnå konsensus i hur mallen skulle användas. Studierna granskades sedan av båda författarna individuellt och resultatet jämfördes och diskuterades tillsammans (Rosén 2017). För att bedöma studiernas kvalitet användes SBU:s (2017b)
kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, särskilt framtagen för kvalitativa studier. För att uppfylla hög kvalitet skulle studiens kontext vara väl beskriven, syftet väldefinierat, samt urval, datainsamling, eventuell transkribering och analysmetod vara välbeskrivet. Dessutom skulle resultatet presenteras
systematiskt och logiskt, och tolkningar skulle vara välförankrade i datan samt diskuterade angående trovärdighet och tillförlitlighet. Slutligen skulle resultatet knytas till tidigare forskning och implikationer för relevant praktik skulle vara tydligt formulerade (a.a.). Vid bedömningen av kvaliteten togs även hänsyn till beskrivning av eventuell intervention. För att uppfylla en hög kvalitet skulle det vara tydligt beskrivet hur den professionella grupphandledningen gått till och vem som varit handledare. Studiernas övergripande kvalitet bestämdes av båda
författarna tillsammans och efter granskningen visade sig tio av studierna hålla en medelhög kvalitet, en hög kvalitet och en låg kvalitet (se bilaga 2 för
studiekvalitet och motivering). Anledningen till att en studie (Kenny & Allenby 2013) bedömdes vara av låg kvalitet var att interventionen var otydligt beskriven,
både i genomförande och i syfte. Trots detta valdes studien att inkluderas i litteraturstudien, då den ansågs uppfylla litteraturstudiens syfte.
De valda studierna finns dokumenterade i artikelmatriser i bilaga 2. Matriserna utgår från SBU:s exempel på tabellerad studie (SBU 2017b) med tillägg av kolumnen "aim" samt revidering av kolumnen "material/analysis method" till "method", då dessa justeringar ansågs kunna förtydliga presentationen av studierna. Innehållet i matriserna är skrivna på det språk studien publicerats, det vill säga engelska eller svenska.
Figur 1. Flödesschema med antal granskade samt bortvalda studier
PubMed
380
Testgranskningen valdes bort p.g.a. resultatet baserades på kvantitativt material.
6 svarade ej på syftet.
5 handlade om annat stöd än grupphandledning. 2 hade kvantitativ studiedesign.
CINAHL Abstraktgranskade Titelgranskade Fulltextgranskade Fulltextgranskade 2 Kvalitetsgranskade Valda: 12 134 20 36 637 187 26 13
Analysmetod
Till uppsatsens analysmetod valdes kvalitativ innehållsanalys med ett induktivt förhållningssätt. Kvalitativ innehållsanalys är en metod för att identifiera teman och mönster i det analyserade materialet (Polit & Beck 2018), och ett induktivt förhållningssätt innebär att resultatet ställs mot en eller flera teorier, till skillnad från ett deduktivt förhållningssätt, där forskaren utgår från en teori eller modell i analysen av materialet (Henricson & Billhult 2017). Förlaga för analysmodellen var Forsberg och Wengströms (2016) modell i fem steg, enligt följande:
1. Studierna lästes igenom flera gånger. 2. Utsagor hittades och gavs koder. 3. Koderna kondenserades till kategorier. 4. Kategorierna sammanfattades i teman. 5. Resultatet tolkades och diskuterades.
Steg ett och två utfördes individuellt av båda författarna för att öka resultatets tillförlitlighet (Polit & Beck 2018). Koderna skrevs ned på post-it-lappar och varje kod numrerades så att den skulle kunna gå att härledas tillbaka till rätt artikel vid oklarhet i vad den syftade till. Steg tre till fem genomfördes gemensamt med båda författarnas koder och konsensus eftersträvades. De kategorier som uppstod innefattade alla koder. Kategorierna sammanfördes i tre övergripande teman, se nästa stycke.
RESULTAT
Resultatet i denna litteraturstudie, som undersökt sjuksköterskors upplevelser av professionell grupphandledning, bygger på tolv studier med kvalitativ ansats. Av de tolv studierna utfördes sju studier i Sverige, två i Storbritannien, en i Danmark, en i Trinidad och Tobago och en i Australien. Studierna publicerades mellan år 1997 och 2019. Antalet deltagare varierade mellan åtta och 22. I sex av studierna var alla deltagare grundutbildade sjuksköterskor (alternativt omnämndes inte specialistutbildning), i två av studierna benämndes deltagarna som
specialistsjuksköterskor och i fyra studier bestod deltagarna av sjuksköterskor samt representanter från andra professioner (undersköterskor, vårdbiträden, ambulanspersonal och arbetsterapeuter). I sju av studierna ingick professionell grupphandledning som en tydlig intervention i forskningen, i fyra studier hade deltagarna tidigare haft professionell grupphandledning eller hade pågående professionell grupphandledning som inte initierats av forskarna, och i en studie var detta oklart.
I analysen framkom sex kategorier som sammanförts i tre huvudsakliga teman:
grupphandledningens påverkan, grupphandledningens struktur och grupphandledningens funktion. Resultatets kategorier presenteras under
Figur 2. Teman (svart bakgrund) och kategorier (vit bakgrund) samt förekomst i antal studier.
Grupphandledningens påverkan
I temat grupphandledningens påverkan representerades alla tolv studier (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Kenny & Allenby 2013; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Temat består av de två kategorierna påverkan på jaget och gruppen samt påverkan på yrket.
Påverkan på jaget och gruppen
I kategorin ingår nio studier där deltagarna upplevde att grupphandledningen på olika sätt påverkade jaget och gruppen (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019; McVey & Jones 2012). Deltagare upplevde att
grupphandledningen ökade deras självförtroende (Ohlson & Arvidsson 2005; O’Neill m.fl. 2019; McVey & Jones 2012). Grupphandledningen ökade också självförtroendet i relation till etisk medvetenhet och till frågor om moral, men även i relation till beslutsfattande och att uttrycka egna synpunkter (Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997). Igenkänning angavs som en anledning till att självförtroendet stärktes av grupphandledningen (Ohlson & Arvidsson 2005). Informanter i en studie
uttryckte att grupphandledningen även bidrog till personlig utveckling (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997).
Deltagare i sju av studierna lyfte fram att relationen till kollegorna på olika sätt påverkades av grupphandledningen (Antonsson & Sandström 2000; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019) dels genom ökat engagemang och omsorg om kollegor (Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019), dels genom förbättrat samarbete (Antonsson & Sandström 2000; Brink m.fl. 2012; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Informanter i fyra studier påpekade att samarbetet kollegor emellan förbättrades av ökad förståelse för varandra och delad förståelse av problem (Antonsson & Sandström 2000; Elmcrona &
Kilebrand Winroth 1997; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005). Andra upplevde att problemlösningen inom gruppen förbättrades (Brink m.fl. 2012) samt att
Grupphandledningens påverkan (12) Grupphandledningens struktur (11) Grupphandledningens funktion (10) Påverkan på jaget och gruppen (10) Påverkan på yrket (8) Handledningens innehåll och utförande (9) Gruppens sammansättning (8) Få stöd (10)
Sätta ord på känslor (8)
handledningen stärkte gruppen som team och skapade en större gemenskap (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; O’Neill m.fl. 2019). Informanter från två studier beskrev hur de fortsatte att reflektera efter sessionens slut och blev mer reflekterande generellt i sitt dagliga arbete (Buus m.fl. 2010; O’Neill m.fl. 2019). Grupphandledningen kunde emellertid röra upp och nära redan existerande konflikter i gruppen, och detta sågs som en anledning till att konflikträdda deltagare valde att inte delta i grupphandledningen (Buus m.fl. 2010). I en studie upplevde deltagare att det kunde vara svårt att uttrycka ett behov av handledning på grund av att det väckte känslor av skam och skuld och av att vara en börda för gruppen (Olofsson 2005).
Påverkan på yrket
I åtta av studierna berättade deltagarna om hur grupphandledningen på olika sätt påverkade yrket, och att den ledde till nya perspektiv samt en djupare förståelse av arbetsrelaterade situationer (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Informanter i en studie lyfte fram att de särskilt uppskattade att få ta del av ett annat
professionsperspektiv (McVey & Jones 2012), medan informanter i en annan studie förde fram att de uppskattade att ta del av perspektivet från medarbetare med samma yrke från en annan avdelning (Bergdahl m.fl. 2011). Att få nya perspektiv gjorde att deltagare själva kunde prova nya förhållningssätt och bli mer självkritiska (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; O’Neill m.fl. 2019) samt bli mer närvarande och nöjda med sitt arbete (Lakeman & Glasgow 2009).
Deltagare i sex studier upplevde att grupphandledningen på något sätt förbättrade deras färdigheter (Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). De menade att de blev bättre på att kommunicera och lyssna (Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012), fått nya psykologiska färdigheter och förbättrad förmåga till problemlösning (Bergdahl m.fl. 2011; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; McVey & Jones 2012). Genom grupphandledningen fick
informanter även syn på områden där de själva hade en kunskapsbrist (Bergdahl m.fl. 2011). Deltagare i en studie lyfte fram att grupphandledningen gjorde det lättare att sätta gränser i arbetet (Ohlson & Arvidsson 2005). Att lära sig från andra deltagare i gruppen och från handledaren samt genom samtal tydliggöra kopplingar mellan teori och praktik angavs som två källor till kunskap från grupphandledningen (Bergdahl m.fl. 2011; McVey & Jones 2012). I en studie uttryckte deltagarna att de ville att grupphandledningen skulle fortsätta även efter studiens slut och att alla kollegor borde få möjlighet att vara med (Bergdahl m.fl. 2011).
Deltagare i åtta studier upplevde att grupphandledningen påverkade deras yrkesroll (Antonsson & Sandström 2000; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005).
Grupphandledningen stärkte och utvecklade deltagare i relation till yrkesrollen och förtydligade yrkesrollens olika delar och möjligheter (Antonsson &
Sandström 2000; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005). Genom att synliggöra yrkesrollen blev det tydligt att deltagare ställde orealistiska krav på sig själva. Detta ledde till en förbättrad förmåga att prioritera de reella förpliktelser som
följer med yrkesrollen (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997). Deltagare lyfte fram att grupphandledningen hjälpte dem som nyutexaminerade sjuksköterskor (Antonsson & Sandström 2000; Brink m.fl. 2011), genom att snabbare skapa trygghet i yrkesrollen (Antonsson & Sandström 2000) samt underlätta resan från novis till expert (Brink m.fl. 2011).
I sju av studierna framkom att deltagarna upplevde att grupphandledningen förbättrat omvårdnaden av patienter och gjort den mer personcentrerad
(Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman &
Glasgow 2009; Olofsson 2005). Det handlade bland annat om en ökad förmåga att bevara medkänslan för patienter utan att bli avtrubbad inför deras lidande (Brink m.fl. 2012; O’Neill m.fl. 2019) och om att se samtal med patienter som en viktig del av arbetet (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997). Informanter ökade sin förståelse för omvårdnadens komplexitet (Bergdahl m.fl. 2011) och reflektion och samtal möjliggjorde bättre omvårdnad av patienter (Bergdahl m.fl. 2011;
Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Lakeman & Glasgow 2009). Tidsbrist och stress ledde dock till att deltagare upplevde att deras förvärvade kunskaper och andra fördelar med grupphandledningen inte kom till användning i omvårdnadsarbetet (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009).
Grupphandledningens struktur
Deltagare i elva studier tog upp strukturen på grupphandledningen (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010;
Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Kenny & Allenby 2013; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Resultatet består av kategorierna grupphandledningens
innehåll och utförande samt gruppens sammansättning. Grupphandledningens innehåll och utförande
I nio av studierna berörde informanterna innehållet på och utförandet av grupphandledningen (Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Kenny & Allenby 2013; Ohlson &
Arvidsson 2005; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). I sju av studierna upplevdes att välstrukturerad grupphandledning var viktigt och positivt (Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Kenny & Allenby 2013; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Mer struktur under grupphandledningen gav en ökad känsla av trygghet och deltagande (Brink m.fl. 2012), och hade en avstressande effekt (Ohlson & Arvidsson 2005). Grupphandledningen upplevdes även som en öppen plats med en tillåtande struktur (O’Neill m.fl. 2019).
Att skiftarbete gjorde det svårt att vara med på grupphandledningen, eftersom informanterna inte var på arbetsplatsen då grupphandledningen ägde rum, beskrevs i två studier (Buus m.fl. 2010; O’Neill m.fl. 2019), och behovet av regelbundenhet i deltagandet poängterades också (O’Neill m.fl. 2019). Då grupphandledningen inföll på en ledig dag skapade detta en inre konflikt hos deltagare vilka blev tvungna att välja mellan ledighet och grupphandledning (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997). Deltagare i tre studier upplevde att det kunde vara svårt att prioritera att delta i grupphandledningen när det fanns många andra uppgifter som behövde göras samtidigt (Elmcrona & Kilebrand Winroth
1997; Kenny & Allenby 2013; Olofsson 2005). Att grupphandledningen ägde rum under betald arbetstid och var schemalagd ansågs samtidigt viktigt (Kenny & Allenby 2013). I två studier uppgav informanter att de inte var i behov av grupphandledning överhuvudtaget samt att behovet av handledning inte alltid fanns när grupphandledningen erbjöds (Buus m.fl. 2010; Olofsson 2005). I samma studier uttryckte informanter i stället en önskan att få handledning i stunden då behovet uppstod (a.a.).
Behovet av att ha en gemensam förståelse för grupphandledningens innebörd och fokus poängterades i fem studier (Bergdahl m.fl. 2011; Kenny & Allenby 2013; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Deltagarna underströk både behovet av att ha en förståelse av grupphandledning som begrepp (Kenny & Allenby 2013) och vikten av att alla i gruppen delade samma förståelse av ämnet (Olofsson 2005, O’Neill m.fl. 2019). Informanter i en studie upplevde att
handledning var bra i teorin, men att det i verkligheten mer upplevdes som ett slöseri med tid samt att irrelevanta ämnen tog upp för mycket av
handledningstiden (Kenny & Allenby 2013). Emellertid upplevde deltagare i en annan studie att det alltid var relevanta ämnen som diskuterades under
grupphandledningen (McVey & Jones 2012). Mer etiska diskussioner efterfrågades av informanter i en studie vilka upplevde att det var fel fokus i samtalen under grupphandledningen (Olofsson 2005). I ytterligare en studie menade informanter att det var irriterande när andra pratade för mycket, medan andra informanter upplevde att det var svårt med grupphandledning när alla inte bidrog eller var aktiva i samtalet (O’Neill m.fl. 2019).
Deltagare i två studier upplevde att ledningens roll var central för genomförandet av grupphandledning (Kenny & Allenby 2013; Olofsson 2005). Då
grupphandledningen inte upplevdes som högt prioriterad av ledningen på avdelningen återspeglades detta i deltagarnas motivation, och bristande
motivation utgjorde ett hinder för grupphandledningens genomförande (a.a.). Det ansågs ytterst vara ledningens ansvar att se till att grupphandledningen faktiskt ägde rum (Olofsson 2005). Informanter från samma studie uppgav att deltagande i grupphandledning inte var deras eget initiativ, utan en önskan från
avdelningschefen samt att de kände sig ifrågasatta av själva behovet av grupphandledning (a.a.).
Gruppens sammansättning
I kategorin gruppens sammansättning berörs upplevelser av hur gruppen och handledaren påverkade syftet och inriktningen på grupphandledningen, vilket togs upp i åtta studier (Antonsson & Sandström 2000; Buus m.fl. 2010; Bergdahl m.fl. 2011; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; O’Neill m.fl. 2019; Olofsson 2005). Informanter i två studier upplevde det som fördelaktigt att grupphandledningen genomfördes i en mindre grupp (Bergdahl m.fl. 2011; McVey & Jones 2012). Samtidigt tyckte informanter i en annan studie att effekten av grupphandledningen minskade om det var för få deltagare i handledningsgruppen (Buus m.fl. 2010). Då gruppen bestod av enbart sjuksköterskor upplevdes grupphandledningen stärka yrkesidentiteten medan deltagande i grupper med flera olika yrkeskategorier ansågs främja samarbetet och sammanhållningen på avdelningen (Antonsson & Sandström 2000). I en studie med enbart sjuksköterskor i handledningsgruppen, upplevde deltagarna att det uppstod slitningar i arbetsgruppen på grund av att undersköterskorna kände sig utanför och åsidosatta (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997). Då deltagarna i
grupphandledningen kom från samma avdelning sågs detta som en fördel eftersom deltagarna delade sammanhang och vardag, men även utsagor om att det inte var viktigt varifrån deltagarna kom förekom (Lakeman & Glasgow 2009).
Informanter i en studie upplevde att det var problematiskt med skiftande deltagare i handledningsgruppen (Buus m.fl. 2010). I samma studie uppgav deltagare att det fanns ett samspel mellan vad som skedde inom handledningsgruppen och vad som skedde i arbetsgruppen som helhet, vilket innebar att konflikter som existerade inom arbetsgruppen följde med in i handledningsgruppen och påverkade diskussionen där (a.a.). Informanter i två studier hade svårt att dela sina åsikter inför vissa kollegor och detta hindrade dem att delta fullt ut i grupphandledningen (Buus m.fl. 2010, O’Neill m.fl. 2019). Tidigt i handledningsprocessen, innan deltagarna i en studie lärt känna varandra, uppstod osäkerhet och rädsla för andra gruppdeltagare, vilket ibland yttrade sig som en obekväm tystnad (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997).
Deltagare i sex studier tog upp aspekter av handledarens roll och egenskaper (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Buus m.fl. 2010; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Att handledaren var en extern person som inte var påverkad av interna konflikter upplevdes som positivt och det erbjöd deltagare en möjlighet att förklara sin situation för en utomstående och därigenom påminnas om värdet i sitt yrke (Buus m.fl. 2010, McVey & Jones 2012, Olofsson 2005, O’Neill m.fl. 2019). Det upplevdes även vara en fördel i de fall handledaren var utbildad sjuksköterska, var insatt i verksamheten och i sjuksköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011). Mer generellt tyckte informanter i tre studier att
handledaren bör vara en trygg person, som kan leda och strukturera samtalet, och föra in nya perspektiv då det behövdes (Antonsson & Sandström 2000; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Informanter i två andra studier gav uttryck för att de ibland kände sig obekväma, blottade och sårbara när handledaren ställde frågor riktade till dem under grupphandledningen (Buus m.fl. 2010; Olofsson 2005).
Grupphandledningens funktion
Deltagande i grupphandledning uppgavs ha flera olika funktioner för informanterna, och utsagor om detta återfanns i tio studier (Antonsson & Sandström 2000, Bergdahl m.fl. 2011, Brink m.fl. 2012, Buus m.fl. 2010, Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Kenny & Allenby 2013, McVey & Jones 2012, Ohlson & Arvidsson 2005, Olofsson 2005, O’Neill m.fl. 2019). Temat består av de två kategorierna få stöd och sätta ord på känslor.
Få stöd
Att få stöd upplevdes som en av den professionella grupphandledningens
funktioner, med utsagor från tio studier (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Deltagare fann stöd i att ha kollegor som visade omsorg om dem och bekräftade deras synvinkel på problem, vilket sågs som en viktig funktion i grupphandledningen (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005). Enligt deltagare i två studier gav att dela upplevelser med andra upphov till känslan av att inte vara ensam med sina upplevelser och intryck och deltagande i
grupphandledningen innebar därför att känslan av isolering bröts (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; McVey & Jones 2012; O’Neill m.fl. 2019). Deltagande sågs också som ett sätt att minska risken för att bli utbränd (Buus m.fl. 2010). Grupphandledningen beskrevs som en oas och som en trygg plats med en icke-dömande atmosfär där deltagare kunde erkänna misstag (Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; McVey & Jones 2012). Under stressiga perioder menade
informanter att grupphandledningen erbjöd ett livsviktigt andrum (Ohlson & Arvidsson 2005). Grupphandledningen upplevdes i en studie som ett tillfälle utan press från ledningen där deltagare fick utforska hur arbetet påverkade dem
personligen, men i samma studie förekom upplevelser av grupphandledningen som en obekväm plats (O’Neill m.fl. 2019). Där uppgavs att avdelningens ledning ibland deltog i grupphandledningen, och att detta påverkade gruppen negativt och gjorde den mindre trygg under grupphandledningsessionen (a.a.).
Sätta ord på känslor
I åtta studier upplevde deltagare att en funktion med den professionella
grupphandledningen var att sätta ord på känslor (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Kenny & Allenby 2013; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; O’Neill m.fl. 2019).
Grupphandledningen kunde hjälpa deltagare att inse sitt eget behov av att prata (McVey & Jones 2012), och att släppa ut tillbakatryckta känslor (Antonsson & Sandström 2000; McVey & Jones 2012). Flera studiedeltagare upplevde möjligheten att få uttrycka känslor och att dela sina personliga synvinklar på problem som något positivt (Bergdahl m.fl. 2011; Kenny & Allenby 2013; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005). Genom att få sätta ord på sina känslor hjälpte grupphandledningen deltagare att komma i kontakt med dessa känslor, och det hjälpte dem att inte ta med sig arbetet hem (Ohlson & Arvidsson 2005).
DISKUSSION
Under följande två underrubriker diskuteras uppsatsens metod och resultat. I metoddiskussionen diskuteras uppsatsens metod i relation till relevant litteratur och till begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet, som är indikatorer på god kvalitet i kvalitativa studier (Mårtensson & Fridlund 2017). I resultatdiskussionen diskuteras resultatet i relation till tidigare forskning och aktuella teorier, samt trefunktionsmodellen (Bowles & Young 1999).
Metoddiskussion
En kvantitativ ansats i stället för en kvalitativ hade kunnat belysa
forskningsområdet från ett annat håll och eventuellt kunnat svara på hur utbrett det är med professionell grupphandledning, samt eventuellt på orsaker till varför det förekommer eller inte, vilket är högst relevant sett till grupphandledningens potentialer och användning i ett bredare perspektiv. Dock korrelerar inte en kvantitativ studie till denna uppsats syfte, eftersom avsikten var att undersöka upplevelser snarare än objektiva fakta (Polit & Beck 2018).
Uppsatsens syfte hade också kunnat uppfyllas genom empiriska studier i form av kvalitativa forskningsintervjuer, då dessa är användbara för att förstå fenomen och situationer (Danielson 2017). Författarna hade då eventuellt kunnat avgränsa syftet mer, genom utformning av intervjuguide och frågor, samt specificerat
urvalet genom att till exempel endast använda sig av grundutbildade
sjuksköterskor som informanter. Detta hade kunnat ge en mer strukturerad och enhetlig urvalsprocess, och därmed öka resultatets överförbarhet (Mårtensson & Fridlund 2017). Å andra sidan ger en litteraturstudie röst åt en större mängd informanter och en mer varierad bild av ett fenomen, vilket också kan sägas öka resultatets överförbarhet (SBU 2017b).
Sökstrategi
I arbetet med denna uppsats upptäcktes tidigt att det finns en mängd olika begrepp som används för att beskriva professionell grupphandledning, vilket försvårade processen att utforma en sökstrategi. Det går inte att utesluta att ytterligare studier hade kunnat inkluderas i litteraturstudien om fler eller andra begrepp och
synonymer använts, vilket kan antas påverka studiens trovärdighet, det vill säga att valt fenomen verkligen blivit studerat (Henricson 2017). För att öka
trovärdigheten gjordes dock medvetet breda sökningar med många resultat, i syfte att minska risken att relevanta studier missades (a.a.).
Inklusions- och exklusionskriterier. Ytterligare ett problem relaterat till
begreppet professionell grupphandledning var studiernas olika definitioner av professionell grupphandledning. Det var relativt vanligt att inte detaljerat förklara hur den grupphandledning som avsågs i en studie hade genomförts, till exempel på vems initiativ grupphandledningen införts, hur sessionerna var utformande eller vem som var handledare. Det beslutades att inkludera studier vars beskrivna professionella grupphandledning i stort överensstämde med den definition av professionell grupphandledning som presenterats i bakgrundsavsnittet. Resultatets trovärdighet och överförbarhet påverkas av detta, och den otydliga och varierande definitionen av professionell grupphandledning gör det svårt att överföra resultatet (Henricson 2017). Begreppsosäkerheten bekräftas av SBU:s rapport om
handledning (2017a) som konstaterar att interventionen omvårdnadshandledning inte är väl definierad inom forskningsområdet samt att den handledning som undersöks i studierna inte är tillräckligt beskriven.
Svårigheterna med att definiera professionell grupphandledning behöver
nödvändigtvis inte ses som enbart negativa. Cutcliffe m.fl. (2011) skriver att det inte finns något "enda" eller "bästa sätt" att utföra professionell handledning, vilket kan ses som en förklaring till diversiteten av begrepp och förklaringar. I stället för definition föreslår de ett antal antaganden om vad handledning bör vara, där stöd, säkerhet, ventilering, regelbunden och skyddad tid ingår. Cutcliffe och Fowler (2011) menar samtidigt att den största utmaningen forskningen inom professionell handledning står inför är just detta: en internationell, enad terminologi för professionell handledning.
Från början var avsikten att enbart inkludera grundutbildade sjuksköterskor i populationen. Detta visade sig dock omöjligt då det inte fanns tillräckligt många studier med endast grundutbildade som svarade på uppsatsens syfte. Därför valdes att inkludera även studier med deltagare som benämndes som
specialistsjuksköterskor då deras utbildning ej var angiven och de var verksamma inom en kontext där även grundutbildade sjuksköterskor kan arbeta, och studier med blandade grupper med sjuksköterskor och övriga professioner från
vårdteamet (se bilaga 2). Deltagarnas olika profession påverkar resultatets överförbarhet, då bredden av deltagarnas erfarenheter och utbildning varierar (Polit & Beck 2018), men en betydande majoritet av resultatet utgörs av
grundutbildade sjuksköterskors utsagor. Deltagarnas olika erfarenheter av professionell grupphandledning påverkar också överförbarheten (Mårtensson & Fridlund 2017), då vissa deltagare hade mycket erfarenhet av tidigare
handledning, andra begränsad och ytterligare andra varit med och utformat grupphandledningen.
Inga inklusionskriterier formulerades avseende studiernas kontext. Inom vilket område och var sjuksköterskorna arbetade varierar därför. En majoritet av studierna utfördes dock i Sverige, vilket ger en stark övervikt åt en svensk sjukvårdskontext. Berggren och Severinsson (2011) kommer i en översikt av litteratur om professionell handledning för sjuksköterskor ur ett europeiskt
perspektiv fram till att handledning för sjuksköterskor är etablerat i Storbritannien och i de skandinaviska länderna, men mindre förekommande i andra europeiska länder. Sloan och Watson (2002) konstaterar att just professionell handledning i gruppform är den mest förekommande handledningsformen i de skandinaviska länderna, och jämför med Storbritannien där individuell handledning är vanligare. Detta kan förklara övervikten av svenska studier i uppsatsens resultat. Den
övervägande svenska kontexten kan anses göra resultatet mindre överförbart till andra kontexter (Mårtensson och Fridlund 2017), men med tanke på att
professionell grupphandledning rör reflektion inte bara om specifika
arbetssituationer, utan även om mer allmänmänskliga och existentiella frågor, kan argumenteras för att just kontext är mindre viktigt när det gäller överförbarhet. Genom att utförligt beskriva metod och analysförfarande med en tydlig
sökstrategi och tydliga inklusions- och exklusionskriterier hoppades författarna kompensera bristande överförbarhet eftersom ett systematiskt och tydligt beskrivet tillvägagångssätt anses öka överförbarheten (Polit & Beck 2018). Ett sätt att öka uppsatsens trovärdighet var inklusionskravet att alla studier skulle vara "peer reviewed", det vill säga att alla studier var vetenskapligt granskade
(Henricson 2017).
Sökningar. För att säkerställa att valt ämne verkligen studerades söktes sökorden
både i fritext och som ämnesord (Henricson 2017). Då tillräckligt många studier hittades i de två databaserna CINAHL och PubMed togs beslutet att inte söka i ytterligare en databas. En sökning i databasen Psychinfo hade kunnat öka
uppsatsens trovärdighet då det hade ökat chansen att hitta relevanta artiklar (a.a). Då CINAHL och PubMed är två av de största databaserna inom omvårdnad och medicin (Polit & Beck 2018) anses det dock troligt att de viktigaste studierna ringats in. Sökningarnas sensitivitet testades i pilotsökningen, och bekräftades också av att flertal studier återfanns i både CINAHL och PubMed (a.a.).
Urval och kvalitetsgranskning
En av studierna höll låg kvalitet (Kenny & Allenby 2013) men valdes trots detta eftersom den uppfyllde inklusionskriterierna och ansågs svara på uppsatsens syfte. Att använda studier av lägre kvalitet förmodas påverka trovärdigheten i resultatet negativt (Danielson 2017).
Anledningen till att Kenny och Allenbys (2013) studie bedömdes hålla låg kvalitet var bland annat för att interventionen var otydligt beskriven, vilket påverkade deltagarna och återspeglades i resultatet. SBU (2017a) kommer i sin rapport om handledning fram till att studierna ofta håller låg kvalitet, de otydliga
handledning kan antas hänga samman med detta. Resterande artiklar höll
medelhög kvalitet och en artikel bedömdes hålla hög kvalitet. Med tanke på detta anses kvaliteten på studierna i denna uppsats vara godtagbar.
Metoderna för insamling av data skilde sig åt i de olika studierna, från enskilda intervjuer till gruppintervjuer och fokusgrupper. I de studier som utfördes enskilt ges deltagarna möjlighet att berätta mer fritt opåverkade av andra informanter, medan informanter i en fokusgrupp eventuellt påverkar varandra vilket kan leda till att resultatet blir mindre representativt. Tveiten (2014) tar upp
gruppdynamikens roll i professionell grupphandledning, och påpekar att
gruppdynamiken alltid påverkas av deltagarnas känslor och reaktioner. Att samma grupp sedan intervjuas tillsammans för en studie, kan tänkas påverka resultatet av intervjun. Eftersom intervjusituationen i de studier som använde sig av
gruppintervjuer inte alltid var beskrivna i detalj är det svårt att dra slutsatser kring hur stor roll gruppdynamiken spelat i de utsagor som framkommit i resultatet.
Analysmetod
Kvalitativa studier eftersträvar inte att vara helt objektiva, men för resultatets bekräftelsebarhet är det viktigt att analysen avspeglar vad deltagarna verkligen sagt och inte författarnas föreställningar om vad som sagts (Polit & Beck 2018). För att stärka bekräftelsebarheten kontrollerade författarna sina ställningstaganden under analysprocessen, samt strävade efter att vara så neutrala till materialet som möjligt. Att tydligt beskriva analysprocessen var ett annat försök att öka
resultatets bekräftelsebarhet (Mårtensson & Fridlund 2017).
Författarna till denna litteraturstudie valde att helt utföra analysen analogt på grund av att detta upplevdes görligt med den begränsade mängden data, och dessutom upplevdes erbjuda en större överblickbarhet av materialet. En svaghet i relation till pålitlighet skulle kunna vara att det på grund av författarnas olika handstil gick att se vem som skrivit de olika koderna, vilket skulle kunna påverka tolkningen (Mårtensson & Fridlund 2017). Dock fördes en diskussion om detta för att synliggöra olika tolkningar, och konsensus eftersträvades i det slutgiltiga analysarbetet.
Den induktiva analysmetoden som användes innebär att författarna utgick från studiedeltagarnas utsagor i formandet av resultatet. Detta kan jämföras med den deduktiva analysmetoden som utgår från en utformad teori om ett ämne och sedan prövar empirin mot denna teori (Priebe & Landström 2017). Avsikten med
induktiva studier är således att så långt det är möjligt utgå från empirisk data utan att låta analysen färgas av subjektiva uppfattningar (a.a.). Detta anspråk på objektivitet gentemot data är något som generellt kritiseras i forskarvärlden på grund av att det ses som snudd på omöjligt att vara objektiv i relation till olika påståenden. Det finns alltid en förförståelse som påverkar forskaren (a.a.). Något som stärker analysens pålitlighet är att författarna innan analysen påbörjades förde en diskussion om den förförståelse som fanns för ämnet (Mårtensson och Fridlund 2017). Det visade sig att författarna hade en dominerande positiv syn på ämnet handledning i allmänhet och på grupphandledning i synnerhet. Författarna hade detta i åtanke under hela analysprocessen, för att inte färgas av sin förförståelse. Även författarnas tidigare erfarenheter, bland annat i upplevelser av avsaknad av grupphandledning på arbetsplatser, har diskuterats (a.a.). På detta sätt menar Priebe & Landström (2017) att teorin alltså kan spela en central roll även inom
den induktiva forskningen.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av
professionell grupphandledning. Ett av litteraturstudiens tydligaste resultat var att grupphandledningen upplevdes positivt, i form av positiv påverkan på den
enskilda sjuksköterskan såväl som på yrket och gruppen (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Kenny & Allenby 2013;
Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Ett annat centralt resultat var att informanter gav uttryck för att strukturen på grupphandledningen spelade stor roll för hur den upplevdes och för de funktioner som följde av grupphandledningen (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010;
Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Kenny & Allenby 2013; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Resultatet visar också tydligt att deltagarna upplevde
grupphandledningen som ett stöd (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019).
Litteraturstudiens resultat visar att deltagarnas upplevelser av professionell
grupphandledning stämmer väl överens med Proctors trefunktionsmodell (Bowles & Young 1999), då upplevelserna kan sorteras in under formativa, normativa och restorativa funktioner med och aspekter av professionell handledning. Till det formativa fältet kan till exempel utvecklandet av kommunikativa, analytiska och problemlösande färdigheter räknas (Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; McVey & Jones 2012). Ökad etisk
medvetenhet (Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000) och förbättrad omvårdnad (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009; Olofsson 2005) är exempel på normativa aspekter som framkommer från resultatet. Till restorativa aspekter som visar sig från resultatet hör bland annat upplevelserna av att känna sig mindre ensam och att få stöd (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019).
Sloan och Watson (2002) menar att trefunktionsmodellen kan användas som ramverk för planering och införande av professionell handledning, men lyfter samtidigt att modellen kan vara alltför otydlig för att vara till praktisk hjälp. Bland annat Mullarkey m.fl. (2001) argumenterar dock för att modeller för professionell handledning inte bör vara föreskrivande eller alltför detaljerade, utan att deras syfte snarare är att identifiera centrala funktioner och principer som kan guida mer än att styra utformandet av professionell handledning. Resultatet från denna litteraturstudie tyder på att Proctors trefunktionsmodell kan användas för att just förstå funktioner och andra aspekter av handledning, trots diversiteten i
utformning av den professionella grupphandledningen i den studerade forskningen.
Möjlighet till utveckling inom yrkesrollen
Upplevelsen att grupphandledningen hade positiv påverkan framkommer av resultatet (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Kenny & Allenby 2013; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019) och stöds i tidigare forskning av bland annat Brunero och Stein-Parbury (2008). Enligt Sarvimäki och Stenbock-Hult (2008) är sjuksköterskan själv ytterst ansvarig för sin yrkesutveckling. Sjuksköterskan har även ett samhällsansvar att inneha adekvata kunskaper och kunna använda dessa till patientens fördel
(Bergbom 2013). Resultatet visar att professionell grupphandledning främjar detta genom att erbjuda kollegor ett tillfälle att tillsammans reflektera över
komplicerade frågor och dela erfarenhetsbaserade kunskaper och insikter med varandra (Antonsson & Sandström 2000; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019).
Severinson (2013) menar att grupphandledningen hjälper sjuksköterskor till vidareutveckling som yrkesverksamma, samt att grupphandledning existerar i syfte att påverka deltagarnas utveckling. Detta kan kopplas samman med
patientsäkerhet, eftersom sjuksköterskor under grupphandledning tillskansar sig nya sätt att lösa problem, eller utföra sin omvårdnad som gör vården säkrare för patienten (a.a.).
Den vårdande relationen mellan sjuksköterska och patient är beroende av att sjuksköterskan kan anta ett holistiskt perspektiv (Killén 2008). För att kunna erövra detta perspektiv till fullo behöver sjuksköterskan reflektera både över sin position och sina motiv, och över patientens situation. Killén (a.a.) menar att reflektion kräver handledning för att kunna ske. Detta påstående stärks av Fowler och Cutcliffe (2011) som framhäver att reflektion är svårt att utföra ensam.
Resultatet av denna studie pekar mot en förbättrad förmåga till reflektion i relation till den omvårdnad deltagarna utförde, vilket ses tydligt i utsagor om att
grupphandledningen hjälpte deltagare att bevara medkänslan för patienter (Brink m.fl. 2012; O’Neill m.fl. 2019), och i en upplevd förbättring hos dem själva att utföra personcentrerad vård (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Lakeman & Glasgow 2009; Olofsson 2005). Genom att den professionella grupphandledningen erbjuder deltagarna ett tillfälle för reflection on action
(Fowler & Cutcliffe 2011) bereds väg för utveckling inom flera för sjuksköterskan viktiga områden, till exempel inom personcentrerad vård.
Vikten av en tydlig struktur
Ett tydligt resultat var att strukturella komponenter, såsom ledningen för avdelningen, förförståelsen, gruppens sammansättning och handledaren,
påverkade upplevelsen av den professionella grupphandledningen (Antonsson & Sandström 2000; Bergdahl m.fl. 2011; Berggren & Severinsson 2000; Brink m.fl. 2012; Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Kenny & Allenby 2013; Lakeman & Glasgow 2009; McVey & Jones 2012; Ohlson & Arvidsson 2005; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019) vilket även poängterats i tidigare handledningsforskning av bland annat Lyth (2000).
Negativa upplevelser av den professionella grupphandledning står ut i resultatet, då de endast framkommer i fem studier, och där ofta utgör en mindre del av
resultatet (Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Kenny & Allenby 2013; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Flera anledningar kan finnas till detta, till exempel hur frågor om grupphandledning ställts i forskningen och gruppens sammansättning sedan innan, men de avvikande negativa upplevelserna i resultaten pekar också mot strukturens betydelse. Särskilt tydligt är detta i en studie, där deltagarna uppger att grupphandledningen bland annat upplevdes som slöseri med tid och att deltagarna samtidigt inte förstått vad grupphandledning går ut på (Kenny & Allenby 2013). Resultatet visar överlag på vikten av en
gemensam förståelse för grupphandledningens innehåll och struktur (Bergdahl m.fl. 2011; Kenny & Allenby 2013; McVey & Jones 2012; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019). Att grupphandledningen kan vara otydligt definierad inte bara inom forskningen, utan även när den utförs kan enligt Faugier (1998) kopplas samman med att sjukvården inte varit enad när det kommer till att erkänna
behovet av professionell handledning, något som skiljer sig från utvecklingen av professionell handledning inom socialt arbete, där behovet tydligare lyfts fram. Faugier (1998) menar att sjukvården är ett så brett område att utformandet av handledning behöver vara dynamiskt för att vara funktionellt, men poängterar att det går att sammanföra dynamik med tydliga ramverk. Denna uppsats resultat styrker uppfattningen att ett dynamiskt förhållningssätt bör kombineras med tydligt ramverk för professionell grupphandledning.
I två studier framkom att deltagandet i grupphandledningen påverkats av uppmaningar eller incitament från ledningen (Bergdahl m.fl. 2011; Olofsson 2005), vilket kan ha påverkat deltagarnas känsla av frivillighet, och också färgat deras uppfattningar om grupphandledningen. Vissa resultat i denna studie pekar mot att upplevelserna av grupphandledningen blir mer positiva om det finns en regelbundenhet i träffarna och en trygghet i vilka som ingår i gruppen (Buus m.fl. 2010; Elmcrona & Kilebrand Winroth 1997; Olofsson 2005; O’Neill m.fl. 2019), vilket skulle kunna vara ett skäl till att deltagandet i grupphandledning bör vara obligatorisk. Det är dock sannolikt att upplevelserna blir mindre positiva om det känns tvingande att delta. Detta bekräftas av annan forskning, som visar att handledningens möjligheter minskar om den blandas ihop med supervision från ledningen, det vill säga känslan av tillsyn eller kontroll (Cutcliffe & Fowler 2011). Om professionell grupphandledning ska vara frivillig uppkommer i stället frågan om motivation. Resultat i denna studie pekar mot att ledningens inställning till grupphandledning tillsammans med kulturen på arbetsplatsen påverkar
deltagarnas motivation till att delta (Kenny & Allenby 2013; Olofsson 2005). Lynch m.fl (2011) presenterar ett antal steg för en god implementering av handledning, där det första är att undersöka kulturen på arbetsplatsen innan handledning införs. Nästa steg är att utbilda och motivera både ledning och arbetstagare i handledning. Därefter kan en plan utformas och implementeras. Även Butterworth (1998) lyfter fram deltagarnas engagemang för att en lyckosam handledning:
"Clinical supervision can both empower and support those in practice and must therefore be developed by and through them, as the process of clinical supervision rests on an immediate experience of clinical work and can only be realized by those actively working in practice." (Butterworth 1998a, sid. 11)
