1 Ersta Sköndal Bräcke Högskola
Institutionen för socialvetenskap
Magisterutbildning i socialt arbete, 60 hp
Frivillighet kontra tvång. Samverkan mellan rättspsykiatri och socialtjänst kring patienter som slussas ut från rättspsykiatrisk vård
Examensarbete i socialt arbete på avancerad nivå, 15 hp Kurs: SM10, VT20, Magisterexamen
Student: Albina Cuci
Handledare: Anne-Lie Vainik Examinator: Johan Von Essen
2 Tackord
Jag vill rikta ett stort tack till min handledare Anne-Lie Vainik, professor i socialt arbete, som med stor kompetens och engagemang guidat mig genom denna studie. Tack Anne-Lie för att du stöttat och uppmuntrat mig.
Jag vill även rikta ett stort tack till mina intervjupersoner som tagit sig tid att ställa upp på mina intervjuer och tålmodigt svarat på mina frågor. Utan er hade den här uppsatsen inte varit möjlig och jag är så tacksam.
Jag vill dessutom rikta ett stort tack till min familj, vänner och kollegor som stöttat mig och uppmuntrat mig. Ett särskilt stort tack till Malin Kågström och Mikael Grönfors.
Albina Cuci Augusti 2020
3 Sammanfattning
Syftet med denna uppsats är att få ta del av de professionellas upplevelser och erfarenheter av samverkan mellan rättspsykiatri och socialtjänst kring utslussning av rättspsykiatriska
patienter. Studiens empiri inhämtades genom åtta semi-strukturerade intervjuer med fem biståndshandläggare från socialtjänsten och tre kuratorer från rättspsykiatrin. I studien har både nationell och internationell tidigare forskning gällande tvärsektoriell och
tvärprofessionell samverkan och om rättspsykiatrin som varit relevant för studien inhämtats. Med hjälp av tidigare forskning har samverkan, handlingsutrymme och professionsteori använts som övergripande teorier. Studiens analys kombineras med tidigare forskning, resultat från intervjuerna samt den teoretiska tolkningsramen. Studiens slutsatser visar på att det både finns brister och positiva aspekter i samverkan mellan socialtjänst och rättspsykiatri. Slutsatser visar på att professionerna anser att kommunikationen mellan socialtjänst och rättspsykiatri är god och att båda parter har den enskilde patienten i fokus. Slutsatser visar även på bristande kunskap gällande varandras organisationer, arbetsområden, uppdrag, ansvar och resurser samt att lagstiftningen krockar. Samtliga intervjupersoner är måna om och önskar en förbättring och utveckling kring samverkan.
Nyckelord: ”rättspsykiatrisk vård”, ”utslussning från rättspsykiatrisk vård”, ”utskrivning från rättspsykiatrisk vård”, ”samverkan inom rättspsykiatrin”, “tvärsektoriell samverkan”, ” tvärprofessionell samverkan”, ”lagen om tryggare utskrivning från sluten till öppenvård”.
4 Abstract
The aim of this study is to gain insight into professional`s experiences of interdisciplinary collaboration between the municipality and the forensic ward. The study was intended to contribute to an increased understanding of the professional`s experiences of what is considered to work and what is considered to lack in the interdisciplinary collaboration between the municipality and the forensic ward. The study`s empirical data was obtained through eight semi-structured interviews with five social workers from the social services and three counselors`s at the forensic ward. National and international previous research in
interdisciplinary collaboration that was relevant for my study has been obtained. For the analyze I combined previous research, the result from my interviews and my theoretical framework. Conclusions show that the professionals believe that communication between social services and forensic psychiatry is good and that both parties focus on the individual patient. Conclusions also show that insufficient knowledge regarding the organizations, work areas, responsibility, and resources and that the legislation is different. All the interviewees have a wish to improve and develop the collaboration between them.
Keywords: ”dismission from forensic care” “dismission from forensic ward”” discharge from forensic care”” discharge from forensic ward”” forensic psychiatry”, “interdisciplinary
5 Innehållsförteckning 1. Inledning ………8 1.1 Problemformulering ………..…9 1.2 Syfte, forskningsfråga, frågeställningar……….10 2. Bakgrund………..11 2.1 Psykiatrireformen……….11 2.2 Nationell psykiatrisamordning……….11
2.3 Från betalningsansvarslagen till lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso‐ och sjukvård……….……….12
3. Rättslig bakgrund……….12
3.1 Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård………...12
3.2 Socialtjänstlagen (2001:453) SoL………..……..13
3.3 LSS- lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade……….………...16
3.4 Hälso‐ och sjukvårdslagen (2017:30) HSL……….…….17
3.5 Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso‐ och sjukvård.…..21
4 Tidigare forskning……….…...23
4.1 Sökprocess………23
4.1 Tvärsektionell samverkan……….…….24
4.2 Fördelar med tvärsektionell samverkan……….…24
4.3 Svårigheter med tvärsektionell samverkan ………25
4.4 Regelverk och riktlinjer………..26
4.5 Tillit och förtroende………....26
4.6 Rättspsykiatri – socialtjänst………....27
4.7 Utslussning/Utskrivning………..………29
6
5 Teoretisk tolkningsram………..31
5.1 Samverkan som teoretiskt perspektiv ………..…32
5.2 Professionsteori ………..…….36 5.3 Handlingsutrymme………..……….38 6 Metod………...40 6.1 Metodval………..………...40 6.2 Förförståelse ………...41 6.3 Urval………..………42 6.4 Avgränsning………..………....42 6.5 Intervjugenomförandet………..………....43 6.6 Analysförfarandet……….…....44
6.7 Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet………...44
6.8 Etiska aspekter………..…………46
6.9 Metoddiskussion……….…………..47
7 Resultat……….…....48
7.1 mål och syfte med den egna rollen……….…48
7.2 Den gemensamma vårdplaneringen………....49
7.3 Samverkan i praktiken………52
7.4 Målet och syftet med samverkan………..……..53
7.5 Det som fungerar bra i samverkan………..…54
7.6 Det som fungerar mindre bra i samverkan……….…56
7.7 Vad begränsar samverkan?...59
7.8 Vad möjliggör samverkan?...61
7.9 Vad behövs för en god samverkan?...62
7.1.1 Samverkan enligt riktlinjer och lagstiftning………64
7.1.2 Vilka förbättringsmöjligheter finns det för samverkan?...……….64
7.1.3 Sammanfattning av resultat……..……….…………..66
8 Analys………..…67
7
8.2 Riktlinjer och överenskommelser……….…68
8.3 Lagstiftningen krockar………..69
8.4 Brist på kunskap om varandras verksamheter……….……….70
8.5 Handlingsutrymme………71
8.6 Ekonomi och ansvarsfördelning……….,….72
8.7 Samverkan i praktiken, sammanfattning………..73
9 Slutsatser och avslutande diskussion………..……….75 Referenslista……….. Bilaga 1 intervjuguiden……… Bilaga 2 informationsbrev……… Bilaga 3 Samtycke……….
8 1. Inledning
Rättspsykiatriska patienter är en väldigt utsatt och sårbar grupp (Holmberg & Strand, 2018; Nationell psykiatrisamordning, 2006:2). Även innan de har begått de brott som de blivit dömda för har många av dem haft kontakt med den psykiatriska vården. Förutom den psykiatriska problematiken har de rättspsykiatriska patienterna många gånger även
missbruksproblem. Patienter som vårdas inom rättspsykiatrin har många gånger tillstånd som är svåra att behandla. De har ibland en dålig eller ingen behandlingsmotivation och har dessutom inte sökt sig till vården av egen vilja (a.a.). Många patienter har utöver detta ofta haft en tuff och orolig uppväxt, saknar arbete eller annan försörjning, saknar bostad, har dålig eller ingen kontakt med sin familj samt sällan något ordentligt socialt nätverk (Holmberg & Strand, 2018; Nationell psykiatrisamordning 2006:6; 2007:2). När patienterna inte längre behöver den omhändertagandenivå som man får inom slutenvården ska rättspsykiatrin börja planera för utskrivning. Utslussningsprocessen är lång och egentligen börjar den redan när patienten skrivs in i vården, och den innehåller bland annat färdighetsträning som ska hjälpa patienten att så småningom kunna bo och leva i samhället som alla andra. Rättspsykiatrin bör redan vid inskrivning ta kontakt med patientens hemkommun och informera de om klinikens uppdrag och vad samverkan med kommunen innebär (a.a.) För att skrivas ut från sluten rättspsykiatrisk vård förutsätter att patientens sociala situation är ordnad, alltså att patienten har ett boende som är fritt från droger och att patienten får tillräckligt med personalstöd utifrån sin funktionsnedsättning, en sysselsättning i en omfattning som patienten klarar av och mår bra av samt att patienten har en ordnad och stabil ekonomi (Holmberg & Strand, 2018). När en patient skrivs ut från rättspsykiatrisk vård har denne en kritisk period framför sig i sitt tillfrisknande. Patienten kan både känna glädje och spänning men också rädsla och oro inför att skrivas ut och inför vad som väntar utanför de skyddande väggar denne vistats i under en lång period. För att patienten ska kunna gå tillbaka till ett normalt liv, där den psykiatriska hälsan inte försämras eller riskerar återfall i brott så behöver insatser från många myndigheter och organisationer fungera och samordnas (Holmberg & Strand, 2018). Därför är behovet av långsiktiga och varaktiga lösningar som innefattar både landsting och kommunala
verksamheter stort för rättspsykiatriska patienter (Holmberg & Strand, 2018; SOU 2006:91). Att kommun och landsting ska samverka för patientens bästa var även en central tanke i 1995-års psykiatrireform (proposition 1993/94:218) och sågs som något grundläggande för att den
9
som har en allvarlig psykisk sjukdom ska kunna leva sitt liv utan att vårdas på
sjukvårdsinrättning eller institution (ibid). Rent formellt måste alla villkor vara uppfyllda för att en ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård ska göras. En samordnad vårdplanering med kommunen måste ha ägt rum och rättspsykiatrin behöver tillsammans med kommunen göra en samordnad vårdplan, (RättspsyK, 2018). Samverkan mellan rättspsykiatrin och socialtjänsten är nödvändig för att utskrivningsklara patienter inte ska fastna i vården samt att det ska gå bra för patienterna när de sedan slussas ut till samhället. Rättspsykiatrin är beroende av att
samverka med externa aktörer som exempelvis socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen för att få till en stabil och långsiktig planering kring patienter som ska slussas ut till samhället och för att förhindra försämring i det psykiatriska tillståndet och återfall i brottslighet. 1 januari 2018 trädde den nya lagen om samverkan vid utskrivning från hälso- och sjukvården i kraft och den gäller främst för somatisk vård men från 1 januari 2019 även för psykiatrisk vård. Syftet med den nya lagen är att patienter som inte är i behov av slutenvård så fort som möjligt ska skrivas ut på ett tryggt och säkert sätt. I det fall en patient är i behov av insatser efter en utskrivning så ska en planering inför utskrivning göras i god tid. Börjar man planera tidigt så får patienten möjlighet att skrivas ut från slutenvården när denne bedöms som utskrivningsklar. Detta är således en uppsats i socialt arbete och enligt Börjesson (2008) är områden som missbruk, LSS, de mest utsatta samt funktionshindrade typiska
områden inom socialt arbete. Den här uppsatsen handlar om rättspsykiatriska patienter och professioner som samverkar i utslussning av rättspsykiatriska patienter och uppsatsen har därför sin plats inom ämnet socialt arbete. I uppsatsen används begreppen ”landsting” och ”region” eftersom i litteratur som jag använt mig av använder begreppet landsting då det hette så förut men i mina egna reflektioner och diskussioner använder jag begreppet region som det numera heter.
Titel: Frivillighet kontra tvång. Samverkan mellan rättspsykiatri och socialtjänst kring patienter som slussas ut från rättspsykiatrisk vård
1.1
ProblemformuleringSocialtjänsten och rättspsykiatrin som organisationer är två skilda huvudmän med separata ansvarsområden och med olika praktiska villkor vilket kan innebära svårigheter i samverkan (Markström, 2005). Rättspsykiatriska patienter är beroende av att socialtjänsten och
rättspsykiatrin samverkar för att de ska kunna slussas ut till samhället igen. Ett gott samarbete mellan socialtjänsten och rättspsykiatrin är en förutsättning för att patienter ska få rätt stöd,
10
hjälp och vård. En följd av icke fungerande samverkan kan leda till att en grupp som rättspsykiatriska patienter faller mellan stolarna vilket många gånger kan få stora
konsekvenser för individerna. Under 2019 uppskattades 9,5 procent av patienterna inom rättspsykiatrin vara redo för öppen rättspsykiatrisk vård men vårdades fortfarande inom slutenvården. Anledningen till detta är att det finns problem med samordningen kring rättspsykiatriska patienter (RättspsyK, 2019). För varje år sedan 2009 har bristen på boende angetts som orsak till att rättspsykiatriska patienter fastnar i slutenvården, RättspsyK, 2019). Jag har tidigare arbetat som kurator inom rättspsykiatrin i fyra år och utifrån min erfarenhet gjorde många gånger rättspsykiatrin och socialtjänsten olika bedömningar kring patienters hjälpbehov och här blev det en krock då man inte var överens om vilka insatser patienterna var i behov av. Detta innebar att det många gånger blev svårt att slussa ut patienter och deras vårdtider förlängdes trots att många av dem var utskrivningsklara. Socialtjänstens riktlinjer bygger på frivillighet och självbestämmanderätt medan rättspsykiatrin arbetar utifrån en tvångslag och dessa perspektiv krockar enligt min mening. Rättspsykiatrin har utöver
rehabiliteringsansvaret även ett ansvar kring samhällsskydd och detta innebär att det krävs en noga planering när rättspsykiatrin slussar ut rättspsykiatriska patienter.
1.2
Syfte: Syftet med uppsatsen är att förstå samverkans betydelse för den rådande utslussningspraktiken kring rättspsykiatriska patienter.1.2.1 Forskningsfråga
Min forskningsfråga är: vilka är förutsättningarna för samverkan mellan socialtjänsten och rättspsykiatrin vid utslussning av rättspsykiatriska patienter?
1.3 Frågeställningar:
Hur beskriver biståndshandläggare inom socialtjänsten och kuratorer inom
rättspsykiatrin sina erfarenheter och upplevelser av samverkan mellan socialtjänst och rättspsykiatri vid utslussning av rättspsykiatriska patienter?
Vad möjliggör respektive begränsar samverkan mellan socialtjänst och rättspsykiatri enligt intervjupersonerna?
11
BakgrundI det här avsnittet kommer jag att beskriva den svenska psykiatrireformen, nationell
psykiatrisamordning och översynen av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård som senare kom att bli den nya lagen om samverkan vid
utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
2.1 Psykiatrireformen
Den svenska psykiatrireformen som trädde i kraft 1995 syftade till att förtydliga ansvaret mellan kommun och landsting och utveckla möjligheterna till en större gemenskap och delaktighet för personer med funktionsnedsättningar. Detta med anledning av att tidigare utredningar hade visat att personer med psykiska funktionshinder inte fick samma hjälp och stöd som andra (1993/94:218). Kommunerna fick då ett ökat och förtydligat ansvar för personer med psykisk störning som inte var i behov av sluten aktiv psykiatrisk vård. Syftet med reformen var att öka de långvarigt psykiskt sjukas livskvalitet och delaktighet i samhället. Det visade sig i utredningar att psykiskt funktionsnedsatta individer fick mindre hjälp från samhället än fysiskt funktionsnedsatta och att det också inte fanns någon gemensam grundtanke i verksamheter som kom i kontakt med psykiskt funktionsnedsatta personer. Samverkan och vårdplanering kring psykiskt funktionsnedsatta visade sig fungera dåligt (Staaf & Corter, 2019). Med anledning av detta utformades vissa guidande mål gemensamma för allt stöd, service och vård riktat till psykiskt funktionsnedsatta. Dessa mål som blev ett resultat av psykiatrireformen (1995) är att individer med psykiska funktionsnedsättningar ska ha samma rättigheter och skyldigheter som alla andra och få insatser av god kvalitet, efter individuella förutsättningar och behov, baserade på individernas egna val och prioriteringar. Individerna ska enligt psykiatrireformen ha tillgång till nödvändiga insatser lokalt i samhället och dessa insatser ska utformas så att de hjälper individens integritet, oberoende och välfärd (Staaf & Corter, 2019). I nästa avsnitt ska jag beskriva nationell psykiatrisamordning som på uppdrag av Regeringen såg över frågor som berörde arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade inklusive rättspsykiatriska patienter.
12 2.2 Nationell psykiatrisamordning SOU 2006:91
I oktober 2003 beslutade Regeringen att tillkalla en nationell psykiatrisamordnare som fick i uppgift att se över frågor som berörde, samverkan, samordning, resurser, arbetsformer, personal och kompetens inom vård, social omsorg samt rehabilitering av psykiskt sjuka. Att utreda, vårda, behandla och rehabilitera psykiskt störda lagöverträdare innefattar många olika aktörer som både arbetar på statlig nivå som inom landsting och kommun. Var och en av dessa aktörer arbetar utifrån sina lagar och regler och sina premisser. När det gäller omhändertagandet av psykiskt störda lagöverträdare så är behovet av samordning och samverkan mellan olika aktörer stort. I samband med att patienten lämnar den
rättspsykiatriska vården och ska återgå till ett liv i frihet så krävs att man har kraftfulla och samordnade åtgärder. Enligt psykiatrisamordnaren behövde den regionala och lokala samverkan mellan främst kriminalvården, psykiatrin, rättspsykiatrin och socialtjänsten utvecklas. Samma sak gällde kontakterna mellan andra aktörer som exempelvis
Försäkringskassan, Arbetsförmedling och olika frivilligorganisationer, och den enskilde patienten i samband med och tiden närmast utskrivning. För att patienter ska få en förbättrad psykisk hälsa och kunna återanpassas i samhället är samverkan viktig. För att samverkan enligt psykiatrisamordningen ska vara kraftfull, måste den etableras både på ledningsnivå som lokalt kring den enskilde patienten. Rättspsykiatriska patienter kan ibland inte skrivas ut på grund av att frågor kring boende och sysselsättning inte är lösta på ett tillräckligt sätt. Det råder ofta delade meningar mellan rättspsykiatrin och kommunen om vilken typ av boende som krävs för att rättspsykiatrin ska kunna skriva ut patienten. Enligt psykiatrisamordningen behöver kommunerna främja sina insatser när det gäller att skapa anpassade boenden för patienter som ska skrivas ut från rättspsykiatrin. Psykiatrisamordningen har som mål att öka kvaliteten på omhändertagandet av de psykiskt störda lagöverträdarna. Det är kommunen som ansvarar för boende och sysselsättning för dessa personer, precis som för andra personer med funktionsnedsättningar. Samtidigt märks det att det kan ta långt tid, ibland flera år, att hitta ett lämpligt boende för en del av dessa patienter. Därför måste en sådan process påbörjas i god tid och långt innan en utslussning/utskrivning sker. Rättspsykiatriska patienter är en komplex målgrupp och behovet av samverkan mellan olika aktörer är stort (SOU, 2006:91). I nästa avsnitt kommer jag att redogöra för definitionen ”allvarlig psykisk störning” och vilka diagnoser som räknas som en allvarlig psykisk störning.
13
2.3 Från betalningsansvarslagen till lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso‐ och sjukvård
Den 27 februari 2014 beslutade sig regeringen för att tillkalla en enskild utredare som fick i uppgift att utföra en granskning av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, s.k. betalningsansvarslagen. Avsikten med granskningen var att skapa en god vård, där tiden mellan den slutna vården på sjukvårdsinrättning och vård-/omsorg i sitt eget hem eller i ett särskilt boende ska vara så kort som möjligt och att så långt det bara går försöka undvika att utskrivningsklara patienter fortsätter att vårdas på sjukhus. Utredningen för bland annat en diskussion om hur man tänker just kring rättspsykiatriska patienter och utredningen anser att rättspsykiatriska patienter inte bör inkluderas i den nya lagen om utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SOU, 2015:20). Regeringen gör däremot en annan bedömning och vill inte exkludera rättspsykiatriska patienter från den nya lagen. Nedan redogör jag först hur utredningens diskussion gått i denna fråga och sedan avslutar jag med att redogöra för vad regeringen fattat för beslut.
Specifika problem gällande rättspsykiatrin
Utredningen framför följande i sin diskussion kring rättspsykiatriska patienter. Det är långa vårdtider inom rättspsykiatrin och det mest naturliga vore därför att socialtjänsten får mycket god tid på sig för att planera och organisera för patienter och de insatser som patienten kan tänka sig behöva efter att denne skrivits ut till öppenvården. Det är många som bekräftar att det är svårt med processen kring vårdplaneringen mellan socialtjänsten och rättspsykiatrin och socialtjänster uppger många gånger att de inte kan sörja för rättspsykiatriska patienters behov med de insatser som socialtjänsten har i sitt vanliga utbud. Detta gör att verkställigheten av beslut drar ut på tiden. Att avgöra vilken kommun som patienten tillhör är ett annat problem med just rättspsykiatriska patienter. Det finns patienter som vårdats mycket länge inom rättspsykiatrisk vård och som saknar anknytning till någon tidigare bosättningskommun, SOU (2015:20).
Samverkan mellan olika aktörer
Trots att det snart gått ett kvartssekel efter att Ädelreformen tillkom så är samverkan mellan de olika aktörerna fortfarande inte som det bör vara. En av de centrala tankarna i dels Ädel-handikapp och dels i psykiatrireformen var att de förändringar i huvudmannaskapen som gjordes vid varje enskild reform inte skulle utrota ett kvarstående behov av samverkan. Man drog om ansvarsgränser men det fanns fortfarande behov av samverkan mellan olika aktörer
14
för att kunna få till en helhet i vård och omsorg av berörda grupper. Det fanns inga detaljerade regler i lagstiftningen kring hur vårdkedjor skulle se ut eller vem som skulle göra vad kring enskilda personer. Meningen var att huvudmännen själva skulle komma överens om hur de skulle använda gemensamma resurser på det mest verksamma sättet och samtidigt ta hänsyn till de lokala förutsättningarna. De känsligaste patienterna som har behov av flera aktörers insatser har just pga. sin utsatthet ett extra stort behov av att vård och omsorg är synkad och att det finns en kontinuitet. Det behövs en samverkan mellan olika aktörer och över
professions-, specialitets- och huvudmannagränser. Det finns tydliga brister hos både socialtjänsten men även hälso- och sjukvården när det handlar om att ta hand om de mest sköra patienterna på ett integrerat och bästa tänkbara sätt. Här syftar man till alla
åldersgrupper men mest tydligt är det för de mest sjuka äldre patienterna och patienter med stora psykiska funktionshinder, SOU (2015:20).
Vad beror samverkansproblemen på?
Varför samverkan inte fungerar optimalt kring utskrivningsklara patienter inom rättspsykiatrin kan enligt utredningen SOU (2015:20) bero på olika faktorer. Det kan till exempel handla om att det är olika uppdragsgivare med olika budgetar, samma uppdragsgivare men man har ändå olika budgetar, det saknas ekonomisk stimulans till samverkan, man har olika lagar med olika målsättningar, man har olika yrken med olika vanor, beslutanderätt och olika status, brister på resurser och man skjuter ifrån behoven till andra aktörer, problem med fortlöpande
sammanhang bland allmänläkare och annan personal, tilliten till de man samverkar med brister, man tänker kortsiktigt i både planering och ekonomi vilket leder till ineffektiva arbetssätt, myndighetskulturer som inte främjar ett ”givmilt” beteende, dvs man tillåts inte gå utanför sina organisatoriska mellanrum och skapa gråzoner, SOU (2015:20).
Utredningens skäl till att utesluta rättspsykiatriska patienter från den nya lagen
Enligt utredningen har lagen om rättspsykiatrisk vård en annan process kring samverkan och planering. Utredningen uppger även att det är detaljerat reglerat i lagen om rättspsykiatrisk vård om hur olika verksamheter ska samverka i planeringen av patienters fortsatta vård efter slutenvården. Utredningen anser att planeringsprocessen kring rättspsykiatriska patienter avviker stort från den planeringsprocess som nu föreslås. Vårdtiderna är mycket längre inom rättspsykiatrisk vård jämfört med vården enligt hälso- och sjukvårdslagen och det behövs dessutom längre tid för planering. Villkoren och tiden för utslussningsplanering för rättspsykiatriska patienter är enligt utredningen avvikande om man jämför med andra
15
patientgrupper. Rättspsykiatriska patienter har alltså en annan vårdsituation jämfört med andra patienter. Det nya lagförslaget handlar om ekonomiska incitament som enligt utredningen inte går att applicera på rättspsykiatriska patienter. Utredningens syfte med det nya lagförslaget är att det ska innebära ekonomisk drivkraft för att få kortare väntetider. Med hjälp av de
ekonomiska drivkrafterna så tror utredningen att huvudmännen kommer upprätta rutiner sinsemellan. Detta genom nya och förändrade arbetssätt och en tätare samverkan. Utredningen uppger att rättspsykiatriska patienter är mycket få och kallar dessa patienter för
”sällanpatienter” i genomsnittliga kommuner. Utredningen anser att det är obefogat och omöjligt att i förväg komma överens om rutiner för hur samverkan ska se ut kring rättspsykiatriska patienter som enligt utredningen är så få och som dessutom ofta kräver mycket tid för utredning och planering. Utredningen anser att de ekonomiska drivkrafter som ställs in i lagen inte kommer att fungera som man har tänkt för den här målgruppen. Processen kring utslussning av rättspsykiatriska patienter är särskilt komplicerad. Patienterna som vårdas inom rättspsykiatrisk vård vårdas till skillnad från patienter med stöd av hälso- och
sjukvårdslagen pga. ett straff av ett brott. Pga. förhållandena kring rättspsykiatriska patienter måste man alltid ta hänsyn till brottet som patienten begått samt till de eventuella risker som finns för återfall i brott. För socialtjänsten så betyder detta att de har ett gediget
planeringsarbete framför sig och ofta med känsliga överväganden där man även
medvetandegör frågor som rör säkerhet. Just därför är utslussningsprocessen avsevärt mer komplex än för andra patienter. Det kräver också en enighet mellan vården och socialtjänsten som bör bygga på tillit och förtroende för varandra. Att införa ett betalningsansvar skulle enligt utredningen bara medföra ännu mer tidspress och det skulle bli en stor nackdel. Speciellt mot bakgrund att det är svårt att i förväg ha upprättade rutiner hur
utslussningsprocessen ska se ut. Rättspsykiatrin kan oftast inte själva kan besluta om en patient är redo att slussas ut. Enligt utredningen och de uppgifter de tagit del av så har ca 80 procent av de rättspsykiatriska patienterna LRV med särskild utskrivningsprövning (SUP). Detta betyder att tvångsvården inte kan avslutas eller konverteras till öppenvård genom annat än via ett domstolsbeslut. I verkligheten betyder det här att beslutet om utslussning inte ägs av vården själva och detta gör utslussningsprocessen ännu mer komplicerad för de berörda enheterna inom socialtjänsten.
Regeringen beslutar att inga undantag ska göras
Enligt vad regeringen har upplevt under arbetet med den här nya lagstiftningen om
16
och landsting skulle få en negativ påverkan om man utesluter rättspsykiatriska patienter. Regeringen håller till viss del med om de skäl som utredningen fört fram kring att utesluta rättspsykiatriska patienter, men har efter att noga övervägt, valt att inte göra några undantag och att alltså inte utesluta patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård.
Målgruppen rättspsykiatriska patienter inkluderas redan idag i betalningsansvarslagen och enligt regeringen kan ett exkluderande av patientgruppen innebära negativa konsekvenser för enskilda patienter och att planeringsprocessen blir ännu mer komplicerad än vad den redan är. Utredningen föreslår inte att LPT-patienter ska uteslutas från den nya lagen trots att
utskrivningsprocessen från vård enligt LPT och LRV är mycket lika och båda regleras i huvudsak genom samma bestämmelser i lag. Enligt regeringen är det olämpligt att då utesluta den ena målgruppen men inte den andra. Enligt regeringen har kommunen och landstinget även en möjlighet att komma överens om fristdagar och belopp för betalningsansvaret. Regeringen har arbetat med denna utredning länge och konstaterar att rättspsykiatriska patienter förvisso är en komplex målgrupp men har ändå beslutat att rättspsykiatriska patienter ska ingå i den nya lagen om utskrivning från hälso- och sjukvården. I nästa kapitel kommer jag att redogöra för den nya lagen som kommit om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
3. Rättslig bakgrund
3.1 Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
Enligt svensk lag, kan en person som begått brott under inverkan av en allvarlig psykisk störning, inte dömas till fängelse. Den som lider av en allvarlig psykisk störning och begår ett brott kan dömas till rättspsykiatrisk vård som påföljd. Allvarlig psykisk störning är ett
juridiskt begrepp. Om domstolen misstänker att en individ begått brott under en allvarlig psykisk störning, kan den besluta att en paragraf-7 undersökning ska göras. Detta är en läkarundersökning där en psykiater/rättspsykiater träffar den tilltalade och gör en enklare bedömning om en mer utförlig undersökning ska göras eller inte. Skulle paragraf-7 undersökningen visa att den tilltalade kan lida av en allvarlig psykisk störning så fattar
domstolen beslut om att en rättspsykiatrisk undersökning ska göras. Denna undersökning görs på en rättspsykiatrisk undersökningsenhet och tar fyra till sex veckor. Undersökningen består i att den misstänkte undersöks av ett team som består av rättspsykiater, socialutredare,
17
med hjälp av observationer, samtal och tester ta reda på om personen led av en allvarlig psykisk störning när brottet begicks och om personen är i behov av vård. Om domstolen anser att personen har agerat under påverkan av en allvarlig psykisk störning, ska domstolen i första hand välja en annan påföljd än fängelse och ett vanligt straff är istället rättspsykiatrisk vård. För att kunna döma en person till rättspsykiatrisk vård måste personen fortsatt lida av en allvarlig psykisk störning och även ha behov av psykiatrisk tvångsvård. Ett annat krav för att dömas till rättspsykiatrisk vård är att brottet personen begått är så pass allvarligt att straffet vanligtvis skulle leda till fängelse. Bötesbrott kan alltså därför inte leda till rättspsykiatrisk vård. Vissa personer kan dömas till rättspsykiatrisk vård med en särskild
utskrivningsprövning. Detta kan bli aktuellt när man bedömer att det finns risk för att den tilltalade återfaller i brott av allvarligt slag. Särskild utskrivningsprövning betyder att domstolen fattar beslut om frigång, permissioner, hur länge den rättspsykiatriska vården ska pågå, när det är dags att konvertera slutenvården till öppenvård samt när vården ska upphöra. Personer som döms till rättspsykiatrisk vård kan även dömas till vård utan en särskild
utskrivningsprövning och då är det chefsöverläkaren, istället för domstolen, som beslutar om frigång och permissioner, medan domstolen beslutar om överföring till öppen rättspsykiatrisk vård. Rättspsykiatrins uppdrag är dels att ge bästa möjliga vård utifrån de olika diagnoser och tillstånd som patienterna har. Dels att risken för återfall i brott av allvarligt slag ska
minimeras, detta benämns som samhällsskyddsaspekten av vården. Rättspsykiatrin ska
dessutom samverka med andra aktörer, för att förbereda patienter för ett så bra liv som möjligt efter det att vården är avslutad (SOU 2006:2). I lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård finns det villkor för att den rättspsykiatriska vården ska konverteras till rättspsykiatrisk vård i öppen form. Vid en prövning av rättspsykiatrisk vård i öppen form behöver kommun och region upprätta en samordnad vårdplan (LRV, 1991:1129).
3.2 Socialtjänstlagen (2001:453) SoL
Enligt socialtjänstlagen har alla individer rätt till bistånd för sin försörjning och livsföring i övrigt i det fall individen själv eller på andra sätt inte kan få sina behov tillgodosedda. Varje individ ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå genom biståndet. Socialtjänstlagen är byggd på frivillighet och självbestämmande vilket innebär att det aldrig går att tvinga den enskilde att ta emot insatser från socialtjänsten. Insatser enligt socialtjänstlagen är frivilliga, om det
såtillvida inte handlar om LVU och LVM, Staaf & Corter (2019). Lagstiftarens intention med socialtjänstlagen blir tydlig av målsättningen och värdegrunden som ska prägla socialtjänstens arbete. Socialtjänstlagen ska fungera som ett skydd för alla individer som är i behov av
18
samhällets stöd och hjälp. Handläggarna som arbetar på socialtjänsten får ett outtalat ansvar genom att få delegation till att fatta beslut, (Staaf & Corter, 2019). Socialtjänstlagen
(2001:453) är en ramlag och denna ger kommunerna en stor frihet att själva forma sin socialtjänst, så länge man inte frångår målsättningen med lagen. Socialtjänstlagen inrymmer flertalet regler kring kommunens skyldigheter att handha vissa verksamheter och erbjuda insatser för att kunna tillgodose kommuninvånarnas behov, samtidigt som hinder av kommunens frihet att själva forma sin verksamhet måste vara angivet i lagen. Annars är kommunerna fria att själva bestämma hur man på bästa sätt når de uppställda målen. Det finns däremot även regler i socialtjänstlagen som utformats som en rättighet för den enskilde vars genomförande inte får skilja sig mellan olika kommuner. Det är främst rätten till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt som har den utformningen (Staaf & Corter, 2019).
Enligt socialtjänstlagen (2001:453) är det kommunen som ska ansvara för att kommuninvånarna får den hjälp och det stöd de kan tänkas behöva.
Folkbokföringskommunen ansvarar för bistånd, sociala tjänster och hjälp till individer som vårdas på sjukhus, sjukhem eller inom kriminalvårdsanstalt. Ansvaret gäller också under tiden en individ finns på en institution och i samband med att vården ska avslutas. Socialtjänsten ska verka för att individer med psykiska funktionsnedsättningar och som har problem med att få det dagliga livet att fungera ska få möjlighet att kunna leva som alla andra och delta i samhällets gemensamhet. Socialtjänsten ska hjälpa den enskilde att få ett boende som är anpassat efter individens behov av särskilt stöd och även en meningsfull sysselsättning.
Kommunen har ansvar för att det ska finnas bostäder med särskild service för individer som är i behov av det. Socialtjänsten ska samverka med landsting, andra samhällsorgan och
organisationer. Personal som arbetar på socialtjänstens ska ha lämplig utbildning och erfarenhet och socialtjänstens insatser ska vara av god kvalitet (SFS 2001:453). Utöver de tidigare nämnda situationerna finns det ytterligare tillfällen där svårigheter att avgöra vem som har ansvaret existerar. I bestämmelsen anges att den kommun som den enskilde är folkbokförd i har ansvaret för hjälp och stöd under tiden denne vistas på kriminalvårdsanstalt eller på sjukhus eller liknande, samt inför avslutningen av sådan vård. Liksom i den förra bestämmelsen kan ansvaret finnas kvar under flera år om ett behov av hjälp kvarstår. Folkbokföringskommunens ansvar omfattar hela den tid som den enskilde avtjänar sitt fängelsestraff, således både under anstaltstiden och under den tid utslussningsåtgärder pågår. Är behovet kortsiktigt, till exempel under en övergångsperiod direkt efter tiden i fängelse, behöver folkbokföringskommunen enbart pröva det mera kortsiktiga behovet till dess att
19
personen kommit till rätta i sin nya kommun. Om en person inte är folkbokförd i Sverige har vistelsekommunen biståndsansvaret, Staaf & Corter (2019).
När individer har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen enligt socialtjänstlagen gemensamt med landstinget upprätta en individuell plan. Den individuella planen ska upprättas om huvudmännen bedömer att den behövs för att en enskild individ ska kunna få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde ger sitt
godkännande till att en individuell plan upprättas. Det gemensamma arbetet med planen ska påbörjas direkt och får inte dröja. När det är möjligt ska planen upprättas tillsammans med den enskilde. Om det är lämpligt och om individen själv vill så ska individens anhöriga få tillfälle att närvara i upprättandet av den individuella planen. Av planen ska det framgå vilka insatser individen behöver, vilka insatser som respektive huvudman ansvarar för, vilka
åtgärder som någon annan än kommun eller landsting ansvarar för samt vem av huvudmännen som kommer ha det övergripande ansvaret för den individuella planen, Staaf & Corter (2019). I socialtjänstlagen framgår att socialnämndens insatser för enskilda personer ska utarbetas och utföras tillsammans med dessa och om behov finns även i samverkan med andra myndigheter och med organisationer samt övriga föreningar. Utgångsläget för politiken kring
funktionsnedsatta är grundregeln om alla människors lika värde. Socialnämnden ska arbeta för att människor med fysiska, psykiska eller andra orsaker ställs inför stora svårigheter i sin livsföring ska få möjlighet att vara delaktiga i samhällsgemenskapen och att kunna få leva som andra. Socialnämnden har ett särskilt ansvar för gruppen personer med
funktionsnedsättningar. När socialtjänsten medverkar i samhällsplaneringen är det viktigt att de bevakar att den fysiska miljön utformas med hänsyn till de behov som personer med olika funktionsnedsättningar har, Staaf & Corter (2019). Socialnämnden ska vara grundligt insatt i levnadsförhållandena i kommunen för individer med fysiska och psykiska
funktionsnedsättningar och i den uppsökande verksamheten belysa om socialtjänstens verksamhet inom dessa områden. Vidare beskrivs att kommunen ska organisera sina insatser för individer med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar.
Kommunen och landstinget ska enligt socialtjänstlagen ingå överenskommelse om att samarbeta kring personer med psykiska funktionsnedsättningar. I sitt slutbetänkande (SOU 2006: 100) gjorde nationell psykiatrisamordning utvärderingen att frivilliga möjligheter för kommuner och landsting att ingå samarbetsavtal inte varit tillräckligt hittills för att kunna komma fram till ett gemensamt ansvarstagande i gränsområden som uppstår mellan
20
huvudmännens lagenliga ansvarsområden. Utredningen menade istället att det borde finnas en bindande skyldighet för kommuner och landsting att ingå avtal om sitt samarbete kring
psykiskt funktionsnedsatta personer (2 kap 5 § SoL, 2 kap 7 § SoL, 3 kap 5 § SoL, 5 kap 7 § SoL, 5 kap 8 § SoL, 5 kap 8a § SoL, Staaf & Corter (2019). Utöver socialtjänstlagen kan rättspsykiatriska patienter ansöka om insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, vilket jag kommer att beskriva närmare i nästa kapitel.
3.3 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
I januari 1994 trädde lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS
(SFS:1993:387) i kraft. LSS-lagen är en rättighetslag som ska garantera att personer med betydande och varaktiga funktionshinder ska få goda levnadsvillkor. Syftet med lagen var att “främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för funktionshindrade människor”, Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Målet var att den enskilde skulle få möjlighet att leva som alla andra i samhället. Personer som ingår i LSS personkretsar har enligt denna lag rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service. Detta under förutsättning att personen behöver sådan hjälp i sin livsföring och att personen inte kan tillgodose sina behov på annat sätt. Individer har enligt LSS-lagen alltså rättigheter utifrån sin funktionsnedsättning. Personer med omfattande funktionsnedsättningar saknar många gånger mycket av det som för andra är självklart att ha och handikapputredningen har visat att det finns stora klyftor mellan personer med omfattande funktionsnedsättningar och andra människor, Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Diagnoser som omfattas av LSS-lagen är bland annat autism, utvecklingsstörning och hjärnskador och rättspsykiatriska patienter har många gånger dessa diagnoser som innebär att de därmed har rätt att ansöka om insatser enligt LSS-lagen. När det gäller samverkan så beskrivs i 6 § LSS (1993:387) att verksamheter enligt LSS-lagen ska vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med andra involverade myndigheter. Respekt för den enskildes
självbestämmanderätt och integritet ska genomsyra verksamheten. I största möjliga mån ska den enskilde ges möjlighet till inflytande och medbestämmande över de insatser som ges. Det är landstinget som ansvarar för den rättspsykiatriska vården och landstinget lyder under hälso- och sjukvårdslagen och denna lag kommer jag att redogöra för i nästa kapitel.
21 3.4 Hälso‐ och sjukvårdslagen (2017:30) HSL
Landstinget som huvudman ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samverka med myndigheter, organisationer och olika vårdgivare i sin planering och utveckling. Landstinget får ingå överenskommelser med kommunen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen om att inom ramen för sitt uppdrag enligt den här lagen samverka för att kunna använda
tillgängliga resurser på ett mer effektivt sätt. Landstinget ska främja finansiering av de verksamheter som man arbetar med i samverkan. Landstinget ska ingå en överenskommelse med kommunen om att samverka kring psykiskt funktionsnedsatta personer, personer med missbruks, alkohol, läkemedel, dopningsmedel eller spelproblem och kring barn och unga som vårdas utanför hemmet. Finns det möjlighet så bör organisationer eller anhöriga till dessa personer få möjlighet att uttrycka sina åsikter kring innehåll i överenskommelsen. Om en enskild patient har behov av insatser från både socialtjänst och landsting så ska landstinget och kommunen tillsammans upprätta en individuell plan. Om landstinget och kommunen bedömer att en individuell plan behövs för att patienten ska kunna få sina behov tillgodosedda och om patienten godkänner till en sådan plan ska den individuella planen upprättas. Den individuella planen ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen upprättas utan dröjsmål. När det är möjligt så ska den individuella planen upprättas tillsammans med patienten. I planen så ska det framgå vad det är för insatser som patienten behöver, vilka av insatserna som respektive huvudman har ansvar för, vilka åtgärder som någon annan myndighet ska ansvara för samt vem av huvudmännen som är den som har det övergripande ansvaret för den individuella planen, Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30 kap 7 § 7; kap 7 § 9; kap 16 § 3; kap 16 § 4; SFS 2018:1997). Kapitlet som kommer har betydelse för min uppsats då detta visar på att
rättspsykiatriska patienter är en komplex målgrupp. Trots ny lagstiftning är det fortfarande svårigheter med samverkan. Mer om detta kommer gå att läsa i nästa kapitel där jag redogör för hur arbetet med den nya lagen om utskrivning från hälso- och sjukvården gått till.
3.5 Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso‐ och sjukvård Den 1 januari 2018 trädde den nya lagen om samverkan mellan kommun och landsting vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) i kraft. Intentionen med lagen är att få en säker, trygg och lätt övergång från slutenvården till öppenvården för patienter samt att skapa en socialtjänst av god kvalité och en säker vård. Denna lag förväntas bidra till en ökad samverkan då en patient ska skrivas ut från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). Lagen är till för de personer som efter utskrivning från vårdvistelse inom slutenvård är i behov av socialtjänstens insatser, landstingets öppenvård eller kommunens hälso- och
22
sjukvård. Lagen framhäver vikten av att inblandade verksamheter i patientens
utskrivningsprocess är skyldiga att planera inför utskrivning i god tid. Lagen reglerar även föreskrifter kring samverkan mellan kommun och region. Dessa organisationer förväntas bland annat samverka kring insatser i samband med patientens utskrivning samt komma överens gällande betalningsansvaret för de patienter som kommer att fortsätta vårdas inom slutenvården trots att de egentligen är utskrivningsklara (SFS 2017:612). När en patient skrivs ut från slutenvården och är i behov av fortsatt kontakt med öppenvården är det viktigt att samverkan och kommunikation mellan kommun och region fungerar och sker på ett
systematiskt och patientsäkert sätt. Detta kallas för tvärsektionell samverkan. Genom denna samverkan kan patienten få fortsatt hjälp och stöd efter att denne skrivs ut från slutenvården (Sveriges kommuner och landsting, SKL, 2018a). För att detta ska möjliggöras behöver man tydliga strukturer, riktlinjer och processer. Det viktigaste är dock att det råder tillit, förtroende och en förståelse för varandra. I vissa sammanhang blir det än mer uppenbart att man arbetar i komplicerade vård- och omsorgssystem där samverkan är a och o för att saker och ting ska fungera. Som exempel kan det handla om patienter som saknar bostad, löper stor risk för att återinsjukna, utgör en fara för sig själva eller andra, behöver ett annat typ av boende eller där en utredning tar lång tid och alternativ behövs under tiden man väntar på beslut. I dessa situationer behöver man vara extra lyhörd och ha ett extra nära samarbete för att patienten ska kunna få en säker, trygg och lätt vård, SKL (2018a). Den psykiatriska vården skiljer sig från den somatiska gällande vilket verktyg som ska användas vid samordnad planering. Inom den somatiska vården använder man sig av samordnad individuell plan, även kallad SIP. När det gäller personer som vårdas inom psykiatrin och ska skrivas ut till fortsatt tvångsvård i
öppenvård (Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, eller till öppen rättspsykiatrisk vård, Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, ska man däremot använda sig av en samordnad vårdplan (SVPL).
4. Tidigare forskning
För forskningsöversikten har jag riktat fokus på att hitta tidigare forskning som berör upplevelser av samverkan och utslussning/utskrivning från sluten rättspsykiatrisk vård. De studier jag valt att inkludera i mitt forskningsfält är till största del av kvalitativ karaktär. Jag har valt att inkludera forskning som både är nationell och internationell. Förutom Sverige har jag studier från Norge, Danmark, Nederländerna, Tyskland, England, Sydafrika, USA och Australien. Anledningen till att jag inkluderat studier från dessa länder är för att vissa av
23
länderna ligger nära oss geografiskt och andra för att de var spännande och berörde mitt ämne.
4.1 Sökprocess
Jag startade mitt sökande av tidigare forskning genom att använda mig av Ersta Sköndal Bräcke Högskola universitetsbiblioteks egen databas där jag använde mig av sökord som ”rättspsykiatrisk vård”, ”utslussning från rättspsykiatrisk vård”, ”utskrivning från
rättspsykiatrisk vård”, ”samverkan inom rättspsykiatrin”, “tvärsektionell samverkan” samt deras engelska motsvarigheter ”dismission from forensic care” ”dismission from forensic ward” ”discharge from forensic care” ”discharge from forensic ward” ”forensic psychiatry”, “interdisciplinary collaboration”, “intersectoral collaboration” och “interprofessional
collaboration”. Jag har även använt mig av databaserna PubMed, PsycINFO, Google Scholar, JP Infonet, DiVA, Libris, Socialstyrelsens författningssamling och då använde jag mig av samma sökord som jag nämnt ovan. Med hjälp av dessa sökord fick jag väldigt många träffar. Genom att gå vidare och använda mig av funktionen “peer-reviewed” hanterade jag söklistan och kunde på ett enkelt sätt sortera i träfflistan efter artiklar som passade mitt ämne. Jag har även läst andra uppsatser som berört mitt ämne och via deras referenslistor har jag fått tag på relevant litteratur.
4.2 Tvärsektionell samverkan
Idag bedrivs det två vanliga typer av samverkan; hierarkisk samverkan och dynamisk samverkan. Inom hierarkisk samverkan är det politikerna som fattar beslut som sedan implementeras i organisationerna. Inom hierarkisk samverkan anses konflikter vara ett stort problem i samverkansprocessen. Dynamisk samverkan däremot, handlar om att förstärka kommunikationsmöjligheter som i sin tur kan leda till att samverkansgrupper kan utveckla sitt arbete utan att oroa sig för att konflikter ska uppstå (Källström & Bonnerup 2019; Furenbäck, 2012). Källström & Bonnerup, (2019); Furenbäck (2012) uppger att vid tvärsektionell
samverkan så föredrar man idag en dynamisk samverkan. Detta med anledning av att alla aktörer som samverkar ska kunna vara öppna mot varandra utan att man skapar spänningar som i sin tur kan påverka arbetet. Trots att den dynamiska samverkan är att föredra så är det den hierarkiska samverkan som ofta står för den initiala strukturen av tvärsektionell
samverkan. Tvärsektionell samverkan är nationellt täckande i Sverige för att kunna förenkla anpassningsförmågan för de patienter som har komplex problematik och stora stöd- och rehabiliteringsbehov.
24 4.3 Fördelar med tvärsektionell samverkan
Den stora fördelen med tvärsektionell samverkan är att olika verksamheter kan utväxla resurser, integrera dessa och stötta varandra vid svåra patientfall (Källström & Bonnerup, 2019; Hörnemalm, 2008). Hall (2009) lyfter fram värdet av teamarbete och menar på att det är en central och positiv aspekt i tvärsektionell samverkan. För att socialtjänsten och sjukvården ska få en positiv samverkan är nyckeln en öppen dialog dem emellan. Arbetar de på detta sätt så kommer det leda till att den enskilde patienten får en högre vårdkvalitet samt att samhället får en lägre kostnad. Finns det en positiv samverkan mellan vården och den sociala omsorgen så sjunker risken för att patienter behöver läggas in och då sjunker därmed även kostnaderna för samhället (Hall, 2009). Det som har visat sig främja en positiv samverkan är när de professionella inom olika organisationer haft en god kontakt sinsemellan (Smith & Mogro-Wilson, 2008; Webber, McCree & Angeli, 2011). Huruvida det blir en positiv eller negativ samverkanskultur beror bland annat även på hur de professionellas inställning till samarbete är samt förmågan att verka utanför de sedvanliga ramarna för den egna yrkesrollen och organisationen (Cambridge & Parkes, 2006). Ansvaret för att få till en positiv och fungerande samverkan verkar ibland bero på medarbetarna istället för ledningen på organisationsnivå. Vissa forskare ser detta som ett problem eftersom lösningen på hinder för god samverkan verkar finnas på organisatorisk nivå där reglering av resurser och tid sker (Willumsen, 2008). I flera studier där professionella inom olika verksamheter arbetar med samma klienter
beskrivs gemensamma mål och en helhetssyn på de problem som uppkommer beskrivs som en avgörande faktor för samverkan (Harker et al., 2011; Cambridge & Parkes, 2006). Forskning visar även på att i de fall samverkan noga planerats på förhand och där man haft tydliga prioriteringar och en tydlig uppdelning kring vem som ansvarar för vad, har haft bättre resultat än i de fall där det varit otydligt för involverade parter (Cambridge & Parkes, 2006). I en studie som Banks, Stanley, Brown & Matthew (2019) har gjort så lät de socionomstudenter och sjuksköterskestudenter medverka i en simulerad övning där studenterna fick diskutera kring komplexa patientfall med förutsättningar inom respektive profession. I början var studentgrupperna oeniga men fick ganska snart en stor användning av att samarbeta med den andra professionen. Det är mycket viktigt att tvärsektionell samverkan i framtiden innehåller lärande om varandra professioner och att man på ett tidigare plan utsätts för
samverkanssituationer för att kunna skapa bästa möjliga strategier för samverkan kring komplexa patienter (Banks et al., 2019).
25 4.4 Svårigheter med tvärsektionell samverkan
Enligt Huxham och Vangen (2005) är det olikheter som i verkligheten oftast är grunden för samverkan. Parterna som ska samverka kommer ofta från olika professioner och skilda verksamheter och detta innebär ofta även att de har olika perspektiv och ser saker och ting på skilda sätt. Parterna kan även ha flera olika mål med samverkan och dessa mål kanske inte alltid är uttalade utan ibland kan de vara dolda. Författarna Hearld, Alexander, Wolf och Shi (2019; Källström & Bonnerup, 2019) belyser i sin artikel att det finns en allsidig uppfattning om samverkan mellan olika yrkeskategorier. En generell förklaring till att det finns
svårigheter i samverkan är enligt författarna att individer i en personalstyrka bär på olika spänningar som råder mellan organisationerna och de olika yrkeskulturerna. Detta i sin tur leder till en osäkerhet som därmed kan skapa en känsla av att det är ”vi mot dem” (Hearld et al., 2019; Källström & Bonnerup, 2019). Enligt samma författare går det att förhindra
problem i samverkan om ledningen ger sina medarbetare tid för samverkan och att ledningen bör tänka på ett genomgripande plan, både på personal men även på ledningsnivå. En annan faktor som kan påverka samverkan negativt är enligt Larsen, Rantala, Koudenburg och Gulis (2014) politiken. I denna studie visade det sig att det inte fanns någon statlig finansiering för samverkansprojekt och detta ledde till att kommun och region fick en obalanserad
ambitionsnivå och detta ledde i sin tur att samverkan brast flera gånger. På grund av detta valde till slut politikerna att finansiera samverkan och det infördes konkreta mål. Dessa åtgärder ökade patientsäkerheten och gjorde att färre patienter blev utan hjälp när de skrevs ut från slutenvården (Larsen et al., 2014). I nästa kapitel kommer jag att redogöra för regelverk och riktlinjer. Både tidigare forskning och resultaten från mina intervjuer visar på hur viktigt det är för samverkan att ha gemensamma arbetssätt och tydliga riktlinjer samt tydligt
regelverk.
4.5 Regelverk och riktlinjer
Studier visar att verksamheter som har godkända riktlinjer och direktiv som förordar samverkan i större utsträckning är benägna att samverka med andra organisationer om man jämför med verksamheter som inte har liknande dokument och riktlinjer. Socialarbetares inställning och attityd av regelverk för samverkan är viktig för i hur stor omfattning
samverkan sker mellan olika organisationer (Smith & Mogro-Wilson, 2008). Att ha kunskap om de olika organisationernas gemensamma riktlinjer och arbetssätt har visat sig vara något som främjar en god samverkan (Cambridge & Parkes, 2006). Fastän samverkan i många fall är föreskriven i lag har många huvudmän som ska samverka med varandra inga specifika
26
utarbetade riktlinjer eller klara överenskommelser om vem som ska göra vad (Willumsen, 2008).
4.6 Tillit och förtroende
Författarna Huxham och Vangen (2005:154) beskriver förtroende i relation till samverkan så här:
“Trust is the anticipation that something will be forthcoming in return for the efforts that are put into the collaboration – a faith in the partner`s will and ability to help materialize the sought after collaborative advantage”
För att underlätta möjligheterna till en positiv samverkan eller för att förbättra samverkan så ger man i en samverkanssituation varandra förtroende. För att samverkan ska bli framgångsrik beskrivs ofta tillit ha en positiv betydelse (Grimen, 2008). Enligt Huxham och Vangen 2005; Eliasson 2010) byggs förtroende stegvis och växer över tid i samverkan. Att skapa förtroende är enligt författarna en återkommande process där grunden är de goda resultat som man skapat i tidigare samverkan. Parterna kommer bygga vidare på den grund som lagts för förtroende, när resultaten lever upp till de förväntningar som finns. Det här är en process som pågår stegvis och förtroendet ökar allt eftersom. I Grimens (2008; Eliasson 2010) studie så kännetecknas förtroende av aktörernas tro och tillit till att andra aktörer är kapabla att agera korrekt och tillgodose det som förväntas av dem. För att man ska uppnå framgångsrika resultat med samverkan så har tillit ofta en positiv innebörd. Tillit blir då en positiv del i samverkan och utbyte av information och kunskap mellan olika professioner eftersom insatsen då blir mindre betydande. När det handlar om personer från samma profession så är det vanligt att professionella litar på varandras kompetenser (Grimen 2008; Eliasson 2010).
4.7 Rättspsykiatri - socialtjänst
Nordström et. al (2016; Eliasson 2010) intervjuade verksamma inom landsting och kommun kring deras erfarenheter av samverkan. Resultatet visade på att socialtjänsten har erfarenhet av att andra delaktiga professioner kommer till samverkansmöten med ”beställningar”. Dessa beställningar riktas mot socialtjänsten och man har förväntningar på specifika insatser. Det här är en omständighet som socialtjänsten upplever som hindrande i samverkansprocessen. Representanter från socialtjänsten upplever att samordnad individuell plan (SIP) är ett
konflikthanterande instrument som används för att tvinga involverade aktörer till att samverka och därmed konfrontera och pressa aktörer till att gå in med önskade insatser (Nordström et.
27
al 2016; Eliasson 2010). En positiv grund och en strävan att samverka hos alla involverade samt en större kunskap om de organisationer som man samverkar med bedöms främja samverkansprocessen (Nordström et. al 2016; Eliasson 2010).
Elisabeth Berg (2008) skriver att det största hindret för samverkan enligt socialtjänsten handlar om strider kring revir, medan hälso- och sjukvården anser att regelverk och lagstiftning skapar hinder i samverkan. I Carina Lindkvist (2007) kartläggning kring hur boendesituationen för rättspsykiatrins patienter ser ut i Skåne framkommer att kommunerna upplevde att de kopplades in i patienternas utslussningsprocess i ett alldeles för sent skede, vilket skapade problem med socialtjänstens planering. Både socialtjänsten och rättspsykiatrin ansåg att behovet av samordning kring rättspsykiatriska patienter är stort, Lindkvist (2007). I samma rapport framkommer vidare att rättspsykiatrins erfarenhet var att tillgången till boendeformer för rättspsykiatriska patienter i flera kommuner var bristfällig. Detta gällde både vanliga lägenheter och särskilda boenden. Rättspsykiatrin upplevde också att det ibland kunde finnas en rädsla och brist på kunskap inom kommunerna kring rättspsykiatriska
patienter. Det som upplevdes som svårast var när rättspsykiatrin skulle slussa ut patienter med särskild utskrivningsprövning. Detta på grund av att det i dessa fall är Förvaltningsrätten som beslutar om permissioner, och ett villkor för att kunna beviljas permission är att man har ett ordnat boende. Det fanns i denna studie även en skillnad mellan olika kommuner i rutinerna kring planering för permission, Lindkvist (2007). Vidare framkommer att den samordnade vårdplaneringen ägde rum i ett sent skede och detta upplevdes som ett problem av
kommunerna. Rättspsykiatrins personal hade ibland byggt upp förväntningar kring vilken boendeform som de ansåg passade patienten och om socialtjänsten gjorde en annan bedömning uppstod besvikelse. Det sågs enligt socialtjänsten som fördelaktigt att de i ett tidigare skede får vara med i processen och att de får informera om vilka boendealternativ som finns samt att man börjar planera kring boende. Rättspsykiatrin ansåg att samverkan med socialtjänsten i ett tidigt skede kunde ibland hindras av sekretessen, (ibid). Att det är brist på anpassade boenden för rättspsykiatriska patienter gör ibland att patienter fortsätter att vårdas inom slutenvården trots att de kan gå på långtidspermission eller skrivas ut om man kunde erbjuda de ett lämpligt boende. Vårdkedjeprojektet (2007) som är ett projekt inom
psykiatrisamordningen framhäver hur viktig samverkan är genom hela vårdprocessen inom den psykiatriska vården och att alla parter bildar en vårdkedja (Björling & Löfberg, 2007). Samverkan är nödvändig för att patienten ska få en god rehabilitering. Man lägger även tonvikt på den samordnade vårdplanen och att olika parter samtidigt bör involveras kring patienten och detta tidigt i vårdprocessen. Socialstyrelsens tillsynsrapport (2008) om
28
samverkan kring utslussning av rättspsykiatriska patienter visar att socialtjänsten önskade att rättspsykiatrin tog kontakt med de i ett tidigare skede. Det hände att socialtjänsten
kontaktades då rättspsykiatrin redan hade en färdig planering och då upplevde socialtjänsten att de inte hade något att säga om i förhållande till rättspsykiatrin. Eftersom socialtjänsten kopplades in i ett sent skede upplevde de att utslussningen inte fungerade bra. I samma
rapport framkommer vidare att rättspsykiatrin kom med färdiga förslag kring behandlingshem och detta var inte heller något som gynnade en bra samverkan. Huvudsakligen hade
kommunerna och rättspsykiatriska kliniken i Sundsvall positiva erfarenheter av varandra. Dock ansåg socialtjänsten att rättspsykiatrin kan sakna förståelse för att insatser som
socialtjänsten tillhandahåller bygger på frivillighet och att patienter själva måste ansöka om insatser. Inom socialtjänsten kan man inte använda sig av tvång, och socialtjänsten upplever att rättspsykiatrin har stora förhoppningar när det exempelvis rör sig om att hålla sig från droger eller samhällsskydd. Rättspsykiatrin däremot upplevde att socialtjänsten ibland kunde se ner på patienterna och ignorera när rättspsykiatrin försökte ta kontakt, Socialstyrelsen (2008). Benitha Eliassons (2010) har i sin licentiatuppsats undersökt hur personal och chefer från socialtjänst och landsting i fyra olika projekt upplever att samverkan fungerar. Resultaten visar på att de som arbetar i de undersökta organisationerna anser att det är viktigt och nyttigt att socialtjänst och landsting samverkar och att det gemensamma arbetet handlar om att ta ett gemensamt ansvar för att individer ska få den hjälp de behöver. Socialtjänsten och landstinget behöver hitta former för samverkan så att den enskilde patienten inte ska hamna mellan stolarna. Samverkan är nödvändig och organisationerna behöver arbeta mot samma mål. Trots att personalen i dessa fyra projekt arbetade med olika målgrupper så upplevde personalen att det fanns en gemensam grund för arbetet vilket underlättade samverkan. Det fanns ett gemensamt synsätt och samma människosyn. Eliassons (2010) intervjupersoner ansåg att relationen mellan varandra kan utvecklas när det finns förtroende för varandra. Kunskap om varandras arbete och ansvar är andra viktiga aspekter Eliasson (2010) presenterar i sitt resultat. Det som försvårade samverkan var enligt Eliasson (2010) att det fanns ett revirtänk, skilda arbetssätt samt att det fanns begränsade budgetar.
4.8 Utslussning/Utskrivning
I England så är det endast domstolen som kan besluta om överföring och
utslussning/utskrivning från sluten rättspsykiatrisk vård. Beslut om villkor kan läggas till av sjukhusordningen men alla permissioner, utslussning och utskrivning kan endast beviljas av domstolen. För rättspsykiatriska patienter finns det olika former av utskrivningar: absolut
29
utskrivning, villkorad utskrivning vilket innebär att patienter kan återintas på sjukhus om villkoren inte följs, och uppskjuten villkorad utskrivning vilket innebär att patienter skrivs ut med villkor men vid ett senare tillfälle, då vissa förhållanden är ordnade. I Tyskland ska rättspsykiatriska patienter skrivas ut från slutenvården när inga ytterligare brottsliga
handlingar kan förväntas. Patienter ska skrivas ut när domstolen konstaterar att det inte längre finns skäl till frihetsberövande eller skäl till att vårdas inom sluten rättspsykiatrisk vård. Även om inskrivning inom rättspsykiatrisk vård potentiellt kan vara livslång, har den federala författningsdomstolen i Tyskland förklarat att vårdtiden måste vara direkt relaterad till indexbrottets allvarlighet samt risken för återfall. Indexbrott innebär det brott som föranlett den rättspsykiatriska vården. Ju längre patienten vårdas på sjukhus, desto mer börjar deras rätt till frihet att uppväga allmänhetens rätt till skydd (Edworthy et al.,2016; Müller-Isberner et al., 2000). Rättspsykiatriska patienter kan bli föremål för övervakning i samhället efter
utskrivning från slutenvården om domstolen anser det vara nödvändigt för att förhindra återfall i brottslighet. Övervakningen kan pågå i minst två och högst fem år, men kan även vara på obestämd tid i de fall patienter upprepade gånger bryter mot villkoren. Att bryta mot villkoren kan dessutom leda till nytt straff (Edworthy et al., 2016). I Nederländerna är det domstolen som äger frågan om utskrivning kring alla rättspsykiatriska patienter. Domstolen har mandat att avslå förslag kring utskrivning som kommer från patientens vårdteam.
Justitieministeriet utser två oberoende experter, exempelvis en psykolog och en psykiater som får vittna, men det slutgiltiga beslutet kring utskrivning fattas av domstolen. Det som blir viktigt i en diskussion kring utskrivning är hur patientens behandlingsresultat ser ut och prognos (Edworthy et al., 2016; Drost, 2006). De Boer och Gerrits (2007) anger att England saknar en enkel utslussningsprocess för patienter som ska slussas ut från hög säkerhet tillbaka till samhället. Även i Tyskland finns det ingen konsekvent utslussningsprocess då olika tyska stater har olika vårdprocesser och bestämmelser kring utslussning. I Tyskland vårdas fler och fler rättspsykiatriska patienter inom allmänpsykiatrin på grund av det ökade patientantalet och överbeläggningar på de rättspsykiatriska klinikerna, vilket kan orsaka stora säkerhetsproblem då man blandar patientgrupper (Edworthy et al., 2016; Salize et al., 2002). När en patient i Nederländerna bedöms vara redo för att slussas ut så kan patienten gå vidare till behandling ”utanför murarna” vilket innebär att patienten får bo utanför sjukhusområdet men förblir under tillsyn och kontroll av sjukhuset och det kliniska vårdteamet. Bryter patienten mot sina villkor blir denne omedelbart återinlagd inom slutenvården. Majoriteten av patienterna kommer att vårdas på det här sättet i flera år innan de blir villkorligt utskrivna eller vården helt avskrivs (Edworthy et al., 2016). Patienter i England som slussas ut från rättspsykiatrisk
30
vård med villkor står inför utmaningen att återintegreras i samhället vilket innebär att inte återfalla i brottslighet, anpassa sig till det lokala samhället och bygga upp ett socialt nätverk. Eftervård och övervakning av patienter hjälper till synes med själva integrationen, men domineras ofta av oron för risker för allmänheten och samhällsskyddet. Patienter som slussas ut med villkor återintas inom slutenvården i det fall de bryter mot villkoren (Coffey, 2012). Pete Snowden & Bettadapura Ashim (2008) beskriver hur viktigt det är i England med utslussning kring målgruppen psykiskt sjuka lagöverträdare. Författarna beskriver att före en utslussning behövs ett multidisciplinärt vårdplaneringsmöte äga rum. På detta möte bör ansvarig överläkare, socialarbetare, ansvarig sjuksköterska, patient och dennes anhöriga, vänner, advokat samt andra relevanta aktörer som är involverade i patientens vård närvara. På utslussningsmötet ska en vårdplan upprättas och godkännas av samtliga och man bör även beakta patientens och dennes representanters åsikter och önskemål (Snowden & Ashim, 2008). Precis på det här sättet gör vi också i Sverige när vi ska slussa ut rättspsykiatriska patienter. Författarna beskriver att absoluta utskrivningar är ovanliga utan de flesta patienter skrivs ut med villkor. Villkoren kan bland annat vara att underkasta sig medicinering och om patienten inte följer villkoren eller om den psykiatriska hälsan försämras kan patienten återinkallas till vårdinrättningen, (ibid). Lurigio (2000) beskriver att det för psykiatriska slutenvårdspatienter finns ett behov för bättre förberedelser inför en utskrivning och där uppföljning av eftervård är viktig. Utslussning av rättspsykiatriska patienter är även beroende av olika faktorer som exempelvis tillgänglighet av lämpligt boende och patienternas villighet att följa övervakning i öppenvården, Coffey (2012). Chiringa et al (2014) beskriver att man i England har etablerat ett ramverk för öppenvård-/eftervård för rättspsykiatriska patienter som är utskrivna till öppenvården med villkor. Syftet med ramverket är att förebygga återfall i missbruk och i psykiatrisk försämring. Ramverket syftar även till att hjälpa rättspsykiatriska patienter med den sociala integreringen då detta ofta är stressfyllt och svårt för
rättspsykiatriska patienter som vårdats inom slutenvård under en lång tid.
I en granskning som Fisher & Elnitsky (2012) gjort av olika metoder för integration mellan bland annat psykiatrisk vård och sociala samhällstjänster framgår det att integrationen och samordningen av dessa olika verksamheter är av stort värde för de patienter som är kroniskt sjuka och därför har ett behov av flera olika stöd- och vårdinsatser. I dessa fall så arbetade man utifrån ett interorganisationellt förhållande i den hjälp som erbjöds. Bristande resurser förs fram av Darlington m.fl. (2005) som en riskfaktor för ett sämre fungerande samarbete mellan organisationer. Andra problem som kan finnas när det gäller samverkan är t.ex.
