ATT UPPNÅ DROGFRIHET, MEN
PÅ VEMS VILLKOR?
EN KVALITATIV LITTERATURÖVERSIKT
PAULA STUMPF
NINA WOLLIN
ATT UPPNÅ DROGFRIHET, MEN
PÅ VEMS VILLKOR?
EN KVALITATIV LITTERATURÖVERSIKT
PAULA STUMPF
NINA WOLLIN
Stumpf, P & Wollin, N,. Att uppnå drogfrihet, men på vems villkor? En kvalitativ litteraturöversikt baserad på brukarnas upplevelser av och kring
substitutionsbehandling i Sverige och Danmark. Examensarbete i socialpsykiatri
15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för Socialt arbete, 2019.
Bakgrund. I bakgrunden för litteraturöversikten framförs information om de reformer som skett sedan substitutionsbehandling implementerades i Sverige och Danmark. Dessa reformer har minskat på kontrollen av brukarna och även påverkat de olika kriterierna för att antas i samt skrivas ut ur programmet. Detta har i sin tur ökat tillgängligheten för att ingå i behandlingen.
Syfte. Syftet med litteraturöversikten var att genom en sammanställning av insamlad samt kvalitetsgranskad litteratur belysa brukarnas upplevelser av substitutionsbehandling i Sverige och Danmark.
Metod. I litteraturöversikten ingår enbart kvalitativa studier. Datainsamlingen är inspirerad av Östlundhs beskrivning för litteratursökning. Datainsamlingen genomfördes genom olika sökmetoder. Studiekvaliteten i materialet har granskats med stöd av granskningsmall tillhandahållen av SBU. Totalt inkluderades 8 studier i litteraturöversikten.
Resultat. Tre grundläggande teman identifierades utifrån brukarnas upplevelser av substitutionsbehandling: Stigmatisering, Livsstilsförändring och normalisering samt Livskvalitet. Samtliga studier som inkluderades i litteraturöversikten
bedömdes vara av medel till hög studiekvalitet.
Slutsats. Substitutionsbehandling är i ständig utveckling och utifrån brukarnas beskrivna upplevelser kan behandlingen antas vara komplex samt i behov av mer individanpassade lösningar.
TO ACHIEVE ABSTINENCE, BUT
ON WHOSE TERMS?
A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW
PAULA STUMPF
NINA WOLLIN
Stumpf, P & Wollin, N. To achieve abstinence, but on whose terms? A qualitative literature review. Degree project in socialpsychiatry 15
högskolepoäng. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of
Social work 2019.
Background. The background of the literature review provides information of the reforms implemented since the introduction of substitution treatment in Sweden and Denmark. These reforms have minimized the control of the users’ and influenced several of the criterias for being accepted to the program or declined from the program.
Aim. The aim of said literature review was to describe users’ experiences of and about substitution treatment in Sweden and Denmark through collected quality checked qualitative studies.
Method. The literature review only includes qualitative studies. The data collection is inspired by Östlundhs description for literature searching. The data collection was conducted through various search methods. The quality of the study material has been reviewed with the support of the review template provided by the SBU. A total of 8 studies were included in the literature review. Results. Three basic themes were identified based on the users' experiences of substitution treatment: The experience as well as the description of and about stigmatization, lifestyle change and normalization and perceived quality of life. All studies that were included in the literature review were deemed to be of funds for high study quality.
Conclusion. Substitution treatment is in constant development and based on the users' described experiences, the treatment can be assumed to be complex and in need of more individualized solutions.
Keywords: Denmark, heroin-assisted treatment, methadone program, literature
review, drug-assisted treatment in opioid abuse, substitution treatment, Sweden, experiences
Innehållsförteckning
1. INTRODUKTION ... 4
1.2PROBLEMFORMULERING ... 5
1.3SYFTE ... 6
2. BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING ... 6
2.1METADONBEHANDLING I DANMARK ... 6
2.2METADONBEHANDLING I SVERIGE ... 7
2.3FRÅN ENSIDIG METADONBEHANDLING TILL MÅNGSIDIG SUBSTITUTIONSBEHANDLING ... 7
2.3.1 Substitutionsbehandlingens uppkomst i Sverige ... 7
2.3.2 Substitutionsbehandlingens uppkomst i Danmark ... 8
2.3.3 Den kontroversiella heroinbehandlingen ... 8
2.4SUBSTITUTIONSBEHANDLING IDAG ... 9
2.4.1 In- och utskrivningskriterier före år 2016 ... 10
2.4.2 In- och utskrivningskriterier idag ... 10
2.5BEGREPPSDEFINITIONER ... 10 3. METOD ... 12 3.1DATAINSAMLING ... 12 3.1.1 Avgränsningar ... 13 3.2DATABASSÖKNINGAR ... 13 3.3KOMPLETTERANDE SÖKVÄGAR ... 14
3.4ANALYS AV DATA/DATABEARBETNING ... 14
3.5ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 15
4. RESULTAT ... 15
4.1STIGMATISERING ... 15
4.2LIVSSTILSFÖRÄNDRING OCH NORMALISERING ... 17
4.3LIVSKVALITET ... 18
5. DISKUSSION... 20
5.1METODDISKUSSION ... 20
5.2RESULTATDISKUSSION... 21
5.2.1 Stigmatisering ... 22
5.2.2 Livsstilsförändring och normalisering ... 23
5.2.3 Livskvalitet ... 24 6. KONKLUSION ... 25 6. REFERENSER ... 27 7. ARBETSFÖRDELNING ... 30 8. BILAGOR ... 31 8.1BILAGA A ... 8.2BILAGA B ... 8.3BILAGA C ...
1. INTRODUKTION
Ett opioidberoende frambringar en överkänslighet i hjärnans belöningssystem, vilket skapar ett kroniskt och starkt drogsug (Wirbing & Ortiz, 2014). Detta kroniska drogsug försvårar möjligheterna till att bibehålla en drogfrihet för den som utvecklat en beroendesjukdom (a.a.). För att underlätta för den som har ett opioidberoende erbjuds därför individer med ett kronisk drogsug efter opioider möjligheten att delta i substitutionsbehandling (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, 2016; Sundhedstyrelsen, 2008). Substitutionsbehandling har erbjudits i Sverige och Danmark sedan 1960-talet och flertalet reformer har gjorts gällande
behandlingens riktlinjer sedan uppstarten (Skretting & Rosenqvist, 2010;
Svensson & Karlsson, 2018). Reformerna har skett stegvis och i olika omgångar, utefter hur kritik förts gentemot behandlingsformen och utvärderingar som har genomförts inom området. Exempelvis har regelverket avseende
substitutionsbehandling i Sverige förändrats för att öka tillgängligheten för behandling, vilket möjliggör för en mer kontinuerlig samt förbättrad vård. De reformer som genomförts har grundat sig i kliniska utvärderingar av de olika medicinernas funktionalitet för brukaren samt även brukarnas egna upplevelser av substitutionsbehandlingen (Socialstyrelsen, 2017a; Sundhedsstyrelsen, 2008). I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen behandling med metadon eller buprenorfin för personer med ett långvarigt opioidmissbruk som en del av substitutionsbehandlingen (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, 2016). Även Danmark erbjuder personer med opioidmissbruk möjligheten att delta i
substitutionsbehandling (Sundhedstyrelsen, 2008). Till skillnad från Sverige som enbart erbjuder behandling med metadon och buprenorfin, erbjuder Danmark utöver dessa preparat även läkarordinerat heroinbehandling med substansen diacetylmorfin (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, 2016; Sundhedsstyrelsen, 2008). Både Sverige och Danmark har krav på de personer som söker sig till och deltar i substitutionsbehandlingen. Några exempel på dessa krav är att brukaren ska vara vid god psykisk hälsa, besöka sin mottagning ett visst antal gånger i månaden samt lämna urinprover för att kontrollera om sidomissbruk förekommer. Mottagningen som ansvarar för substitutionsbehandlingen ska även möjliggöra för brukarnas självbestämmande, detta gäller både i Sverige och Danmark (a.a.; a.a.). Sverige och Danmark är två till synes lika välfärdsstater i Norden vilka är
sammanlänkade med en bro, vilken skapar fler möjligheter för grannländerna att samverka och komma närmare varandra. Denna geografiska närhet kan även antas ha präglat tankar och utveckling gällande narkotikarelaterade behandlingsmetoder samt samhällets uppfattningar om dessa. Skretting och Rosenqvist skriver att länderna, ur ett internationellt perspektiv, har en relativt lik drogpolicy - de är restriktiva och bygger på en icke acceptans av olagliga droger (2010). Länderna har ej heller legaliserat drogbruk och huvudmålet kring narkotika har varit att förhindra, behandla och kontrollera droganvändning (a.a.). Vid närmare
granskning finner man dock att länderna har en del skiljaktigheter, inte minst när det kommer till synen på droger och narkotikarelaterade behandlingsmetoder. Danmark är historiskt sett ett mer liberalt land i förhållande till droganvändning
och behandlingsmetoder då de arbetar utefter begreppet harm reduction (Sundhedstyrelsen, 2019), på svenska kallat skadereduktion (skadereduktion, n.d.). Sverige är i sin tur mer restriktiva till droger och diverse
behandlingsmetoder och har som mål att bli ett helt drogfritt samhälle, detta i enlighet med nollvisionen (Skretting & Rosenqvist, 2010; Selin, Perälä, Stenius, Partanen, Rosenqvist, & Alho, 2015; Socialdepartementet, 2016).
1.2 Problemformulering
Vid narkotikarelaterade dödsfall förekommer det oftast opioider som orsak, detta enligt Socialstyrelsen (2016). Till följd av detta har Socialstyrelsens arbetat fram en åtgärdsplan tillsammans med Folkhälsomyndigheten. I den föreslås en ökad tillgång till läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende, även kallat substitutionsbehandling, som en lämplig insats för att förändra kommande utfall och därför förhindra en stigande dödssiffra relaterad till opioidberoende
(Socialstyrelsen, 2017a). Även i Danmark är syftet med substitutionsbehandling att minimera riskerna och de negativa utfall som ett opioidberoende kan medföra (Sundhedsstyrelsen, 2008). Syftet för respektive länders insatser av
substitutionsbehandling är således att förbättra brukarnas livskvalitet samt minimera skadorna som ett missbruka medför, detta på makro-, meso- och även mikronivå (Socialstyrelsen, 2016; Sundhedsstyrelsen, 2008).
Genom att delta i substitutionsbehandling genomlever brukarna flera olika situationer och bemötanden samt behöver även förhålla sig till specifika riktlinjer och rutiner, vilka formats av respektive lands narkotikapolitik. Dessa riktlinjer har förändrats över tid och är idag mindre strikta än de var ursprungligen. Trots att de förändrade riktlinjerna ska möjliggöra för bättre förutsättningar avseende
opioidberoende, framförs det negativa upplevelser av behandlingen i sig samt vad de strikta riktlinjerna förorsakar (Johnson & Richert, 2015). Till följd av dessa indikationer kan diskussioner föras kring huruvida dessa riktlinjer är till stöd för brukaren eller skapar de snarare en ökad benägenhet av retention. Hiltunen, Eklund och Borg skriver att relativt få som deltar i substitutionsbehandling försöker att avsluta den, men att en stor andel av de som försöker lyckas med detta. Bland de som lyckas avsluta behandlingen visar forskningen på att upplevelsen av välmående ökar samt att det uppstår en förminskad andel droganvändningen gällande icke opioidpreparat (2010). Således antyder denna forskning att de som är kvarvarande i behandlingen upplever en sämre
livskvalitet. Denna forskning belyser svårigheterna i att ingå i
substitutionsbehandling, då behandlingen i sig syftar bland annat till att förbättra brukarens mående. Det bör därför efterfrågas mer kunskap om hur brukaren upplever sin livskvalitet i relation till sin substitutionsbehandling, då syftet med behandlingen och brukarnas upplevelser av den eventuellt inte antyder likvärdiga resultat. På samma sätt går det att ifrågasätta om riktlinjerna för behandlingen verkligen är främjande för brukaren, snarare än för samhället och den större nyttan. Om det är dessa riktlinjer som ska framkalla en bestående drogfrihet, på vems villkor grundar sig då denna drogfrihet?
Denna litteraturöversikt utgår från brukarnas upplevelser av
substitutionsbehandling i Sverige och Danmark, vilka är beskrivna i tidigare publicerat material för att genom en sammanställning belysa dessa. Materialet som insamlats har även genomgått en kvalitetsgranskning för att säkerställa
Den problemformulering som presenteras har bidragit till slutsatsen. Genom att göra så kan en ökad förståelse för behandlingsformen skapas samt
brukardelaktighet uppmärksammas vilket i sin tur kan generera i ett mer öppet samhällsklimat gällande substitutionsbehandling och olika typer av
beroendeproblematik. 1.3 Syfte
Syftet med litteraturöversikten är att genom en sammanställning av insamlad samt kvalitetsgranskad litteratur belysa brukarens upplevelser av
substitutionsbehandling i Sverige och Danmark.
2. BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING
Sverige och Danmark var de första länderna i Europa som på 1960-talet införde metadonbehandling för personer med heroinmissbruk (Skretting & Rosenqvist, 2010). Heroinmissbruk var vid den här tiden ännu ej ett etablerat samhällsproblem i Norden (Svensson & Karlsson, 2018), först på 1990-talet gjordes uppskattningar och mätningar på hur många som missbrukade olagliga droger. År 2005uppskattades antalet missbrukare i Danmark till cirka 13 000 personer och
majoriteten av dessa injicerade heroin. I Sverige visade en likadan uppskattning år 1998 att antalet missbrukare var cirka 28 000 personer och ungefär samma resultat framkom då man gjorde samma uppskattning år 2004. Detta påvisade att
situationen i Sverige under dessa år verkar ha stabiliserat sig någorlunda (Skretting & Rosenqvist, 2010).
2.1 Metadonbehandling i Danmark
Metadon är ett helsyntetiskt opioidpreparat vilket har en blockerande funktion på andra opioider. Enkelt förklarat betyder detta att preparatet blockerar ruseffekten av heroin samt andra opioidpreparat. Metadon är en potent medicin och överdoser kan leda till plötslig död, men inom substitutionsbehandling syftar den till att förhindra opioidsug (Svensson & Karlsson, 2018; Wirbing & Ortiz, 2014). I Danmark kunde metadon skrivas ut av allmänläkare under cirka 30 år efter att behandling med metadon infördes (Skretting & Rosenqvist, 2010). Detta trots att det kritiserades hårt att denna typ av medicinskt utövande inte var begränsad till specialistvård och specialistläkare. Kritik riktades även åt det faktum att
behandlingen inte innehöll någon annan form av rehabilitering än endast
medicinordinationer. Till följd av överdoser och bristande kontroll av läkemedlet gjordes det år 1996 ett flertal ändringar avseende hanteringen av
metadonbehandlingen, vilket medförde att läkemedelsrättigheterna begränsades till särskilda mottagningar inom Danmarks olika län. Trots denna omorganisation kunde metadonbehandlingen dock variera stort mellan olika län i form av hur strikta reglerna var för bland annat hur metadondosen skulle tas, huruvida urinproverna skulle vara övervakade eller ej, vilka konsekvenser brukarna kunde få vid sidomissbruk och återfall samt om brukarna fick ta med sig metadonet hem eller ej. År 2007 trädde en ny dansk kommunalreform i kraft vilken överförde ansvarsfördelningen av behandling vid narkotikamissbruk från de tidigare länen till 98 nya kommuner i landet. Kommunerna skulle också ansvara för att den medicinska behandlingen kompletterades med psykosocial behandling till följd av de sociala problem som vanligen uppstår hos narkotikamissbrukare (a.a.).
2.2 Metadonbehandling i Sverige
I Sverige var metadonbehandlingen något mer restriktiv än den danska modellen (Skretting & Rosenqvist, 2010). Metadonprogrammet introducerades i Sverige år 1966 och fanns då endast på en enda mottagning i Uppsala. De brukare som tillhörde programmet skulle innan medicinering påbörjades först och främst avgiftas i cirka en månad. Därefter skulle brukarna under de sex första månaderna av behandlingen infinna sig på ett dagcenter på mottagningen där de var tvungna att delta i olika former av träningsprogram, så som återfallsprevention. Urinprover på samtliga brukare skulle tas för att säkerställa att brukarna i
metadonprogrammet inte sidomissbrukade eller sålde/gav bort sina metadondoser till personer utanför programmet. Efter de första sex månaderna i programmet fick brukarna så småningom mer ledigt från dagcentret på mottagningen och om behandlingsplanen gick som den skulle kunde brukarna börja hämta ut sitt metadon på apotek, de var dock tvungna att fortsätta besöka mottagningen
kontinuerligt. Metadonprogrammet kritiserades hårt i Sverige redan från start och många år framöver. Detta framförallt på grund av att metadonet ansågs vara en form av laglig eller statlig drog som inte hade ett medicinskt syfte. Majoriteten av de befintliga narkotikarelaterade behandlingsmetoderna som fanns i Sverige runt 1960-talet räknades dessutom som medicinfria program och metadonprogrammet ansågs vara undantagsregeln inom missbruksvård i Sverige ända fram till slutet av 1980-talet. Till följd av HIV epidemin mjuknade dock kritiken av
metadonbehandlingen något och i takt med att heroinmissbruket ökade öppnades även fler mottagningar på olika platser i landet: i Stockholm år 1988, i Lund år 1990, i Malmö år 1992 och ytterligare två mottagningar i Helsingborg samt Göteborg så sent som år 2004 (a.a.).
2.3 Från ensidig metadonbehandling till mångsidig substitutionsbehandling
Fram till slutet av 1990-talet var metadon den enda medicin som fanns tillgänglig i både Danmark och Sverige för personer med opioidmissbruk, (Skretting & Rosenqvist, 2010, Svensson & Karlsson, 2018), således kallades behandlingen endast metadonbehandling (Skretting & Rosenqvist, 2010). I takt med att
buprenorfin introducerades på marknaden började termen substitutionsbehandling istället användas vid opioidbehandling (a.a.). Buprenorfin är ett halvsyntetiskt opioidpreparat som dämpar opioidsuget och precis som metadon har buprenorfin en blockerande ruseffekt av opioider (Svensson & Karlsson, 2018; Wirbing & Ortiz, 2014). Även om buprenorfindosen höjs, ökar ej ruseffekten. Detta då det till skillnad från metadon når en maxgräns avseende toleransnivå, vilket medför att doshöjningar ej behöver tillämpas för att bibehålla effekten. Detta i kombination med medicinens andra farmakologiska egenskaper gör att buprenorfin anses vara säkrare vid substitutionsbehandling än metadon (Svensson & Karlsson, 2018). År 1999 började buprenorfin att användas som medicin vid narkotikamissbruk i Sverige samt Danmark (Skretting & Rosenqvist, 2010; Wirbing & Ortiz, 2014).
2.3.1 Substitutionsbehandlingens uppkomst i Sverige
I Sverige fick buprenorfin till en början skrivas ut av alla läkare oavsett läkarens medicinska inriktning eller kompetens. Det var dock rekommenderat att
buprenorfin endast skulle förskrivas på beroendecentrum, utöver det fanns det inga övriga restriktioner. Införandet av buprenorfin som behandlingspreparat ökade möjligheten för fler personer att påbörja substitutionsbehandling utanför det
Den mer liberala och lättåtkomliga metoden att ordinera buprenorfin på, samexisterade sida vid sida med det mycket strikta metadonprogrammet under flera års tid. Anledningen till att buprenorfin kunde ordineras på detta vis trots Sveriges i övrigt strikta drogpolicy förklarades vara på grund av en förvärrad heroinsituation med bland annat ökad dödlighet till följd av droganvändning, brist på behandlingsalternativ samt långa väntetider för att kunna beviljas samt påbörja metadonbehandling. År 2005 förenades dock de två olika ordinationsriktlinjerna och buprenorfin fick striktare ordinationskrav än tidigare. Således vävdes de två olika behandlingsmetoderna, metadon samt buprenorfin, tillsammans och går idag under samlingsbegreppet substitutionsbehandling. År 2005 var det fler än 1300 personer som behandlades med buprenorfin i Sverige jämför med det dåvarande maxantalet av 1200 metadonbrukare (Skretting & Rosenqvist, 2010).
2.3.2 Substitutionsbehandlingens uppkomst i Danmark
I Danmark medicineras majoriteten av brukarna i substitutionsbehandling
fortfarande med metadon, detta trots att buprenorfin funnits på marknaden i snart 20 år. Som orsak till detta uppges bland annat den långa traditionen av att
metadonet varit den enda tillgängliga medicinen (Skretting & Rosenqvist, 2010). En annan anledning är att buprenorfinet anses vara en lättare version av metadonet och att denna medicin passar bättre för yngre opioidmissbrukare, eller de som inte missbrukat opioider under flera års tid. En tredje anledning kan vara att
buprenorfinet kostar betydligt mycket mer än metadonet och har därför
huvudsakligen använts vid korttids behandlingar. Enligt 2008 års nya riktlinjer är dock buprenorfin det rekommenderade läkemedlet i Danmark på grund av att detta läkemedel anses skonsammare och säkrare. Buprenorfin bör således skrivas ut som förstahandsval till de brukare som deltar i substitutionsbehandling. De nya riktlinjerna gav också en mer detaljerad professionell vägledning vid initiering av behandling och dosering (Skretting & Rosenqvist, 2010).
2.3.3 Den kontroversiella heroinbehandlingen
Sedan våren år 2010 erbjuder Danmark utöver metadon- och
buprenorfinbehandling även heroinbehandling med substansen diacetylmorfin till de opioidmissbrukare som ej blivit hjälpta av medicinfria behandlingsmetoder eller metadon- eller buprenorfinbehandling (Sundhedsstyrelsen, 2008; Svensson & Karlsson, 2018). En del av de inskrivningskrav som finns på brukarna som deltar i heroinbehandlingen är att de ska vara minst 18 år, vara vid stabil psykisk- och fysisk hälsa samt acceptera övervakade heroininjektioner (Svensson & Karlsson, 2018). Brukarna måste dessutom själv vara kapabla att injicera heroinet i vener eller muskler. Sedan 2013 kan brukarna även få heroinet i tablettform. Brukarna i heroinbehandlingen kan få heroin upp till två gånger per dag, med minst fem till sex timmars mellanrum. Brukarna får sedan med sig metadon hem för att inte bli abstinenta över natten. Innan varje heroinintag gör personalen på respektive mottagning olika former av kontroller på brukarna för att säkerställa att de ej påverkade av alkohol eller andra substanser. Heroininjektionerna övervakas av sjuksköterskor för att undvika att brukarna sticker i skadade vener samt för att motverka infektioner och överdoseringar (a.a.). Socialstyrelsen har i en studie utvärderat behandlingsmetoder vid opioidberoende. I studien framkommer Socialstyrelsens rekommendation till varför man i Sverige enbart rekommenderar behandling med metadon eller buprenorfin och inte heroinbehandling
(Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, 2016).
Studien påvisade bland annat att risken för infektioner, överdoser och liknande komplikationer vid heroininjektioner är för stor för att metoden ska
rekommenderas som en bra behandlingsmetod i Sverige (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, 2016).
2.4 Substitutionsbehandling idag
Idag omfattas substitutionsbehandlingen i både Sverige och Danmark av läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende samt heroinassisterad behandling. Behandlingen sker med läkemedel ordinerade av ansvarig läkare och kan vara av typen metadon, buprenorfin eller diacetylmorfin (Socialstyrelsen, 2016; VEJ 9507, 2013). Att kombinera dessa typer av läkemedel med andra preparat, däribland alkohol, kan vara skadligt för brukaren och avrådes därför (Svensson & Karlsson, 2018). Samtliga nämnda typer av behandling kommer att benämnas under samlingsbegreppet substitutionsbehandling. Den dos som brukaren ordineras är inte tillräckligt hög för att ge en ruseffekt, utan är särskilt individanpassad med syftet att endast hålla brukaren frisk. Med frisk menas fri från abstinensbesvär (a.a.).
Från det att behandlingen initierades runt 1960-talet har riktlinjerna förändrats och reformerats (Sundhedsstyrelsen, 2019; Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, 2016). Den senaste reformen gällande riktlinjerna för substitutionsbehandling i Sverige genomfördes år 2016 (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, 2016). Till följd av denna reform släpptes flertalet av de mer striktare riktlinjerna, för att bland annat göra behandlingen i sig mer tillgänglig för de som var i behov av den. Den reform som senast skedde i Danmark gällde vilken typ av läkemedel som var möjlig att ordinera samt hur ansvaret för behandlingen fördelades. År 2008 antogs diacetylmorfin som läkemedel att ingå i substitutionsbehandlingen och den första patienten som godkändes denna behandling påbörjade den våren år 2010 (Schepelern Johansen, 2013). Inom substitutionsbehandlingen ingår det idag även insatser av psykosocial karaktär i form av exempelvis terapisamtal vilket erbjuds av den ansvarige
mottagningen (Skretting & Rosenqvist, 2010). Gemensamt för både Sverige och Danmark är att ansvaret för behandling av en individ med opioidmissbruk åligger den kommun eller region som denne är bosatt i. Vården kan tillhandahållas hos statliga samt privata vårdgivare (a.a.).
Ett opioidberoende är ekonomiskt kostsamt för samhället till följd av läkarvård, arbetslöshet samt kriminalitet som beroendet medför. Därför ingår
substitutionsbehandling i WHO rekommendationer för opioidberoende (WHO, 2009). Trots denna tydliga riktlinje finns det olika synsätt på opioidmissbruk och beroende. Sverige och Danmarks olika synsätt påverkar det primära syftet med substitutionsbehandlingen i de olika länderna. Danmarks substitutionsbehandling syftar till att begränsa skadorna som missbruket medför (Sundhedsstyrelsen, 2019; Selin et. al. 2015) samtidigt som det i Sverige syftar mot att främja brukarens möjligheter till att uppnå ett missbruksfritt liv, men även ett samhälle fritt från droger (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, 2016; Selin et. al. 2015).
2.4.1 In- och utskrivningskriterier före år 2016
Innan år 2016 var riktlinjerna för substitutionsbehandling i Sverige mer strikta. Då materialet i denna litteraturöversikt omfattar forskning gjord före år 2016 kommer riktlinjerna som tillämpades innan reformen år 2016 att presenteras för att ge läsaren en förståelse av vad brukarna beskriver i sina upplevelser.
Tabell 1.In- och utskrivningskriterier före år 2016
Sverige Danmark
Åldersgräns 20 år 18 år
Missbruk Opiat Opioid
Längd på missbruk Dokumenterats minst 12 månader av läkare Ej behövligt
Hantera medicin
självständigt Tidigast efter 6 månader i.u.* Spärrtid 3 månader Ingen
Utskrivningsorsaker Återfall, sidomissbruk, försäljning av medicinen i.u.*
Kommentar: information hämtad från Socialstyrelsen (2017), VEJ 9507 (2013) och Selin et. al.
(2015) *Ingen uppgift
2.4.2 In- och utskrivningskriterier idag
För att påvisade de skillnaderna som skett i behandlingsriktlinjerna till följd av olika reformer redogörs det därför för dessa i tabell 2.
Tabell 2. In- och utskrivningskriterier idag
Sverige Danmark Åldersgräns 20 år 18 år
Missbruk Opioid Opioid
Längd på missbruk Bedömds vara minst 12 månader Ej behövligt
Hantera medicinen
självständigt Tidigast efter 3 månader i.u.* Spärrtid Ingen Ingen
Utskrivningsorsaker Allvarligt sidomissbruk, återfall in blandmissbruk, uteblivit från mottagning 7 dagar i streck
i.u.*
Kommentar: information hämtad från Socialstyrelsen (2017), VEJ 9507 (2013) och Selin et. al.
(2015) *Ingen uppgift
2.5 Begreppsdefinitioner
För att ge läsaren en förståelse för ämnet och de olika begreppens betydelse i sammanhanget ges här således en beskrivning av de olika definitionerna som de syftar till i litteraturöversikten.
Beroende
Begreppet beroende syftar till de diagnoskriterier som uppges i ICD-10 stycke F10.2 beroendesyndrom.
‘En grupp kognitiva och psykologiska fenomen samt beteendefenomen som
utvecklas efter återkommande substansanvändning och som i typiska fall innefattar en stark längtan efter droger, svårigheter att kontrollera intaget, fortsatt användning trots skadliga effekter, prioritering av substansanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser, ökad tolerans och ibland fysiska abstinenssymtom. ’ (Socialstyrelsen, 2019. s. 174).
Missbruk
Begreppet missbruk kommer att nyttjas i texten som ett samlingsbegrepp för skadlig användning av narkotika och/eller alkohol.
Retention
Begreppet retention avser i litteraturöversikten återgången till missbruk och bibehållandet av missbrukaridentiteten.
Skadereduktion (Harm reduction)
Avser insatser vilka har till syfte att förminska risken för skador i samband med beroendesyndrom (skadereduktion, n.d.).
Nollvisionen
Den svenska nollvisionen syftar till ett narkotikafritt samhälle. Oavsett inom vilka politiska områden insatsen sker i, styr nollvisionen dessa (Socialdepartementet, 2016). Således är detta begreppet nollvisionen syftar till.
Normaliseringsprocess
Begreppet normaliseringsprocess i litteraturöversikten avser insatser med
ändamålet att skapa förutsättningar för brukaren att återgå till ett stabilt leverne i enlighet med samhällets normer.
Rehabilitering
Rehabilitering som begrepp avser åtgärder vilka har som mål att hjälpa individen återvinna funktionsförmåga samt öka förutsättningarna för ett normalt liv.
Åtgärderna kan vara medicinska, psykologiska, pedagogiska samt sociala åtgärder (Rehabilitering, n.d.).
Missbrukaridentitet
Missbrukaridentiteten avser den prägling samt föreställning missbruket har på individen, detta genom bland annat att vistas i samvaro med andra missbrukare (Svensson & Karlsson, 2018).
Livskvalitet
Begreppet livskvalitet avser brukarens uppfattning samt bedömning på sin hälsa i relation till olika faktorer som påverkar detta, däribland substitutionsbehandling.
Medicinläckage
När metadon, buprenorfin eller läkarordinerat heroin inte intas av den det är avsett för utan istället lämnas vidare till någon annan, sker medicinläckage. Således är det detta som begreppet avser i litteraturöversikten.
3. METOD
Den valda studiedesignen för syftet är kvalitativ litteraturöversikt, som består av en sammanställning av befintlig forskning som redan finns publicerad. En
litteraturöversikt syftar till att avtäcka ny kunskap inom det valda området genom att bearbeta tidigare publicerat material (Segesten, 2017). Då denna studie är av formatet litteraturöversikt som grundar sig på studier av kvalitativ design har metoden litteratursökning valts för insamling av material. Denna litteraturöversikt följer Östlundhs metod gällande informationssökning (2017). Avgränsningar, sökord samt vilka databaser som ansetts vara lämpliga i relation till syftet har diskuterats fram gemensamt under skapandet av litteraturöversikten samt med stöd av Malmö universitets sökguider. Sökhjälp i form av bibliotekarie
tillhandahållen av Malmö universitet har även nyttjats.
Sökningar har genomförts i databaserna Google scholar, Libsearch, Cinahl och Svemed+. Då sökningarna inte lett till ett omfattande underlag har sökningarna i databaserna kompletterats med manuell sökning samt sekundärsökningar i den litteratur som ansetts vara av relevans för litteraturöversiktens syfte.
Litteraturöversikten består av åtta kvalitativa studier som insamlats genom olika datainsamlingsmetoder. Materialet som insamlats har varit i form av sju artiklar samt en bok.
Det utvalda materialet har därefter bearbetats och även granskats med
granskningsmall tillhandahållen av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2016), som framöver i litteraturöversikten kommer att förkortas SBU. Granskningsmallen återfinns i litteraturöversikten som bilaga C. Det material som ingår i litteraturöversikten är publicerade mellan år 2006 till 2016. Detta då det ej fanns senare publicerat material inom sökområdet vid tidpunkten för litteratursökningen.
3.1 Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes under en period av de första två veckorna i april, år 2019. Litteratursökningen var inledningsvis bred, detta för att få tillgång till ett större dataunderlag för att skapa sig en bild av vad som tidigare publicerats om ämnet samt hitta lämpliga sökord att basera den snävare mer ingående sökningen på. Lämpliga databaser har valts ut att användas för datainsamlingen i enlighet med de resurser som Malmö universitet rekommenderar genom deras sökguide för socialpsykiatrifältet (www.mau.se, 2019).
Datainsamling har genomförts i Google scholar, Libsearch, Cinahl och Svemed+. Samtliga databaser tillhandahåller material som kan vara av relevans för syftet då de helt eller delvis riktar sig gentemot hälso- och sjukvårds fältet samt socialt arbete. Avslutningsvis sammanställdes en metodtabell över urvalsprocessen samt sökresultatet i samband med datainsamlingen för att ge en tydlig överblick över
datainsamlingen. Samtliga sökningar finns redovisade i metodtabellen under bilaga A. För att säkerställa att sökträffarna var vetenskapliga granskades materialet manuellt genom granskningsmallen vilken tillhandahålls av SBU (SBU, 2016).
3.1.1 Avgränsningar
Då syftet för litteraturöversikten är att sammanställa samt kvalitetsgranska litteratur som belyser brukarnas upplevelser av substitutionsbehandling i Sverige och Danmark valdes tre avgränsningar att tillämpa under sökprocessen;
• Litterärt material producerat efter år 2006
• Material enbart publicerat på svenska, engelska eller danska • Enbart kvalitativt material
3.2 Databassökningar
Datainsamlingen genomfördes i fyra olika databaser vilka ansågs vara av relevans för litteraturöversiktens syfte.
Sökning Google scholar
Datainsamlingen påbörjades med en initial informationssökning (Östlundh, 2017) i databasen Google scholar. Den initiala informationssökningen bidrog till
utformandet av sökord. Sökurvalet begränsades med de tidigare nämnda avgränsningarna och genererade ej relevanta sökträffar för litteraturöversiktens syfte. Datainsamlingen övergick därefter till den egentliga informationssökningen (Östlundh, 2017) i andra databaser.
Sökning Libsearch
Samtliga sökningar i Libsearch samstämmer med de avgränsningar som går att tillämpa gällande sökurvalet. Det genomfördes totalt elva informationssökningar med olika sökord vilket resulterade i att åtta artiklar granskades.
Av dessa åtta exkluderades tre artiklar till följd av att de ej var samstämmiga med avgränsningen avseende kvalitativ forskningsdesign. Fem sökträffar upptogs i litteraturöversikten.
Den sökteknik som nyttjats under informationssökningen bestod av blocksökning (SBU, 2016) samt högertrunkering med asterisk tecken kombinerat med
operatorerna AND samt OR. Informationssökningen i Libsearch har även genomförts med stöd av professionell sökhjälp i form av Malmö universitets bibliotekarie.
Sökning Cinahl
Sökningarna i Cinahl var samstämmiga med samtliga avgränsningar. Då de initiala sökträffarna var få valde författarna att förbise sökkriteriet avseende publicerings år vilket resulterade i ett ökat antal sökträffar, vilka visade sig ej vara av användning för litteraturöversikten. Även sökningarna i Cinahl bestod av blocksökning (SBU, 2016), högertrunkering med asterisk tecken kombinerat med operatorerna AND samt OR.
I Cinahl genomfördes fyra sökningar med olika sökblock. Fem abstrakt granskades. Ingen artikel valdes ut då de ej var samstämmiga med litteraturöversiktens syfte.
Sökning Svemed+
Sökningen i Svemed+ genomfördes med MeSH-termer. Informationssökningen genomfördes i enlighet med avgränsningarna och resulterade i totalt 95 sökträffar. Samtliga abstrakt granskades vilket ej resulterade i relevanta sökträffar.
3.3 Kompletterande sökvägar
Databassökningarna kompletterades med ytterligare två sökmetoder, vilka genomfördes manuellt.
Manuell sökning
Författarna har således genomfört en manuell sökning i boken Missbruk av heroin
och andra opioider (Svensson & Karlsson, 2018). Denna sökning resulterade i två
sökträffar varav båda inkluderades i litteraturöversikten. En av sökträffarna var i bokformat.
Sekundärsökning
I samtliga studier som valdes ut för granskning genomfördes en sekundärsökning, vilket enbart resulterade i en sökträff av relevans för litteraturöversiktens syfte. Granskning av abstraktet genomfördes och därefter bedömdes studien vara av relevans, därav inkluderades sökträffen i litteraturöversikten.
3.4 Analys av data/databearbetning
Samtliga studier som valts ut har granskats med granskningsmall vilken återfinns hos SBU (2016). Bedömningsmallen har sin utgång i GRADE’s system för
evidensgradering, som tillämpas för att se evidensstyrkan i materialet som bedöms (a.a.). Granskningsmall väljs utefter vilken typ av studiedesign som tillämpas i det material som ska granskas, detta för att få en så korrekt granskning som möjligt. Då allt material är av kvalitativ design har de granskats med granskningsmallen
Kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser (2014).
Granskningsmallen återfinns i litteraturöversikten som bilaga C. Materialet har bearbetats av båda författarna för att skapa en konsensus samt korrekt uppfattning om dess innehåll.
För att skapa en tydlig överblick av materialets olika resultat samt dess evidensgradering sammanställdes de olika studierna i en resultattabell och återfinns i bilaga B. Samtliga sju studier granskades. Fem studier bedömdes vara av medelhög kvalitet och de resterande två studierna bedömdes vara av hög kvalitet. Den sammanvägda bedömningen av samtligt material indikerar på en medelhög studiekvalitet. SBUs granskningsmallar var ej tillämpliga på boken
Heroinbehandling i Danmark - en undersøgelse af brugere og behandling (2013).
Boken har bedömts utifrån samma principer som övriga studier.
I resultattabellen återfinns även materialets tillvägagångssätt kortfattat beskrivet, studieresultat samt slutsatser för det insamlade materialet (se bilaga B). I
resultatbeskrivningen kunde olika teman identifieras, vilka besvarade
litteraturöversiktens syfte. Att identifiera studiernas olika resultat anses vara ett effektivt tillvägagångssätt för att kunna skapa en uppfattning om hur materialet relaterar till varandra (Friberg, 2017).
Identifieringen genomfördes av båda författarna genom att läsa in varje separat studies resultat och dokumentera detta i resultattabellen (se bilaga B). Materialet bearbetades av båda författarna och genom identifieringen framträdde tre teman.
Dessa teman kommer att användas i litteraturöversikten för att skapa en struktur i hur resultat presenteras.
3.5 Etiska överväganden
Studiedesignen i detta arbete kräver inget direkta etiska övervägande för själva studien, däremot har de inkluderade studiernas resonemang kring etiska
övervägningar tagits i beaktning. Avsaknad av ett etiskt resonemang i enskilda studier leder till sänkt kvalitetsbedömning, vilket således även påverkar
helhetsbedömningen av de inkluderade studiernas kvalitet.
Samtliga resultat har tolkats och analyserats samt redogjorts för så korrekt som möjligt. Detta för att undvika förvridning av materialet och sedermera generera ett missvisande resultat. Genom att ett objektivt förhållningssätt har tillämpats
genomgående under skapandet av litteraturöversikten har inget av det material som valts bort gjorts så till följd av subjektiva åsikter gällande ämnet.
4. RESULTAT
Litteraturöversikten baserades på insamlat material vars syften har varit att
beskriva brukarens upplevelse av substitutionsbehandling i Sverige och Danmark. Resultatet som presenteras härstammar från åtta stycken vetenskapliga studier vilka återfinns i litteraturöversikten som bilaga B. Resultatet av det insamlade materialet kommer att presenteras utifrån tre teman som identifierats utefter materialets individuella resultat. De tre temana som framträdde var;
• Stigmatisering
• Livsstilsförändring och normalisering • Livskvalitet
4.1 Stigmatisering
Brukare i substitutionsbehandling upplever ofta negativa känslor och tankar från omgivningen till följd av att de deltar i substitutionsbehandling, vilket kan resultera i att behandling ej efterfrågas, upprätthålls och/eller utnyttjas korrekt (Järvinen & Miller, 2010; Lindgren et. al., 2016; Augustis et. al., 2016; Järvinen & Andersen, 2009; Järvinen, 2008; Richert & Johnson, 2015; Schepelern
Johansen, 2013, Richert & Johnson, 2014). Resultaten pekar på att upplevelsen av stigmatisering hos brukare som deltar i substitutionsbehandling existerar i relation till samhället, i nära relationer till anhöriga samt inom vården. Studierna påvisar att en del brukare som deltar i substitutionsbehandling upplever svårigheter i att accepteras som normaliserade individer i samhället av sin omgivning, utan ses enbart som missbrukare vilka inte ingår i ett normativt samhälle. Detta i sin tur förstärker uppfattningen om att ha en missbrukaridentitet. Vad studierna även antyder är att samhällets syn på brukare i substitutionsbehandling inte ligger i fas med vad de olika målen siktar på, däribland stabilisering, normalisering och rehabilitering (Schepelern Johansen, 2013; Richert & Johnson, 2014). I både svenska och danska studier beskriver brukarna sina upplevelser av stigmatisering på olika sätt samt i olika situationer. Att uppleva sig annorlunda
Hillborg, 2016; Järvinen & Andersen, 2009; Järvinen, 2008; Richert & Johnson, 2015; Schepelern Johansen, 2013; Richert & Johnson, 2014).
Upplevelsen av stigmatisering kan ha stora konsekvenser för brukaren. Så pass stora att en behandling som hade kunnat vara till nytta ej uppsöks samt efterfrågas av brukaren med avsikten att undvika att behandlas annorlunda samt upplevelsen av negativa känslor (Richter & Johnson, 2015; Järvinen & Miller, 2010; Järvinen & Andersen, 2009). Richert och Johnson beskriver i deras studie att brukare som använt sig av illegal buprenorfin och metadon i form av självmedicinering under en längre tid upplever en rädsla för stigmatisering i samband med att söka substitutionsbehandling. Denna rädsla för stigmatisering skapar en ambivalens hos brukaren i själva processen gällande om de ska söka behandling eller ej. Ambivalensen kan medföra att brukare som är i behov av substitutionsbehandling hellre avstår än att ansöka om att deltagande (2015). Att delta i
substitutionsbehandling kan även skapa en upplevelse hos brukaren att de fortfarande ses av omvärlden som missbrukare, detta trots att de faktiskt deltar i ett legitimt behandlingsprogram med strikta krav, regler och rutiner att följa för att få fortsätta delta i behandlingen (Järvinen & Andersen, 2009; Järvinen, 2008). Att delta i substitutionsbehandling bidrar till upplevelsen av att man som individ står utanför samhället, detta trots att den kriminella samt missbrukande livsstilen bytts ut mot en laglig substitutionsbehandling (Järvinen & Miller, 2010; Järvinen, 2008). Enligt Järvinen och Miller skapar deltagande substitutionsbehandlingen en känsla av utanförskap samt underlägsenhet gentemot samhället hos brukarna. Brukarna beskriver hur de upplever sig mindre värda än andra individer som inte deltar i substitutionsbehandling och som anser sig vara en del av det generella samhället (2010). Att uppleva sig i större utanförskap vid deltagande i
substitutionsbehandling än de som inte deltar samstämmer med resultaten hos Lindgren et. al. I deras studie beskriver brukarna en rädsla för att dömas av sin omgivning och drabbas av de fördomar som existerar gällande missbruk. Detta även hos brukarna som lämnat sitt missbruk och numera deltar i en substitutionsbehandling. Därför väljer en del av de brukare som deltar i
behandlingen att ej informera anhöriga och närstående om sin behandling (2016), detta framkommer även i Schepelern Johansens studie (2013). De brukare som har en anställning beskriver upplevelsen av stigmatisering när de informerar sina kollegor om den behandling de deltar i (Augustis et. al., 2016). Att delta i substitutionsbehandling skapar hos vissa brukare en känsla av utanförskap, försämrad självbild och en benägenhet att inte dela med sig av sin
behandlingsform på grund av rädslan att utsättas för ett negativt bemötande av sin omgivning (Augustis et. al., 1016; Richter & Johnson, 2014).
I alla olika typer av behandling sker möten mellan den professionella och brukare. Alla typer av behandling grundar sig i olika rutiner och riktlinjer framtagna just för den typen av vård som brukaren och/eller patienten är berättigad till. Enligt Schepelern Johansen uppger brukare som deltagit i studien att
substitutionsbehandling medför att de upplever sig annorlunda behandlade i sin vård när de jämför med individer som deltar i annan typ av behandling för till exempel somatiska besvär. Orsaken till detta uppger brukarna är att kraven, reglerna och strukturen för substitutionsbehandling är större än jämfört med annan behandling. Vid substitutionsbehandling med läkarordinerat heroin, övervakas brukarens injicering av en sjuksköterska. Detta för att bland annat undvika skador
på brukaren relaterade till injiceringen samt medicinläckage. Att övervakas vid injiceringen av det läkarordinerade heroinet beskrivs som integritetskränkande av vissa brukare. Detta då själva injiceringen är en intim och personlig upplevelse. Att en sjuksköterska inskränker på denna intima upplevelse beskrivs av brukarna som stigmatiserande, då den typen av övervakning inte skulle förekomma i samma utsträckning inom andra behandlingsområden eller typer av medicin än vid just substitutionsbehandling (Schepelern Johansen, 2013).
4.2 Livsstilsförändring och normalisering
Mottagningar där substitutionsbehandling erbjuds upplever brukarna har svårigheter i att uppnå att vara en drogfri miljö (Schepelern Johansen, 2013). Genom att tvingas in i en icke drogfri miljö under substitutionsbehandling upplever vissa brukare att de fråntas möjligheten att göra en livsstilsförändring, vilken kommer att främja deras önskan om drogfrihet (Järvinen & Andersen, 2009; Richert & Johnson, 2014). Detta då en icke drogfri miljö försvårar att upprätthålla sin nykterhet och då också uppnå önskan om att normaliseras (Järvinen & Andersson, 2009; Schepelern Johansen, 2013). Resultaten av studierna pekar på att det är svårt för en individ som vill vara drogfri att vistas runt om andra individer som inte är drogfria och då även arbeta gentemot det egna uttryckta målet normalisering (Schepelern Johansen, 2013; Richert & Johnson, 2014; Lindgren et. al., 2016). Resultaten av studierna antyder även på att det är av vikt att vilja göra en livsstilsförändring för att söka sig till och bibehålla sin plats inom substitutionsbehandling vilket i sin tur kan främja brukarens upplevelse av att normaliseras (a.a.).
Viljan att förändra sin situation och sitt beroende kan starta med en önskan om en livsstilsförändring. Det finns olika orsaker till att önska en förändring, till exempel barn, arbete och hälsa. Att självmedicinera preparat som ingår i
substitutionsbehandling kan vara början på den förändringen. Det som började som självmedicinering kan sedermera utmynna i en ännu starkare önskan om förändring vilket i sin tur kan generera i att brukaren aktualiserar sig för
substitutionsbehandling (Richert & Johnson, 2015). Väl i substitutionsbehandling kan utvecklingen riktad gentemot normalisering påbörjas.
I resultatet av Järvinen och Millers studie beskriver brukarna att
substitutionsbehandling i sig kan befästa droganvändandet som en livsstil (2010). Alltså behöver substitutionsbehandling inte betyda att en normaliseringsprocess påbörjas, utan stärker upplevelsen av att vara i ett beroende och missbruk.
Substitutionsbehandlingen beskrivs av brukarna som en annan typ av beroende, då man är låst till mottagningen (Järvinen & Miller, 2010; Järvinen 2008). Brukarna beskriver även att substitutionsbehandlingen gör det svårt att se en framtid utan behandling, då den ses som en sista utväg (Järvinen & Miller, 2010).
Enligt Augustis et. al. beskriver brukarna hur substitutionsbehandling skapar upplevelsen av krav på livsstilsförändring (2016). Att behöva foga sig efter mottagningens tider gällande medicinhämtning, lämna negativa drogtester samt samtala med läkare kan ses situationer som inte tagits i beaktning av brukaren under ett aktivt missbruk. Därav kravet på en livsstilsförändring för att kunna tillmötesgå substitutionsbehandlingens struktur samt rutiner. Att kunna ha en sysselsättning samtidigt som substitutionsbehandlingen beskrivs som en positiv
behandlingen försvårar möjligheten till att upprätthålla fasta rutiner utanför behandlingen (a.a.)
Brukarna beskriver att kontrollen, strukturen och reglerna samt upplevelsen av maktlöshet gentemot substitutionsbehandlingens riktlinjer skapar en känsla av rädsla för att skrivas ut ur programmet vid felsteg så som återfall (Richert & Johnson, 2014). För att undvika felsteg kan en ofrivillig livsstilsförändring därför vara nödvändig. I boken Heroinbehandling i Danmark - en undersøgelse af
brugere og behandlingbeskriver brukarna att de inte är nöjda med rutinerna för hur och när de kan hämta sin substitutionsmedicin då den förhindrar dem att leva ett normalt liv. En del av brukarna upplever att det är svårt att ha en sysselsättning och egna rutiner (Schepelern Johansen, 2013). Därför behöver brukarna göra en ofrivillig livsstilsförändring för att kunna delta i substitutionsbehandling.
Lindgren et. al beskriver i sin studie genomförd i Sverige att vissa brukare upplevt möjligheten att delta i substitutionsbehandling som en chans till att skapa ett värdigt liv. I deras tidigare missbruk hade anhöriga och vänner försummats på missbrukets bekostnad vilket bidrog till känslan av ensamhet samt personlig förlust. Genom att delta i substitutionsbehandlingen gjordes en ansats till att förändra sitt liv. Dock beskrivs det nya nyktra livet som en svårighet i sig, då nya insikter gällande det missbrukande livet framträder vilket kan skapa negativa känslor samt tankar (2016). I samband med att sidomissbruk existerar i och omkring substitutionsbehandlingen anses den av vissa brukare inte vara en drogfri miljö.
4.3 Livskvalitet
Resultatet av studierna antyder delade att det finns olika upplevelser och tankar hos brukare som deltar i substitutionsbehandling i Sverige och Danmark avseende livskvalitet. Behandlingen både uppskattas samt föraktas av brukarna och
upplevelsen av förbättrad livskvalitet varierar (Schepelern Johansen, 2013; Järvinen & Andersen, 2009; Lindgren et. al., 2016; Richert & Johanson, 2014; Järvinen & Miller, 2010). Att delta i substitutionsbehandling medför flera svårigheter, både fysiska och psykiska, vilka kan upplevas som försvårande för brukarens liv (Lindgren et. al., 2016). De fördelar som upplevs av brukarna vilka anses öka livskvaliteten är bland annat det minskade behovet att behöva hitta andra illegala droger (Schepelern Johansen, 2013).
Ett aktivt missbruk är kostsamt, dels för samhället men även för den enskilde som missbrukar. Genom att delta i substitutionsbehandling möjliggörs det för brukaren att minska sina utgifter samt avhålla sig från kriminalitet för att bekosta sina drogvanor. Inom substitutionsbehandling kan sidomissbruk förekomma, vilket även det kan vara kostsamt beroende på omfattningen. Vissa brukare beskriver att deras sidomissbruk minskat då de deltar i substitutionsbehandling, vilket i sin tur genererat i en bättre ekonomi. Detta då de ej spenderar pengar på sitt
drogmissbruk. Upplevelsen av att ha en bättre ekonomi genererar även en känsla av bättre livskvalitet (Schepelern Johansen, 2013; Richert & Johanson, 2014). Genom substitutionsbehandlingen möjliggörs brukarens chanser till en förbättrad vardag utan en ständig jakt på pengar till att bekosta deras missbruk. Vissa brukare beskriver nöjet i att kunna gå till frisören, som en normal person
(Schepelern Johansen, 2013). I Sverige har det tidigare varit långa väntetider för att beviljas substitutionsbehandling. Till följd av de långa kötiderna har
Självmedicinering beskrivs som den räddningen substitutionsbehandlingen hade kunnat vara (Richert & Johnson, 2015).
Dock betonar Järvinen och Miller att substitutionsbehandling förbättrar livskvaliteten, men drogsuget kan ändå vara bestående hos brukarna (2010). Att delta i substitutionsbehandling ställer höga krav på brukaren att följa behandlingens struktur och rutiner. De olika mottagningarna har varierande öppettider, erbjuder olika typer av medicin, rutiner för hämtning av medicin samt krav på drogtester (Schepelern Johansen, 2013; Richert & Johanson, 2014; Richert & Johnson, 2015; Lindgren et, al,. 2016). Då brukaren behöver sin substitutionsmedicin krävs det därför att denne anpassar sig efter mottagningen och deras rutiner. Genom att tvingas in i de strikta rutinerna som medföljer att delta i substitutionsbehandling samt den ofrivilliga livsstilsförändringen som sker till följd av att behandlingen inte är individanpassad, upplever en del brukare detta som positivt då de skapar en mer strukturerad tillvaro. I Richert och Johnsons studie genomförd beskriver brukarna en upplevelse av maktlöshet i relation till rutinerna och strukturen på deras mottagning. Upplevelsen av maktlöshet skapar en obalans mellan professionell och brukare då det uppstår en rädsla för
sanktioner, exempelvis utskrivning ur programmet, om inte rutinerna följs (2014). När rutinerna följs och kontrollen tillämpas korrekt, upplevs denna strikthet som en möjliggörare för ett drogfritt liv (Lindgren et. al., 2016). Rutinerna uppfattas alltså av somliga som en positiv del av substitutionsbehandlingen och kan därför anses vara livskvalitets förhöjande, detta då det i en dansk studie framkommit att en del brukare uppfattat avsaknaden av struktur om en negativ konsekvens av missbruket (Schepelern Johansen, 2013). Upplevelsen av trygghet kan uppfattas vara en känsla som talar för en god livskvalitet. Genom att övervakas vid intaget av sin substitutionsmedicin beskriver vissa brukare att de upplever en ökad känsla av säkerhet samt minskad oro. Detta då de upplever sig vara i pålitliga händer samt övervakas av någon som bryr sig om deras välmående (Schepelern Johansen, 2013). Resultaten pekar på att det råder delade upplevelser gällande rutinerna kring substitutionsbehandling. En del brukare upplever rutinerna som en trygghet (Lindgren et. al., 2016; Schepelern Johansen, 2013), medan andra brukare
upplever dessa som en begränsning (Richert & Johnson, 2014; Järvinen & Andersen, 2009).
Det sammanvägda resultatet av studierna beskriver en upplevelse av rädsla hos vissa brukare för specifikt abstinensbesvär vid utsättning av metadon eller buprenorfin. Denna rädsla påverkar viljan till att avbryta behandlingen och beskrivs även som en drivkraft till att stanna inom substitutionsbehandling (Järvinen & Miller, 2010). Att delta i substitutionsbehandling som följer en skadereduktionsmodell, upplevs inte göra mer för brukaren än att stabilisera beroendet och brukarens tillvaro (Järvinen, 2008). Detta går emot Lindgren et. al. resultat där brukarna menar att substitutionsbehandling möjliggör för ett värdigt liv utan missbruk (2016). Vissa brukare i den svenska substitutionsbehandlingen upplever att behandlarnas fokus mer varit att medicinera och kontrollera
behandlingen genom bland annat urinprov, snarare än att erbjuda psykosocialt stöd. Detta har genererat i en upplevelse av att bli försummad som brukare (Lindgren et. al., 2016). Brukare inom den danska substitutionsbehandlingen som har en önskan om att avsluta sin behandling, beskriver hur de upplever sig bli intvingad samt kvarhållna att fortsätta medicinera. Detta utan att omgivningen tar
5. DISKUSSION
Detta avsnitt inleds med en resultatdiskussion och följs av en metoddiskussion. Därefter presenteras en slutsats komponerad utefter litteraturöversiktens resultat. 5.1 Metoddiskussion
Att följa en enskild metod kan anses möjliggöra en väl utförd metod, då flera olika tekniker och metodansatser inte vävts samman till en egenkomponerad metod. Litteraturöversikten inleddes med en bred första informationssökning i Google scholar. Detta beskrivs av Östlundh som en initial informationssökning, vilket är förstadiet till den egentliga informationssökningen (2017). Att ha påbörjat datainsamling med en initial informationssökning genererade i en ökad kunskap om vilka nyckelord att nyttja i den egentliga sökningen samt påvisade skillnader i vilka ord som används inom substitutionsbehandling inom de två valda länderna. Detta kan i sin tur ha ökat möjligheterna för ett bättre underlag avseende material i relation till litteraturöversiktens syfte då kunskap gällande lämpliga söktermer samt ord anskaffats i ett tidigt skede.
Under sökprocessen har författarna pendlat mellan bredare samt snävare
sökningar. Detta kan anses vara en fördel, då denna process kan minimera risken att förlora väsentligt material (SBU, 2016). Genom att utnyttja fritextsökning i kombination med avgränsningarna framkom ett större antal relevanta sökträffar. Det material som framkommit i datainsamlingen vilket är av relevans för syftet, ingår i litteraturöversikten. Således har det ej gjorts någon form av selektivt urval gällande studierna och risken för att delge ett felvridet resultat har minskat (Friberg, 2017). Orsaken till att det ej finns material att tillgå vilka är publicerade efter år 2016 antas vara till följd av de reformer som skett gällande riktlinjerna för substitutionsbehandling i Sverige (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, 2016). Således har
ingen nyare forskning publicerats inom området. När sedan en mer specifik sökteknik, blocksökning, tillämpades minskades antalet sökträffar men relevansen för litteraturöversiktens syfte var i sökträffarna av större intresse. Genom att komplettera med flera olika typer av datainsamling har ett stort antal sökträffar framkommit och tagit i beaktning. Det material som valts ut för denna
litteraturöversikt har återkommit som referensmaterial i flertalet olika studier som påträffats som sökresultat men som ej inkluderats då de ej samstämt med
avgränsningarna. Detta kan antyda att materialet som ingår i litteraturöversikten är av god kvalitet då samma material varit återkommande i flertalet studier.
Sökningarna i databaser samt sökmotorer har även kompletterats med manuell sökning. Detta i en bok vilken valdes ut efter litteraturöversiktens syfte.
Metoden manuell sökning tillämpas för att öka chanserna till ett så stort material som möjligt. Denna typ av sökning skriver Östlundh görs av författarna på egen hand i exempelvis böcker eller annat material med relevant information som ej publicerats på webben, för att utöka sökandet av data (2017).
Den manuella sökningen har bidragit till en ökad kunskap om tidigare forskning och även breddat datainsamlingen för litteraturöversikt samt lämpliga sökord. Utöver den manuella sökningen har även en sekundärsökning genomförts. En sekundärsökning består av att manuellt granska referenslistan i de utvalda sökträffarna och på så vis minska risken att gå miste om viktig litteratur samt information (a.a.). I studierna som redovisas i resultattabellen har en
sekundärsökning genomförts och därav har risken för att förlora material av vikt minimerats.
Som en del i sökprocessen kontaktades Malmö universitets sökhjälp varav en del av litteratursökningen genomfördes under detta enskilda möte. Sökningarna som genomfördes under mötet gjordes i samråd och med stöd av bibliotekarien, vilken är en viktig del i just sökprocessen (Östlundh, 2017). Att använda sig av
professionell sökhjälp anser Östlundh vara till en fördel då sökhjälpen kan ha bidragit till ökade möjligheter att finna litteratur av relevans samt nyttja rätt sorts söktekniker (2017). På bibliotekariens inrådan användes söktekniken
blocksökning (SBU, 2016), kombinerat med sökteknikerna trunkering,
frassökning samt boolesk sökteknik (Östlundh, 2017). Användandet av trunkering kan ha resulterat i ökat antal sökträffar, men kan även medföra ett visst bortfall av litteratur som kan vara av intresse behöver tas i beaktning (a.a.). Detta har dock uppmärksammats och det har därför gjorts flertalet sökningar med olika typer av söktekniker för att finna ett så stort material som möjligt. Under sökprocessen har sökningarna genomförts av författarna vid två separata datorer men simultant. Detta för att öka samstämmigheten i sökningarna, kunna effektivisera själva sökprocessen samt bearbetningen av sökträffarna.
För att säkerställa att det material som ingår i litteraturöversikten har sammanställts med en vetenskaplig metod och således kan klassas som vetenskapliga har dessa granskats och därefter bedömts enligt
kvalitetsgransknings systemet GRADE vilket tillhandahålls av SBU (2016). Östlundh betonar att inte allt material som publiceras i vetenskapliga tidskrifter är vetenskapliga (2017), därför är det av vikt att genomföra en fristående
kvalitetsgranskning. Genom att granskning genomförts på samtligt material som ingår i litteraturöversikten har materialets vetenskaplighet säkerställts. GRADE består av ett internationellt bedömningsinstrument i form av en granskningsmall som används av flera stora aktörer, däribland internationella World Health Organization samt nationella Socialstyrelsen (SBU, 2016). Granskningsmallen skapades för att skapa möjligheter till att göra jämlika bedömningar av forskning oavsett ursprungsland och på så sätt säkerställa studiekvaliteten samt huruvida materialet kan betraktas som vetenskapligt och på så vis säkerställa evidensen. Materialet som ingår i litteraturöversikten har granskats med granskningsmallen
Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser (SBU, 2016), vilken återfinns i bilaga C.
Då det material som valts ut till denna litteraturöversikt har granskats med hjälp av en vetenskapligt beprövad granskningsmall (SBU, 2017), har det därför kunnat göras en bedömning huruvida materialet de facto är vetenskapligt framtaget samt göras en adekvat bedömning gällande materialets studiekvalitet.
5.2 Resultatdiskussion
Diskussionen kommer att delas in i de tre tidigare presenterade temana. I dessa kommer studiernas resultat att diskuteras samt problematiseras. Diskussionerna utgår oavkortat från det tidigare presenterade materialet i bakgrunden och tidigare forskning, metodavsnittet samt resultatavsnittet och ingen ny information kommer att presenteras i diskussionerna. Som referenser för resultatdiskussionen används de resultat som framkommit tidigare i litteraturöversikten och inga nya referenser
Det material som använts i litteraturöversikten är av varierande kvalitet men ger det övergripande betyget medel studiekvalitet. Sex av studierna bedömdes vara av medel studiekvalitet och två av hög studiekvalitet. Två studier saknade ett tydligt etiskt resonemang men var väl genomförda i övrigt, därav gavs dessa ej betyget hög studiekvalitet utan betyget medel studiekvalitet. Att tillämpa starkare avgränsningar avseende etiska övervägande hade kunnat avge en högre enskilda kvalitetsbedömningar och sedermera generera i en högre övergripande
bedömning.
5.2.1 Stigmatisering
I enlighet med resultaten efterlyser brukarna genom substitutionsbehandling en chans till livsstilsförändring och ett försök att bryta med sitt missbruk och återanpassas till det normativa samhället. Substitutionsbehandlingen kan således vara det första steget för brukarna att avidentifiera sig själva som missbrukare och möjliggöra sig chansen att bli en del av samhället. Resultatet av studierna
(Järvinen & Miller, 2010; Lindgren et. al., 2016; Augustis et. al., 2016; Järvinen & Andersen, 2009; Järvinen, 2008; Richert & Johnson, 2015; Schepelern
Johansen, 2013) beskriver en väl utbredd upplevelse av stigmatisering hos brukare som deltar i substitutionsbehandling. Trots att substitutionsbehandling
introducerades både i Sverige och i Danmark för ungefär 50 år sedan är
behandlingsmetoden fortfarande negativt betingad och medför både utanförskap och stigmatisering för de brukare som deltar i programmet. Detta kan till viss del bero på den hårda kritik metadonprogrammet fick vid uppstart i slutet av 1960-talet (Svensson & Karlsson, 2018) och som följt med ända in i modern tid. Denna hårda kritik kan ligga till grund för dagens syn på missbruk och
substitutionsbehandling.
Upplevelsen av stigmatisering bidrar till viss återhållsamhet hos brukarna i att delge sin omgivning information kring deltagandet i substitutionsbehandling, för att undvika uppkomsten av negativa känslor samt att bli dömda utefter sin behandlingsform (Augustis et. al. 2016). Samhällets tankar kring missbruk och individer i behandling för sitt missbruk kan antas spela stor roll i detta, då
samhället bygger på olika normer samt värderingar vilka präglar den stora massan både på mikro- och på makronivå. Samhället har här ett betydande ansvar
gentemot dess medborgare att integrerar samt acceptera de som har en önskan om att ingå i dess gemenskap, men trots detta är stigmatiseringen gentemot denna homogena grupp så inrotad att missbrukaridentiteten är svår att tvätta bort. Detta till följd av samhällets bild av dessa individer. Inte i något av de material som inkluderas i resultatet beskriver brukaren att deras tankar kring stigmatisering tagits i beaktning under behandlingen.
Snarare beskriver brukarna upplevelsen av en tydlig rädsla för samhället och dess negativa tankar avseende deras behandlingsform. Genom att öka arbetet gentemot att förändra synen på substitutionsbehandling samt öka kunskapen inom ämnet kan denna upplevelse av stigmatisering eventuellt minskas.
Att rädslan för stigmatisering kan vara så pass överhängande att behandling ej efterfrågas trots att behovet existerar kan vara förödande för brukaren. Ett kroniskt opioidberoende är inte övergående, utan ständigt bestående (Wirbing & Ortiz, 2014). Att välja att bryta ifrån denna typ av leverne och lämna den inrotade och välkända missbruks världen som individer med ett långt narkotikamissbruk bakom sig känner till, är att ta ett stort steg in i vad samhället kan anse är rätt riktning enligt normerna. Att bli negativt bemött när denna process för
normalisering påbörjats kan slå tillbaka mot individen och istället få denne att återgå till missbruk och därav uppstår retention.
Således kan diskussioner föras kring att samhällets förutsättningar förhindrar en normaliseringsprocess för personer i substitutionsbehandling och är det som bidrar till uppkomsten av retention, vilket motverkar syftet med behandlingen. För en före detta missbrukare i substitutionsbehandling kan det tänkas handla om att stå med var sitt ben i två olika världar - dels missbruksvärlden och dels den normativa världen. Det finns således risk för att en person i förändring som blir negativt bemött i sitt förändringsarbete istället avbryter processen och återgår till den livsstil denne känner sig bekväm med, trots de negativa konsekvenser den livsstilen kan medföra.
Att inte ingå i en substitutionsbehandling kan antas minska de skadereducerande effekterna samt omöjliggöra att nollvisionen uppnås vilket i sin tur kan leda till att de negativa effekterna på individen och samhället ökar. Genom att se över samt utöka de insatser vilka kan minska upplevelsen av stigmatisering kan en förhöjd upplevelse av normalisering som kan vara till nytta för brukaren uppenbaras. Detta i det avseendet att substitutionsbehandling efterfrågas istället för att avstås ifrån. Då upplevelser är högst individuella och så även just de om stigmatisering kan en insats som främjar positiva upplevelser vara att ge brukaren tid att uttrycka sina känslor. Genom att låta brukarna komma till tals kan den ofta särpräglade missbrukaridentiteten bearbetas och omvandlas till en annan identitet som går bättre ihop med brukarnas egna tankar och drömmar om sig själv samt samhällets normer. Således kan en mer generell acceptans från samhället uppstå gentemot brukaren som för brukarens egen självbild.
Det kan antas finnas svårigheter i att alltid möta andra påverkade individer på mottagningen och detta ej går att undkomma då det är en nödvändighet att besöka mottagningen för att få sin medicin (Schepelern Johansen, 2013; Järvinen & Andersen, 2009). Återigen kan detta prägla samt förstärka upplevelsen av missbrukaridentiteten ytterligare, då det inte är möjligt att skapa en ny identitet i ett annat sammanhang. Att ses som missbrukare kan även tänkas stärka
självbilden av att vara en missbrukare i ett utanförskap, vilket förstärker
upplevelsen av stigmatisering. Personlig hygien, hälsa samt socialt umgänge är de punkter som kan tänkas ta skada av denna negativa upplevelse då man försummar dessa.
5.2.2 Livsstilsförändring och normalisering
Substitutionsbehandling erbjuds i enlighet med skadereduktion samt nollvisionen som ett sätt att underlätta för brukaren och dennes beroendeproblematik.
Behandlingen kan även antas underlätta för samhället i sig, då det syftar till att begränsa skador som uppkommer till följd av ett opioidberoende (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid
opioidberoende, 2016; Sundhedstyrelsen, 2019). Att delta i
substitutionsbehandling är krävande för individen, detta både fysiskt och psykiskt (Schepelern Johansen, 2013; Lindgren et. al, 2016). Substitutionsbehandlingen begär att brukaren är tillgänglig att följa deras rutiner och struktur. I resultatet av studierna framkommer att flera brukare strävar efter att normaliseras genom att genomföra en livsstilsförändring avseende att avsluta sitt missbruk (Augustis et.
