Strategier för utbildning i förbättringskunskap inom hälso- och sjukvården : En systematisk litteraturstudie

Full text

(1)Institutionen för hälsa och samhälle Examensarbete inriktning omvårdnad Grundnivå II, 15 högskolepoäng Ht, 2007. Strategier för utbildning i förbättringskunskap inom hälso- och sjukvården En systematisk litteraturstudie. Författare Johansson Rickard Lusth Annika. Handledare Ewalds Kvist Béatrice Examinator Hulter Birgitta.

(2) 2. Department of Health and Social Sciences Essay Course - Nursing Undergraduate level II, 15 ECTS Autumn Term, 2007. Profound Knowledge of Improvement Strategies for Education in Health Care A systematic review. Authors Johansson Rickard Lusth Annika. Supervisor Ewalds Kvist Béatrice Examiner Hulter Birgitta.

(3) 3. SAMMANFATTNING I föreliggande systematiska litteraturstudie undersöktes strategier för att lära ut förbättringskunskap som förekom inom hälso- och sjukvården och därtill hörande utbildningar. Via Landstinget Dalarnas och Högskolan Dalarnas databaser söktes artiklar som innehöll uppgifter om utlärningsstrategier för detta. Av 66 lästa artiklar togs både kvalitativa (3 st) och kvantitativa (12 st) med i studien. Artiklarna granskades utifrån modifierade granskningsmallar och deras kvalitet bedömdes. Granskningen visade att den oftast förekommande strategin även var den effektivaste. Denna innebar att man utgick från förbättringsområden i det kliniska arbetet. Vidare implementerades förbättringskunskapen och dess metoder eller verktyg genom att man varvade den teoretiska utbildningen med praktiskt kliniskt arbete. Utlärandet av förbättringskunskap medförde bemästring av förändringarna i hälso- och sjukvården. Genom nyttjandet av förbättringskunskapen kan målet uppnås att bibringa patienterna en känsla av ett ökat värde.. Keywords: Improvement knowledge, nursing Nyckelord: Förbättringskunskap, vård, omvårdnad.

(4) 4. INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING………………………………………………………. . 3 INTRODUKTION……………………………………………………….…… 5 Förbättringskunskap……………………………………………………. 6 Definitioner av begrepp inom förbättringskunskapen…………….. 6 System………………………………………………………………….... 6 Variation………………………………………………………………….. 6 Förändringspsykologi…………………………………………………… 7 Lärandestyrt förändringsarbete………………………………………... 7 Syfte………………………………………………………………………. 9 Frågeställningar…………………………………………………………. 9 METOD……………………………………………………………………….. 9 Design……………………………………………………………………. 9 Population och urval…………………………………………………… 9 Sökord……………………………………………………………………. 9 Val av databaser………………………………………………………… 9 Inklusionskriterier……………………………………………………….. 9 Exklusionskriterier………………………………………………………. 9 Datainsamlingsmetoder och utvärderingsinstrument……………… 9 Tillvägagångssätt……………………………………………………… 10 Etiska överväganden…………………………………………………. 10 RESULTAT…………………………………………………………………. 13 Resultat av artikelgranskning………………………………….……. 13 Strategier för att lära ut förbättringskunskap……………………… 13 DISKUSSION……………………………………………………………….. 18 Sammanfattning av huvudresultat…………………………………... 18 Resultatdiskussion…………………………………………………….. 18 Metoddiskussion……………………………………………………….. 19 Förslag till vidare forskning…………………………………………... 19 REFERENSER……………………………………………………………... 21 Elektroniska referenser……………………………………………….. 25 BILAGOR……………………………………………………………………. 26.

(5) 5. INTRODUKTION Att möta och arbeta med förändringar är inte något nytt, redan Herakleitos tillskrevs uttrycket "Man kan inte två gånger kliva ner i samma flod" (Wiki/Herakleitos, 2007). Hur dessa förändringar hanteras beror på den omgivning man befinner sig i, och på hur man lärt sig att anpassa sig till dem. I ett informationssamhälle som ständigt tillför ny kunskap skapas förutsättningar för en kontinuerlig förändringsprocess, som man måste ta del av. För många människor inger förändringar en känsla av otrygghet, vilket innebär att man tappar kontrollen över det välkända, som man ansett sig klara av (Björvell, 1995).. Att möta förändringar under välfärdens framväxt, efter andra världskriget, var relativt oproblematiskt eftersom svårigheterna åtgärdades med ökade resurser, vilka inte ställde krav på förändringar av strukturer eller processer. Det senaste decenniets ekonomiska och politiska vindar har dock tvingat fram en kritisk granskning av den offentliga sektorn (Thylefors, 1991). Bolman och Deal (2005) menar att detta medför en allt mer turbulent miljö, som snabbt förändras och ställer krav på att dagens organisationer lär sig snabbare och i högre grad för att överleva. När insatserna stiger, blir lärandet i organisationen en viktigare fråga. Tempot har hårdnat och en snabb teknisk utveckling sker inom sjukvården, vilken kräver att processer och styrsystem omformas och effektiviseras. En idémässig och organisatorisk omprövning av den svenska. sjukvårdsmodellen. pågår. samtidigt. med. en. övergripande. förändring. av. arbetsuppgifter och arbetstempo (Iwarson, 1999). Hur förklaras då fenomenet återgång till traditionella strukturer, trots att landsting och regioner strävar efter att utveckla verksamheten, så att framtida krav och behov skall kunna mötas? Organisationsforskning visar att förändringar tenderar att återgå till gamla konservativa mönster av tre orsaker: bristande kunskap om befintlig organisation, felaktiga förändringsmetoder och alltför förenklade organisationsmodeller, som inte passar in i den komplicerade sjukvårdsapparaten (Zander, 1999).. Fortsatt decentralisering, krav på anpassning till snabba omvärldsförändringar, förändrad samhällsekonomi och ökade kvalitetskrav gör att personalen måste kunna anpassa sitt agerande till nya situationer. Ett framgångsrikt förändringsarbete följer en viss ordning och ju större kännedom om och förståelse för förändringar och förändringsarbeten som föreligger, desto. större. möjlighet. Trygghetsfonden, 1995).. finns. det. att. lyckas. med. förändringsprojekt. (Stiftelsen.

(6) 6 Utmaningen för personal inom hälso- och sjukvården är att genomföra förändringar som ökar känslan av värde för patienterna. Detta förutsätter att förbättringskunskapen hos hälso- och sjukvårdspersonal utvecklas parallellt med den professionella kunskapen (Nelson, Batalden & Ryer, 1998).. Förbättringskunskap Ordet förbättringskunskap är en översättning från engelskans ”Profound Knowledge of Improvement” (Vikipedia, 2008) vilket skulle kunna betyda ingående, djupgående, djupsinnig, skarpsinnig eller outgrundlig kunskap om förbättring.. Enligt Thor (2002) vilar Förbättringskunskapen på följande komponenter: 1. Systemförståelse, att söka se kopplingen mellan enskilda aktiviteter och helheten. 2. Psykologi, särskilt om gruppdynamik och samverkan, om motivation, konfliktlösning och kreativitet. 3. Vuxet lärande, som baseras på egen erfarenhet, observation och reflektion. 4. Förståelse för variation i processer med hjälp av statistiska metoder.. Begreppet förbättringskunskap analyseras således i dess beståndsdelar, men ordningen av dessa delar varierar hos olika författare (Batalden & Stoltz,1993; Socialstyrelsen, 2006; Thor, 2002) men man är ense om att komponenterna system, variation, förändringspsykologi, och lärandestyrt förändringsarbete ingår (ibid.). Definitioner av begrepp inom förbättringskunskapen enligt Batalden och Stoltz (1993). System Kunskap om att det system vi befinner oss i består av olika processer och människor som samverkar mot samma mål, och kunskap om vad som kan påverka och hur denna påverkan kan se ut. Denna kunskap ger svar på frågan om hur enskilda aktiviteter och människor påverkar helheten.. Variation Variation i de olika processerna är ständigt närvarande. Det krävs kunskap för att förstå dels variation över tid, och dels hur man kan hantera den så att den blir en tillgång och ett styrmedel snarare än något som skall försvinna. Kunskap om variation kan hjälpa en.

(7) 7 organisation att planera sin verksamhet så att den kan svara upp mot de olika behov som uppstår vid olika tider och situationer.. Förändringspsykologi Alla människor har en medfödd nyfikenhet och en vilja att lära. För att kunna stimulera denna nyfikenhet behövs kunskap om hur människor reagerar inför förändringar, och hur tidigare erfarenheter bäst kan tas tillvara för att vidareutveckla den individuella kunskapen.. Lärandestyrt förändringsarbete För att bidra till ett lärandestyrt förändringsarbete krävs att man tillvaratar den kompetens och kreativitet som finns i organisationen och bygger ett system där miljön är positiv till olika mindre eller större försök till förbättringar. Genom denna kunskap skapas förutsättningar för att bedriva förbättringsarbete.. Enligt Socialstyrelsen (2006) lärs sällan förbättringskunskap ut i utbildningen för hälso- och sjukvårdspersonal. Eftersom denna kunskap är en förutsättning för att kvalitetsarbete skall leda fram till ökat värde för patienten är det av vikt att undersöka vilken strategi för utbildning i förbättringskunskap som används i de fall där utbildning ändå sker.. Förbättringskunskapen syftar till att få nöjdare klienter och att minska fel och brister. För att nå till denna målsättning krävs en kultur som vilar på vissa grundläggande värderingar. Dessa innebär att man sätter avnämaren i centrum, baserar beslut på fakta, är verksam med processer, ständigt arbetar med förbättringar, skapar förutsättningar för delaktighet samt engagerat ledarskap. För att komma dithän krävs kunskap om förbättringar både hos ledning och medarbetare (Bergman & Klefsjö, 2001).. Batalden och Stoltz (1993) anser att en förändring av ett hälso- och sjukvårdssystem så att det bemästrar processen med ständiga förbättringar inbegriper: •. utveckling av ny kunskap. •. ett ledarskap som innebär en delad känsla av mål och som bidrar till en lärandeorganisation. •. kunskap om olika metoder och verktyg som bidrar till en ökad förbättring. •. strategier så att förbättringar inom systemet blir en del av den dagliga vardagen.

(8) 8. Enligt Nelson, Batalden, och Ryer (1998) leder den professionella kunskapen till förbättrad diagnostik och behandling; förbättringskunskapen säkerställer att ny kunskap och bättre metoder kommer patienterna till godo i största möjliga utsträckning. Genom att tillföra förbättringskunskap skapas förutsättningar för ständiga framsteg (Figur 1). Med kunskap om förbättringskunskapens komponenter system, variation, förändringspsykologi och lärandestyrt förändringsarbete (Socialstyrelsen, 2006) förklaras de och dess samverkan med den professionella kunskapen. För klargörandet av denna har en modell modifierats efter den förebild som Bergström (2004) justerat efter Batalden och Stoltz (1993), (figur 1). Fel!. Professionell kunskap innebär : Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik. Bättre diagnos, behandling och omvårdnad. Förbättringskunskap inbegriper: System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrd förändring. +. Bättre processer och system i hälsooch sjukvården. V Våårrddttaaggaarrnnaa uupppplleevveerr öökkaatt vväärrddee Figur 1. Professionell- och förbättringskunskaps olika komponenter samt de processer som leder till att vårdtagaren upplever ett ökat värde. Figur modifierad efter den förebild som Bergström (2004) justerat efter Batalden och Stoltz (1993)..

(9) 9. Syfte Syftet med föreliggande studie var att beskriva de olika strategier som finns för att lära ut förbättringskunskap inom hälso- och sjukvården samt därtill hörande utbildningar, samt att finna det mest effektiva tillvägagångssättet i detta sammanhang.. Frågeställningar •. Vilka strategier finns för att lära ut förbättringskunskap inom hälso- och sjukvården?. •. Är någon strategi mera framgångsrik än de andra?. METOD Design Föreliggande arbete genomfördes som en systematisk litteraturstudie.. Population och urval Sökord Sökorden omfattade de engelska glosorna ”Improvement knowledge AND nursing”. Val av databaser Genom Landstinget Dalarnas biblioteks databaser och Högskolan Dalarnas biblioteks fulltextdatabaser erhölls tillgång till vetenskapliga kvantitativa och kvalitativa artiklar, vilka undergick kvalitetsbedömning. Sökstrategin, det vill säga använda databaser, sökord, antal träffar och antal använda artiklar presenteras i figur 2. Resultatet av kvalitetsbedömningen återfinns i figur 3. Inklusionskriterier Artiklar som uppfyllde 50 % av kvalitetsgranskningsmallarnas kriterier och som svarar mot studiens syfte inkluderades i arbetet.. Exklusionskriterier Artiklar som inte uppfyllde minst 50 % av kvalitetsgranskningsmallarnas kriterier och som inte svarar mot studiens syfte exkluderades.. Datainsamlingsmetod och utvärderingsinstrument Figur 2 åskådliggör förloppet i datainsamlingsproceduren. Som utvärderingsinstrument för att bedöma kvaliteten i artiklarna användes granskningsmallar med 28 kriterier (bilaga I). Dessa mallar var modifierade efter Forsbergs och Wengströms (2003) och Willman, Stoltz och.

(10) 10 Bahtsevanis (2006) granskningsförlagor i syfte att pröva artiklar som kunde godkännas för inkludering i resultatdelen. Artiklarna gavs kvalitetsomdöme låg, medel eller hög kvalitet beroende på uppnådd totalpoäng där referensintervallen var följande: Låg (L) = 14-18 poäng, Medel (M) = 19-23 poäng och Hög (H) = 24-28 poäng. Resultatet av artiklarnas kvalitetsgranskning presenteras på ett övergripande sätt i figur 3.. Tillvägagångssätt Både kvantitativa och kvalitativa artiklar medtogs och kvalitetsbedömdes enligt nämnda modifierade granskningsmallar. I första skedet lästes artiklarnas titlar och abstrakt för att bedöma om innehållet svarade mot syftet och frågeställningarna i föreliggande arbete. Därefter lästes artiklarna av båda författarna som först bedömde artiklarnas kvalitet enligt granskningsmallarna och sedan gjorde man en jämförelse mellan författarnas bedömningar för att säkra mellanbedömarreliabiliteten. Resultatet sammanställdes i tabell 1.. Etiska överväganden Etisk prövning var ej nödvändig i denna studie. Författarna strävade efter att förhålla sig objektiva och ej låta sig hindras av bias i arbetet med granskningen av vald litteratur..

(11) Biblioteket. Sökord: Improvement knowledge AND nursing. Metasök. Databas. Pubmed. 1547 varav antal lästa 38 st. Cinahl. (sökning i sju databaser). ELIN. 90 varav antal lästa 0. 77 varav antal lästa 15 st.. Antal använda i resultatet 11 st.. Antal använda i resultatet 2 st.. Science Direct. ERIC. Sociological Abstracts. Academic Search Elite. Blackwell Synergy. Artikelsök. DOAJ. 37 varav antal lästa 13 st. L = 2 st.. M = 5 st.. H = 4 st.. L=0. M = 1 st.. H = 1 st. Antal använda i resultatet 2 st.. Figur 2. Sökstrategi för erhållandet av artiklar använda i resultatet samt nivå i kvalitetsbedömningen. L=Låg, M=Medel, H=Hög.. L = 1 st.. M = 1 st.. H=0.

(12) Kvalitetsbedö Kvalitetsbe mning -dömning av artiklar artiklar av n=11. Kvantitativa bedömningskriterier n=12 n=9 (80 (80%) %). Titel n=12 (100 %). Kvalitativa bedömningskriterier n=2 (20 %) n=3. n=15. Abstrakt n=12 (100 %). Introduktion, problematik n=12 (100 %). Titel n=2 n=3 (100 %). Abstrakt n=2 n=3 (100 %). Introduktion, problematik n=2 n=3 (100 %). Introduktion, syfte n=11 (92 %). Syfte n=11 (92 %). Frågeställningar n=1 (8 %). Introduktion, syfte n=2 (100 %) n=3. Syfte n=2 n=3 (100 %). Frågeställningar/ hypotes n=1 n=0(33 (0 %) %). Design (100 nn=12 =9 (100 %) %). Inklusionskriterier beskrivna n=5 (67 n=8 (60 %). Inklusionskriterier relevanta n=8 (67 %). Design n=2 n=3 (100 %). Inklusionskriterier beskrivna n=2 (100 %) n=3. Inklusionskriterier relevanta n=2 (100 %) n=3. Urvalsmetod n=4 n=8 (45 %) (60. Exklusionskriterier relevanta n= 4 (33 %). Exklusionskriterier beskrivna n=2 (33 n=4 (20 %). Exklusionskriterier beskrivna n=0 (0 %). Exklusionskriterier relevanta n=0 (0 %). Urvalsmetod beskriven n=2 (100 %) n=3. Population beskriven n=10 (83 %). Population representativ n=9 (75 %). Bortfallets storlek angiven n=9 (75 %). Urvalsmetod relevant n=2 (100 %) n=3. Undersökningsgruppen beskriven n=2 (100 %) n=3. Bortfallets storlek angiven n=1 (33 (50 %). När studien genomfördes n=11 n=8 (90 (92%) %). Var studien genomfördes n=11 n=8 (90 (92%) %). Bortfallet accepteras n=10 n=8 (90 (83%) %). Var studien genomfördes n=2 (100 %) n=3. Data systematiskt insamlade n=2 (100 %) n=3. Bortfallet accepteras n=1 (33 (50 %). Hur datainsamlingen genomfördes n=12 (100 %) %) n=9 (100. Mätmetoder angivna n=10 n=7 (78 (83%) %). Huvudresultat beskrivna n=12 (100 %) %) n=9 (100. När studien genomfördes n=1 (67 n=2 (50 %). Datainsamlingsmetod angivna n=2 (100 %) n=3. Kvalitativa metoden beskriven n=2 (100 %) n=3. Slutsatser beskrivna (100 nn=12 =9 (100 %) %). Frågeställningen besvarad (100 nn=12 =9 (100 %) %). Bearbetning och analys av data n=6 (75 n=9 (67 %). Slutsatser beskrivna n=2 (100 %) n=3. Syfte besvarad n=2 (100 %) n=3. Analys av data n=2 (100 %) n=3. Intern validitet n=6 (67 %) n=8. Extern validitet n=4 (42 n=5 (44 %). Etik n=2 (17 (20 %). Trovärdighet beskrivna n=2 (100 %) n=3. Trovärdighet diskuteras n=2 (100 %) n=3. Etik n=2 (100 (67 %) %). Kliniskt värde n=11 n=8 (90 (92%) %). Kliniskt värde n=1 (67 n=2 (50 %). Figur 3. Kvalitetsbedömningskriterier för kvantitativa och kvalitativa artiklar i föreliggande arbete..

(13) 13. RESULTAT Resultat av artikelgranskningen De 15 vetenskapliga artiklarna kvalitetsgranskades enligt modifierade mallar (Forsberg & Wengström, 2003; Willman et al, 2006). Förekomsten av kvantitativa studier var betydligt ansenligare än befintligheten av de kvalitativa – 12 av de 15 artiklarna var kvantitativa och endast 3 hade en kvalitativ ansats. Författarna kunde dock inte finna någon skillnad vad gällde resultat mellan de olika vetenskapliga angreppssätten. Resultatet av artikelgranskning finns sammanställt i tabell 1.. Strategier för att lära ut förbättringskunskap I. föreliggande. systematiska. litteraturstudie. granskades. strategier. att. lära. ut. förbättringskunskap som förekom inom hälso- och sjukvården och därtill hörande utbildningar. Resultatet visar vilka strategier för förbättringskunskap den valda vetenskapliga litteraturen (n=15) uppvisar, och vilken av dessa strategier som är vanligast förekommande. De olika strategierna kan indelas i teoretisk och praktisk tillämpning, samt en kombination av båda två. Vanligast förekommande var den kombination av strategier som försåg deltagarna med såväl teoretisk grund som praktisk tillämpning i den kliniska vardagen (n=9). Övriga strategier bildades av att använda sig av den teoretiska kunskapen i personliga förbättringsprojekt (n=3), att endast erbjuda teoretisk undervisning (n=2) samt att använda sig av teoretisk grund både i klinisk tillämpning och i personliga förbättringsprojekt (n=1).. Granskningen visade att den oftast förekommande strategin även var den effektivaste. Denna innebar att man utgick från förbättringsområden i det kliniska arbetet. Vidare implementerades förbättringskunskapen och dess metoder eller verktyg genom att man varvade den teoretiska utbildningen med praktiskt kliniskt arbete. Utlärandet av förbättringskunskap medförde en större bemästringsbenägenhet för förändringar i hälso- och sjukvården..

(14) Tabell 1. Litteratursammanställning över kvantitativa och kvalitativa artiklar Författare. År. Land. Design. n. Urval. Metod. Kvalitet. Resultat. Alemi F, Neuhauser D, Ardito S, Headrick L, Moore S, Hekelman F, Norman L. 2000. USA. Kvantitativ. 82. Studenter från sju klasser inom sjukvårdsutbildningar. Enkät. Låg. Studenter inom olika vårdutbildningar fick till uppgift att genomföra personliga förbättringsprojekt. Gruppen som fick arbetsbok i ämnet uppnådde i högre grad personlig utveckling och avsåg också i högre grad att fortsätta förbättringsarbetet. Personliga förbättringsprojekt är ofta den första kontakten med metoder inom förbättringskunskap och troligen kan det vara en effektiv metod att lära sig förbättringskunskap.. Baird W R. 2001. USA. Kvantitativ. 5. Läkare, sjuksköterskor, farmaceut. Protokoll. Hög. Ett av flera delprojekt där syftet var att använda sig av metoder inom förbättringskunskap för att bättra på vården för patienterna. Man använde sig av ett begränsat problem i syfte att samtidigt som kliniska resultat förbättrades, implementera förbättringskunskap. För att öka kunskapen om förbättringskunskap erhöll deltagarna undervisning /stöd i metoder och verktyg. Som resultat kan nämnas att de hinder som funnits för att jobba med förbättringar har reducerats, och att vården för patienter har blivit bättre. Man ser också ekonomiska behållningar inom vissa områden.. Canal D F, Torbeck L, Djuricich A M. 2007. USA. Kvantitativ. 15. Utbildningsläkare under sitt forskarår. Enkät. Medel. Med hjälp av en strukturerad läroplan i förbättringskunskap utgående från PDSA-cykeln innehållande praktiska övningar i att utveckla och implementera förbättringsarbeten ökade utbildningsläkarna signifikant sin kunskap och erfarenhet om förbättringskunskap. De uppvisade också en viss ökning i effektivitet och intresse i ämnet.. Coleman T M, Headrick L A, Langley A E, Thomas J X. 1998. USA. Kvantitativ. 32. Lärare vid medicinsk fakultet. Enkät. Medel. Lärare vid medicinsk fakultet närvarade vid seminarie där de under en dag fick teoretisk undervisning i förbättringskunskap. Under dagen fick de också prova på olika metoder att jobba med förbättringar baserade på personliga frågeställningar. Efter ett år utvärderades seminariet med enkät där frågeställningen var om de använde sig av de metoder som seminariet gett inblick i. Resultatet av enkäten visade att hälften av deltagarna kände sig bättre rustade att jobba med ständiga förbättringar inom ramen för sitt yrke..

(15) 15. Författare. År. Land. Design. n. Urval. Metod. Kvalitet. Resultat. Gould B E, Grey M R,. 2002. USA. Kvantitativ. 77. En klass med andraårets medicinstuderande. Enkät. Låg. Medicinstuderande fick följa en läroplan som innefattade en träningsmodell i förbättringskunskap. I enlighet med träningsmodellen fick studenterna samla in data om diabetespatienter och i grupp identifiera förbättringsmöjligheter och förebyggande åtgärder, implementerade dessa och utvärderade resultatet efter 6 månader. Mätresultaten på diabetespatienterna förbättrades signifikant och studenternas förbättringskunskap kring ämnets grundprinciper, begrepp och grundregler ökade också signifikant.. Kyrkjebö J M, Hanssen T A, Haugland B Ö. 2001. Norge. Kvantitativ. 52. En klass med andraårs sjuksköterskestudenter. Enkät och bedömning av inlämningsuppgift. Hög. Studenter i sjuksköterskeprogrammet fick under verksamhetsförlag utbildning i uppgift att följa en patient och utifrån patientens perspektiv samla in data och överväga förbättringsmöjligheter. Efter en tvådagars introduktion i förbättringskunskap bearbetades insamlad data i grupparbeten med hjälp av flödesschema och orsak/verkansdiagram samt genom att formulera mål utifrån struktur-, process- och resultatkriterier. Studenterna hade signifikant högre kunskap om förbättringskunskap efter kursen jämfört med före och de flesta studenterna ansåg efter kursen att ämnet är mycket relevant för sin yrkesutövning.. Kyrkjebö J M, Hanestad B R. 2003. Norge. Kvantitativ. 44. Enkät. Medel. Inlärning av förbättringskunskap genom personliga förbättringsprojekt och litteratur i ämnet. Slutsats om strategins framgång kan ej göras.. Kyrkjebö J M, Hage I. 2005. Norge. Kvalitativ. 27. 1 klass av 3 1årssjuksköte rskestuderan de Strategiskt urval. Fokusgrupper. Medel. Utgår från fem kunskapsdomäner inom förbättringskunskap: kund, process, variation och mått, ledarskap, samarbete, utveckling av ny kunskap. Sjuksköterskestudenter upplever att det föreligger en brist på kunskap och användning av förbättringskunskap. Studenterna upplever också att det föreligger en diskrepans mellan vad de lär och vad de observerar i den kliniska verksamheten.. Hunington C G,. Gruman C, Rosen J H, Storey E, Abrahamson L,. Conaty A M, Curry L, Ferreira M, Harrington K L,. Partuzo D, Van Hoof T J.

(16) 16 Författare. År. Land. Design. n. Urval. Metod. Kvalitet. Resultat. Kyrkjebö J M. 2006. Norge. Kvalitativ. 44. En klass i sjuksköterskeprogrammet. Fokusgrupper& enkät med öppna frågeställningar. Hög. Beskriver ett utbildningsprogram i sjuksköterskeprogrammet som består av tre delar: Personliga förbättringsprojekt, observation och beskrivning av patientprocess utifrån patientens perspektiv samt teamarbete med processutveckling under verksamhetsförlag utbildning. Studenterna lär sig förbättringsmetoder och verktyg genom det personliga förbättringsprojektet men de har svårigheter att översätta förbättringskunskapen till patientvården.. Quick B, Nordstrom S, Johnson K. 2006. USA. Kvantitativ. Samtlig personal på ett sjukhus. Fokusgrupper. Hög. Ett sjukhus ingick i ett projekt där givna parametrar skulle mätas för att säkerställa att riktlinjer inom ett antal områden följdes. Tvärprofessionella team bildades där man bl.a. använde sig av fokusgrupper för att identifiera förbättringsområden. Resultaten av dessa fokusgrupper bildade sedan grunden för vilka metoder man skulle använda sig av i förbättringsarbetet. Grupperna fick därefter kunskap om förbättringsarbete genom att de introducerades i olika metoder/verktyg som ingår i förbättringskunskap. Indikatorer följdes sedan upp successivt och åtgärder för att åstadkomma förbättringar föreslogs av deltagarna i de olika grupperna. Förutom att de kliniska måtten visade goda resultat, framkom det också av studien nyckelfaktorer för framgång vid förbättringsarbete. Dessa faktorer var bl.a.: starkt och engagerat ledarskap, kontinuerliga mätningar, delaktighet hos medarbetarna och läkarnas medverkan.. Medel. Man mäter vilka resultat ett förbättringskoncept i syfte att öka tillgänglighet haft över tid. Konceptet innebar att man under en niomånadersperiod träffats för lärandeseminarier, under vilka deltagarna erhållit utbildning i förbättringskunskap som de sedan applicerar på de egna förbättringsområdena. Resultaten visade att metoden att implementera förbättringskunskap medan grupper / team arbetade med ett begränsat problem demonstrerat stor hållbarhet.. Enskilt arbete Gruppaktivitet. Strindhall M, Henriks, G. 2007. Sverige. Kvantitativ. 305 team. Tvärprofessionella team. Protokoll.

(17) 17. Författare. År. Land. Design. n. Urval. Metod Kvalitet. Resultat. Varkey P, Reller K M, Smith A, Ponto J, Osborn M. 2006. USA. Kvantitativ. 7. Tvärprofessionell arbetsgrupp på medicinskt center. Gruppundervisning. Medel. Gruppundervisning i förbättringskunskap och olika verktyg som kan användas vid förbättringsarbete varvades med praktiskt arbete under en fyraveckors period. Arbetet bedrevs utifrån specifik frågeställning om medicinlistors utformning och följsamhet efter dessa. De sju ansvariga var under större delen av perioden frikopplade från sina ordinarie arbetsuppgifter. Förutom en klart förbättrad läkemedelslista och följsamhet till denna upplevde deltagarna att de erhållit kunskap om förbättringsarbete att använda sig av i det dagliga kliniska arbete samt att lära ut till kollegor.. Wallin L, Boström A-M, Harvey G, Wikblad K, Ewald U. 2002. Samtliga deltagare kursen. Enkät. Hög. Kursdeltagarna fick under fyra dagar teoretisk utbildning i förbättringskunskap. De hade gemensamt fokus på förbättringsarbete, externt stöd och möjlighet att ingå i nationella nätverk. Deltagarna erbjöds även att vid fyra tillfällen träffa en lokal gruppledare för stöd. Det förefaller öka möjligheten för sjuksköterskor att genomföra kvalitetsförbättringar, medan uthållighet i kvalitetsutvecklingsarbete bland kursdeltagarna över längre tid verkar dock inte påverkas.. Övretveit J, Staines A. 2007. Granskning av dokumentation, fokusgrupper, observationer. Medel. Utvärdering av hur framgångsrikt implementeringen av förbättringskunskap och därtill hörande metoder skett i ett landsting som arbetat med detta under 12 år. Implementeringen har skett genom att deltagarna delats in i team, ett förbättringsområde hade identifierats, och man har sedan erhållit teoretisk kunskap varvad med praktiskt arbete för att åstadkomma förbättringar. Studien pekade på vissa märkbara resultat avseende förbättringar i en del av verksamheternas processer, ökad tillgänglighet på vissa ställen och förbättrade totalresultat inom en enhet. Det framkom mindre tydliga bevis på patienttillfredsställelse och kostnadsbesparingar. Många i personalen ansåg dock att arbetet varit till nytta.. Sverige. Sverige. Kvantitativ (Postintervention evaluation). 240. Kvalitativ. 32. Enkät. i. Deltagare från olika avdelningar, externa samarbetspartners, patienter.

(18) DISKUSSION Sammanfattning av huvudresultat Föreliggande studie undersökte vilka strategier för att lära ut förbättringskunskap som fanns inom hälso- och sjukvården, samt därtill hörande utbildningar. Resultatet visade att strategin att låta den teoretiska utbildningen bytas av med praktisk kliniskt arbete var den vanligast förekommande och samtidigt den effektivaste. Denna strategi angavs i nio av de 15 artiklar som ligger som underlag för föreliggande resultat. I dessa artiklar kunde utläsas tydliga förbättringar i både de involverades subjektiva uppfattningar samt förbättringar i objektiva data. (Baird, 2001; Canal et al, 2007; Gould et al 2002; Kyrkjebö et al, 2001; Ogrinc et al, 2004; Quick et al, 2006; Strindhall & Henriks, 2007; Varkey et al, 2006; Övretveit & Staines, 2007). Att använda sig av den teoretiska kunskapen i personliga förbättringsprojekt angavs som strategi i tre av de 15 artiklarna. Resultaten i dessa artiklar visade på tveksamma vinster (Alemi et al, 2000; Coleman et al, 1998; Kyrkjebö & Hanestad, 2003). En av artiklarna framhöll en metod att använda sig av båda nämnda strategierna; deltagarna erhöll teoretisk grund som varvades med såväl praktiskt kliniskt arbete som med personliga förbättringsprojekt (Kyrkjebö, 2006). Två av de 15 artiklarna som ingår i studien angav strategien att endast erbjuda teori, och resultatet av detta angreppssätt gick ej att bedöma (Kyrkjebö & Hage, 2005; Wallin et al, 2002).. Resultatdiskussion I denna studie identifierades fyra olika strategier för att lära ut förbättringskunskap. Gemensamt för de fyra tillvägagångssätten är att den teoretiska grunden finns med, och att den utgör en bas för det praktiska arbetet. Det är alltså inte tänkbart att lära sig förbättringskunskap genom att endast arbeta praktiskt. Det krävs emellertid, för att driva ett utvecklings- och förbättringsarbete, specifik kunskap utöver den professionella lärdomen som man får med sig från respektive grundutbildning (Andreen Sachs, Svensson, Synnerman & Olsson, 2000). Strategin att kombinera teori med personliga förbättringsprojekt föreföll inte särskilt lyckosam, då det enligt Kyrkjebö (2006) medförde svårigheter för deltagarna att överföra förbättringskunskap till patientvård. Coleman, Headrick, Langley & Thomas (1998) genomförde ett liknande projekt. Vid utvärderingen ett år efter avslutad kurs, uppgav endast hälften av deltagarna att de kände sig bättre rustade att arbeta med ständiga förbättringar inom ramen för sitt yrke..

(19) 19 Att använda sig av strategin att utgå från förbättringsområden i det vardagliga kliniska arbetet, och att implementera förbättringskunskapen och dess metoder eller verktyg genom att varva teori med praktik förefaller vara den mest lyckosamma strategin då det gäller att tillägna sig förbättringskunskap.. Därmed. besvaras. föreliggande. frågeställning. att. den. vanligast. förekommande strategin för att lära ut förbättringskunskap är den mest effektiva. Varkey et al. (2006) påtalar detta, och menar att man genom att arbeta på det sättet får tydliga resultat som kan ha stor betydelse för patientnyttan.. Franck (1999) noterar att den svenska sjukvården under de senaste åren genomgått ansenliga förändringar för att kunna hantera de krympande resurserna, men också för att bemöta patienternas inflytande och personalens krav på större delaktighet. På basen av föreliggande resultat kan man anse att hantera dessa förändringar är att kontinuerligt arbeta med ständiga förbättringar under handledning, där teori är en av de viktiga ingredienserna för att nå målet med ett ökat värde för patienterna.. Metoddiskussion Endast en ringa mängd litteratur som handlade om implementering av förbättringskunskap fanns tillgänglig. Däremot fanns det gott om artiklar och litteratur som beskrev implementering av nya rutiner (Boggs, Hayati, Washburne & Wheeler, 1999; Hansson, Fridlund & Hallström, 2006; Horak, Welton & Shortell, 2004). Detta är två skilda saker, men de hänger ihop, då det för att förändra rutiner krävs såväl professionell kunskap som förbättringskunskap. Att granska artiklar i detta ämne är utmanande, då forskning inom området är en relativt ny företeelse, och metoderna för att genomföra studier är under konstruktion, liksom som metoderna för att lära ut förbättringskunskap pågår. Studien kunde kompletteras till exempel med en kvalitativ intervjustudie. Den begränsade mängden litteratur som författarna hittat vid sökningen är anledningen till att gränsen för inklusionskriterierna sattes till 50 %. Detta kan ej anses ha påverkat resultatet nämnvärt då granskningen av artiklarna gav ett tydligt resultat.. Förslag till vidare forskning Efter årtionden då frasen ”vård av hög kvalitet” uttalats så ofta att den har förlorat sin mening, har förbättringen av kvaliteten i vården blivit ett reellt åtagande av ett tilltagande antal hälso- och sjukvårdsorganisationer, vilka är ansvariga för grundläggande handlingsprogram och riktlinjer,.

(20) 20 liksom för läkare, sjuksköterskor och övriga medarbetare inom vården (Buerhaus & Norman, 2001). För att säkerställa att målet med ökat värde för patienterna nås, krävs forskning för att konkretisera vilka framgångsfaktorer som ligger till grund för att lyckas med ett förbättringsarbete. Mera kunskap om de ekonomiska aspekterna behövs också. Inte i en enda av de artiklar som studerats, varken de som redovisats i resultatet eller de som ej uppfyllde inklusionskriterierna, kunde det påvisas någon ekonomisk kalkyl för eventuella besparingar till följd av förbättringsarbete. I ett hårdnande klimat av besparingskrav inom hälso- och sjukvården skulle det vara av vikt att kunna utvärdera kvalitets- och utvecklingsarbete ur ett ekonomiskt perspektiv..

(21) 21. REFERENSER * = artiklar i resultat. *Alemi, F., Neuhauser, D., Ardito, S., Headrick, L., Moore, S., Hekelman, F. & Norman, L. (2000). Continuous self-improvement: system thinking in personal context. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 26, (2), 74-86.. Andreen Sachs, M., Svensson, C., Synnerman, J-E. & Olsson, J. (2000). Traditionellt förbättringsarbete. räcker. inte!. Patientfokus. kräver. modern,. lärandestyrd. utveckling.. Läkartidningen, 30-31, (97), 3380-3383.. *Baird, R. W. (2001). Quality improvement efforts in the intensive care unit: Development of a nee heparin protocol. Baylor University Medical Center Proceedings, 3, (14), 294-299.. Batalden, P. B. & Stoltz, P. K. (1993). A framework for the continual improvement of health care: Building and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 19, (10), 424-445.. Bergman, B. & Klefsjö, B. (2001). Kvalitet från behov till användning. Lund: Studentlitteratur.. Bergström, M. (2004). Vad är förbättringskunskap. Stockholm: Landstingsförbundet.. Björvell,. C.. (1995).. Sjuksköterskans. journalföring. –. en. praktisk. handbok.. Lund:. Studentlitteratur.. Boggs, P. B., Hayati, F., Washburne, W. F. & Wheeler, D. A. (1999). Using statistical process control charts for the continual improvement of asthma care. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 25, (4), 163-181.. Bolman, L. G. & Deal, T. E. (2005). Nya perspektiv på organisation och ledarskap. Lund: Studentlitteratur..

(22) 22 Buerhaus, P. I. & Norman, L. (2001). It´s time to require theory and methods of quality improvement in basic and graduate nursing education. Nursing Outlook, 2, (49), 67-69.. *Canal, D. F., Torbeck, L. & Djuricich, A. M. (2007). Practice-based learning and improvement. A curriculum in continuous quality improvement for surgery residents. Archives of Surgery, 14, 479-483. *Coleman, T. M., Headrick, A. L., Langley, E. A. & Thomas, X. J. (1998). Teaching medical faculty how to apply continous quality improvement to medical education. Journal of Quality Improvement, 11, (24), 640-652.. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.. Franck, K. (1999). Ledarskap i vården (Projektrapport från Uppsala akademiska sjukhus). Uppsala: Landstinget i Uppsala län.. *Gould, B. E., Grey, M. R., Hunington, C. G., Gruman, C., Rosen, J. H., Storey, E., Abrahamson, L., Conaty, A. M., Curry, L., Ferreira, M., Harrington, K. L., Partuzo, D. & Van Hoof, T. J. (2002). Improving patient care outcomes by teaching quality improvement to medical students in community-based practices. Academic Medicine, 77, (10), 1011-1018.. Hansson, E., Fridlund, B. & Hallström, I. (2006). Effects of a quality improvement program in acute care evaluated by patients, nurses and physicians. Pain management of nursing, 7, (3), 93108.. Horak, B. J., Welton, W. & Shortell, S. (2004). Crossing the quality chasm: Implications for health services administration education. Journal of health administration and education, 21, (1), 15-38.. Iwarsson, S. (1999). Patientfokuserad verksamhetsutveckling – nya grepp i sjukvården. Säve: Säve förlag..

(23) 23 *Kyrkjebö, J. M., Hanssen, T. A. & Haugland, B. Ö. (2001). Introducing quality improvement to pre-qualification nursing students: evaluation of an experiential programme. Quality in Health Care, 10, 204-210.. *Kyrkjebö, J. M. & Hanestad, B. R. (2003). Personal improvement project in nursing education: learning methods and tools for continuous quality improvement in nursing practice. Journal of Advanced Nursing, 41, (1), 88-98.. *Kyrkjebö, J. M. & Hage, I. (2005). What we know and what they do: nursing students´ experiences of improvement knowledge in clinical practice. Nurse Education Today, 25, 167175. *Kyrkjebö, J. M. (2006). Teaching quality improvement in the classroom and clinic: getting it wrong and getting it right. Journal of Nursing Education, 45, (3), 109-116.. Nelson, C., Batalden, P. B. & Ryer, J. (1998). Clinical improvement – Action gudie. USA: One Renaissance Boulevard, Oakbrook Terrace, IL 60181.. *Ogrinc, G., Headrick, L. A., Morrison, L. J. & Foster, T. (2004). Teaching and assessing resident competence in practice-based learning and improvement. Journal of General Internal Medicine, 19, (5), 496-500.. *Quick, B., Nordstrom, S. & Johnson, K. (2006). Using continuous quality improvement to implement evidence-based medicine. Lippincotts Case Management, 6, (11), 305-315.. Socialstyrelsen. (2005). SOSFS 2005:12. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.. Socialstyrelsen. (2006). God vård –om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.. Stiftelsen Trygghetsfonden för kommuner och landsting. (1995). Förändring – ett sätt att möta framtiden. En vägledning om förändringsarbete i kommuner och landsting. Stockholm: Stiftelsen Trygghetsfonden..

(24) 24. *Strindhall, M. & Henriks, G. (2007). How improved access to healthcare was succesfully spread across Sweden. Quality Management in Health Care, 1 (16), 16-24.. Thor, J. (2002) Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbete inom vården. Läkartidningen, 34, (99), 3312-3314.. Thylefors, I. (1991). Ledarskap i vård, omsorg och utbildning. Falkenberg: Ytterlids.. *Varkey, P., Reller, K. M, Smith, A., Ponto, J. & Osborn, M. (2006). An experiential interdisciplinary quality improvement education initiative. American Journal of Medical Quality, 5, (21), 317-322.. *Wallin, L., Boström, A-M., Harvey, G., Wikblad, K. & Ewald, U. (2002). Progress of unit based quality improvement: an evaluation of a support strategy. Quality and Safety in Health Care, 11, 308-314.. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani. (2006). Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.. Zander, S. (1999). Förändring med förhinder. Stockholm: Informationsavdelningen på Sveriges Kommuner och Landsting.. *Övretveit, J., Staines, A. (2007). Sustained improvement? Findings from an independent case study of the Jönköping quality program. Quality Manage Health Care, 1, (16), 68-83.. Elektroniska referenser Wiki/Herakleitos (2007). Herakleitos. < http://sv.wikipedia.org/wiki/Herakleitos>, Tillgänglig 2007-12-06.. Wikipedia (2008). W. Edwards Deming. < http://en.wikipedia.org/wiki/W._Edwards_Deming>, Tillgänglig 2008-02-19..

(25) 25. Bilaga I GRANSKNINGSMALLAR FÖR KVALITETSBEDÖMNING. KVANTITATIVA STUDIER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Summa. FRÅGA Motsvarar titeln studiens innehåll? Återger abstraktet studiens innehåll? Ger introduktionen en adekvat beskrivning av vald problematik? Leder introduktionen logiskt fram till studiens syfte? Är studiens syfte tydligt formulerat? Är frågeställningarna tydligt formulerade? Är designen relevant utifrån syftet? Finns inklusionskriterier beskrivna? Är inklusionskriterierna relevanta? Finns exklusionkriterier beskrivna? Är exklusionskriterierna relevanta? Är urvalsmetoden beskriven? Finns populationen beskriven? Är populationen representativ för studiens syfte? Anges bortfallets storlek? Kan bortfallet accepteras? Anges var studien genomfördes? Anges när studien genomfördes? Anges hur datainsamlingen genomfördes? Anges vilka mätmetoder som användes? Beskrivs studiens huvudresultat? Presenteras hur data bearbetats statistiskt och analyserats? Besvaras studiens frågeställningar? Beskriver författarna vilka slutsatser som kan dras av studieresultatet? Diskuterar författarna studiens interna validitet?? Diskuterar författarna studiens externa validitet? Diskuterar författarna studiens etiska aspekter Diskuterar författarna studiens kliniska värde?. Maxpoäng: Erhållen poäng: Kvalitet:. 28 Låg (L) 14-18 p.. Medel (M) 19-23 p.. Hög (H) 24-28 p.. Ja. Nej.

(26) 26. forts. Bilaga I GRANSKNINGSMALLAR FÖR KVALITETSBEDÖMNING. KVALITATIVA STUDIER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Summa. FRÅGA Motsvarar titeln studiens innehåll? Återger abstraktet studiens innehåll? Ger introduktionen en adekvat beskrivning av vald problematik? Leder introduktionen logiskt fram till studiens syfte? Är studiens syfte tydligt formulerat? Är studiens frågeställningar/hypotes tydligt formulerade? Är designen relevant utifrån syftet? Finns inklusionskriterier beskrivna? Är inklusionskriterierna relevanta? Finns exklusionkriterier beskrivna? Är exklusionskriterierna relevanta? Är urvalsmetoden beskriven? Är urvalsmetoden relevant för studiens syfte? Är undersökningsgruppen beskriven avseende bakgrundsvariabler? Anges bortfallets storlek? Kan bortfallet accepteras? Är data systematiskt insamlade? Anges var studien genomfördes? Anges när studien genomfördes? Anges vald datainsamlingsmetod? Är den kvalitativa metoden beskriven? Presenteras hur data analyserats? Besvaras studiens syfte? Beskriver författarna vilka slutsatser som kan dras av studieresultatet? Är resultaten trovärdigt beskrivna? Diskuterar författarna studiens trovärdighet? Diskuterar författarna studiens etiska aspekter Diskuterar författarna studiens kliniska värde?. Maxpoäng: Erhållen poäng: Kvalitet:. 28 Låg (L) 14-18 p.. Medel (M) 19-23 p.. Hög (H) 24-28 p.. Ja. Nej.

(27)

No results found