Jämlikar, men på armlängds avstånd
Sjuksköterskors attityder mot patienter med schizofreniEquals, but at arm’s length
Nurses’ attitudes towards patients with schizophreniaFörfattare: Linda Trygg och Evelin Stephen
HT2020
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet
Handledare: Ulrika Hylén, doktorand, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund:
Historiskt har sjukdomen schizofreni präglats av en negativ syn. Schizofreni bidrar till förkortad livstidsprevalens och ger försämrad livskvalitet. En av sjuksköterskans uppgifter i mötet med dessa patienter är skapandet av en terapeutisk relation. Begreppet attityd beskrivs som bipolärt av antingen positiv eller negativ karaktär. Stigma från samhället och självstigma beskrivs som vanligt förekommande. Forskning gällande sjuksköterskors attityder och bemötande är begränsad.Syfte:
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors attityder mot patienter med schizofreni.Metod:
Denna studie är enlitteraturstudie med induktiv ansats där 8 artiklar analyserades med en integrativ analysmetod.
Resultat:
Sjuksköterskors attityder karakteriserades av den jämlika relationen eller av den stereotypiska bilden. Empati, negativa känslor, utbildning, kunskap om sjukdomen,självmedvetenhet, kön, ålder, arbetslivserfarenhet, tid och kontext var faktorer som påverkade attityden. Sjuksköterskor inom somatisk vård hade mer negativa attityder än sjuksköterskor inom psykiatrisk vård. Sjuksköterskor inom sluten psykiatrisk vård hade mer negativa
attityder än sjuksköterskor inom öppen psykiatrisk vård.
Slutsats:
En jämlik relation bidrog till god omvårdnad medan en stereotypisk bild påverkade negativt. Självmedvetenhet, tid och kontext var faktorer av betydelse. Graden av interaktion och patientens sjukdomstillstånd hade betydelse för attityden relaterat till kontext. Sjuksköterskors attityder kan vara grundade i hur samhället ser på dessa patienter.Innehållsförteckning
1 Inledning ... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Schizofreni ... 1
2.1.1 Historik ... 1
2.1.2 Epidemiologi och samhället ... 2
2.1.3 Ohälsa relaterat till schizofreni ... 2
2.2 Sjuksköterskan och patienter med schizofreni ... 2
2.2.1 Sjuksköterskans ansvarsområde ... 2
2.2.2 Den terapeutiska relationen och psykoedukation ... 3
2.3 Orlandos interaktionsteori ... 3
2.4 Attityder ... 4
2.4.1 Definition ... 4
2.4.2 Patientens attityd gällande schizofreni ... 4
2.4.3 Samhällets attityd gällande schizofreni ... 4
2.5 Stigma ... 5 2.6 Problemformulering ... 5 3 Syfte ... 5 4 Metod ... 6 4.1 Inledning ... 6 4.2 Design ... 6 4.3 Sökmetod ... 6 4.3.1 Avgränsningar ... 6 4.3.2 Sökningsförfarande ... 6 4.4 Urval ... 7
4.4.1 Inklusions- och exklusionskriterier ... 7
4.4.2 Urvalsförfarande ... 7 4.5 Kvalitetsgranskning ... 8 4.6 Dataanalys ... 9 4.7 Forskningsetiska överväganden ... 10 5 Resultat ... 10 5.1 Inledning ... 10
5.2 Hur kan sjuksköterskors positiva och negativa attityder definieras? ... 11
5.2.1 Den jämlika relationen ... 11
5.2.2 Den stereotypiska bilden ... 11
5.2.3 Attityder gällande patienternas rättigheter i samhället ... 12
5.3 Vad gav en positiv eller negativ attityd? Faktorer av betydelse ... 12
5.3.2 Erfarenhetens och kunskapens betydelse för sjuksköterskors attityder 13
5.3.3 Kontext – En ny faktor som kan förändra perspektivet ... 13
5.4 Resultatsammanfattning ... 15 6 Diskussion ... 15 6.1 Inledning ... 15 6.2 Metoddiskussion ... 16 6.3 Resultatdiskussion ... 18 7 Slutsatser ... 22 8 Klinisk nytta ... 22 9 Fortsatt forskning ... 22 10 Referenslista ... 23 Bilaga 1 Bilaga 2
1
1
Inledning
Diskriminering mot personer med schizofreni är vanligt förekommande i dagens samhälle (World Health Organization [WHO], 2019). Personer med schizofreni har större risk att få sina mänskliga rättigheter inskränkta då stigma i samhället mot dessa patienter är
dokumenterat hög. WHO menar vidare att denna samhällssyn kan bidra till minskad
tillgänglighet till sjukvård, begränsade möjligheter till egen bostad samt minskade möjligheter till arbete och utbildning (WHO, 2019).
Kunskapsluckor inom vårdverksamheter angående schizofreni som sjukdom förekommer. Därav är det av största vikt att ge vårdpersonal ökad förståelse för dessa patienter och hur attityder hos personalen kan uppmärksammas och påverkas. Fler studier behövs då
forskningen på området är begränsad (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2012). En anhörig, vars bror hade schizofreni, beskrev upplevelsen av sjukdomen och vården på följande vis:
Vi sitter på hans kala rum, och han säger att det känns annorlunda nu när han tagit pillren några veckor. Nu när han är tvångsomhändertagen måste han nämligen ta pillren, det gör han inte annars. Han lider av schizofreni … Lite som när man sakta sänker ljudet när man lyssnar på radio, till slut blir liksom inget ljud kvar. Så har det blivit med Henrik … Besökstiden är slut, och vårdaren – som är en riktig biff – följer oss till slussen. Det är två glasdörrar emellan oss.
Plötsligt, helt oväntat, uppstår en ordlös kommunikation mellan Henrik och mig. Trots att vi inte kan höra varandra, kommunicerar vi till 100 procent mellan glasdörrarna. Han tittar på mig. Jag tittar på honom. Jag vänder mig om och går gråtande därifrån. Det var på många sätt sista gången vi över huvud taget kommunicerade med varandra (Dalevi, 2020, 13 oktober).
Samhällsdebatten angående psykiatriska sjukdomar är ständigt återkommande. Vårt intresse för området fångades av artikeln ur vilket citatet ovan är hämtat från. Samhällets syn på schizofreni kan tänkas påverka sjuksköterskans attityder gentemot dessa patienter. Denna studie kommer därför att beskriva sjuksköterskors attityder mot patienter med schizofreni.
2
Bakgrund
2.1 Schizofreni
2.1.1 Historik
Ordet schizofreni härstammar från grekiskan och består av orden schizo (kluven) och freni (sinne) (Snowden, 2008). För ungefär 200 år sedan ansåg majoriteten av samhället att psykiska sjukdomar var ett straff från gud eller att människan var besatt av demoner. Synen resulterade i ett negativt bemötande av patienter med psykiatrisk sjukdomsbild (Svenska Psykiatriska Föreningen [SPF], 2009). Genom att studera mönster av symtom försökte psykiatriker skapa olika kriterier för schizofreni (Snowden, 2008). Den tidigare benämningen av sjukdomen kallades demantia parecox och omfattade också flertalet andra sjukdomar. År 1911 blev begreppet ersatt med begreppet schizofreni av psykiatrikern Eugen Bleuler. Sjukdomen delades senare in i två kategorier, schizofreni typ 1 och schizofreni typ 2 av psykiatrikern Tim Crow. Typ 1 bestod av överhängande positiva symtom medan typ 2 hade en överhängande negativ symtomatologi (Crow, 1985).
2 2.1.2 Epidemiologi och samhället
Schizofreni är en allvarlig sjukdom som har en stor betydelse för folkhälsan och prevalensen i världen är ca 1 % (Crump, Winkleby, Sundquist & Sundquist, 2013; Di Forti, Lappin, & Murray, 2007). Sjukdomen förkortar livet med cirka 10–25 år i förhållande till övriga befolkningen (Crump m.fl., 2013). Schizofreni drabbar cirka 20 miljoner människor globalt (WHO, 2019). Incidensen uppskattas vara cirka 15 personer per 100 000 invånare och år. Prevalensen i Sverige är i medeltal 0,45 % vilket innebär att cirka 35 000 personer har en psykossjukdom i Sverige. Trots att incidensen är relativt låg blir prevalensen relativt hög då majoriteten av patienterna finns kvar inom den psykiatriska vården inom överskådlig tid (Lundin & Flyckt, 2015). Schizofreni har högre förekomst hos män än hos kvinnor (Di Forti m.fl., 2007). Även ålder för insjuknandet skiljer sig åt då män ofta insjuknar i 20–25 års ålder och kvinnor mellan 25–30 års ålder (SPF, 2009).
Merparten av de patienter som vårdats inom slutenvård relaterat till psykossjukdom var ensamstående, så mycket som 68 % av kvinnorna och 75,7 % av männen. Andelen
förtidspensionerade var också hög, 44,6 % av kvinnorna och 50,6 % av männen. En minoritet i denna patientgrupp hade ett arbete, 13,9 % av kvinnorna och 10,4 % av männen. Föregående siffor belyser därav sjukdomens svårighetsgrad (SPF, 2009). Schizofreni genererar höga samhällskostnader eftersom majoriteten av patientgruppen har ett kroniskt sjukdomsförlopp med återkommande perioder av sjukhusvistelse. Samhällskostnader var negativt korrelerat med patientens funktion och flertalet sjukhusvistelser. Därav skulle en mer effektiv
behandling, en givande anställning och god rehabilitering tänkas minska samhällskostnaderna markant samt också leda till minskat lidande för både anhöriga och patient (Ekman,
Granström, Omérov, Jacob, & Landén, 2013).
2.1.3 Ohälsa relaterat till schizofreni
Schizofreni rankades som den tredje mest inaktiverande sjukdomen år 1999 i förhållande till andra sjukdomar (Üstün m.fl., 1999). Patienter med schizofreni har 2–3 gånger förhöjd mortalitet i jämförelse med den övriga befolkningen. Den ökade risken är främst relaterad till fysiska sjukdomar som är möjliga att förebygga (WHO, 2019). Patienter med schizofreni hade mer än dubbelt så hög risk att drabbas av maligna tumörer, hjärt-kärlsjukdomar,
andningssjukdomar samt metaboliska och endokrina tillstånd i jämförelse med övriga befolkningen (Nordentoft m.fl., 2013). Ohälsosamma levnadsvanor såsom brist på fysisk aktivitet, oregelbundna kostvanor och rökning påvisades också vara medverkande faktorer till förhöjd mortalitet (Gothefors m.fl., 2010). Ytterligare en bidragande faktor var den ökade suicidrisken (Crump, Winkleby, Sundquist, & Sundquist, 2013). Livstidsprevalensen av suicid hos patienter med schizofreni påvisades vara mellan 4–13 %. Fördröjning av
psykiatrisk vård bidrog väsentligt till den förhöjda självmordsrisken (Sher & Kahn, 2019). Schizofreni är en allvarlig psykiatrisk störning som kan, för den drabbade, leda till försämrad livskvalitet (Gothefors m.fl., 2010).
2.2 Sjuksköterskan och patienter med schizofreni
2.2.1 Sjuksköterskans ansvarsområde
I International Council of Nurses etiska kod för sjuksköterskor återfinns sjuksköterskans övergripande ansvarsområden: lindra lidande, återställa hälsa, främja hälsa och förebygga sjukdom, vilka är grundläggande för allt omvårdnadsarbete i sjuksköterskans profession
3 (Svensk Sjuksköterskeförening [SSF], 2017). Omvårdnad ska utföras med respekt och ska vara jämlik oavsett människors sexuella läggning, ålder, kön, hudfärg, religion, sjukdom eller funktionsnedsättning (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], SFS 2017:30, 3 kap, 1–2 §; SSF, 2017). Gabrielsson, Sävenstedt och Olsson (2016) påvisade att interpersonella interaktioner, en holistisk helhetssyn och en terapeutisk relation var faktorer som sjuksköterskor ansåg var av vikt för sjuksköterskans roll (Gabrielsson m.fl., 2016).
2.2.2 Den terapeutiska relationen och psykoedukation
Yrkesverksamma sjuksköterskor beskrev skapandet av en terapeutisk vårdrelation som fundamental för att omvårdnaden ska kunna anses god (Gabrielsson m.fl., 2016). Genom relationen med sjuksköterskan kan patienten motiveras till nödvändig behandling och samtidigt förebygga återfall av psykotiska perioder. Omvårdnaden består även av psykoedukation där sjuksköterskan bland annat utbildar patienten och närstående om
sjukdomens förlopp. Syftet med undervisningen är att ge ökad kunskap, ökad sjukdomsinsikt och skapa motivation till ökat deltagande. Undervisningen är också ämnad att bidra till utveckling av patientens självhjälpsmekanismer, ge ökad livskvalitet och minska risken för återinsjuknande (SPF, 2009).
2.3 Orlandos interaktionsteori
Orlandos interaktionsteori (1990) beskriver relationen mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskan ska uppmärksamma patientens behov, förstå vad behoven innebär samt förstå hur sjuksköterskan ska agera utifrån behoven och den egna professionen. Sjuksköterskan behöver även kunskap gällande medicinska och vetenskapliga principer för att kunna förklara observationer och åtgärder som görs gällande patienten. Teorin belyser dock vikten av att sjuksköterskan måste kunna särskilja på principer som bygger på det medicinska då
omvårdnad är sjuksköterskans primära arbetsuppgift. Omvårdnad beskrivs som en dynamisk relation mellan sjuksköterskan och patienten som kräver interaktion och samarbete. Patienten påverkar sjuksköterskan genom att uttrycka behov av hjälp. Sjuksköterskan måste därför vara lyhörd gällande patientens behov men också vara medveten om att sjuksköterskans handlingar påverkar patienten (Orlando, 1990).
Enligt Orlandos teori (1990) uppnår sjuksköterskan omvårdnadens ändamål när patientens aktuella behov uppmärksammas och åtgärdas. Sjuksköterskan ska även vara medveten om att interaktionen mellan de två parterna är beroende av patientens delaktighet, vilket kan leda till att förbättra patientens egenvård. I interaktionen kan sjuksköterskan bidra till att förbättra patientens fysiska och psykiska välmående genom omvårdnaden. Vidare beskrivs
sjuksköterskans medvetenhet gällande dennes egna handlingar avgörande för att utförandet av omvårdnaden ska gynna patienten. Likaså måste sjuksköterskan veta när tillfället är rätt för att hjälpa patienten eller inte. Teorin beskriver vidare vikten av medvetenhet om när ett
ingripande av sjuksköterskans kunskaper är nödvändigt, då det långsiktiga målet med omvårdnaden är att patienten i framtiden ska kunna stå på egna ben (Orlando, 1990).
4
2.4 Attityder
2.4.1 Definition
Enligt Altmann (2008) kännetecknas begreppet attityd av affektiva och kognitiva
beteendekomponenter. Begreppet kan också anses vara av bipolär karaktär, vilket innebär att attityder är skiftande och kan vara antingen positiva eller negativa. Attityder är ett sorts förhållningssätt till en sak, person eller situation. Rosén (u.å.) beskriver begreppet attityd som omvärldens sociala attityder som människor utsätts för från tidig barndom till vuxen ålder. Attityd medverkar till att forma kognitiva och intellektuella förmågor som skapar
förutsättningar för samarbeten och samhällsliv. Zunick, Teeny och Fazio (2017) beskrev attityder som ett verktyg för att leda människor i en positiv eller negativ riktning. Attityder kan förmedla viktiga aspekter om en människas identitet och självuppfattning. En eller flera attityder som en individ har mot något eller någon bidrar till den bild som speglar personen, hur personen ser på sig själv och hur omvärlden ser på personen (Zunick m.fl., 2017).
2.4.2 Patientens attityd gällande schizofreni
I en studie, där patienter med schizofreni intervjuades, uttryckte patienterna en negativ bild av sjukdomen. Patienterna beskrev känslor av självstigmatisering som grundades i avfärdanden från samhället, vänner och familj. Dåligt bemötande och diskriminering från omgivningen bidrog till att patienterna hade en negativ bild av sjukdomen. Symtom till följd av sjukdomen uppgavs vidare vara en av de faktorer som orsakade självstigma. Beteendestörningar gav upphov till känslan av att vara mer annorlunda än andra människor. Negativa känslor om exempelvis sjukdomens förlopp ökade patienternas självstigma. Självstigmatiseringen skapade en rädsla för att interagera med andra människor, vilket i sin tur gav känslor av ensamhet och bidrog till depression (Yen, Huang, & Chien, 2020). Självstigma påvisades i en annan studie bidra till minskat hopp om framtiden och genererade även lägre självkänsla, depressiva symtom och självisolering. Negativ korrelation påvisades mellan självstigma och graden av återhämtning (Yanos, Roe, Markus, & Lysaker, 2008).
Mora-Rios, Ortega-Ortega och Natera (2016) påvisade att diagnostillfället var en situation som påverkade patienternas tillvaro. Patienterna beskrev en känsla av sårbarhet där identiteten och den sociala statusen förlorades. Diagnostillfället orsakade en krissituation som gav en känsla av att leva i en avskild värld, inte vara sig själv samt bidrog till känslor av tomhet och övergivenhet (Mora-Rios m.fl., 2016). Enligt Dinos, Stevens, Serfaty, Weich och King (2004) var patienter med schizofreni de som i högst utsträckning beskrev utsatthet relaterat till socialt stigma i jämförelse med andra patienter med psykiatriska diagnoser. Patienter med schizofreni hade i större utsträckning rapporterat om fysisk och verbal misshandel, förlorade relationer, och diskriminering i jämförelse med andra patienter (Dinos m.fl., 2004).
2.4.3 Samhällets attityd gällande schizofreni
Patienter med psykiatrisk diagnos sågs av samhället ofta som oförutsägbara, farliga och svåra att prata med. Individer från samhället ansåg även att patienter med psykiatriska sjukdomar sannolikt inte skulle återhämta sig från sin sjukdom. Av dessa patienter påvisades de med schizofreni vara mest utsatta för socialt stigma (Wood, Birtel, Alsawy, Pyle, & Morrison, 2014).
5
2.5 Stigma
Enligt Ahmedani (2011) definierades ordet stigma år 1963 av Erving Goffman och beskrevs som en utmärkande egenskap där en individ eller grupp förminskas. Stigma gör att
uppfattningen av en individ förändras och att individen inte längre ses som en vanlig
människa utan ses istället som mindre värd än andra. En senare definition av stigma beskriver begreppet som stereotyper eller att ha en negativ syn gällande en person eller grupp av
personer där deras beteenden eller egenskaper anses vara annorlunda eller underlägsna i förhållande till den sociala normen.
Socialt stigma kan beskrivas som en underkategori och definieras av en struktur i samhället. Denna struktur understödjer en kollektiv tro som majoriteten av samhället besitter där stigmatiserade individers förutsättningar är ojämlika eller underordnade. En sådan struktur kan i sin tur leda till hinder för personer med psykiatrisk problematik (Ahmedani, 2011). Socialt stigma innefattas av negativa attityder så som fördomar, stereotyper och
diskriminering mot en specifik person eller grupp av personer (Wood m.fl., 2014). Socialt stigma kan beskrivas som ytterligare en underkategori där den utsatta individens egna upplevelse av stigma införlivats i patientens egna tänkande (Wood m.fl., 2014).
2.6 Problemformulering
Schizofreni är en sjukdom som påverkar patientens liv med ökad ohälsa i form av minskad livskvalitet och metabolisk problematik (Gothefors m.fl., 2010; Nordentoft m.fl., 2013). Sjukdomen påverkar individens vardag där få personer har samboskap och mycket få har sysselsättning eller arbete. Sjukdomen ger också stora samhällskostnader då patienterna ofta återkommer till den psykiatriska vården under stora delar av sin livstid (Ekman m.fl., 2013). Personer med schizofreni uttryckte hög grad av socialt stigma från samhället (Dinos m.fl., 2004). Negativa attityder mot patienter med schizofreni påvisades också i samhället där individer ansåg att dessa patienter var farliga och oförutsägbara i jämförelse med andra (Wood m.fl., 2014).
Sjuksköterskors roll i mötet med patienter med schizofreni består till stor del av att skapa en terapeutisk relation och ge psykoedukation (SPF, 2009). Stigma är något som förekommer i stor utsträckning globalt vilket kan bidra till diskriminering och begränsad tillgång till vård för dessa individer (WHO, 2019). Forskning på området beskrivs som otillräcklig och mer forskning behövs (SBU, 2012). Denna litteraturstudie var tänkt att summera och konkretisera den forskning som finns angående sjuksköterskors attityder och som sedan kan ligga till grund för vidare forskning. Hur kan sjuksköterskors attityder mot patienter med schizofreni beskrivas?
3
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors attityder mot patienter med schizofreni.
6
4
Metod
4.1 Inledning
Databaserna som användes var Cinahl, PubMed och PsycInfo då de innefattade artiklar som var relevanta för området omvårdnadsvetenskap (Karlsson, 2017, s. 82–83). I arbetet
genomfördes tre primära sökningar och tre fritextsökningar i respektive databas. Utöver detta genomfördes även två manuella sökningar. Den första manuella sökningen bestod av
genomläsning av resultatartiklarnas referenslistor. Den andra genomfördes i PubMed i form av en genomläsning av resultatartiklarnas ”liknande artiklar”. Då motsvarighet för sådan sökning saknades i de andra databaserna gjordes ingen sådan sökning. Även en
kompletterande sökning med utökad årsbegräsning genomfördes i Cinahl och PubMed (se även Bilaga 1).
4.2 Design
Denna studie är en litteraturstudie med induktiv ansats. En litteraturstudie kan definieras som ett strukturerat sökande av vetenskaplig litteratur som sedan kritiskt värderas och
sammanställs. En studie med induktiv ansats innebär att forskarna i studien samlar material från delar för att sedan skapa en ny helhet (Kristensson, 2014, s. 40).
4.3 Sökmetod
4.3.1 Avgränsningar
Tidsbegränsningen 2010–2020 användes vid de tre primära sökningarna i Cinahl, PubMed och PsycInfo samt vid båda de manuella sökningarna. Vid den primära sökningen i Cinahl och PsycInfo användes även begräsningen peer rewieved, vilket innebär att artiklarna blivit vetenskapligt granskade av experter på det specifika området innan publicering (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). I databasen PubMed fanns ingen motsvarighet till begränsningen peer rewieved. Därav granskades artiklarnas tidskrifter via Ulrichsweb för att bekräfta tidskrifternas innehåll av vetenskapligt granskat material. Begränsningen English language användes vid de primära sökningarna och den kompletterande sökningen. Vid den kompletterande sökningen användes även årsbegräsningen 2008–2009. De tre
fritextsökningarna i respektive databas genomfördes med årsbegränsningen 2019–2020 (se även Bilaga 1).
4.3.2 Sökningsförfarande
Omvärldsbevakning på området gjordes i Primo, vilket är en söktjänst vid Örebro universitetsbiblioteks hemsida. Omvärldsbevakningen skapade medvetenhet om vilken forskning som fanns på området vilket genererade i en omformulering av syftet.
För att generera relevanta sökresultat fördelades syftet till meningsbärande ord, vilka var sjuksköterska, attityd och schizofreni. Under de meningsbärande orden skapades ”sökblock” bestående av synonymer, ämnesord och fritextord. MeSH-termer användes för att hitta
relevanta ämnesord till sökningen i PubMed. Motsvarande ämnesord eftersöktes för databasen Cinahl i ”Cinahl subject headings” och ”APA Thesaurus of Psychological Index Terms” i databasen PsycInfo. I den primära sökningen i PubMed användes ämnesorden Nurse-Patient
7 Relations, Attitude och Schizophrenia. I Cinahl användes föregående nämnda ämnesord och även Nurses. Ämnesordet Nurses saknade motsvarighet som ämnesord i PubMed och söktes därför enbart som fritextord vid sökningen i PubMed. I PsycInfo användes ämnesorden Attitudes och Schizophrenia. Fritextorden som användes vid de primära sökningarna i respektive databas var Nurs*, Attitude*, ”Nurses attitudes” och Schizophren*. Sökorden söktes enskilt för att sedan kombineras. De sökord som hade liknande innebörd söktes tillsammans i block med den booleska operatorn ”OR”. Blocken söktes sedan tillsammans med hjälp av den booleska operatorn AND. För fritextorden Nurs, Attitude och Schizophren användes trunkering (*) för att generera fler varianter av orden (se även Bilaga 1).
Utöver de 3 primära sökningarna gjordes 3 fritextsökningar, 2 manuella sökningar och 1 kompletterande sökning (se även Bilaga 1). 3 fritextsökningar genomfördes, en i respektive databas. Fritextsökningarna bestod av fritextorden Nurse*, Attitude* och Schizophren* vilka söktes tillsammans med den booleska operatorn AND och hade årsbegräsningen 2019–2020. Den första manuella sökningen bestod av genomläsning av de 8 resultatartiklarnas
referenslistor. I den andra manuella sökningen kontrollerades 3 av resultatartiklarnas ”liknande artiklar” i PubMed. Ingen motsvarande sökning gjordes i databasen Cinahl eller PsycInfo då motsvarighet till ”liknande artiklar” saknades (se även Bilaga 1). Den
kompletterande sökningen utfördes i Cinahl och PubMed och var identiskt utformad utifrån de primära sökningarna i respektive databas gällande sökord och kombinationer. Skillnaden utgjordes av ändrad årsbegränsning – 2008–2009 istället för 2010–2020.
4.4 Urval
4.4.1 Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier för litteraturstudien var att artiklarna skulle beröra legitimerade
sjuksköterskors perspektiv och de skulle handla om attityd mot patienter med schizofreni. Både kvantitativa och kvalitativa artiklar inkluderades. Exklusionskriterier var artiklar som handlade enbart om patienter med Severe Mental Illness (SMI) och artiklar som behandlade sjuksköterskors attityder mot läkemedelsbehandlingar för patienter med schizofreni.
4.4.2 Urvalsförfarande
De primära sökningarna i Cinahl, PubMed och PsycInfo genererade totalt 134, 340 respektive 226 träffar där titlarna på samtliga artiklar lästes av båda författarna. Vidare lästes abstracts på de artiklar där titeln ansågs relevant för studiens syfte. De abstracts som inte svarade mot syftet exkluderades och de återstående artiklarna lästes i sin helhet av båda författarna. Från de 3 primära sökningarna valdes 12 artiklar vidare till genomläsning, 1 var kvalitativ och 11 var kvantitativa. Samtliga artiklar som återfanns i den primära sökningen i Cinahl återfanns också vid den primära sökningen i PubMed och PsycInfo men exkluderades då de var dubbletter (se även Bilaga 1).
Fritextsökningen i Cinahl gav 24 träffar varav 24 titlar lästes av båda författarna. 10 titlar ansågs relevanta för studien varav samtliga abstracts lästes igenom. Avslutningsvis lästes 1 artikel i sin helhet som även inkluderades till resultatet. Fritextsökningen i PubMed
genererade 41 träffar, vars titlar lästes av båda författarna. Av dessa lästes 15 abstracts varav 0 artiklar inkluderades till resultatet. Fritextsökningen i PsycInfo genererade 10 träffar vars titlar lästes av båda författarna. Av dessa lästes 3 abstracts där 0 artiklar inkluderades till resultatet.
8 De manuella sökningarna genererade 0 artiklar till resultatet. Den kompletterande sökningen genererade 1 artikel från databasen Cinahl (se även Bilaga 1).
Samtliga sökningar generade tillsammans 14 artiklar som lästes i sin helhet. 6 artiklar ansågs inte svara mot syftet och exkluderades från studien, vilket resulterade i 8 slutgiltiga artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning. För mer överskådlig bild av urvalsförfarandet, se Figur 1.
Figur 1. Denna modell redovisar hur sökningsförfarandet utfördes för att komma fram till de slutgiltiga artiklarna som gick vidare till kvalitetsgranskning.
4.5 Kvalitetsgranskning
De 8 resultatartiklarna gick vidare till kvalitetsgranskning för att försäkra artiklarnas validitet, reliabilitet och trovärdighet för att de skulle få inkluderas i litteraturstudien. Granskningen gjordes med hjälp av mallar för kvalitetsgranskning av statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2020). Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades i litteraturstudien. Därav användes granskningsmallar av båda karaktärer.
Ett poängsystem användes för att göra kvalitetsgranskningen så opartisk som möjligt. I SBU:s granskningsmallar fanns fler svarsalternativ på respektive fråga vilka poängsattes. Ansågs svaret på frågan vara av positiv karaktär fick artikeln 2 poäng, ansågs svaret på frågan vara av negativ karaktär fick artikeln 0 poäng. Anledningen till att inte alternativen ”ja” respektive ”nej” användes som poängsättande var för att vissa frågor som gav svaret ”nej” kunde vara av positiv karaktär. Ansågs svaret på frågan vara ”oklart” fick artikeln 0,5 poäng. Om en fråga för den specifika artikeln ansågs vara ”ej tillämplig” drogs 2 poäng bort från
granskningsmallens totalpoäng.
En procentsats beräknades genom att dividera antalet poäng som artikeln erhöll med totalpoängen som artikeln kunde ha fått. Begränsningar sattes för att kunna urskilja vilka artiklar som hade låg, medel respektive hög kvalitet. Om artiklar ansågs vara av låg kvalitet hade de exkluderats. Artiklarna ansågs ha låg kvalitet då procentsatsen var ≤ 50 %, medelhög kvalitet då procentsatsen var mellan 51–84 % och hög kvalitet då procentsatsen var ≥ 85 %. 8 av 8 resultatartiklar inkluderades efter granskning, då alla ansågs vara av medelhög kvalitet (se Tabell 1 och även Bilaga 2).
Antal titlar lästa (n = 1 156)
Anal abstracts lästa (n = 153)
Antal artiklar som lästes i fulltext
(n = 14)
Antal artiklar som valdes till kvalitetsgranskning
9 Tabell 1. Tabellen redovisar kvalitetsgranskningen och resultatartiklarnas respektive poäng, procent och kvalitet.
Artikelns namn Poäng Procent Kvalitet
1. Nurses’ attitudes towards breastfeeding among women with
schizophrenia in southern Israel. 37/46 80 % Medel
2. Attitudes towards people with mental illness: a cross‐sectional study among nursing staff in psychiatric and somatic care.
31/38 82 % Medel
3. Turkish Nurses’ Attitudes, Awareness and Practices Regarding
Reproductive Health Needs of Individuals With Schizophrenia. 37/46 80 % Medel 4. Factors influencing mental health nurses’ attitudes towards
people with mental illness. 37/44 84 % Medel
5. Nurses’ and Mental Health Technicians’ Attitudes and Social
Acceptance of People with Mental Illness. 32/44 73 % Medel 6. Home-visit nurses’ attitudes for providing effective assistance
to clients with schizophrenia. 28,5/46 62 % Medel 7. Attitudes of qualified vs. Student mental health nurses attitude
towards an individual diagnosed with schizophrenia 33,5/46 73 % Medel 8. Healthcare providers’ attitudes toward persons with
schizophrenia 38/46 83 % Medel
4.6 Dataanalys
Analysmetoden som användes var en integrerad analys enligt Kristensson (2014, s. 174). Integrerad analys är ett sätt att sammanställa ett resultat för att sedan kunna redovisa utfallet på ett överskådligt sätt. Analysen genomfördes i 3 steg (Kristensson, 2014, s. 174).
I steg 1 använde författarna triangulering för att analysera materialet. Författarna läste respektive artikel var för sig och stycken som ansågs svara mot syftet lyftes ut. Vidare användes överstrykning för att markera de meningar som svarade på syftet. Dessa
överstrykningar jämfördes sedan för att säkerställa att författarna hade samma uppfattning. Överstrykningar som skiljde sig åt diskuterades för att nå ett gemensamt beslut. För varje artikel skrevs sedan en sammanfattning av de överstrukna styckena. Slutligen gjordes en gemensam bedömning av sammanfattningarna för att hitta likheter och skillnader.
10 I steg 2 analyserades artiklarnas likheter och skillnader som färgkodades, vilket sedan
formade olika kategorier. Analysen genererade en övergripande kategori: ”Definition av sjuksköterskors attityder och vad som skapar desamma”. Utifrån den övergripande kategorin skapades två huvudkategorier med flertalet underkategorier vardera. Den första
huvudkategorin fick namnet: ”Hur kan sjuksköterskors positiva och negativa attityder definieras?”. Den andra huvudkategorin benämndes vid namnet: ”Vad gav en positiv eller negativ attityd? Faktorer av betydelse”. När huvudkategorier identifierats skapades också underkategorier (se även Tabell 2).
I det slutliga steget av analysen, steg 3, summerades och fördelades artiklarnas resultat in under de olika kategorierna enligt Kristensson (2014, s. 174) för att skapa en ny helhet.
4.7 Forskningsetiska överväganden
Priebe och Landström (2017, s. 38) beskrev förförståelse som redan befintlig kunskap inom området innan en studie genomförs. Förförståelse för forskningsområdet diskuterades och även dess eventuella påverkan för litteraturstudien. Författarna enades om att förförståelse fanns gällande forskningsområdet.
I denna litteraturstudie togs flertalet forskningsetiska överväganden i beaktning såsom att artiklarna skulle ha genomgått granskning av en etisk kommitté och fört ett etiskt resonemang för att inkluderas i litteraturstudien. Kjellström (2017, s. 65) förklarar att för att en studie ska kunna anses etiskt genomförbar krävs att syftet med studien kan bidra till väsentlig
information för antingen individen, professionen eller samhället (Kjellström, 2017, s. 65). Informerat samtycke var något som beskrevs i samtliga studier förutom en där samtycket inte specificerades i text. Studiens genomförande hade dock godkänts av en etisk kommitté. Hänsyn hade också tagits till deltagarnas rätt att kunna avsluta deltagandet i studierna närhelst de ville, vilket i Nürnbergkoden beskrivs som väsentligt för en god forskningsetik
(Kristensson, 2014, s. 49).
Några studier hade en mer utförlig beskrivning angående den etiska aspekten där
konfidentialitet, anonymitet, sekretess och bevarande av integritet var begrepp som beskrevs. Enligt Kristensson (2014, s. 51–53) beskriver Helsingforsdeklarationen vikten av att studierna ska bevara deltagarnas integritet och anonymitet. Artzi-Medvedik, Chertok och Romem (2012) beskriver tydligt att deltagarna informerades angående frivilligt deltagande och konfidentialitet. Deltagandet i föregående studie var även anonymt för att minska risken för bias. Författarna Hsiao, Lu och Tisai (2015) hade erhållit etiskt godkännande från
institutionella granskningsnämnden på samtliga deltagande sjukhus. Det fanns dock ingen motsvarande nämnd för de deltagare som arbetade inom psykiatriskt rehabiliteringscentrum. Studiens genomförande beviljades däremot av de chefer som fanns vid det psykiatriska rehabiliteringscentret.
5
Resultat
5.1 Inledning
I tabellen nedan specificeras de huvud- och underkategorier som uppstod vid litteraturstudiens dataanalys.
11 Tabell 2. Huvud- och underkategorier från föregående dataanalys.
Övergripande
kategori Definition av sjuksköterskors attityder och vad som skapar desamma Huvudkategorier Hur kan sjuksköterskors
positiva och negativa attityder definieras?
Vad gav en positiv eller negativ attityd? Faktorer av betydelse
Underkategorier Den jämlika relationen Den stereotypiska bilden Attityder gällande patienternas rättigheter i samhället Det känslomässiga engagemanget Erfarenheten och kunskapens betydelse för sjuksköterskors attityder Kontext – En ny faktor som kan förändra
5.2 Hur kan sjuksköterskors positiva och negativa attityder definieras?
5.2.1 Den jämlika relationen
Flertalet komponenter lyftes fram som väsentliga för att sjuksköterskors attityder skulle anses positiva. Dessa komponenter kan tillsammans i en ny helhet beskrivas som den jämlika relationen. I en studie skriven av Katakura, Yamamoto-Mitani och Ishigaki (2010) beskrev sjuksköterskor attityden som positiv då en jämlik relation eftersträvades mellan
sjuksköterskan och patienten med schizofreni. Ett respektfullt bemötande och att
sjuksköterskan hade ett mål om att vara på samma nivå med patienten beskrevs väsentligt för en positiv attityd, likaså tillit till patientens förmåga i det dagliga livet (Katakura m.fl. 2010). I en studie skriven av Linden och Kavanagh (2012) ansågs attityden vara positiv om
sjuksköterskan också hade en önskan att inkludera patienter med schizofreni i samhällelig kontext. Viljan att interagera med patienterna beskrevs också som en del av den positiva attityden, såsom att bibehålla en vänskapsrelation eller närvara på middagar hos patienter som hade schizofreni (Linden & Kavanagh, 2012).
Sjuksköterskor som inte såg skillnad på patienter med schizofreni och andra patienter
beskrevs ha en positiv attityd. I en studie skriven av Artzi-Medvedik med flera (2012) uppgav majoriteten av sjuksköterskorna att de var positiva till att patienter med schizofreni ammade, vilket påvisade att de inte såg skillnad på patienterna och andra människor som ammade (Artzi-Medvedik m.fl., 2012). Majoriteten av sjuksköterskorna, 73,7 %, i en annan studie ansåg att individer med schizofreni skulle erhålla utbildning i familjeplanering. Detta påvisade också att majoriteten inte såg skillnad på patienter med eller utan schizofreni. Det ska dock tilläggas att även negativa attityder påvisades (Ceylan & Kocoglu-Tanyer, 2019).
5.2.2 Den stereotypiska bilden
Negativa attityder bestod av flertalet komponenter som tillsammans skapade en ny helhet, den stereotypiska bilden (Björkman, Angelman & Jönsson, 2008; de Jacq, Norful, & Larson,
12 2020; Katakura m.fl., 2010; Mittal m.fl., 2014). 40 % av sjuksköterskorna i en studie ansåg att patienter med schizofreni var farliga och 70 % av sjuksköterskorna i samma studie ansåg att patienter med schizofreni var oförutsägbara (Björkman m.fl., 2008). Sjuksköterskor beskrev också hur den stereotypiska bilden hade påverkat patienterna. Sjuksköterskorna hade
exempelvis inte lagt tyngd vid patienternas vilja eller önskningar utan hade undervärderat patienternas funktion i det dagliga livet och hade stereotypiska föreställningar om våldsamt beteende. Sjuksköterskorna hade tidigare även ansett att patienternas förståelse var begränsad (Katakura m.fl., 2010). Flera studier påvisade också att sjuksköterskorna hade en mer negativ attityd mot patienter med schizofreni när de hade andra patientgrupper att jämföra med (Björkman m.fl., 2008; de Jacq m.fl., 2020).
Trots att vissa sjuksköterskor inte ansåg sig ha negativa attityder mot patientgruppen så påvisades ändå skillnader i utförande av exempelvis undervisning. Detta trots att majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att patienterna med schizofreni bör undervisas i exempelvis familjeplanering (Ceylan & Kocoglu-Tanyer, 2019). En annan negativ attityd beskrevs som ökat behov av social distansering till personer med schizofreni där sjuksköterskor exempelvis uttryckte att de inte ville bo granne med en sådan person (Linden & Kavanagh, 2012; Mittal m.fl., 2014).
5.2.3 Attityder gällande patienternas rättigheter i samhället
Sjuksköterskor påvisades ha flertalet attityder gällande patienter med schizofreni och deras rättigheter i samhället. Ceylan och Kocoglu-Tanyer (2019) påvisade att sjuksköterskorna ansåg att dessa patienter inte borde få gifta sig eller skaffa barn och att de inte var lämpliga föräldrar. 39,6 % av sjuksköterskorna ansåg att abort eller sterilisering var nödvändig, trots att sjuksköterskorna inte stöttade abort kulturellt och oavsett om det var patientens egen vilja eller inte. Sjuksköterskorna uttryckte en önskan om att alla i samhället bör genomgå hälsokontroll för att upptäcka en eventuell schizofrenidiagnos innan giftermål (Ceylan & Kocoglu-Tanyer, 2019). Sjuksköterskor ansåg vidare att dessa patienter bör isoleras från samhället (Linden & Kavanagh, 2012). Sjuksköterskor ifrågasatte patienternas förmåga att fatta egna beslut och ansåg att de inte bör ges ansvar (Ceylan & Kocoglu-Tanyer, 2019; Linden & Kavanagh, 2012).
5.3 Vad gav en positiv eller negativ attityd? Faktorer av betydelse
5.3.1 Det känslomässiga engagemanget
Känslomässigt engagemang hos sjuksköterskor, såsom empati och negativa känslor, hade en korrelation med attityder och var en faktor som ansågs vara av signifikans (Artzi-Medvedik m.fl., 2012; Hsiao m.fl., 2015). En högre grad av empati hos sjuksköterskor påvisade också en högre grad av positiva attityder mot patienter med schizofreni (Hsiao m.fl., 2015). Negativa känslor hos sjuksköterskor påvisades ha en negativ korrelation med attityder mot patienter med schizofreni som ammade. Sjuksköterskor som uttryckte negativa känslor angående dessa patienter hade också en mer negativ attityd mot desamma (Artzi-Medvedik m.fl., 2012).
13 5.3.2 Erfarenhetens och kunskapens betydelse för sjuksköterskors attityder
Utbildning, kunskap om sjukdomen, självmedvetenhet, kön, ålder, arbetslivserfarenhet och tid var faktorer som visade sig ha mer eller mindre påverkan på sjuksköterskornas attityder (Artzi-Medvedik m.fl., 2012; Björkman m.fl., 2008; de Jacq m.fl., 2020; Hsiao m.fl., 2015; Katakura m.fl., 2010; Linden & Kavanagh, 2012).
Högre utbildning ansågs vara en faktor av signifikans där sjuksköterskor med högre utbildning påvisade mer positiva attityder än sjuksköterskor som inte hade det (Artzi-Medvedik m.fl., 2012). Det fanns dock studier som inte påvisade signifikanta samband gällande attityd och utbildning (de Jacq m.fl., 2020). Samtidigt påvisades högre grad av kunskap om schizofreni som sjukdom generera mer negativa attityder hos sjuksköterskorna (Artzi-Medvedik m.fl., 2012). I en kvalitativ studie belyste sjuksköterskorna
självmedvetenhet som en väsentlig del för att förändra den stereotypiska bilden som de hade. Självmedvetenhet om egna attityder genererade i en omvärdering av den stereotypiska bilden men skapade också mer positiva attityder (Katakura m.fl., 2010).
Manligt kön lyftes i en studie som en korrelerade faktor med negativa attityder (Björkman m.fl., 2008). Samma faktor påvisades dock inte vara signifikant enligt andra studier (de Jacq m.fl., 2020; Hsiao m.fl., 2015). Ålder ansågs vara ytterligare en faktor av signifikans där äldre sjuksköterskor ansågs ha mer positiva attityder mot patienter med schizofreni än yngre
sjuksköterskor (Björkman m.fl., 2008). Signifikanta samband påvisades även i en studie skriven av Hisao med flera (2015) gällande högre ålder och dess korrelation med positiv attityd. Författarna av föregående studie valde dock att exkludera ålder från sin
regressionsmodell då faktorn ansågs vara starkt korrelerad med arbetslivserfarenhet (Hsiao m.fl., 2015). Det fanns dock studier som inte påvisade korrelation mellan ålder och attityder (de Jacq m.fl., 2020).
Arbetslivserfarenhet omnämndes i flertalet studier som en faktor av signifikans. Längre arbetslivserfarenhet påvisade mer positiva attityder hos sjuksköterskorna (Björkman m.fl., 2008; Hsiao m.fl., 2015). Korrelation gällande antal års arbetslivserfarenhet och attityder påvisades även i en annan studie skriven av Linden och Kavanagh (2012) där grupper jämfördes med olika arbetslivserfarenhet. Inga linjära samband med längd på
arbetslivserfarenheten påvisades dock. Studien påvisade förekomst av signifikanta skillnader i grupperna angående arbetslivserfarenhet och dess korrelation med attityd (Linden &
Kavanagh, 2012). Björkman med flera (2008) påvisade att längre arbetslivserfarenhet bidrog till mindre negativa attityder hos sjuksköterskorna gällande patienter med schizofreni. Sjuksköterskorna med mer arbetslivserfarenhet ansåg inte att patienterna var oförutsägbara i lika stor utsträckning som sjuksköterskor med mindre arbetslivserfarenhet (Björkman m.fl., 2008). Tiden som sjuksköterskorna hade arbetat med samma patient med schizofreni i den aktuella kontexten påvisades bidra till en omvärdering av stereotypiska attityder, attityder som sjuksköterskorna hade innan de börjat arbeta med dessa patienter (Katakura m.fl., 2010).
5.3.3 Kontext – En ny faktor som kan förändra perspektivet
6 av 8 resultatartiklar som inkluderades i denna litteraturstudie påvisade flertalet kontextuella variationer gällande sjuksköterskors attityder mot patienter med schizofreni (Artzi-Medvedik m.fl., 2012; Ceylan & Kocoglu-Tanyer, 2019; Katakura m.fl., 2010; Mittal m.fl., 2014). En studie skriven av Artzi-Medvedik med flera (2012) jämförde psykiatrisjuksköterskors och barnmorskors attityder gällande amning och schizofreni. Föregående studie påvisade att
14 barnmorskornas attityder var mer positiva jämfört med psykiatrisjuksköterskornas. Skillnaden kunde dock inte anses tillräcklig för att vara signifikant (Artzi-Medvedik m.fl., 2012). En annan studie jämförde attityder hos sjuksköterskor inom somatisk och psykiatrisk vård. Studien påvisade att sjuksköterskor inom somatisk vård hade en mer negativ attityd i jämförelse med sjuksköterskor inom psykiatrisk kontext. I två andra studier från USA respektive Turkiet jämfördes attityder mellan sjuksköterskor inom primärvård och psykiatri. Trots geografiska skillnader erhöll dessa artiklar likartat resultat, vilket var att sjuksköterskor inom primärvården hade en mer negativ attityd än sjuksköterskor inom psykiatrin (Ceylan & Kocoglu-Tanyer, 2019; Mittal m.fl., 2014).
Tre studier studerade enbart på psykiatrisjuksköterskors attityder och jämförde dessa inom öppen och sluten psykiatrisk vård. De sjuksköterskor som arbetade inom slutenpsykiatrin påvisade generellt en mer negativ attityd mot patienter med schizofreni (Hsiao m.fl., 2015; Linden & Kavanagh, 2012). Studien skriven av Hsiao med flera (2015) påvisade mer negativa attityder inom akutpsykiatrin än inom öppenpsykiatrin. Studien skriven av de Jacq med flera (2020) jämförde öppen och sluten psykiatri men fann inga signifikanta skillnader gällande sjuksköterskors attityder. Den sista studien skriven av Linden och Kavanagh (2012) påvisade mer negativa attityder hos sjuksköterskor som arbetade inom slutenpsykiatri i jämförelse med de som arbetade inom öppenpsykiatri (Linden & Kavanagh, 2012).
Enligt litteraturstudiens resultatartiklar kunde en kartläggning göras. Sjuksköterskor som arbetade inom somatisk vård hade en mer negativ attityd än sjuksköterskor inom psykiatrin (Björkman m.fl., 2008; Ceylan & Kocoglu-Tanyer, 2019; Mittal m.fl., 2014). Att attityden inom psykiatrin var mer positiv än den inom somatisk vård innebar dock inte att attityden var positiv som sådan. Attityder inom psykiatrin beskrevs ändå som generellt negativa (de Jacq, m.fl., 2020; Hsiao m.fl., 2015). Bland de sjuksköterskor som arbetade inom sluten psykiatrisk vård var dessutom attityden mer negativ i jämförelse med de som arbetade inom öppen psykiatrisk vård (de Jacq m.fl., 2020). Se Figur 2 för en övergripande bild.
Sjuksköterskans arbetsposition inom kontexten visades också ha betydelse. När
psykiatrisjuksköterskor hade en administrativ position inom kontexten påvisades mer positiva attityder mot patienter med schizofreni i jämförelse med de som arbetade patientnära (Hsiao m.fl., 2015). Andra studier påvisade dock ingen signifikant korrelation mellan arbetskontext och attityd (de Jacq m.fl., 2020).
15 Figur 2. Tabellen beskriver kartläggningen över sjuksköterskornas attityder relaterat till arbetskontexten.
5.4 Resultatsammanfattning
Positiva attityder hos sjuksköterskor kännetecknades av den jämlika relationen mellan sjuksköterskan och patienten. Negativa attityder kännetecknades av en stereotypisk bild av patienter med schizofreni. Flertalet sjuksköterskor hade en önskan om att begränsa
patienternas rättigheter i samhället. Flertalet faktorer påvisades påverka sjuksköterskors attityder. Dessa var empati, negativa känslor, utbildning, kunskap om sjukdomen,
självmedvetenhet, kön, ålder, arbetslivserfarenhet och tid. En ny helhetsbild genererades i litteraturstudien där en ny faktor, kontexten, visades ha en väsentlig påverkan på
sjuksköterskors attityder.
6
Diskussion
6.1 Inledning
Diskussionen behandlar både metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussionen problematiserar litteraturstudiens styrkor, svagheter, metod och forskningsetiska aspekter. Resultatdiskussionen behandlar litteraturstudiens nya helhet där nyckelfynd problematiseras utifrån teoriförankring och tidigare forskning. Sjuksköterskors attityder beskrevs som antingen positiva eller negativa där flertalet faktorer hade betydelse för hur attityden
utformades. De nyckelfynd som valdes till resultatdiskussionen var: den jämlika relationen, den stereotypiska bilden, attityder gällande patientens rättigheter i samhället,
självmedvetenhet, tid och kontext.
Hälso- och sjukvård Generellt negativ
attityd
Psykiatrisk vård Mer positiv attityd än
somatisk vård
Sluten psykiatri Mer negativ attityd än
öppen psykatri
Öppen psykiatri Mer positiv attityd än
sluten psykiatri
Somatisk vård Mer negativ attityd än
16
6.2 Metoddiskussion
Denna litteraturstudie var av icke-systematisk metod med induktiv ansats. En induktiv ansats syftar till att ett specifikt fenomen studeras och observeras av en eller flera forskare som sedan beskriver fenomenet på ett adekvat sätt. Utifrån beskrivningen kan nya teoretiska begrepp formuleras och slutsatser dras (Priebe & Landström, 2017, s. 30). Metoden ansågs lämplig för syftet då litteraturstudien inte uppfyllde kriterierna för en systematisk metod. För att en litteraturstudie ska anses vara systematisk krävs genomläsning av all relevant litteratur inom området (Kristensson, 2014, s. 151).
Karlsson (2017, s. 92) beskrev en strävan efter hög specificitet som en god sökstrategi. En egen tanke är att denna litteraturstudies sökstrategi hade en bredd och hög specificitet, vilket resulterade i att relevanta artiklar inkluderades och irrelevanta artiklar exkluderades. För att svara på syftet inkluderades både kvantitativa och kvalitativa studier i kombination. Syftet med kombinationen var att generera ett helhetsperspektiv av det valda området. Sökningarna genererade totalt 1 kvalitativ och 7 kvantitativa artiklar. Detta ansågs vara en begräsning i arbetet då kvalitativa artiklar hade kunnat bidra till en djupare förståelse för det studerade fenomenet. Antalet kvalitativa artiklar var få vid sökningarna, vilket kan tänkas bero på att den kvalitativa forskningen inom området är begränsad. Ett eget påstående är att mer kvalitativ forskning behövs för att generera en fördjupad förståelse för sjuksköterskors attityder mot patienter med schizofreni.
De kvantitativa artiklarna som inkluderades i litteraturstudien var observationsstudier. Dessa studier anses ha en lägre trovärdighet i jämförelse med andra kvantitativa ansatser. Inom hälso- och vårdvetenskaplig forskning är observationsstudier den mest förekommande formen av kvantitativa studier som används. Observationsstudier är dock så pass trovärdiga att de kan studera kausalitet samt kartlägga och jämföra grupper (Kristensson, 2014, s. 67–68).
Författarna valde därför att inkludera observationsstudier till litteraturstudien.
I denna litteraturstudie genomfördes 3 primära sökningar, 3 fritextsökningar, 2 manuella sökningar och 1 kompletterande sökning, vilket kan tänkas stärka litteraturstudiens trovärdighet. 3 fritextsökningar genomfördes då användning av ämnesord kan orsaka att artiklar som är nya och inte har tilldelats ämnesord riskerar att exkluderas. I de manuella sökningarna lästes resultatartiklarnas referenser och ”liknande artiklar” av båda författarna för att stärka litteraturstudiens trovärdighet ytterligare. Vid de manuella sökningarna och
fritextsökningarna återfanns de artiklar som redan valts från de primära sökningarna.
Föregående påstående påvisar en stark träffsäkerhet och att sökningen var adekvat uppbyggd relaterat till syftet. En kompletterande sökning med ändrad årsbegräsning genomfördes för att generera fler artiklar och där med ett mer representativt resultat.
Trots att denna litteraturstudie var av icke-systematisk karaktär utfördes sökningarna på ett systematiskt sätt. Kristensson (2014, s. 151) konstaterar att en systematiskt genomförd
litteraturstudie genererar ett resultat med ökad vetenskaplig tyngd (Kristensson, 2014, s. 151). Därav ansågs träffsäkerheten och sökningens uppbyggnad vara en styrka i litteraturstudien. Trots att flertalet sökningar gjordes utöver de primära sökningarna genererade de övriga sökningarna endast 2 artiklar. Detta var en indikation på att en mättnad uppnåtts i
litteraturstudien. En egen tanke är att om sökningarna hade varit annorlunda utformade med exempelvis fler sökord hade eventuellt ytterligare artiklar kunnat inkluderas till
litteraturstudien. Detta var dock något som togs i beaktning när de primära sökningarna skapades. Vid de primära sökningarna testades en breddning av sökningen med fler
17 synonymer vilket endast resulterade i artiklar av irrelevans och en sökning som var för bred. Därav valde författarna att smalna av sökningen och behålla de nuvarande sökorden.
Förförståelsens påverkan för litteraturstudiens resultat var något som diskuterades, där författarna enades om att förförståelse fanns gällande forskningsområdet.
Medvetandegörandet av förförståelsen gjorde det möjligt att i största möjliga mån åsidosätta förförståelsen i analysprocessen. För att minska inflytandet på litteraturstudien ytterligare analyserades resultatet individuellt av båda författarna.
Kjellström (2017, s. 65) beskrev att syftet med studien måste bidra till väsentlig information för antingen individen, professionen eller samhället för att kunna anses etiskt genomförbar (Kjellström, 2017, s. 67). En egen reflektion är att denna litteraturstudie kan tänkas ha
betydelse för både individen och professionen. Mer kunskap om sjuksköterskans attityder kan tänkas bidra till en djupare förståelse hos sjuksköterskan och hur attityder kan påverka
omvårdnaden. Sjuksköterskans ökade kunskap kan i sin tur tänkas bidra till förbättrad vård för patienter med schizofreni.
Det var av vikt i denna litteraturstudie att resultatartiklarna hade ett etiskt förhållningssätt, såsom att de hade fått godkännande av en etisk kommitté och använde sig av informerat samtycke. Det var även av vikt att deltagarna hade rätt till frivilligt deltagande och att forskarna förde ett etiskt resonemang. Alla resultatartiklar förutom en var godkända av en etisk kommitté. I studien skriven av Hsiao, Lu och Tisai (2015) fanns ingen
granskningsnämnd för deltagare som arbetade inom psykiatriskt rehabiliteringscentrum. Författarna för denna litteraturstudie valde ändå att behålla artikeln då en majoritet av deltagarna hade godkännande från en etisk nämnd. I studien fanns även ett etiskt förhållningssätt vilket också var en bidragande faktor till att studien inkluderades.
I resultatet framkom flertalet betydelsefulla faktorer för sjuksköterskors attityder. Faktorerna kan tänkas frångå syftet med litteraturstudien, vilket kan anses som en svaghet. Författarna valde ändå att beskriva faktorerna då de ansågs vara av stor betydelse för hur sjuksköterskors attityder utformades.
Altmann (2008) beskrev begreppet attityd som bipolärt, antingen positiv eller negativ. En egen reflektion är att begreppet måste belysas i ljuset av vad som skapar en attityd. En teori är att attityder inte kan problematiseras utan vetskapen om hur de skapades. Förståelse för hur en viss attityd skapas genererar verktyg för hur densamma eventuellt kan påverkas och
förändras. En sådan förståelse kan tänkas bidra till förbättring av omvårdnaden för patienter med schizofreni som möter sjuksköterskor med en stigmatiserande bild.
Endast en studie genomfördes i Sverige och resterande utfördes i andra länder såsom Israel, Turkiet, Taiwan, USA, Japan och Irland. Detta kan tänkas påverka litteraturstudiens
överförbarhet till svensk kontext. Vården kan tänkas se annorlunda ut i andra länder på grund av exempelvis resurser, men principen är densamma för omvårdnad. Enligt ICN:s etiska kod är sjuksköterskans uppgifter att lindra lidande, återställa och främja hälsa samt förebygga sjukdom (SSF, 2017). En egen tanke är att omvårdnad ändå gavs på ett likartat sätt då det var samma målgrupp som undersöktes och studierna utfördes i liknande miljöer. Artikeln som utspelades i Sverige erhöll liknande resultat som de andra resultatartiklarna, vilket ansågs var en styrka för överförbarheten till svensk kontext.
18 Artikeln skriven av Ceylan och Kocoglu-Tanyer (2019) undersökte sjuksköterskors attityder gällande sexuell hälsa hos individer med schizofreni medan en annan studie, skriven av Artzi-Medvedik med flera (2012), undersökte sjuksköterskors attityder gällande amning hos
patienter med schizofreni. Det faktum att flera artiklar undersökte olika påståenden gällande attityder kan å ena sidan vara en svaghet. Å andra sidan genererade resultatet en ny helhet som bidrog till en djupare förståelse för vilka attityder sjuksköterskor besitter relaterat till sin arbetskontext. Därför ansågs det vara en styrka att inkludera artiklarna.
En studie innehöll deltagare som var både undersköterskor och sjuksköterskor och som representerades som en grupp, ”nursing staff” (Björkman m.fl., 2008). Ingen signifikant skillnad påvisades i attityder mellan grupperna och därför presenterades båda parternas åsikter som en homogen grupp. Då inga skillnader påvisades inkluderades artikeln i litteraturstudien.
Begreppet trovärdighet användes i denna litteraturstudie för att beskriva studiens
övergripande hållbarhet. Enligt Kristensson (2014, s. 125–126) utgörs hållbarhet av fyra dimensioner, vilka innefattas av giltighet, tillförlitlighet, verifierbarhet och överförbarhet. I litteraturstudien beskrevs analysen av resultatartiklarna stegvis och i detalj, vilket Kristensson ökar tillförlitligheten av studien då analysprocessen blir transparent. Dimensionen giltighet kan styrkas genom att redovisa för när materialet samlats in menar Kristensson. Därför skapade författarna för denna litteraturstudie en sökmatris där sökningsförfarandet redovisades (se även Bilaga 1). För att öka studiens tillförlitlighet och verifierbarhet, den tredje och fjärde dimensionen enligt Kristensson, användes triangulering. Triangulering innebär att materialet läses och tolkas separat av respektive författare för att sedan diskutera materialet tillsammans (Kristensson, 2014, s. 125–126).
Litteraturstudien genererade en ny helhet där kontexten visades påverka sjuksköterskors attityder. Resultatet kan tänkas vara tillämpbart i andra kontexter med andra patientgrupper än schizofreni, men också för andra yrkesroller än sjuksköterskans; till exempel inom juridiken. Jurister inom humanjuridik kan tänkas påträffa klienter med schizofreni i betydligt större utsträckning än affärsjurister och kan på så vis tänkas ha en annan attityd mot dessa klienter. Attityder kan möjligtvis därför skifta även inom detta arbetsområde beroende på juristens specifika kontext.
6.3 Resultatdiskussion
Positiva attityder kunde definieras som en jämlik relation mellan sjuksköterskan och patienten. I Orlandos (1990) teori beskrivs vikten av att relationen är dynamisk där båda parterna interagerar med varandra. Teorin beskriver vidare hur sjuksköterskans agerande påverkar patientens upplevelse (Orlando, 1990). Ett eget antagande är att då sjuksköterskors positiva attityder beskrevs i termer av jämlikhet, respekt och att vara på samma nivå kan den jämlika relationen således ses som ett idealt bemötande kopplat till Orlandos teori. Tidigare beskrevs skapandet av en terapeutisk relation som fundamental för god omvårdnad
(Gabrielsson m.fl., 2016). Ett eget antagande är att komponenterna i den terapeutiska relationen speglas i det resultat som framkom gällande den jämlika relationen. De
komponenter som definierade den jämlika relationen kan därför tänkas vara väsentliga för att omvårdnaden ska kunna anses god och är därav också en viktig komponent för en god terapeutisk relation.
I flertalet studier påvisades även negativa attityder som speglades av den stereotypiska bilden av patienter med schizofreni (de Jacq m.fl., 2020; Katakura m.fl., 2010; Mittal m.fl., 2014).
19 Sjuksköterskor beskrev hur den egna stereotypiska bilden hade påverkat patienterna, såsom att de inte lagt tyngd vid patienternas vilja eller önskningar, att de hade undervärderat patienternas funktion i det dagliga livet och att de hade stereotypiska föreställningar om ett våldsamt beteende (Katakura m.fl., 2010). Orlando (1990) konstaterar att medvetenhet gällande sina egna handlingar är avgörande för att sjuksköterskans omvårdnad ska gynna patienten (Orlando, 1990). Ett eget påstående är att sjuksköterskornas stereotypiska bild utifrån Orlandos interaktionsteori kan beskrivas påverka omvårdnaden negativt om sjuksköterskan själv inte är medveten om attityden.
SPF (2009) fastslår att sjuksköterskor ska ge patientundervisning som berör
sjukdomsförloppet av schizofreni. En egen reflektion är att patientundervisning även bör beröra andra områden där patienten är i behov av undervisning och stöd. Ceylan och
Kocoglu-Tanyer (2019) påvisade att majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att patienter med schizofreni bör få utbildning i familjeplanering, men enbart en minoritet genomförde sådan utbildning. Barker och Vigod (2020) beskrev stigma som en central faktor som försämrar den sexuella hälsan för personer med schizofren, där stigma från andra men också självstigma var den främsta orsaken. Studien beskrev vidare att individer med psykossjukdom riskerar att få inadekvat utbildning gällande sexuell hälsa, där enbart 40 % erhållit sådan utbildning. Orlandos interaktionsteori beskriver sjuksköterskans roll som innebär att sjuksköterskan ska ha förståelse för patientens aktuella behov och uppmärksamma densamma. Relaterat till föregående påstående kan studien skriven av Ceylan och Kocoglu-Tanyer (2019) tänkas beskriva att sjuksköterskorna observerat patienternas behov av familjeplanering men trots det inte genomfört sådan utbildning. Ett eget antagande är att orsaken till detta kan tänkas vara associerat med den stereotypiska bilden vilket också Barker och Vigod (2020) understryker. Vidare kan det antas att en sådan attityd ändå kan ses som negativ och därav påverka
omvårdnaden för dessa patienter negativt.
Orlandos interaktionsteori (1990) beskriver relationen mellan sjuksköterskan och patienten som dynamisk. Interaktionen sinsemellan kommer enligt teorin leda till att sjuksköterskan blir medveten om hur patienten påverkas, vilket därmed kan förbättra patientens omvårdnad (Orlando, 1990). En form av negativa attityder var ett behov av social distansering (Linden & Kavanagh, 2012; Mittal m.fl., 2014). En egen reflektion är att om sjuksköterskan uttrycker detta behov så kommer patienten att uppfatta reaktionen som en negativ attityd. Detta kan då påverka omvårdnaden negativt, då reaktionen kan påverka patientens vilja att interagera. Gabrielsson med flera (2016) beskrev just den terapeutiska relationen som bärande för god omvårdnad. Denna kan tänkas bli hämmad genom den minskade interaktionen.
I bakgrunden beskrevs samhällets syn på patienter med schizofreni som negativ. Individer från samhället påvisade stereotyper, såsom att de ansåg att patienter med schizofreni var oförutsägbara, farliga och svåra att prata med (Wood m.fl., 2014). Enligt Ross, Morgan, Jorm och Reavley (2019) sker samhällspåverkan främst via nyhetstidningar, vilket studien
undersökte genom att jämföra nyhetstidningar där psykisk ohälsa porträtterades ur en positiv, neutral och negativ synvinkel. Resultatet påvisade informativa nyhetstidningar gällande psykisk ohälsa sänkte nivån av stigmatiserande attityder. När nyhetstidningarna istället innehöll våld och stereotyper angående patienter med psykisk ohälsa ökade de
stigmatiserande attityderna (Ross m.fl., 2019). En egen reflektion är att människor blir påverkade av hur psykisk ohälsa porträtteras av samhället, vilket även kan tänkas ha inflytande på sjuksköterskor då de också är en del i samhället.
20 Kön ansågs inte vara en nyckelfaktor i denna litteraturstudie. Eventuell påverkan av samhället beskrevs dock på sjuksköterskor och deras attityder. Det kan tänkas att även genus påverkar sjuksköterskors attityder relaterat till föregående påstående. Därav behövs vidare forskning om genusperspektivets betydelse för sjuksköterskors attityder.
Sjuksköterskor uttryckte negativa attityder gällande patienter med schizofreni och deras rättigheter i samhället, såsom att de inte bör få gifta sig, skaffa barn eller att de inte var
lämpliga föräldrar (Ceylan & Kocoglu-Tanyer, 2019). Vissa sjuksköterskor uttryckte också att patienter med schizofreni inte bör ges ansvar (Linden & Kavanagh, 2012). Ett eget antagande är att dessa negativa attityder strävar mot vad som beskrivs i HSL (SFS 2017:30, 3 kap, 1–2 §), då vården ska ges på lika villkor och med respekt för alla människors lika värde. Enligt ICN:s etiska kod ska sjuksköterskan även förebygga sjukdom och främja hälsa (SSF, 2017). Orlando (1990) beskriver interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten som beroende av patientens delaktighet. För att patienten i framtiden ska kunna utföra adekvat egenvård krävs att patienten inkluderas i den egna omvårdnaden (Orlando, 1990). Det kan tänkas att när sjuksköterskan besitter attityden att ”patienter med schizofreni inte bör ges ansvar” så begränsar detta patientens möjlighet till delaktighet och utvecklandet av en fullgod egenvård. Sjuksköterskans utförande av omvårdnad kan även tänkas vara begränsad om sjuksköterskan innehar sådana attityder.
I studien skriven av Ceylan och Kocoglu-Tayner (2019) beskrevs sjuksköterskors attityder gällande schizofreni och giftermål. Majoriteten av sjuksköterskorna i denna studie ansåg att alla individer i samhället bör genomgå hälsokontroll för att upptäcka eventuell schizofreni innan giftermål. Sjuksköterskorna beskrev även att patienterna bör göra abort trots att sjuksköterskorna inte stöttade det kulturellt (Ceylan & Kocoglu-Tanyer, 2019). Dessa attityder belystes endast i en studie. En egen reflektion är att attityderna kan tänkas ha en kulturell koppling till det land där studien utspelades. Kultur var en faktor som inte påvisades ha betydelse i resultatartiklarnas resultat, men som dock anses vara en faktor som hade betydelse för denna litteraturstudie. En egen tanke är därför att attityder grundade i kulturella värderingar kan tänkas skifta beroende på den samhällsstruktur och den kulturella kontext som sjuksköterskan anser sig tillhöra.
St. Louis och Roberts (2013) påvisade också skillnader i attityd som kan tänkas ha en
kulturell anknytning. Denna studie jämförde skillnader i attityder hos befolkningen i Kamerun och Kanada. Studien påvisade att kanadensare hade signifikant mer positiva attityder och mindre stigmatiserande attityder i jämförelse med kamerunier. Psykisk ohälsa ansågs enligt kamerunierna vara kopplat till övernaturliga orsaker i större utsträckning än vad kanadensarna ansåg (St. Louis & Roberts, 2013). Denna litteraturstudies omfattning kan dock anses vara för begränsad för att dra slutsatser relaterat till kulturella skillnader. Därför behövs vidare
forskning angående samhällets och kulturens påverkan på sjuksköterskors attityder.
Resultatet i denna litteraturstudie påvisade flera olika betydelsefulla faktorer för attityden och hur den påverkades i positiv eller negativ riktning. Sjuksköterskorna beskrev
självmedvetenhet som ett sätt att medvetandegöra sina stigmatiserande attityder. Insikten gav en förståelse för hur patienterna hade påverkats negativt, vilket resulterade i ett förändrat arbetssätt (Katakura m.fl., 2010). Vikten av självmedvetenhet kan också understödjas av Orlandos interaktionsteori som beskriver sjuksköterskans medvetenhet av det egna agerandet som väsentligt för att säkerställa en god omvårdnad (Orlando, 1990). Rasheed, Younas och Sundus (2019) beskrev självmedvetenhet som en avgörande komponent för att skapa en terapeutisk relation. Begreppet beskrevs som dynamiskt, varierande över tid och som en
