Magisteruppsats
Beslutstöd i
ambulanssjukvården –
En enkätstudie om hänvisning av vuxna till
egenvård
Författare: Nina Söderberg & Viktoria Wiesel Handledare: Anders Svensson
Examinator: Anders Bremer Termin: VT19
Abstract
Background: Today, more and more nurses in the prehospital care are referring
patients to self-treatment and there is certain support to help make this decision. The work nurses in the ambulance care do means that assess which level of care that is optimal for the patients. Which patients who need to come along in the ambulance and which patients who can be referred to self-care. To decide what is optimal care requires nurses to possess medical knowledge in different conditions, but also knowledge about the whole process of referring patients.
Purpose: The purpose was to examine nurses´ experiences of a decision support for
referring patients from ambulance care to self-care.
Method: A quantitative study has been made, where the writers used a survey to
fulfill the purpose. The design of the survey was descriptive and explorative. A total examination of the population has been done, which was 123 nurses in the
Ambulance service in a region in south of Sweden, divided into two counties. Finally, there was 95 replies of the survey (77,2 %). Statistical analysis and thematic analysis of the content were used to present the result.
Result: There was 68 (71,5 %) of the nurses who agreed to that they always used the
ambulance care to self-care. Decision support focused too much on vital parameters and thus did not cover other important aspects.
Conclusion:
The result showed that the decision support is in need of change.
Emergency doctors or doctors with high competence should be available when needed. By using their clinical eye, with high medical competence and experience, together with a well-functioning decision support - the nurses in the ambulance care can experience increased confidence in referring patients to self-care.Abstrakt
Bakgrund: Patienter hänvisas idag i större utsträckning till egenvård av
sjuksköterskor i ambulanssjukvården och beslutstöd finns för att hjälpa till med hänvisningen. Arbetet innebär att prioritera och bedöma vilken vårdnivå som är optimal för patienterna, vilka patienter som behöver följa med i ambulansen för ytterligare vård på vårdinrättning och vilka som kan hänvisas till egenvård. Att bedöma vad som är optimal vårdnivå ställer krav på att sjuksköterskorna besitter medicinska kunskaper vid olika tillstånd, men också kunskap om helheten i hänvisningsprocessen.
Syfte: Syftet var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av ett beslutstöd för
hänvisning av patienter från ambulanssjukvård till egenvård.
Metod: En kvantitativ tvärsnittsstudie har utförts med hjälp av enkäter. Designen
var deskriptiv och explorativ. En totalundersökning av populationen har utförts som innefattade 123 sjuksköterskor i ambulanssjukvården i en region i södra Sverige, fördelat på två länsdelar. Slutligen inkom 95 enkätsvar (77,2 %). Data har analyserats med deskriptiv statistisk och tematisk innehållsanalys.
Resultat: Det var 68 (71,5 %) av sjuksköterskorna som höll med om att de alltid
Konklusion: Resultatet visade att beslutstödet är i behov av förändring. Akutläkare
eller läkare med hög kompetens bör finnas tillgängliga vid frågor. Genom att använda sin kliniska blick, hög medicinsk kompetens och erfarenhet, tillsammans med ett väl fungerande beslutsstöd kan sjuksköterskorna i ambulanssjukvården uppleva ökad trygghet när patienter hänvisas till egenvård.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1 2. Bakgrund ... 2 2.1 Ambulanssjukvård ... 2 2.1.1 Vårdnivå ... 3 2.1.2 Egenvård ... 42.2 Att vara patient inom ambulanssjukvården ... 5
2.3 Sjuksköterskans ansvarsområde i ambulanssjukvården ... 6
2.4 Triage ... 8
2.4.1 RETTS- triagesystem ... 8
2.5 Beslutstöd inom ambulanssjukvården ... 9
3. Teoretisk referensram ... 11 3.1 Trygghet ... 12 3.2 Kommunikation ... 13 3.3 Vårdrelation... 14 4. Problemformulering ... 15 5. Syfte ... 15 6. Metod ... 16
6.1 Design och kontext ... 16
6.2 Urval ... 16 6.2.1 Deltagare ... 17 6.3 Datainsamling ... 18 6.3.1 Bortfall ... 19 6.4 Dataanalys ... 20 6.5 Forskningsetiska överväganden ... 23 7. Resultat ... 24
7. 1 Erfarenheter av att använda beslutstödet ... 24
7.3 Erfarenheter att tid på dygnet och geografisk hämtplats påverkade
hänvisningsprocessen... 26
7.4 Specifika erfarenheter av beslutstödet ... 27
7.5 Tematisk innehållsanalys av fritextsvar i enkäten... 29
8. Diskussion ... 31
8.1 Metoddiskussion... 31
8.1.1 Design och kontext ... 31
8.1.2 Urval ... 32 8.1.3 Datainsamling ... 32 8.1.4 Bortfall ... 34 8.1.5 Dataanalys ... 36 8.1.6 Forskningsetiska överväganden ... 37 8.2 Resultatdiskussion ... 37
8.2.1 Erfarenheter av att använda beslutstödet ... 37
8.2.2 Erfarenheten av stöd från läkare ... 39
8.2.3 Hänvisning beroende på tid på dygnet och geografisk hämtplats ... 42
8.2.4 Specifika erfarenheter av beslutstödet ... 44
9. Konklusion ... 46
9.1 Implikationer... 47
9.2 Förslag på fortsatt forskning ... 47
Referenslista ... 48
Bilaga 1 - Beslutstöd
Bilaga 2 - Enkät
Bilaga 3 - Informationsbrev
Bilaga 4 - Etisk egengranskning
1
1. Inledning
Antalet patienter som behandlas i hemmet eller på skadeplatsen och som hänvisas till egenvård ökar generellt i landet (SOS Alarm, 2017). Holmberg (2015) beskriver att vårdande inom ambulanssjukvården är ett komplext fenomen där
sjuksköterskorna ska kunna utföra både medicinsk vård och vårda i nya och ibland osäkra miljöer. Det innebär att vara trygg i otryggheten relaterat till patienter, närstående och kollegor. Sjuksköterskor i ambulanssjukvården behöver ha kunskaper för att utefter ett helhetsperspektiv vårda patienter med fysiska, sociala och existentiella behov. Det ställer krav på kunskap om medicinsk vård vid olika tillstånd, men samtidigt också kunskap om helheten för att kunna hänvisa patienter till optimal vårdnivå (a.a.). I föreliggande studie är optimal vårdnivå och egenvård återkommande nyckelbegrepp, vilket i sammanhanget är sett utifrån patienternas behov. Det är för patienternas skull som en optimal vårdnivå ska eftersträvas. Egenvård kommer vara den vårdnivå som berörs och med egenvård menas att patienter lämnas hemma efter att sjuksköterskor i ambulanssjukvården har gjort en bedömning att patienten på egen hand kan utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder.
I samverkan mellan 1177 vårdguiden på telefon och ambulanssjukvården i en region i södra Sverige har det 1 oktober 2018 startats ett projekt med ett övergripande syfte att öka tryggheten hos ambulanssjuksköterskorna och patienterna vid hänvisning till egenvård. Projektet har olika delmål och denna studie är den första som görs inom projektets ramar. Andra delen i projektet kommer utgå från denna studies resultat. Sex ambulanssjuksköterskor, fördelat på två länsdelar, kommer i den studien ha fått hjälp av sjuksköterskor på 1177 med uppföljning av patienter som hänvisats till egenvård. I regionens ambulansverksamhet används ett beslutsstöd vid hänvisning till egenvård som heter “Beslutstöd för hänvisning av vuxna
Ambulansverksamheten.” (Bilaga 1). Det saknas dock kunskap om den erfarenhet av beslutstödet som sjuksköterskorna i ambulanssjukvården har samlat på sig.
2
Ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare arbetar tillsammans med grundutbildade och andra specialistutbildade sjuksköterskor. I studien kommer författarna benämna grund- och specialistsjuksköterskor för sjuksköterskor i ambulanssjukvården.
2. Bakgrund
2.1 Ambulanssjukvård
Svensk ambulanssjukvård har enligt Bremer (2016a) utvecklats i flera områden och står idag för en kvalificerad akutsjukvård. Det medicinska omhändertagandet har ökat och det finns avancerade undersöknings- och behandlingsmetoder i
ambulanserna. Kraven på ambulanssjukvården är högre och det ställs krav på kompetens och kvalité för att möta patienters medicinska och omvårdnadsmässiga behov (a.a.).
Gårdelöv (2016) beskriver dagens ambulanssjukvård som en specialiserad prehospital akutvårdsenhet. Prehospital akutsjukvård definieras som omedelbara medicinska åtgärder som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus (SOSFS 2009:10). Det innefattar aktiviteter som kontroll av vitala parametrar, undersökningar, bedömningar, rådgivning och behandlingar, både på platsen
patienter befinner sig, samt i ambulansen på väg till sjukhuset (Wireklint Sundström, 2005). Enligt vårdhandboken (2018) består kontroll av patientens vitala parametrar av: andningsfrekvens, syremättnad, temperatur, systoliskt blodtryck, pulsfrekvens och medvetandegrad.
3
bedömning av läkare. Mellan 11 och 19 % av patienterna bedömdes ha varit utsatta för risk att drabbas av vårdrelaterade skador efter beslutet togs att hänvisa till primärvården.
Vidare talar Norberg Boysen (2017) om patienter med behov av vård från
primärvården många gånger saknar tillräckligt med utmärkande tecken och betraktas som svårbedömda, vilket medför att patienter bedöms felaktigt och inte hamnar på optimal vårdnivå. Även Bremer (2016a) belyser problematiken med att hänvisa patienter till optimal vårdnivå och samtidigt bevara tryggheten hos patienterna samt patientsäkerheten. Uppgifter från Socialstyrelsen (2015) visar att av alla
akutmottagningens patienter anlände omkring 25 % med ambulans. IVO (2018) har granskat patientsäkerheten av de patienter som vårdas på akutmottagningar och menar på att inflödesproblematiken har inverkan på patientsäkerheten och tillgängligheten för att patienter ska erhålla den vård de är i behov av i rätt tid.
2.1.1 Vårdnivå
Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård och det innebär att den ska bygga på respekt för patienters självbestämmande och integritet (SFS1982:763). Genom delad kommunikation i form av information, dialog och diskussion gör att insikt om optimal vårdnivå kan skapas (Norberg Boysen, 2017). Meningsskiljaktigheter kan uppstå mellan patienter och sjuksköterskor i
ambulanssjukvården när patienter önskar vård som sjuksköterskor inte bedömer som nödvändig, eller tvärtom. I de fallen ska respekt för patienters egen uppfattning om sitt eget bästa vara vägledande (Sandman & Bremer, 2016).
4
2.1.2 Egenvård
Socialstyrelsen (2017) definierar egenvård med att patienter i samråd med sjuksköterskorna kommer fram till ett gemensamt beslut att kvarstanna i hemmet och på egen hand eller tillsammans med närstående utföra hälso- och
sjukvårdsåtgärder. Det kan till exempel handla om råd om medicinering eller omläggning av sår. Att hänvisa patienter till egenvård kan innebära risker eftersom det innefattar att lämna över ansvaret till patienten. Åtgärder som räknas som
egenvård beror på förhållandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska göras i samråd med patienten och hänsyn ska tas till dennes livssituation såsom fysisk och psykisk hälsa. Egenvårdsbedömningen ska journalföras då sjuksköterskor som gjort
bedömningen ansvarar för att hänvisningen till egenvård är rätt beslut (a.a.).
Innan patienter hänvisas till egenvård ska ett strukturerat omhändertagande genomföras med hjälp av en strukturerad handlingsplan. Målet med
omhändertagandet är att identifiera och bedöma patientens huvudsakliga problem, vilket görs via intervju och kontroll av patientens vitala funktioner. Därefter initieras eventuell behandling eller råd om behandling. När patientens vårdbehov har
identifierats tas beslut om egenvård är en optimal vårdnivå utifrån
patientperspektivet (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016).
Enligt Dahlberg och Segesten (2010) kan patienter uppleva otrygghet om deras autonomi åsidosätts i det vårdande mötet. Därav menar Wireklint et al. (2016) att hänvisningen ska ske i samförstånd mellan sjuksköterskorna och patienterna och att det finns ett tydligt beslutstöd eller riktlinje att använda sig av (a.a.). För att
5
2.2 Att vara patient inom ambulanssjukvården
Patienter som upplever att de behöver akutsjukvård känner starkt behov av att tas på allvar och bli lyssnad till när de beskriver sina symtom, lidande eller
sjukdomsupplevelser (Sandman & Bremer, 2016). Samtidigt har det visat sig att patienter som upplever att de inte tas på allvar tvivlar på sin egen bedömning och skäms över att de har stört ambulanspersonalen (Rantala, Ekwall & Forsberg, 2016).
Isaksson, Brulin, Eliasson, Näslund och Zingmark (2011) bekräftar att patienter kan känna osäkerhet av att söka vård vid diffusa symtom som de försökt behandla själva, även när det visade sig vara allvarliga symtom såsom vid hjärtinfarkt. Därför menar Sandman och Bremer (2016) att patienter behöver bekräftelse när de är osäkra eller känner sig sårbara på grund av hälsoproblem. Patienter som upplever att de tas på allvar känner sig kompetenta och uppmärksammade. Att spendera tid med patienter är därför viktigt, och i detta lyssna på och bjuda in dem för deltagande i
beslutsprocessen (a.a.)
Patienter som förlorar sin hälsa och väntar på ambulanssjukvård beskriver ångest, rädsla, ensamhet och oro (Togher, O' Cathain, Phung, Turner & Siriwardena, 2015; Elmqvist, Fridlund & Ekeberg, 2008). Samtidigt påvisar Ahl, Nyström och Jansson (2006) i en intervjustudie att patienter försöker klara sig på egen hand så länge de kan. De vill inte vara till besvär utan försöker in i det sista vänta med att ringa efter ambulans. Till slut skapas osäkerhet att på egen hand klara av situationen och vid upplevelser av hot mot deras liv och hälsa kontaktas SOS för hjälp (a.a.).
6
utan hade förväntan att direkt få komma in i ambulansen, få behandling och bli transporterade till sjukhus (a.a.).
I Holland där ambulanserna bemannas av sjuksköterskor precis som i Sverige, visar däremot Breeman, Poublon, Verhofstad och Van Lieshout (2018) att största delen av patienter som inte transporteras till sjukhus är nöjda med att hänvisas till egenvård. Patienterna anser att sjuksköterskor i ambulanssjukvården effektivt kan utföra undersökningar och påbörja behandlingar vid behov i hemmet. Trots detta söker ungefär en av fyra patienter ytterligare medicinsk rådgivning för samma symtom inom 24 timmar. Det genererade nästan aldrig till några ytterligare diagnoser med medicinska åtgärder (a.a.). Holmberg (2015) menar att patienterna upplever en trygghet när sjuksköterskor i ambulanssjukvården finns vid deras sida, men att denna trygghet byts mot osäkerhet, otrygghet och maktlöshet när de lämnas ensamma igen. Ahl et al. (2006) påpekar att det är viktigt att sjuksköterskor tar hänsyn och inte glömmer situationen patienterna befinner sig i när de känner rädsla och maktlöshet över att klara sig själva.
2.3 Sjuksköterskans ansvarsområde i ambulanssjukvården
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska sjukvård bedrivas med målet att främja hälsa och förebygga ohälsa. Vården är till för alla och det ska vara lika vård för hela befolkningen. Trygghet, säkerhet och kontinuitet är några behov som vården ska säkerställa patienterna. Kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskor (RAS, 2012) finns för att kraven som Socialstyrelsen ställer på vården ska säkerställas. Den tydliggör professionens uppgifter och ansvar mot patienter, vårdgivare och samhället.
7
finns några risker. Identifieras risker som att patienter kan skadas eller bli sämre får hänvisning till egenvård inte genomföras (Socialstyrelsen, 2017). Enligt Olsson (2018, januari) har det rapporterats om dödsfall där sjuksköterskor i
ambulanssjukvården inte vidtagit adekvata åtgärder som att transportera patienter till sjukhuset eller brist på uppföljning när inte egenvård fungerat som planerat (a.a.).
Sjuksköterskor i ambulanssjukvården behöver bred omvårdnadskunskap och
färdigheter. Det finns alltid en kollega att förlita sig på men däremot inte ett team av andra kollegor och professioner i närheten (Suserud, 2005). Hörberg (2018)
beskriver ambulanssjukvården som ett erfarenhetsyrke där sjuksköterskor använder sina erfarenheter för att kunna hantera nya oväntade händelser som uppkommer i möten med patienter. Sjuksköterskor som är nya inom ambulanssjukvården saknar denna tidigare erfarenhet vilket leder till att de ofta sätter sin tillit till medicinska riktlinjer och liknande styrdokument (a.a.).
Det arbete som sjuksköterskor i ambulanssjukvården utför innebär enligt Rosén, Persson, Rantala och Behm (2017) att ta rollen som grindvakt. Det innebär att bedöma vilka patienter som behöver följa med i ambulansen för ytterligare vård på vårdinrättning och vilka som inte är i behov av akutsjukvård och som kan hänvisas till egenvård. Efter att ha mött patienter under en kort stund ska sjuksköterskor vara trygga i att bestämma vilken vårdnivå som är optimal för patienterna. Det kan många gånger vara en svår uppgift då beslutet inte enbart grundar sig på patientens vitalparametrar utan även på fysiska, psykiska och sociala faktorer (a.a.).
8
andra vårdinstanser. Av de patienter som hänvisades till egenvård hade 19 % behov av akutsjukvård inom de närmsta två dygnen (a.a.).
Genom att sjuksköterskor i ambulanssjukvården tar patienters upplevelser på allvar och ger professionell god vård samt gör patienter delaktiga känner sig patienter trygga (Rantala, 2017). Sjuksköterskor i ambulanssjukvården har som
ansvarsområde att utföra bedömningar av vilken vårdnivå som passar patienters vårdbehov, med bland annat hjälp av triagering, klinisk bedömning och beslutsstöd. Triage är idag ett system inom flertalet ambulanssjukvårdsorganisationer som används som ett hjälpmedel för att kunna prioritera patienters sjukvårdsbehov (Lidal, Holte & Vist, 2013).
2.4 Triage
Triage används inom akutsjukvården för att bedöma hur länge det är medicinskt säkert för patienter att vänta på en första läkarkontakt utifrån anamnes, symtom och vitalparametrar (Krey, 2009, maj). Rapid emergency triage and treatment system (RETTS) är ett beslutstöd som innebär att inhämta en objektiv bild av patienters tillstånd med hjälp av en medicinsk fysikalisk undersökning, enligt en algoritm som avser att fånga tecken på svikt i ett eller flera organsystem (Widgren, 2012).
2.4.1 RETTS- triagesystem
RETTS består av en femgradig triageskala som i huvudsak är ett hjälpmedel som syftar till att utifrån kombinationen av objektiva och subjektiva variabler, upptäcka patienter som är i behov av akutsjukvård samt upptäcka dem som av medicinska skäl kan vänta. Triage är inte tänkt att användas som ett hjälpmedel för att bestämma vilka som kan hänvisas till egenvård (Widgren, 2012).
9
anses kunna vänta utifrån att de inte har några uppenbara medicinska risker (Widgren, 2012).
Även om vitalparametrar är inom normala gränser menar Widgren (2012) att patienter kan få högre prioritet då kontaktorsak och symtom värderas enligt ESS (Emergency Symptoms and Signs). Summering av resultatet från mätningarna av vitalparametrar och bedömningen av symtom och patienters subjektiva upplevelser ger tillsammans en slutgiltig prioritetsnivå. Detta syftar till att klargöra ungefär hur lång tid patienter kan vänta innan de träffar läkare för bedömning och ordination av vård- eller läkemedelsåtgärder (a.a.).
Wireklint, Elmqvist, Parenti och Göransson (2017) påvisar att bedömning enligt RETTS kan utgöra en patientsäkerhetsrisk. De lät 28 sjuksköterskor triagera 46 patientfall, vilket utgör 1281 slutgiltiga triagenivåer. I sju (15 %) av patientfallen triagerade sjuksköterskorna till samma nivå, utöver det fanns en spridning över två eller flera triagenivåer i 39 (85 %) av patientfallen. Spridningen över den stabila och instabila gränsen hittades i 21 (46 %) av patientfallen. Widgren (2012) vill dock understryka att RETTS inte ska användas som beslutstöd för att avgöra vilka instabila och stabila patienter som ska vårdas inneliggande på sjukhus, eller vilka som har behov av ambulanssjukvårdens kompetens och resurser. Det innebär att patientsäkerheten kommer att hotas eftersom gränsen mellan stabil och instabil patient inte alltid är tydlig (a.a.).
2.5 Beslutstöd inom ambulanssjukvården
För att bedöma vad som är optimal vårdnivå för patienter har sjuksköterskor olika beslutsstöd till sin hjälp. Det finns flera val av vårdnivå, allt från snabbspår vid stroke och hjärtinfarkter till primärvård. Men det finns även beslutstöd för att lämna patienter på hämtplatsen och ge råd om egenvård (Wireklint Sundström et al. 2016).
10
miljö måste svårigheter som uppstår upptäckas och sättas in i sitt totala
sammanhang. I dessa situationer är det viktigt med erfarenhet för att kunna göra en klinisk bedömningen (Gunnarsson & Warren Stomberg, 2008).
I England bemannas ambulanserna med paramedics som är motsvarande ambulanssjukvårdare i Sverige. Paramedics har det medicinska ansvaret för patienterna och kan i detta jämföras med sjuksköterskor i den svenska ambulanssjukvården. I O’Hara, Johnson, Hirst, Weyman, Shaw, Mortimer, Newman, Storey, Turner, Mason, Quinn, Shewan och Siriwardenas (2015) studie var syftet att se vilka faktorer som påverkade beslutsfattandet i komplexa situationer. En övergripande faktor var att ansvaret har utökats i det kliniska beslutsfattandet. Paramedics tar inte enbart beslut angående akutvård utan det innefattar även primärvård och psykosociala tillstånd. Sådana beslut är mer komplexa och tidskrävande och kräver hög kompetens och stöd för att minimera felaktiga bedömningar. Paramedics ska precis som sjuksköterskor i ambulanssjukvården i Sverige fatta beslut i komplexa förhållanden, ofta under tidspress och begränsad information från patienter och närstående. Det kan leda till att felaktiga beslut tas och allvarliga konsekvenser för patienterna (a.a.).
När sjuksköterskors utsatthet och ensamhet blottas i det prehospitala vårdandet är det lätt att förstå situationen som komplex vilket kan utgöra en patientsäkerhetsrisk (Ebben, et al. 2017). Att fel uppstår när människan är involverade är helt naturligt. Det är dock av stort intresse att bygga ett system där sjuksköterskor känner trygghet i besluten, där misstag kan undvikas och där konsekvenserna av misstag minimeras (Reason, 2000). Det har visat sig att paramedics inte följer rekommendationer som i beslutstödet när det gällde bröstsmärta vilket då innebär en patientsäkerhetsrisk (Figgis, Slevin & Cunningham, 2010).
11
O’Hara, et al. (2015) att paramedics som hade längre arbetslivserfarenhet redan upplevde trygghet i bedömning och hänvisning av patienter till egenvård.
3. Teoretisk referensram
Studien hade sin grund i vårdvetenskapen som belyser kunskap om vårdande, hälsa och lidande. Inom vårdvetenskap utvecklas kunskap om patienter och deras värld. Patientperspektivet anger en riktning och utgångspunkt för vårdandet och det är vårdvetenskapens syfte att nå en djupare förståelse för hur patienter och deras situationer kan förstås (Dahlberg & Segesten, 2010; Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). En skada, sjukdom eller akut försämring av ett
kroniskt tillstånd, med andra ord en förändring i den levda kroppen, blir på detta sätt en förändring av tillgången till världen (Dahlberg & Segesten, 2010).
Vårdandet innefattar både ett förhållningssätt som handlar om en öppenhet om hur hjälpsökande patienter uppfattar sina situationer och om de handlingar som har som uppgift att stärka deras hälsa (Arman, 2015; Dahlberg, 2014). Det vårdvetenskapliga patientperspektivet står i centrum men kommer även inkludera hur vårdandet framstår för sjuksköterskor (Benner & Wrubel, 1989). Den föreliggande studien har sin utgångspunkt i det vårdvetenskapliga perspektivet men med fokus på
sjuksköterskors erfarenheter av hänvisning av patienter, från ambulanssjukvård till egenvård med hjälp av ett beslutstöd.
12
3.1 Trygghet
Trygghet är viktigt i relation till hälsa och välbefinnande. Begreppet trygghet anses vara så pass viktigt att det finns inskrivet i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf (SFS 2017:30). I denna beskrivs att en god hälso- och sjukvård ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen (Dahlberg & Segesten, 2010). Maslow (1970) beskrev att trygghet innebär säkerhet, stabilitet, ordning och struktur, rättssäkerhet samt frihet från rädsla, ängslan och kaos (a.a.).
Trygghet som begrepp visar sig olika beroende på vilka situationer människor befinner sig i. Några exempel är att trygghet kan ses som en grundläggande känsla som är sammansvetsad med självkänslan. Trygghet kan vara kopplad till yttre faktorer så som kontroll, kunskap, god miljö och förtroendefulla relationer. Otrygghet, å andra sidan, kan innebära att oroa sig över att livet är ovärdigt, leva med en känsla av hot eller att leva ensam. Patienter kan känna lidande, otrygghet och maktlöshet om de inte aktivt får ta del av sina egna hälsoprocesser (Dahlberg & Segesten, 2010).
Enligt Sandman och Bremer (2016) bör sjuksköterskor i ambulanssjukvården endast utföra sådant som är etiskt rimligt och det de känner sig trygga med att utföra. För att undvika situationer där sjuksköterskor i ambulanssjukvården utsätts för olika krav och förväntningar som de inte är trygga med finns det riktlinjer för vad som förväntas och inte förväntas av dem. Ökad trygghet kan uppnås genom utbildning, handledning och annat stöd (a.a.). För att sjuksköterskor i ambulanssjukvården ska kunna ge god vård krävs det att de är trygga i sin profession (Bremer, 2016b).
För att patienter ska hamna på optimal vårdnivå krävs ett beslutstöd som gör sjuksköterskor i ambulanssjukvården trygga med att använda det i
13
bedömningen ska göras i samråd och utifrån respekt för patienters
självbestämmande och integritet samt behov av trygghet och säkerhet (SOSFS 2009:6).
3.2 Kommunikation
Vårdande kommunikation kännetecknas av gemenskap som skapar förbindelser mellan sjuksköterskor och patienter, som innehåller ömsesidig respekt, tillit,
beröring, närvaro och lyssnande. Syftet med vårdande kommunikation är att visa att patienten är förstådd, känner stöd och ökar patientens möjlighet till att hantera sin situation (Fredriksson, 2017).
För att sjuksköterskor i ambulanssjukvården ska kunna utföra vårdande handlingar krävs det att kommunikationen med patienter och närstående fungerar. Ett problem som kan uppstå är om patienters berättelser tolkas ur ett medicinskt perspektiv och sedan används så att patienten gör denna tolkning till sin egen (Bremer, 2016b). Kommunikation skapar förutsättningar för att lösa svårigheter, samtidigt kan
kommunikation ge upphov till problem och spänningar i mötet mellan individer, inte sällan relaterat till makt. Vårdande kommunikation handlar inte enbart om hur budskap förmedlas. Det innefattar även en gemensam diskussion mellan
ambulanssjuksköterskan och patienten där beslut fattas tillsammans (Fredriksson, 2017).
Rosén, et al. (2017) menar på att en förutsättning för att kunna bedöma vilka patienter som kan hänvisas till egenvård är kommunikation som leder fram till ett gemensamt beslut och att det är patienternas information som är den avgörande aspekten för om hänvisningen till egenvård går att genomföra.
Dahlberg och Segesten (2010) menar att sjuksköterskor oftast har ett fast grepp om kommunikationen och talar mest i mötet med patienterna. Istället borde
14
(2010) ska en strävan finnas att hitta orsaken till sjukdomstillståndet. Utifrån detta ska sjuksköterskor försöka åtgärda problematiken och finna rätt väg att gå vidare, rätt prioritering samt transport till optimal vårdnivå. Enligt Socialstyrelsen (2017) skapas en plan genom kommunikation och samtal för hur patienten själv eller med hjälp av närstående kan klara sig hemma med egenvård (SOSFS 2009:6).
3.3 Vårdrelation
Bremer (2016b) menar att relationen mellan sjuksköterskor i ambulanssjukvården och patienter kräver ett professionellt förhållningssätt där fokus är på patienterna och deras behov. När patienter inte förmår att klara sig själva på grund av sjukdom eller skada blir de beroende av sjuksköterskors kunskaper och empati. Maktförhållandet i relationen är asymmetriskt, vilket gör att ansvaret ligger på sjuksköterskorna att använda den makt de besitter för att bjuda in till delaktighet (a.a.). För att en
vårdande relation ska optimeras ska mötet innehålla respekt, integritet och värdighet. Finns det ingen respekt eller ömsesidighet kan vårdandet hotas vilket även påverkar patientsäkerheten (Dahlberg & Segesten, 2010; Bremer, 2016b).
Holmberg (2018) belyser att sjuksköterskors förståelse för patienter är avgörande för hur vårdrelationen blir. Finns det empati och förståelse i mötet kommer patienter att känna respekt för sjuksköterskor i ambulanssjukvården och tvärt om. Sjuksköterskor i ambulanssjukvården måste vara ödmjuka och följsamma för att förstå patienters berättelse. I mötet skapas tillit för sjuksköterskorna samt ansvarskänsla gentemot patienterna, relationer skapas (a.a.).
15
4. Problemformulering
De utmaningar som sjuksköterskor i ambulanssjukvården står inför är att göra patienter delaktiga och trygga i vårdrelationen, samt vara trygga i sig själva och göra en korrekt bedömning av vårdnivå som är optimal för patienters vårdbehov. Trots att patienter upplever trygghet i sjuksköterskornas närvaro och med den information de erhåller, upplevs ändå otrygghet när de sedan lämnas hemma för att klara sig på egen hand. Det har ibland visat sig att patienter som hänvisats till egenvård
egentligen har varit i behov av sjukvård inom de närmsta dygnen och det har till och med förekommit dödsfall när patienter hänvisats till egenvård. När enbart RETTS används som beslutsstöd för att hänvisa patienter från ambulanssjukvården till egenvård kan det orsaka lidande och utgöra en patientsäkerhetsrisk.
Sjuksköterskor i ambulanssjukvården ska kunna vara trygga i att hänvisa patienter till egenvård utan risk att patienterna upplever lidande. Om sjuksköterskorna upplever otrygghet i sin bedömning påverkar det kvalitén på vårdrelationen och därmed patientens hälsoprocess negativt. Vårdrelationer ska kunna bygga på att information utbyts och en vårdplan skapas gemensamt utifrån patienters önskemål och sjuksköterskors kompetens och erfarenheter.
För att främja patientsäkra beslut och trygghet i besluten behövs beslutsstöd som beaktar patientperspektivet och sjuksköterskornas perspektiv vid hänvisning från ambulanssjukvård till egenvård.
5. Syfte
16
6. Metod
6.1 Design och kontext
Metoden var kvantitativ tvärsnittsstudie med deskriptiv och explorativ design, med deskriptiv och analytisk statistik. Studien var en totalundersökning med hjälp av enkäter.
Medverkande i studien var sjuksköterskor med eller utan specialistutbildning som arbetade i samma ambulansverksamhet i en region i södra Sverige, fördelat på östra och västra länsdelen. Länsdelarna som ambulansverksamheterna utgick från skiljer sig åt genom att östra delen har ett centrallasarett och tillgång till specialistläkare och akutläkare som västra delen saknar. I östra delens geografiska uppdragsarea på 5840 kvadratkilometer finns ett invånarantal på ca 143 500, jämfört med västra delen som har en geografisk uppdragsarea på 3508 kvadratkilometer med ca 56 400 invånare (SCB, 2019).
Östra delen har elva ambulanser dagtid och sju nattetid, medan västra delen har sex ambulanser dagtid och fyra nattetid. Sjuksköterskor i östra delen har delade dygn på huvudstationen, medan västra delens sjuksköterskor har dygnspass med sovande jour och en ambulans som endast bemannas under dagtid.
6.2 Urval
Genom att inkludera alla individer i den population som en studie vill undersöka görs en totalundersökning (Patel & Davidsson, 2011). Målet var att göra en
totalundersökning på alla verksamma grund- och specialistutbildade sjuksköterskor inom en ambulansverksamhet i två länsdelar i en region i södra Sverige.
17
6.2.1 Deltagare
Sammanlagt var det 123 sjuksköterskor i ambulansverksamheten som hade möjlighet att delta i studien; 79 i den östra länsdelen och 44 i den västra länsdelen. Totalt var det 95 (77,2 %) sjuksköterskor som deltog i studien. För beskrivning av medverkande sjuksköterskor i studien se (Tabell 1).
Tabell 1. Beskrivning av deltagande sjuksköterskor (n=95).
18
6.3 Datainsamling
Enkäten utformades av författarna med hjälp av handledare och projektledare och bestod av arton frågor varav sex var bakgrundsfrågor och tolv som direkt relaterade till syftet. Det var elva frågor som var konstruerade som flervalsfrågor och fem dikotoma frågor. Tolv frågor gav möjlighet till att svara i fritext (Bilaga 2).
Nio frågor var utformade i likertskala vilket innebar att deltagarna fick ta ställning till ett påstående och sedan ange svar på en sexgradig skala, från “Ja, helt enig” till “Nej, tar helt avstånd”. Tre frågor utformades med kvotskalor, vilket innebar numerisk information så som: ålder, antalet verksamma år som sjuksköterska och antalet verksamma år inom ambulansverksamheten som sjuksköterska. Sex frågor konstruerades med nominalskala: kön, om de hade någon specialistutbildning samt frågor med två svarsalternativ. Uppbyggnaden av enkäten har utgått från
Kristenssons (2014) samt Ejlertssons (2012) rekommendationer.
Enkäten skickades ut som ett pilottest efter förfrågan till en representativ grupp via e-post. Gruppen var representativ eftersom den bestod av ambulansverksamhetens chef, avdelningscheferna på respektive ambulansstation och adjunkter från
universitet med erfarenheter från ambulansverksamheten. Adjunkterna hade även kunskap och erfarenhet om hur en enkät ska utformas. Synpunkter lämnades på förbättringar och det som ansågs otydligt. Därefter omarbetade författarna enkäten genom att förtydliga frågorna och ändra svarsalternativens uppbyggnad.
Handledaren till författarna godkände enkäten innan den skickades ut i pappersformat.
19
chans att i lugn och ro ta till sig informationen och se enkäten för att sedan avgöra om de ville medverka. Denna information fanns även att hitta i informationspärmen.
Enkäterna delades ut i pappersformat för första gången i anslutning till
informationsmötet vecka 41 och samlades in vecka 48. Under svarstiden förvarades enkäterna i kuvert som låg i en låda på stationerna som författarna tömde med jämna mellanrum. För att öka svarsfrekvensen delades enkäterna ut ytterligare en gång tillsammans med en skriftlig påminnelse på respektive station. Enkäterna lämnades ut igen vecka 4 och samlades in vecka 5. Vid första insamlingstillfället inkom 87 enkätsvar (70,7 %). När enkäterna samlades in för sista gången hade åtta enkätsvar tillkommit. Sammantaget var det 95 stycken (77,2 %) som hade besvarat enkäten.
6.3.1 Bortfall
Totalt hade 123 sjuksköterskor möjlighet att svara på enkäten och därmed delta i studien. Det totala bortfallet blev 28 (22,8 %). Från östra delen var det 22 sjuksköterskor som ingick i det externa bortfallet och i västra delen var det 6 stycken. I enkäterna fanns internt bortfall i två av frågorna och sammanlagt blev det fyra interna bortfall (Tabell 2). I de frågor där internt bortfall infann sig, ändrades det totala antalet i analysen beroende på hur många bortfall som fanns. De ingick därmed inte i studiens resultat.
Tabell 2. Internt bortfall i frekvens (n) och procent (%)
Variabel Internt bortfall n (%)
20
6.4 Dataanalys
Analysen av enkäterna genomfördes med både analytisk och deskriptiv statistik samt med tematisk innehållsanalys. Deskriptiv statistik användes för att förklara hur sjuksköterskorna i studien upplevde hänvisningsprocessen med hjälp av
beslutsstödet. För att beskriva de numeriska variablerna användes faktiska nummer (n), procent (%), median (md) och kvartiler (q1-q3). P-värde (p) användes för att ange sannolikheten för att det var slumpen som genererade den uppmätta skillnaden eller sambandet mellan de tre olika grupperna (Kristensson, 2014). Resultatets data sammanställdes i tabeller.
Grupper i studien som jämfördes med analytisk statistik var: a) sjuksköterskor från två länsdelar som delades upp i östra delen och västra delen, b) arbetslivserfarenhet i ambulanssjukvården och c) om de var grund eller specialistutbildade
sjuksköterskor. Enligt verksamhetsutvecklaren inom ambulansverksamheten i regionen räknas sjuksköterskor i ambulanssjukvården som yrkesvana efter ungefär tre år, då alla interna utbildningar som erfordras har utförts.
Statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 25.0 användes vid analysen. Variablerna var utformade i olika skalor och styrde därför valet av metoder till deskriptiv redovisning samt statistisk analys. Vid inmatning av icke-numeriska variabler kodades svarsalternativen till en siffra. Ja, helt enig = 6, 5, 4, 3, 2, 1 = Nej, tar helt avstånd. Mann- Whitney U-test användes för att jämföra grupperna mot sex variabler på likertskalenivå. Testet visade en signifikansnivå i form av ett p-värde. Enligt Ejletsson (2012) visar ett p-värde som hamnar <0,05 att det är minst 95% sannolikhet att resultatet korrekt speglar skillnader i den totala populationen och en slutsats kan dras. P-värde >0,05 innebär en hög sannolikhet att slumpen är det som avgjorde resultatet (a.a.). Föreliggande studie har använt sig av ett p-värde som var 0,05 i den analytiska redovisningen. Analysens tillvägagångssätt enligt ovan har tagit stöd utifrån Kristenssons (2014) och Ejlertssons (2012)
21
Fritextsvaren analyserades genom en tematisk innehållsanalys, vilket innebar att fritextsvarens olika kvaliteter togs fram och bildade fem teman (Polit & Beck, 2012). Tematiseringen innebar att författarna noga läste igenom fritextsvaren och sökte efter likheter och skillnader, utan tolkning. Sammanlagt inkom 398 fritextsvar. Svar som hade gemensamma nämnare bildade kategorier: Efter att kategorierna hade skapats kunde fem teman bildas. För exempel på tillvägagångssätt av tematisk innehållsanalys, se tabell 3. Citat användes i resultatredovisningen för att förstärkta sjuksköterskornas erfarenheter av att använda beslutstödet i olika sammanhang.
Tabell 3. Exempel på tillvägagångssätt av tematisk innehållsanalys.
Fritextsvar Kategorier Tema
“Svårt att följa AF på äldre.” “Glöms bort att använda. Den är för komplicerad.” “Hade velat ha en fritextruta med mer info om hur patienten mår just nu.” För snäva vitalparametrar Inte tillräckligt relevanta frågor i beslutsstödet Stort ansvar. Påverkande faktorer “Ofta är det en AT läkare som svarar och de vill se patienten och då måste vi ändå åka till akuten.”
“Har blivit bättre iallafall när akutläkare finns att tillgå. Många AT/underläkare vill att vi tar in patient till akuten.”
22
Frågor i enkäten som liknade varandra sammanställdes till underrubriker i resultatet för att tydliggöra sammanhanget (Tabell 4).
Tabell 4. Sammansättning av enkätfrågor till underrubriker i resultatet
Variabel Underrubriker i resultatet
7.Jag använder alltid det befintliga beslutsstödet 8. Jag känner mig trygg i att hänvisa
hjälpsökande till egenvård med beslutsstödet 9.Beslutsstödet ger mig det stöd jag behöver i hänvisningsprocessen
Erfarenheter av att använda beslutstödet
10.Jag upplever att läkare finns att tillgå vid behov
11.Vid kontakt med läkaren, upplever jag att jag får det stöd jag behöver
Erfarenheter av stöd från läkare
15. Påverkar geografisk hämtplats beslutet att lämna patienten hemma med egenvård? 16.Har tidpunkt på dygnet någon påverkan på beslutet att lämna en hjälpsökande hemma?
Erfarenheter att tid på dygnet och geografisk hämtplats påverkade hänvisningsprocessen.
12.Upplever du att det finns några brister i beslutstöd när en hjälpsökande lämnas hemma för egenvård?
13.Finns det något specifikt sjukdomstillstånd som gör det svårare att hänvisa en hjälpsökande till egenvård enligt beslutsstödet?
14.Finns det någon specifik situation som gör det svårare att hänvisa en hjälpsökande till egenvård enligt beslutstödet
17.Det är min upplevelse att patienter generellt är tillfreds med att bli hänvisade till egenvård.
18.Det är min upplevelse att närstående till patienter generellt är tillfreds med egenvård som hänvisning.
23
6.5 Forskningsetiska överväganden
All forskning som utförs ska präglas av ett etiskt förhållningsätt.
Helsingforsdeklarationen är främst riktad mot medicinsk forskning som innefattar människor och är ett övergripande etiskt styrdokument som används internationellt. Ett sätt att sammanfatta de viktigaste övergripande aspekterna är genom att använda sig av fyra principer: autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada-principen och rättviseprincipen (World Medical Association, 2013), vilka författarna har tagit hänsyn till under studiens gång.
Alla som ingår i en studie ska informeras skriftligt men bör även informeras muntligt om studiens syfte och tillvägagångsätt, samt vilka rättigheter de har. Exempel kan vara att sjuksköterskorna i studien när som får avbryta sin medverkan utan att behöva uppge skäl till detta och att inga negativa konsekvenser följs av beslutet (Ejlertsson, 2012). De som ingick i studien informerades muntligt av författarna om frivilligheten att svara och att deltagandet var anonymt. Detta är viktigt ur den etiska aspekten av samtycke (Kjellström, 2012). Informationsbrevet fanns även kvar på respektive station för att i lugn och ro kunna läsas igen. Då enkäten besvarades anonymt behövdes inget skriftligt informerat samtycke. Genom att fylla i enkäten och lämna in den lämnade sjuksköterskorna sitt samtycke
(Kristensson, 2014).
24
Ambulansverksamhetens chef i regionen är tillsammans med verksamhetschefen på 1177 vårdguiden på telefon ansvariga för projektet och de som önskade få studien utförd. Detta var steg ett i projektet och enkäten var en pilotenkät som kommer att användas som bas vid kommande studier inom projektet. I steg två, nästa studie inom projektet kommer sex ambulanssjuksköterskor som fått utbildning i 1177:s bedömningsunderlag intervjuas och svara på en ny enkät som bygger vidare på denna pilotstudie.
7. Resultat
Resultatet presenteras med statistisk beräkning och analys, samt deskriptiv redovisning av materialet. För att ta del av hela den statistiska analysen var god se bilaga 5. Slutet av resultatet består av fritextsvar som redovisas deskriptivt i en tabell och presenteras i fem teman.
7. 1 Erfarenheter av att använda beslutstödet
Beslutsstödet användes i större utsträckning av sjuksköterskorna i västra delen och det fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan länsdelarna (Tabell 5).
Tabell 5. Sjuksköterskors erfarenheter av att använda beslutstödet.
Det var 68 (71,5 %) av sjuksköterskorna som höll med om att de alltid använde beslutsstödet och 69 (72,6 %) svarade att de upplevde trygghet när beslutsstödet
Variabel Totalmedian
(q1-q3) Östra delen Västra delen P-värde
7. Jag använder alltid det
befintliga beslutsstödet
4 (3–5) 4 (3–4) 5 (4–5) 0,004
8. Jag känner mig trygg i att
hänvisa hjälpsökande till egenvård med beslutsstödet
25
användes vid hänvisning. Att beslutsstödet gav det stöd som behövdes i hänvisningsprocessen var det 54 (56,9 %) som höll med om (Tabell 6).
Tabell 6. Antal (n) och andel (%) svaranden på variablerna 7, 8 och 9.
Variabel 6. Ja, helt enig 5. Ja, i stort sett enig 4. Ja, delvis enig 3. Nej, delvis enig 2. Nej, tar nästan helt avstånd 1. Nej, tar helt avstånd 7. Jag använder
alltid det befintliga beslutsstödet 6 (6,3) 29 (30,5) 33 (34,7) 20 (21,1) 6 (6,3) 1 (1,1)
8. Jag känner mig
trygg i att hänvisa hjälpsökande till egenvård med beslutsstödet 14 (14,7) 29 (30,5) 26 (27,4) 20 (21,1) 5 (5,3) 1 (1,1) 9.Beslutsstödet ger
mig det stöd jag behöver i hänvisnings-processen 5 (5,3) 26 (27,4) 23 (24,2) 23 (24,2) 17 (17,9) 1 (1,1)
7.2 Erfarenheter av stöd från läkare
Mer stöd från läkare upplevdes av sjuksköterskorna som arbetade i östra delen och det fanns en statistisk signifikant skillnad (Tabell 7).
Tabell 7. Sjuksköterskors erfarenheter av stöd från läkare.
Variabel Totalmedian (q1-q3) Östra delen
Västra delen
P-värde
10. Jag upplever att läkare finns att tillgå vid behov
5 (4–5) 5 (4–5) 4 (4–6) 0,229
11. Vid kontakt med läkaren, upplever jag att jag får det stöd jag behöver
26
På frågan om sjuksköterskor upplevde att läkare fanns att tillgå vid behov svarade 77 (81,1 %) att det var eniga om påståendet. Vid kontakt med läkare upplevde 73 (76,8 %) att de fick det stöd de behövde (Tabell 8).
Tabell 8. Antal (n) och andel (%) svaranden på variablerna 10 och 11.
Variabel 6. Ja, helt enig 5. Ja, i stort sett enig 4. Ja, delvis enig 3. Nej, delvis enig 2. Nej, tar nästan helt avstånd 1. Nej, tar helt avstånd 10. Jag upplever
att läkare finns att tillgå vid behov 21 (22,1) 32 (33,7) 24 (25,3) 9 (9,5) 8 (8,4) 1 (1,1) 11. Vid kontakt med läkaren, upplever jag att jag får det stöd jag behöver 14 (14,7) 26 (27,4) 33 (34,7) 14 (14,7) 8 (8,4) 0
7.3 Erfarenheter att tid på dygnet och geografisk hämtplats
påverkade hänvisningsprocessen
Sjuksköterskorna som utgick från västra delen ansåg, till skillnad från
sjuksköterskorna i östra delen, att tidpunkt på dygnet spelade roll när de hänvisade patienter till egenvård. Det fanns en statistisk signifikant skillnad (Tabell 9).
Tabell 9. Sjuksköterskors erfarenheter att tid på dygnet påverkade
hänvisningsprocessen.
Variabel Totalmedian
(q1-q3) Östra delen Västra delen P-värde
15. Påverkar geografisk hämtplats
beslutet att lämna patienten hemma med egenvård?
4 (2–5) 3 (1–5) 4 (4–4) 0,133
16. Har tidpunkt på dygnet någon
påverkan på beslutet att lämna en hjälpsökande hemma?
27
Av sjuksköterskornas svar att utläsa var det 59 (62,1 %) som ansåg att den geografiska plats som patienterna befann sig på påverkade beslutet om
sjuksköterskorna skulle hänvisa patienter till egenvård. Det var 53 (55,8 %) av sjuksköterskorna som ansåg att tid på dygnet påverkade beslutet att lämna patienter hemma (Tabell 10).
Tabell 10. Antal (n) och andel (%) svarande på variablerna 15 och 16.
Variabel 6. Ja, helt enig 5. Ja, i stort sett enig 4. Ja, delvis enig 3. Nej, delvis enig 2. Nej, tar nästan helt avstånd 1. Nej, tar helt avstånd 15. Påverkar geografisk hämtplats beslutet att lämna patienten hemma med egenvård? 13 (13,7) 15 (15,8) 31 (32,6) 9 (9,5) 10 (10,5) 17 (17,9) 16. Har tidpunkt på dygnet någon påverkan på beslutet att lämna en hjälpsökande hemma? 12 (12,6) 13 (13,7) 28 (29,5) 10 (10,5) 16 (16,8) 16 (16,8)
7.4 Specifika erfarenheter av beslutstödet
28
Tabell 11. Antal (n) och andel (%) svaranden på variablerna 12, 13 och 14.
Variabel Ja Nej
12. Upplever du att det finns några brister i beslutstöd när en
hjälpsökande lämnas hemma för egenvård?
58 (61,7)
36 (38,3)
13. Finns det något specifikt sjukdomstillstånd som gör det
svårare att hänvisa en hjälpsökande till egenvård enligt beslutsstödet? 52 (54,7) 43 (45,3)
14. Finns det någon specifik situation som gör det svårare att
hänvisa en hjälpsökande till egenvård enligt beslutstödet
50 (52,6)
45 (47,4)
En större del 84 (88,5 %) hade uppfattningen att patienter var nöjda med hänvisning till egenvård. Det var även 72 (75,8 %) av sjuksköterskorna som upplevde att patienters närstående var tillfreds med beslutet att hänvisa patienterna till egenvård (Tabell 12).
Tabell 12. Antal (n) och andel (%) svaranden på variablerna 17 och 18.
29
7.5 Tematisk innehållsanalys av fritextsvar i enkäten
Under tolv av frågorna fanns det kommentarsfält där sjuksköterskorna i fritext fick motivera sina erfarenheter. Kommentarerna tematiserades till fem teman som presenteras nedan som: läkarstöd, påverkande faktorer, kvalité, trygghet och delaktighet (Tabell 13). I varje tema finns citat som förstärker innehållet i temat.
Tabell 13. Tematisk innehållsanalys av fritextsvar från enkätens frågor.
Variabel Antal fritextsvar Läkar- stöd Påverkande faktorer
Kvalité Trygghet Delaktighet
7 40 8 22 10 8 29 8 11 10 9 22 2 18 2 10 31 19 6 6 11 33 24 1 8 12 42 4 37 1 13 47 46 1 14 43 43 15 28 27 1 16 30 1 24 5 17 27 1 26 18 26 5 21 Summa 398 58 149 94 45 52
Läkarstöd
30
“Har blivit bättre iallafall när akutläkare finns att tillgå. Många AT/underläkare vill att vi tar in patienter till akuten.”
Vid tillgång av akutläkare upplevdes stödet som störst och sjuksköterskorna kände trygghet i att läkaren besatt rätt kompetens.
Påverkande faktorer
Patienter som bodde nära sjukhuset hade större chans att få följa med till sjukhuset för vidare bedömning än patienter som bodde längre ifrån. När sjuksköterskorna som arbetade på ytterstation tog med patienter till sjukhuset innebar det att området lämnades utan akutberedskap. Det kunde vara en avgörande faktor för att hänvisa till egenvård.
“Påverkas av hur lång tid ambulansen skulle vara upptagen och förhindrar att ta akuta uppdrag samt beredskapen i övrigt.”
Då vårdcentraler, mottagningar och röntgen var stängda upplevdes det lättare att hänvisa till egenvård. Dock kördes patienter in till akutmottagningen på jourtid, då hänvisning till annan vårdinrättning inte var möjlig. Situationer som gjorde det svårt att hänvisa till egenvård var oroliga närstående, ensamma patienter och patienter som inte var i behov av akutsjukvård men påstridiga att följa med till sjukhuset.
Kvalité
Beslutsstödet ansågs inte vara tillräckligt användbart relaterat till de
patientkategorier som sjuksköterskor i ambulanssjukvården dagligen möter. Med detta menades att vitalparametrarana lätt avvek som till exempel syremättnad om patienter hade en lungsjukdom i botten. Patienter som är multisjuka eller har en kronisk sjukdom föll ofta ur beslutsstödets kriterier och kunde därmed inte hänvisas till egenvård trots att det var ett normaltillstånd för patienten
“Att alla parametrar måste bli gröna enligt RETTS.”
31
Trygghet
Att patienter inte får någon uppföljning efter att blivit hänvisade till egenvård och stå ensam med ansvaret innebar känslor av otrygghet hos sjuksköterskorna i
ambulanssjukvården. Det var även otryggt att inte veta om läkaren dokumenterade det gemensamma beslutet när kontakt tagits.
“De dokumenterar ej, lägger beslut i våra "händer", eftersom vi ser patienten.” Erfarenheter, rutiner och stöd av kollegor, läkare och ledningen var viktiga
trygghetsfaktorer vid hänvisningsprocessen.
Delaktighet
Genom att göra en noggrann undersökning, ge tydlig information och göra patienten delaktig var upplevelsen att patienter var nöjda med att bli hänvisade till egenvård.
“När en patient hänvisas till egenvård görs detta vanligen i samförstånd med patienten.”
Sjuksköterskorna upplevde att närstående var oroliga för att ta över ansvaret då patienten inte skulle åka med till sjukhuset. Tydlig information var nyckeln till att närstående var nöjda med beslutet.
8. Diskussion
8.1 Metoddiskussion
8.1.1 Design och kontext
Författarna valde att göra en kvantitativ tvärsnittsstudie med deskriptiv och explorativ design för att finna samband, jämförelser och kartläggning vid ett mättillfälle (Kristensson, 2014). Designen passade väl in på studien då sjuksköterskor från två länsdelar, arbetslivserfarenhet och om de hade en
32
för tidskrävande metod. För att få en djupare förståelse än vad svaren från graderingsfrågorna gav, fanns utrymme för fritextsvar.
Anledningen till att sjuksköterskorna i östra respektive västra delen jämfördes var att förutsättningarna skilde mellan länsdelarna. I västra delen fanns färre ambulanser dagtid för att täcka den geografiska ytan jämfört med östra delen. Det finns färre ambulanser per invånare i östra delen än i västra. Tillgång till fler specialistläkare och akutläkare fanns att tillgå för de sjuksköterskor som arbetade i den östra delen.
8.1.2 Urval
Enligt Kristensson (2014) är det optimalt om en studie kan omfatta alla personer i en population, men det är nästan alltid omöjligt. Då det studerade beslutsstödet enbart användes i regionen kunde enkäten nå ut till hela populationen och resultatet generaliseras till sjuksköterskor i den aktuella ambulansorganisationen.
Inklusionskriterier valdes med anledning av att författarna läser specialistutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård och ingår i ett projekt där sjuksköterskor i ambulanssjukvården är i fokus. Exklusionskriterier valdes utefter att
ambulanssjukvårdare inte har det medicinska ansvaret för patienten och därmed inte får hänvisa till egenvård. Sjukskrivna, föräldralediga eller tjänstlediga
sjuksköterskor exkluderas från studien då de inte var i tjänst när enkäten fanns på stationerna. Detta eftersom det fanns en tidsbegränsning och att det enbart fanns möjlighet att besvara enkäten på stationerna. Poängen var att resultatet skulle vara till nytta för alla som beslutstödet berör.
8.1.3 Datainsamling
33
skrevs ut i pappersformat hade sjuksköterskorna möjlighet till utökade svar eftersom det fanns mer plats att skriva på, till exempel baksidan av pappret. Kristensson (2014) menar på att det sällan går att återupprepa alla öppna svar i redovisningen av resultatet, utan de måste analyseras och presenteras med annan metod (a.a.), vilket gjorde att författarna valde att använda tematisk innehållsanalys med stöd från Polit och Beck (2012). Poängen med valet av utformning av enkäten var att få fram varför sjuksköterskorna graderade som de gjorde.
Nackdelen med att skapa en enkät på egen hand kan vara att frågorna missförstås eller är formulerade så att de inte går att sammanställa (Billhult & Gunnarsson, 2012a). Genom att följa råd Streiner och Norman (2008) konstruerades frågorna med tanke att nå hög validitet. Detta gjordes genom att undvika tvetydliga frågor eller vaga formuleringar, inte ställa två frågor i samma fråga, inte ställa frågor med ämnesspecifika ord, inte ha ledande och värdeladdade frågor, undvika negativt formulerade frågor och avstå att ställa allt för långa frågor. Enkäten kan dock sakna frågor som sjuksköterskorna i studien hade tyckt var viktiga att undersöka. Det går inte att få lika djup förståelse för målgruppen som vid kvalitativ intervjustudie (Kristensson, 2014).
Användning av en färdigkonstruerad, använd och testad enkät hade varit mindre riskfyllt (Billhult & Gunnarsson, 2012a; Bryman, 2011). Detta var dock inte möjligt då det inte finns något standardiserat frågeformulär som hade kunnat användas för att få svar på studiens syfte. Vid analys av fritextsvaren märkte författarna att en del frågor hade kunnat uteslutits eller slagits samman då svaren återkom på en del av frågorna. Detta hade kunnat undvikits till stor del om enkäten hade genomgått ett test-retest. Det hade ökat resultatets reliabilitet ytterligare. Det förutsätter dock att enkäten som används inte mäter något som drastiskt kan förändras mellan
34
Däremot gjordes ett pilottest av enkäten vilket stärker studiens validitet (Patel & Davidson, 2011; Kristensson, 2014). Pilottestet kan användas på en grupp som motsvarar den faktiska undersökningsgruppen för att se om enkäten går att använda och om den är tillräckligt tydlig. Fokus bör vara på frågornas och instruktionens tydlighet. Därefter görs justeringar utefter vilka otydligheter som framgick (a.a).
Studien gav endast en bild av populationen under en viss tidpunkt då det var en tvärsnittsstudie. Att göra samma mätning två gånger fanns inte tid till. För att öka reliabiliteten utformades frågorna på ett sätt så att den generella erfarenheten över tid kom fram. Enligt Trost (2012) är det viktigt att frågorna som ställs i enkäten är lättförståeliga för att sjuksköterskorna inte ska missförstå frågorna. Eftersom svarsfrekvensen var 77,2 % med ett lågt internt bortfall tolkas detta som att enkäten var enkel att fylla i och att frågorna var lättförståeliga (Polit & Beck, 2012).
Resultatet går endast att generaliseras till andra ambulansverksamheter som använder sig av samma beslutsstöd vid hänvisning till egenvård. Andra ambulansverksamheter med liknande beslutstöd skulle kunna känna igen sig i problematiken att hänvisa patienter till egenvård utan uppföljning, därav är studiens resultat viktigt.
8.1.4 Bortfall
Svarsfrekvens mellan 50 till 75 procent är vanligt vid enkätundersökningar, men det är inte heller ovanligt med en svarsfrekvens på mindre än 50 procent, därav måste svarsfrekvensen på 77,2 % anses hög (Polit & Beck, 2012; Trost, 2012). Att skicka ut enkäterna elektroniskt hade besparat författarna tid då sammanställningen kan göras direkt. Valet att skicka ut och inhämta enkäterna i pappersformat gjordes för att öka svarsfrekvensen. Genom att se en hög med enkäter på bordet i
35
Vid inmatning av enkäternas svar i SPSS kunde ett visst internt bortfall upptäckas, då vissa frågor saknade svar. Anledningen till detta kan vara att vissa av frågorna var för lika varandra och därav såg sjuksköterskorna ingen anledning att svara två gånger eller att frågorna uppfattades som svårförståeliga. För att undvika internt bortfall av denna anledning hade författarna i informationsbrevet skrivit ner sina kontaktuppgifter som de kunde nås på vid frågor, men det inkom inga sådana frågor. Någon sjuksköterska i studien hade gjort en egen box med “vet ej” som de kryssat i, vilket också räknades som ett internt bortfall. Det skulle eventuellt kunnat undvikas genom att skicka ut enkäten en andra gång som pilottest och därefter förtydliga frågorna än mer, eller ha ytterligare ett svarsalternativ för de som inte hade någon åsikt om frågan som ställdes. Sammanlagt uppmärksammades fyra interna bortfall, vilket enligt Billhult och Gunnarsson (2012b) räknas som ett normalt bortfall och påverkar därför inte resultatets tillförlitlighet.
Bias
Vid kvantitativa studier kan bias uppstå, vilket står för skevhet, bortfall eller andra
systematiska fel. Det är vanligt och sker ofta i studier (Kristensson, 2014). Fel som
uppstår i resultatet kan komma efter mer eller mindre oavsiktliga fel i upplägg eller genomförande av en undersökning, det kan ha sin grund i författarnas förutfattade meningar eller önskemål om att resultatet ska stämma med en viss teori eller en viss hypotes. Författarna av studien har tidigare erfarenheter från arbete på
akutmottagningar, vilket kan göra att förförståelse finns kring
ambulansverksamhetens riktlinjer. Det kan både finnas för och nackdelar med att känna till varandras verksamheter. Den egna förförståelsen har så gått det går medvetandegjorts genom diskussion och problematisering.
36
möjlighet att påverka enkätfrågornas utformning och fick arbeta med förförståelsen för att inte frågorna skulle utformas så att svaren blev önskvärda samt att analysen av fritextsvaren inte skulle bli skevt, dock med en misstanke om att beslutstödet var mindre bra.
8.1.5 Dataanalys
En statistisk analys med hjälp av Mann-Whitney U var det mest lämpliga testet att använda för att identifiera skillnader i en variabel mellan två oberoende grupper. P-värdet visade sig vara centralt då det framkom att det fanns statistiska signifikanta skillnader. I studien var median viktig eftersom det visade hur sjuksköterskorna graderade sina erfarenheter att använda beslutsstödet vid hänvisning till egenvård. Kvartilerna beskriver spridningen i variabeln vilket ger läsaren en mer rättvis bild av hur sjuksköterskorna graderat sina erfarenheter.
Med en noggrann beskrivning av tillvägagångssätt och resultat som är
lättöverskådligt kan studiens validitet ytterligare öka (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2012). För att få hjälp med analys av inhämtade data användes statistiska dataprogrammet SPSS. Det gav en mer säker sammanställning av data eftersom det är ett väl beprövat hjälpinstrument inom kvantitativ forskning och sammansättning av variabler (Polit & Beck, 2012).
Enligt Kristensson (2014) bör enkäter inte innehålla allt för långa svarsrader då det är svårt att statistiskt analysera dessa svar. Eftersom syftet med studien var att undersöka erfarenheter vid hänvisning av patienter till egenvård fanns en
37
För att få fram likheter, skillnader och trovärdighet i fritextsvaren använde sig författarna av tematisering vilket Polit och Beck (2012) anser är ett alternativ för att få fram kvalitén i datamaterialet. Genom fritextsvaren kunde en djupare förståelse för mönster och erfarenheterna framhävas. Därför anser författarna att en tematisk innehållsanalys var den mest lämpade analysmetoden av fritextsvaren. Genom att båda författarna analyserade och sammanförde liknande beskrivningar av materialet till teman var för sig och sedan fått samma resultat så stärks trovärdigheten.
Resultatet riskeras då inte att färgas av en enskild persons förförståelse. Genom att dokumentera och synliggöra analysprocessen tydligt stärktes även trovärdigheten.
8.1.6 Forskningsetiska överväganden
Etisk egengranskning genomfördes och all verksamhet, länsdelar samt personer avidentifierades för att inte någon skulle kunna härledas till studien. En fördel med enkätstudier är enligt Polit och Beck (2012) att de som svarar har möjlighet att vara anonyma.
8.2 Resultatdiskussion
8.2.1 Erfarenheter av att använda beslutstödet
Sammantaget visade resultatet att 68 (71,5 %) i någon grad instämde med att de alltid använde det befintliga beslutstödet vid hänvisningsprocessen.
38
Figgis, et al. (2010) menar att om inte beslutsstöd följs innebär det en
patientsäkerhetsrisk då det systematiska omhändertagandet brister och patienter kan utsättas för onödigt lidande (a.a.). Beslutstöd ska hjälpa sjuksköterskor att utföra patientsäkra och systematiska bedömningar av patienter (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). Socialstyrelsen (2017) påpekar att patienter inte ska hänvisas till egenvård om det finns risk eller misstanke om att deras hälsotillstånd kan försämras. Hänvisning av patienter till egenvård innebär att ansvaret lämnas över till patienterna själva, vilket i sin tur kan innebära risker då de inte besitter samma kunskaper om hälso- och sjukvårdsåtgärder (a.a.). Detta kan enligt IVO (2017) resultera i långtgående konsekvenser, inte bara för den enskilda patienten med ett ökat lidande, utan även ökade kostnader och resurser för samhället med till exempel flera vårddygn på grund av komplikationer.
Enligt Widgren (2012) är RETTS ett beslutstöd för prehospital akutsjukvård. Med det sagt är det inte tänkt att vara ett fullgott stöd för att användas vid hänvisning av patienter till egenvård. Det ska endast vara ett verktyg för identifiering av den aktuella medicinska risken. I samband med användning av beslutstödet bör sjuksköterskors egna bedömningar och förmågor att använda RETTS, integreras med den egna medicinska kompetensen och erfarenheten. Det är avgörande faktorer för medicinsk kvalité och säkerhet för patienterna (a.a.). Det är viktigt med
hjälpmedel och riktlinjer för att patientsäkra bedömningar görs, men det är även viktigt att inte glömma bort sjuksköterskors kompetens att göra kliniska
bedömningar (Gunnarsson & Warren Stomberg, 2008; Rosén, et al. 2017).
39
därefter göra en bedömning av patienterna handlar om erfarenhet. Det är inte möjligt att ersätta riktlinjer eller flödesschema med den kliniska blicken. Även kollegors stöd var en viktig faktor som bidrog till en känsla av trygghet (a.a.). Detta resultat stärker den föreliggande studies resultat där erfarenheter, rutiner och stöd av kollegor var viktiga trygghetsfaktorer vid hänvisningsprocessen.
Ur ett vårdetiskt perspektiv behöver sjuksköterskor i ambulanssjukvårdens
professionella förhållningssätt framhävas. Patienters autonomi ska vara i fokus för att en trygghet kring beslutet kan skapas, både för patienterna och för
sjuksköterskorna. Finns en förståelse för patienters önskemål och en fungerande vårdrelation mellan patienter och sjuksköterskor, kan det leda fram till att
hänvisning till egenvård känns rimligt ur bådas perspektiv (Rantala, 2016). Denna tanke styrks även av Dahlberg et al. (2003) som beskriver att det är viktigt att en god vårdrelation skapas för att bidra till ett gott samspel mellan sjuksköterskor och patienter.
Dessa fynd kan sammanfattas med att beslutstödet som används vid hänvisning av patienter till egenvård är viktigt ur ett patientsäkerhetsperspektiv men ska inte helt förlita sig på RETTS. Det är viktigt att patienternas upplevelser och autonomi integreras i bedömningen annars kan det leda till att patientsäkerheten hotas. Genom en väl fungerande vårdrelation med tydlig kommunikation kan ett gemensamt beslut fattas om patienterna kan hänvisas till egenvård.
8.2.2 Erfarenheten av stöd från läkare
40
erfarenheter av att de inte alltid fick stöd av läkarna kan vara på grund av läkarnas oerfarenhet och oförmåga att ta självständiga beslut. En förutsättning för att patienter ska få vård och omsorg i rätt tid och på optimal vårdnivå är en väl fungerande samverkan mellan sjuksköterskor och läkare genom hela vårdkedjan (IVO, 2018).
Enligt föreliggande studies resultat var det 77 (81,1 %) av sjuksköterskorna som ansåg att läkare fanns att tillgå vid behov och 73 (76,8 %) upplevde att de fick det stöd som behövdes. Av sjuksköterskorna som svarade att de upplevde stöd från läkare var det 33 av 73 sjuksköterskor som svarade att de delvis höll med om påståendet. Rosén, et al. (2017) påpekar att sjuksköterskor i ambulanssjukvården ska kunna känna sig trygga med att besluta vilken vårdnivå som är aktuell för patienten. Efter att ha mött patienten en kort stund kan det vara en svår och otrygg uppgift då beslutet inte enbart grundar sig på parametrar utan även kliniska erfarenheter (a.a.). Därför är sjuksköterskornas erfarenheter av att de har tillgång till läkare viktig. Kongstad (2016) som själv är läkare beskriver att läkarna har stor respekt för den kompetens och beslutskraft som sjuksköterskorna i ambulanssjukvården ofta besitter, men i resultatet framkom erfarenheter att det allt som oftast var läkare som trots sjuksköterskors bedömningar ville att patienterna skulle komma till sjukhus för läkarbedömning.
