Granskning av kontroll

Revisionsrapport

Tobias Bjöörn, Certifierad kommunal revisor

Hanna Franck Larsson November 2016

Granskning av kontroll av legitimation vid an- ställning och inhyrning av personal

Region Gävleborg

Innehåll

SAMMANFATTNING ... 2

1. INLEDNING ... 4

1.1. BAKGRUND ... 4

1.2. REVISIONSFRÅGA ... 4

1.3. KONTROLLMÅL ... 4

1.4. REVISIONSKRITERIER ... 4

1.5. AVGRÄNSNING ... 4

1.6. METOD ... 5

2. UTGÅNGSPUNKTER ... 6

2.1. KOMMUNALLAGEN ... 6

2.2. SOCIALSTYRELSENS FÖRESKRIFTER ... 6

3. IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR ... 7

3.1. REGLER OCH RUTINER FÖR KONTROLL ... 7

3.1.1. Processen vid anställning av personal ... 7

3.1.2. Processen vid inhyrning av personal ... 9

3.1.3. Bedömning... 9

3.2. KÄNNEDOM I VERKSAMHETEN ... 10

3.2.1. Iakttagelser ... 10

3.2.2. Bedömning... 10

3.3. FÖLJSAMHET TILL REGLER OCH RUTINER ... 10

3.3.1. Iakttagelser ... 10

3.3.2. Kontroll av anställda ... 11

3.3.3. Kontroll av inhyrd personal ... 12

3.3.4. Bedömning... 12

Sammanfattning

Utifrån genomförd bedömning av risk och väsentlighet har revisorerna i Region Gävleborg beslutat att genomföra en granskning av regionens ruiner för kontroll av legitimation, utbildning och lämplighet. Granskningen har genomförts av PwC Kommunal Sektor un- der hösten 2016.

Granskningen har besvarat följande revisionsfråga: Har regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig kontroll av anställd och inhyrd personal utifrån legitimation, utbildning och lämplighet?

Vår sammanfattade revisionella bedömning är att regionstyrelsen och hälso- och sjuk- vårdsnämnden delvis har säkerställt en ändamålsenlig kontroll gällande anställd och in- hyrd personal. Vi bedömer att det finns en övergripande styrning genom att kontroll av legitimation ingår i anställningsprocessen på ett tydligt sätt. Även kring inhyrd personal ingår kontroll av legitimation på ett tydligt sätt. Gällande de manuella kontrollerna är det väsentligt att säkerställa att de manuella kontrollerna utförs och dokumenteras i systemet.

Vi har dock genom vår granskning upptäckt 5 personer (1 läkare och 4 sjuksköterskor) som har visat sig sakna legitimation, vilket vi bedömer vara otillfredsställande. Det är po- sitivt att arbetssätten utvecklats för att genomföra kontroller vid anställning, men vi be- dömer samtidigt att det är en klar brist att kontroller inte har genomförts bakåtriktat av redan tidigare anställd personal. Om sådana kontroller hade genomförts hade ovan nämnda fall av ej legitimerad personal kunnat upptäckas och åtgärdats tidigare.

Den sammanfattade revisionella bedömningen bygger på bedömningarna av de respektive kontrollmålen, som summeras nedan.

Det finns dokumenterade regler och rutiner för kontroll av legitimation, utbildning och referenser vid anställning och inhyrning av läkare och sjuk- sköterskor?

Kontrollmålet gällande dokumenterade regler och rutiner för kontroll av legitimation, utbildning och referenser vid anställning och inhyrning av läkare och sjuksköterskor be- döms delvis uppfyllt. Det finns idag gemensamma och fastställda regler och rutiner för kontroll av legitimation och utbildning vid anställning samt inhyrning av läkare och sjuk- sköterskor. Det saknas dock dokumenterade rutiner för kontroll mot belastningsregistret.

Det finns dokumenterade rutiner för att kontrollera om en sökande har va- rit eller är under utredning vid ett annat landsting?

Kontrollmålet gällande rutiner för att kontrollera om en sökande har varit eller är under utredning vid ett annat landsting eller hos annan bedöms delvis uppfyllt. Kontrollen ingår inte i anställningsprocessen men däremot kring inhyrd personal. Kontroller om det finns några anmälningar eller tillsynsärenden är inte dokumenterat för anställda personer men även det ingår i leverantörens ansvarsområden för inhyrd personal.

Regler och rutiner är väl kända i verksamheterna?

Kontrollmålet bedöms vara uppfyllt.

Verksamheterna följer fastställda regler och rutiner?

Kontrollmålet bedöms vara ej uppfyllt. Efter genomförd kontroll av strax under 3280 lä- kare och sjuksköterskor noteras att 5 anställda (1 läkare och 4 sjuksköterskor) saknade legitimation, vilket vi bedömer vara otillfredsställande.

När det gäller inhyrda läkare och sjuksköterskor har samtliga kontrollerade haft legitimat- ion.

En summering av styrning till resultat i praktiken kan åskådliggöras genom nedanstående figur:

1. Inledning

1.1. Bakgrund

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ansvarar vårdgivaren för att hälso- och sjukvårdsper- sonal har den kompetens som krävs för att tillgodose patientsäkerheten. Detta innebär bland annat att arbetsgivaren ska kontrollera att den som anställs har rätt behörighet och nödvändiga språkkunskaper för att utöva yrket.

Av granskningar som inspektionen för vård och omsorg (IVO) har genomfört framgår att landsting och regioner vid flera tillfällen anställt personer i legitimationsyrken trots att de saknat giltig legitimation.

Utifrån en bedömning av risk och väsentlighet har revisorerna i 2016 års granskningsplan beslutat att genomföra en granskning av regionens rutiner för kontroll av legitimation, utbildning och lämplighet.

1.2. Revisionsfråga

Har regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig kontroll av anställd och inhyrd personal utifrån legitimation, utbildning och lämplighet?

1.3. Kontrollmål

För att besvara revisionsfrågan har granskningen utgått från följande kontrollmål:

 Det finns dokumenterade regler och rutiner för kontroll av legitimation, utbildning och referenser vid anställning och inhyrning av läkare och sjuksköterskor?

 Det finns dokumenterade rutiner för att kontrollera om en sökande har varit eller är under utredning vid ett annat landsting?

 Regler och rutiner är väl kända i verksamheterna?

 Verksamheterna följer fastställda regler och rutiner?

1.4. Revisionskriterier

För att besvara revisionsfrågan har granskningen utgått från följande revisionskriterier:

 Kommunallagen kap. 7 §

 Socialstyrelsens föreskrifter för arbetsgivare till hälso- och sjukvårdspersonal

 Region Örebro läns regler och rutiner vid anställning och inhyrning av personal.

1.5. Avgränsning

Granskningen omfattar regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden.

Granskningen är avgränsad till kontroller vid anställning och inhyrning av läkare och sjuksköterskor.

1.6. Metod

Granskningen har bestått av dokumentstudier och intervjuer med avdelningschef HR- avdelningen, enhetschef HR-avdelningen, en verksamhetschef per division, fyra vården- hetschefer samt kontakt med ordförande för personalutskottet.

Anställda och inhyrda läkares och sjuksköterskors behörigheter har kontrollerats genom genomgång av personallistor och samkörning med Socialstyrelsens register över legitime- rad hälso- och sjukvårdpersonal och tillhörande kompletterande kontakter med HR- funktionen inom Region Gävleborg och Socialstyrelsen.

Rapporten har faktakontrollerats av de intervjuade innan färdigställande.

2. Utgångspunkter

2.1. Kommunallagen

Det framgår enligt kommunallagen 6 kap. 7 § att:

Nämnderna skall var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verk- samheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamhet- en bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Detsamma gäller när vården av en kommunal angelägenhet med stöd av 3 kap. 16 § har lämnats över till någon annan. Lag (1999:621).

2.2. Socialstyrelsens föreskrifter

Det finns inom den svenska hälso- och sjukvården 21 reglerade yrken som Socialstyrelsen utfärdar legitimation eller kompetensbevis för. De 21 yrkestitlarna inkluderar:

Apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, dietist, kiro- praktor, logoped, läkare, naprapat, optiker, ortopedingenjör, psykolog, psykoterapeut, re- ceptarie, röntgensjuksköterska, sjukgymnast, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tandhygienist och tandläkare.

Samtliga av de 21 yrkestitlarna är skyddade, vilket innebär att de endast får användas av de som är legitimerade eller som gör föreskriven praktiskt tjänstgöring. Av de 21 yrkestit- larna har 5 yrken, apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare, så kallad ensamrätt till yrket. Detta innebär att endast de som har svensk legitimation får utföra yrkenas reglerade arbetsuppgifter.

Det framgår i föreskrifterna att den som olovligen använder en skyddad yrkestitel kan dömas till böter. En verksamhet som inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter kan bli föremål för föreläggande och förbud. Slutligen framgår även att det är inspektionen för vård och omsorg (IVO) som ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvården.

Information om aktuella uppgifter om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal finns att tillgå i registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (HOSP). Uppgifterna i re- gistret används för upplysning om personalens behörighet till apotek, arbetsgivare och allmänhet, samt för tillsyn. Uppgifterna som finns i registret kommer i huvuddel från hälso- och sjukvårdspersonalens ansökningar om legitimation. Där till hämtas vissa upp- gifter även från ”Svensk utbildningsnomenklatur” och folkbokföringen.

3. Iakttagelser och bedömningar

3.1. Regler och rutiner för kontroll

Det finns dokumenterade regler och rutiner för kontroll av legitimation, utbildning och referenser vid anställning och inhyrning av läkare och sjuksköterskor?

Det finns dokumenterade rutiner för att kontrollera om en sökande har varit eller är under utredning vid ett annat landsting?

För några år sedan gjordes en översyn av processerna kring anställning, rekrytering och avslut av anställning vilket resulterade i att en ny rutin, anställningsprocessen, infördes.

Anställningsprocessen är ett systematiserat stöd i självservice.

I anställningsprocessen ska regionens samtliga ärenden kring anställning, rekrytering, förändring eller avslut av anställningar hanteras. I intervjuerna framkommer att anställ- ningsprocessen är den enda vägen att få fram ett anställningsavtal.

3.1.1. Processen vid anställning av personal

När behov av rekrytering uppstår kontaktar ansvarig chef sin utsedda HR-partner via självservice, den sk anställningsprocessen. I självservice görs en beställning där beho- vet/tjänsten beskrivs. Beställningen ligger sedan till grund för anställningen.

Efter inkommen beställning gör HR-avdelningen en kontroll av eventuella förturer innan ärendet går vidare med framtagande av annons. Den praktiska hanteringen kring in- komna ansökningar, kalla till intervjuer etc. hanteras av HR-avdelningen i kontakt med aktuell chef.

Till intervju ombeds kallade personer ofta att ta med sig papperskopior på legitimation samt aktuella papper vilket utgör en första kontroll.

I samband med intervjuer görs enligt de intervjuade i regel en kontroll av referenser. Vem som utför kontrollen av referenser varierar men i de flesta fall görs dessa av aktuell chef. I en del fall kan referenser kontrolleras av HR. Referenstagning finns beskrivet på Plexus samt en separat rutin (Mall för referenstagning). Enligt dessa ligger ansvaret på referens- tagningen på ansvarig chef. Vid intervjuerna med verksamheten framhålls referenstag- ningen som en självklar del i rekryteringsprocessen men det saknas kännedom om doku- menterade rutiner kring det.

I detta skede av rekryteringsprocessen görs eventuella kontroller mot belastningsregistret.

Kontrollen görs i regel av HR men vid genomförda intervjuer med verksamheten fram- kommer att det finns vissa oklarheter från cheferna avseende denna kontroll, huruvida den alltid görs samt vem som utför kontrollen. Vid granskningstillfället saknas dokumen- terade rutiner för denna kontroll men enligt uppgift pågår ett arbete med framtagande av en sådan rutin. Tillvägagångssättet vid kontroll finns dock beskrivet enligt representanter ifrån HR.

automatisk kontroll görs mot Socialstyrelsen om personen i fråga har legitimation m.m.

(se bild nedan).

Svar erhålls i de flesta fallen direkt i systemet utan dröjsmål. Kontrollen sker på samtliga personer som läggs in i anställningsprocessen oavsett om det finns krav på legitimation eller inte för aktuell yrkeskategori.

Den automatiska kontrollen mot Hospen kan enligt uppgift ibland visa sig att personen i fråga saknar legitimation trots att dennes yrkeskategori kräver det. Enligt uppgift tas då en ytterligare kontakt med Socialstyrelsen för att kontrollera om legitimation finns, an- tingen via telefon eller mail. Den manuella kontrollen dokumenteras i dagsläget inte i sy- stemet utan endast hos respektive chef/HR-partner/HR-administratör.

Vid genomförda intervjuer med HR-funktionen framkommer att manuella kontroller främst görs för personer som nyligen tagit examen och legitimationen inte hunnit med att processas i systemet eller kring personer med utländska personnummer.

Rutinen i anställningsprocessen styrs av systemet i självservice. Stegen är förutbestämda men inte obligatoriska. Det finns ingen funktion i systemet som säkerställer att kontroll av legitimation har gjorts på de yrkeskategorier som kräver legitimation. Vid intervjuer

framkommer att det är upp till personerna vid HR att ha kunskap om huruvida tjänsten kräver legitimation eller inte.

I intervjuer med representanter ifrån verksamheten framkommer att anställningsproces- sen upplevs som väldigt positiv och som ett bra stöd. Rollerna mellan verksamheten och HR-funktionen upplevs som tydliga.

I granskningen har noterats att det inte sker någon särskild kontroll av HR-avdelningen kring huruvida en person är under utredning eller inte. Detta framgår inte av den automa- tiska kontrollen i Hospen. För de personer där legitimation saknas i Hospen kan frågan ställas till Socialstyrelsen vid den manuella kontrollen. I samband med referenstagningen brukar dock området nämnas om det pågår en utredning kring personen.

3.1.2. Processen vid inhyrning av personal

Vid inhyrning av personal är hanteringen kring legitimationskontroller annorlunda. I ra- mavtalet med leverantörerna fastställs att ansvaret för kontroll av legitimation och behö- righeter åligger leverantören. Kopior på legitimation ska bifogas avropet ifrån leverantö- ren. Regionen väljer dock att göra vissa egna kontroller av legitimationer och behörighet- er.

Vid intervjuer framkommer att det emellanåt går snabbare att göra en egen kontroll mot Socialstyrelsen än att jaga leverantören. Det upplevs inte som ett problem att personerna som presenteras inte har legitimationer utan de frågetecken som uppstår avser främst kring specialistkompetenser.

Gällande anmärkningar av legitimerad personal kommer inte denna information in i hos- pen förrän personen i fråga blivit fälld varför utredningar m.m. inte syns i kontrollen mot hospen. Vid intervjuer framkommer dock att det oftast finns en kännedom hos HR- avdelningen kring incidenter som föranlett anmälningar och att det oftast är en individu- ell avvägning mellan fallen. Om en anmärkning skulle framkomma i hospen efter inhyr- ningen har regionen möjlighet att avsluta och få en annan person med motsvarande kom- petens.

Vid intervjuer med verksamheten framkommer att det finns fall där inhyrda läkare har arbetat i verksamheten men inte haft den efterfrågade specialistkompetensen som krävts.

Detta har föranlett att en del chefer gör egna kontroller av ny personal för att säkerställa att denna har rätt specialistkompetens.

Referenser för inhyrd personal efterfrågas vid leverantörens presentation av läkare eller sjuksköterska. Enligt HR skall presentationen från leverantören innehålla CV, skriftliga referenser, kopia på specialistbevis, utdrag från IVO och HOSP samt kopior på eventuella HSAN- anmälningar.

3.1.3. Bedömning

Kontrollmålet gällande dokumenterade regler och rutiner för kontroll av legitimation, utbildning och referenser vid anställning och inhyrning av läkare och sjuksköterskor be- döms delvis uppfyllt. Det finns idag gemensamma och fastställda regler och rutiner för

Gällande referenstagning har vi noterat att det finns dokumenterade rutiner kring förfa- randet.

Kontrollmålet gällande rutiner för att kontrollera om en sökande har varit eller är under utredning vid ett annat landsting eller hos annan bedöms delvis uppfyllt. Kontrollen ingår inte i anställningsprocessen men däremot kring inhyrd personal. Kontroller om det finns några anmälningar eller tillsynsärenden är inte dokumenterat för anställda personer men även det ingår i leverantörens ansvarsområden för inhyrd personal.

3.2. Kännedom i verksamheten

Regler och rutiner är väl kända i verksamheterna?

3.2.1. Iakttagelser

Anställningsprocessen utgör en tydlig och gemensam rutin som tar fasta på kontroll av legitimation. Det finns ett tydligt moment i processen som säkerställer kontroll av legiti- mation vid anställning och utifrån genomförda intervjuer kan konstateras att detta är känt i organisationen.

”Anställningsprocessen” är utifrån intervjuerna med verksamhetscheferna välkänd i orga- nisationen. Alla delar som där ingår är dock inte något som verksamhetscheferna har koll på i detalj, utan ansvaret åligger numera det HR-stöd (”HR-partner”) som finns i organi- sationen och är knutet till respektive verksamhetschef. Detta stöd uppges fungera mycket väl och verksamhetscheferna är nöjda. Kring inhyrning av personal anges för upphandling av bemanningstjänster att ansvaret för kontroll av legitimation åligger leverantören. Vid genomförda intervjuer framkommer att det är känt i organisationen att kontrollen görs av leverantören.

3.2.2. Bedömning

Kontrollmålet bedöms vara uppfyllt.

3.3. Följsamhet till regler och rutiner

Verksamheterna följer fastställda regler och rutiner?

3.3.1. Iakttagelser

Vid genomförd granskningen framgår, som tidigare nämnt, att det finns en tydlig en pro- cess med gemensamma, samlade, rutiner för rekrytering för regionen. Chefen gör en be- ställning i självservice som sedan hanteras av HR-avdelningen utifrån dokumenterade rutiner. Utifrån genomförda intervjuer kan vi konstatera att det finns en tydlig kännedom om rutinerna och en följsamhet till dessa. De chefer som har intervjuats inom ramen för granskningen upplever att anställningsprocessen fungerar bra och att det är tydligt att HR-partnern avlastar i dessa frågor. Samtidigt är det värt att notera att detta nya arbets-

kontroller av redan befintlig personal. På en rak fråga är flera av de intervjuade osäkra på om all anställd personal har legitimation. Det finns således en process för säkra det vid anställning, men inte för de som är anställda sedan tidigare. Det har vidare framgått att legitimation begärs in och sparas i personalakterna i Söderhamn. Under intervjuerna har det dock framkommit att det finns osäkerhet i verksamheten om att detta fortfarande görs och att legitimation ska finnas tillgänglig där.

3.3.2. Kontroll av anställda

I början av oktober 2016 skickades personalförteckning med uppgifter om samtliga an- ställda läkare och sjuksköterskor i Region Gävleborg in till Socialstyrelsen för verifiering av behörigheter. Totalt gällde det 3280 individer för vilka legitimation kontrollerades mot HOSP.

Svar lämnades av Socialstyrelsen som skickade tillbaka en lista med legitimationer och utbildning för respektive anställd. I listan framgick att det var 30 anställda som inte hitta- des i HOSP-registret. Dessa skickades åter till Socialstyrelsen för en manuell kontroll.

I den manuella kontrollen framgick att flera av personerna har giltig legitimation, det kvarstod dock 9 personer för vilka legitimation inte funnits hos Socialstyrelsen. Region Gävleborg har tagit del av listan på kvarstående personer och genomförde en egen kon- troll av dem. Några fall har retts ut innan och under sakavstämningen av rapporten. Till exempel har en sjuksköterska som inte påträffades i Socialstyrelsens register har varit behörig sedan 1989, och i ett annat fall har det i personnumret kastats om nummer i de fyra sista siffrorna. Vid en närmare kontroll upptäcktes denna förklaring. Legitimation fanns i detta fall i personakten, men personen saknades i Hospen. Kontakt har tagits med Socialstyrelsen för att reda ut detta.

Efter ovanstående kontroller och justeringar kvarstår dock ett antal personer där legiti- mation saknas. I tabellen nedan framgår en redovisning från verksamheten över de kvar- varande 5 personerna för vilka legitimation inte har funnits.

Tabell 1. Resultat från kontroll av anställda

Antal Yrke Kommentar/Status (baseras på respons från HR-funktionen inom Region Gävleborg) 1 Underläkare

Ingen legitimation har funnits hos Socialstyrelsen. En- ligt Region Gävleborg har personen alla betyg vilka har mottagits av Socialstyrelsen i början av oktober men det är 6-8 veckors handläggningstid.

1 Sjuksköterska

Ingen legitimation har funnits hos Socialstyrelsen. En- ligt Region Gävleborg skall personen ha papperslegiti- mation som skall uppvisas för chefen.

1 Sjuksköterska

Ingen legitimation har funnits hos Socialstyrelsen. En- ligt Region Gävleborg har ansvarig chef kontaktat per- sonen.

1 Anestesisjuksköterska

Ingen legitimation har funnits hos Socialstyrelsen. En- ligt uppgift ifrån Region Gävleborg saknar personen legitimation men att personen har utbildningsbetyg.

lyft ur sin tjänst som sjuksköterska.

1 Sjuksköterska

Ingen legitimation har funnits hos Socialstyrelsen. En- ligt Region Gävleborg skall personen ha en utländsk legitimation. Personen kommer omgående att söka om svensk legitimation och är tills vidare tagen ur tjänst.

Sammantaget har vi således funnit 1 underläkare och 4 sjuksköterskor som saknar legiti- mation bland den anställda personalen.

3.3.3. Kontroll av inhyrd personal

En förteckning över 67 stycken hyrläkare samt 22 stycken hyrsjuksköterskor som arbetade inom Region Gävleborg per den 4 oktober 2016 har under granskningen mottagits från verksamheten. Deras personuppgifter har skickats till Socialstyrelsen för kontroll efter vilken det framgick att det fanns giltig legitimation för samtliga kontrollerade hyrläkare och hyrsjuksköterskor.

3.3.4. Bedömning

Kontrollmålet bedöms vara ej uppfyllt. Efter genomförd kontroll av strax under 3280 lä- kare och sjuksköterskor noteras att 5 anställda (1 läkare och 4 sjuksköterskor) saknade legitimation, vilket vi bedömer som otillfredsställande.

När det gäller inhyrd personal visade kontrollen att samtliga per den 4 oktober hade legi- timation, vilket vi bedömer vara positivt.

Vi gör vidare bedömningen att det finns en okunskap i organisationen (på verksamhets- nivå) att det går att kontrollera befintlig personal genom kontakter med Socialstyrelsens register över legitimerad personal. Vi ser det som positivt att arbetssätten utvecklats för att genomföra kontroller vid anställning, men vi bedömer samtidigt att det är en klar brist att kontroller inte har genomförts bakåtriktat av redan tidigare anställd personal. Om så- dana kontroller hade genomförts hade ovan nämnda fall av ej legitimerad personal kunnat upptäckas och åtgärdats tidigare.

2016-11-14

Karin Magnusson Uppdragsledare

Tobias Bjöörn Projektledare