AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV
Avdelningen för vårdvetenskap
Personer med diabetes erfarenheter av egenvård vid diabetesrelaterade fotsår: en
litteraturstudie
Wilma Gavlén och Unni Larsson
2021
Examensarbete, Grundnivå (yrkesexamen), 15 hp Omvårdnad
Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete inom omvårdnad, 15 hp
Handledare: Anna Andersson Examinator: Ann-Sofi Östlund
Sammanfattning
Bakgrund Diabetes mellitus typ 1 och 2 är ett snabbt växande problem runt om i världen. Diabetes mellitus kan leda till komplikationer, till exempel diabetesrelaterade fotsår. Vid behandling av diabetes mellitus är egenvård en viktig del. Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva personer med diabetes erfarenheter av egenvård vid diabetesrelaterade fotsår. Metod En deskriptiv litteraturstudie med 14 vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats som bearbetats och granskats. Huvudresultat Resultatet visade att personer med diabetes mellitus typ 1 eller 2 samt fotsår hade en bristande patientutbildning och kunskap i egenvård. Vilket orsakade fotsår samt en bristfällig hantering av redan uppkomna fotsår. Ett flertal av deltagarna upplevde frustration och brist på motivation kopplat till egenvård av fotsår. Deltagarna uppskattade hjälp från närstående och hälso- och sjukvården. Social isolering från familj, vänner och hälso- och sjukvård var vanligt bland deltagarna. Ett antal av deltagarna upplevde ekonomiska hinder relaterat till egenvård av fotsår. Det vardagliga livet hindrade ett flertal av deltagarna att utöva egenvård av fotsår, samtidigt som egenvård av fotsår kunde hindra det vardagliga livet. Motivation fick deltagarna av att bibehålla självständighet,
motverka amputation samt vara optimistiska inför framtiden. Ett flertal av deltagarna nämnde hur deras följsamhet i egenvård av fotsår skulle kunna förbättras i framtiden.
Slutsats Sjuksköterskan har en viktig roll när det kommer till att utbilda patienten i egenvård. En bredare kännedom om personer med diabetes erfarenheter av egenvård vid diabetesrelaterade fotsår kan användas som ett redskap för sjuksköterskan, personer med diabetes och personer i dennes omgivning.
Nyckelord: Diabetes mellitus, egenvård, erfarenhet.
Abstract
Background Diabetes mellitus type 1 and 2 are a rapidly growing problem around the world. Diabetes mellitus can lead to future complications, such as diabetes-related foot ulcers. In the treatment of diabetes mellitus, self-care is an important part. Aim The purpose of this literature study was to describe people with diabetes' experiences of self- care in diabetes-related foot ulcers. Method A descriptive literature study with 14 scientific articles of qualitative approach that have been processed and reviewed.
Results The results showed that people with type 1 or 2 diabetes mellitus and foot ulcers had a lack of patient education and knowledge in self-care. Lack of patient education and knowledge led to foot ulcers and inadequate management of foot ulcers that have already arisen. Several of the participants experienced frustration and lack of motivation linked to self-care of foot ulcers. The participants also experienced that help from relatives and health care was significant in managing self-care. Social isolation from family, friends and health care was common for the participants. Several of the participants experienced financial obstacles related to self-care of foot ulcers. Everyday life prevented most of the participants from practicing self-care of foot ulcers, but self- care of foot ulcers could also limit everyday life. The participants were motivated by maintaining independence, counteracting amputation and being optimistic about the future. Several of the participants mentioned how their compliance in self-care of foot ulcers could be improved in the future. Conclusion The nurse has an important role when it comes to educating patients in self-care. A broader knowledge of people with diabetes experiences of self-care in diabetes-related foot ulcers can be used as a tool by the nurse, people with diabetes and people around them.
Keywords: Diabetes mellitus, experience, self-care.
Innehållsförteckning
1. Introduktion ... 1
1.1 Diabetes mellitus ... 1
1.2 Orsaker till fotsår ... 2
1.3 Komplikationer vid fotsår ... 2
1.4 Dorothea Orems omvårdnadsteori ... 3
1.5 Egenvård ... 4
1.6 Sjuksköterskans roll ... 4
1.7 Problemformulering ... 5
1.8 Syfte ... 6
2. Metod ... 6
2.1 Design ... 6
2.2 Sökstrategi ... 6
Tabell 1. Resultat av litteratursökningen. ... 7
2.3 Urvalskriterier ... 8
2.4 Urvalsprocess och utfall av möjliga artiklar ... 9
Figur 1. Flödesschema ... 10
2.5 Dataanalys ... 11
2.6 Etiska överväganden ... 11
3. Resultat ... 12
Tabell 2. Översikt av huvudteman och subteman... 12
3.1 Faktorer som försvårar utförandet av egenvård ... 12
3.1.1 Bristande patientutbildning och kunskap ... 12
3.1.2 Frustration och bristande motivation ... 14
3.1.3 Förändrad självbild ... 14
3.1.4 Social isolering ... 15
3.1.5 Ekonomiska hinder ... 15
3.1.6 Religiösa och kulturella hinder ... 16
3.1.7 Vardagliga svårigheter ... 16
3.2 Faktorer som underlättar utförandet av egenvård ... 17
3.2.1 Tillräcklig patientutbildning och kunskap ... 17
3.2.2 Motivation och hjälp från omgivningen ... 17
3.2.4 Religiöst och kulturellt stöd ... 18
3.2.5 Önskningar för att förbättra följsamheten i egenvården ... 18
4. Diskussion ... 19
4.1 Huvudresultat ... 19
4.2 Resultatdiskussion ... 20
4.3 Metoddiskussion ... 26
4.4 Kliniska implikationer ... 29
4.5 Förslag på fortsatt forskning ... 29
4.6 Slutsats ... 29
5. Referenslista ... 31
6. Bilagor ... 1
Bilaga 1 - Relevansgranskningsmall ... 1
Bilaga 2 - Kvalitetsgranskningsmall... 2
Bilaga 3 – Metodologisk översiktstabell ... 5
Bilaga 4 – Resultattabell ... 10
1
1. Introduktion
1.1 Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus (DM) är en snabbt växande folksjukdom världen över, omkring 422 miljoner människor har diagnostiserats med DM. Förekomsten av diabetes mellitus typ 1 (DMT1) och diabetes mellitus typ 2 (DMT2) blir allt vanligare. Mer än 450 000 personer i Sverige har en känd DM och 350 000 av dessa har en DMT2. Det har via ett internationellt jämförande konstaterats att Sverige har bland den största förekomsten av DMT1 i hela världen. Däremot är förekomsten av DMT2 större i många andra länder, omkring 10 procent av USA:s befolkning har en konstaterad DMT2 och DMT2 ökar kraftigt i Asien och Afrika. Den stora ökningen av DMT2 inträffar jämsides med den förhöjda förekomsten av övervikt och fetma (Lind 2020).
DM är en kronisk metabolisk sjukdom där brist på insulin eller avsaknad av insulin leder till förhöjt blodsocker. Bristen eller avsaknaden beror antingen på att
bukspottkörteln inte kan producera det insulin som kroppen behöver eller att kroppen inte kan ta upp det producerade insulinet på ett tillfredsställande sätt. DMT1 och DMT2 är de vanligaste formerna av DM. Det förekommer full avsaknad av insulin vid DMT1 och det är på grund av att bukspottkörtelns insulinproducerande celler är förstörda.
DMT1 debuterar vanligen i barn och ungdom vilket oftast ger den en snabbare debut än DMT2. Uppkomsten av DMT1 är än idag okänd men det finns en koppling till
ärftlighet. DMT2 är vanligare än DMT1 och har en långsammare debut som oftast visar sig hos äldre. Ärftlighet samt livsstilsfaktorer har en betydande roll för uppkomsten av DMT2, såsom stillasittande, matvanor och övervikt. Vid DMT2 har vävnad med ett beroende av insulin utvecklat insulinresistens och de insulinproducerande cellerna minskas. Målet med behandlingen av DM är att undvika höga och låga
blodsockernivåer för att förhindra komplikationer. DM diagnostiseras genom förhöjda P-glukosvärden som antingen fastställs genom fasta eller efter glukosbelastning genom munnen. Personer med DMT1 har en nästan obefintlig insulinproduktion och av den anledningen måste personer med DMT1 tilldelas injektioner med insulin. Den främsta behandlingsmetoden bland personer med DMT2 är livsstilsförändringar genom ökad fysisk aktivitet och goda kostvanor. När livsstilsförändringar inte räcker till kan en
2 person med DMT2 vara i behov av tablettbehandling och om tablettbehandlingen inte räcker till kan insulinbehandling vara nödvändigt (Lind 2020).
1.2 Orsaker till fotsår
En bristande egenvård av DM, kan resultera i en okontrollerad DM som i sin tur kan leda till svårläkta fotsår. Av alla vuxna personer med DM drabbas omkring 15 procent av dessa någon gång av fotsår. Även personer med en kontrollerad DM har en större risk att drabbas av diabetesrelaterade fotsår. Nerver, små och stora blodkärl i kroppen försvagas och skadas och det är huvudorsakerna bakom uppkomsten av
diabetesrelaterade fotsår (Lindholm 2018). Stora blodkärl som kan drabbas är de i hjärtat, hjärnan och perifera blodkärl medan små blodkärl som kan drabbas är de i njurar, ögon, fötter (Lind 2020). Personer med DM har ett större blodflöde till foten än från foten och det leder i sin tur till svullnad och ökat tryck i fötterna (Sinwar 2015).
Personer med DM har även en ökad risk för att överbelasta foten på grund av en övergripande försämring av fotleden och fotens muskulösa nerv- och ledfunktion (Sartor et al. 2014). Den vanligaste mekaniska orsaken till uppkomsten av fotsår är tryck, till exempel kan en stillasittande eller sängliggande person lätt få fotsår på grund av tryck. Friktion kan också skapa fotsår, till exempel genom en för löst sittande sko eller friktion mot sängens underlakan (Marineau 2015). På grund av skadade nerver skapas känselnedsättning i foten som leder till att det blir svårt att uppfatta eventuellt trauma, till exempel kan en sten i skon eller ett skavsår missas och på så sätt kan ett svårläkt sår uppkomma. Personer med känselbortfall har även problem att känna skillnaden på varmt och kallt, till exempel kan detta leda till blåsor eller sår vid för varma fotbad (Lindholm 2018).
1.3 Komplikationer vid fotsår
Kirsner och Vivas (2015) beskriver att diabetesrelaterade fotsår leder till en ökad dödlighet samt sjukdom relaterat till infektion och smärta. Diabetesrelaterade fotsår begränsar också förmågan till rörelse och kan ta tid att läka (Kirsner & Vivas 2015).
Vid diabetesrelaterade fotsår finns risk för infektion, infektionen kan inledningsvis uppfattas som ett litet problem men kan sedan utvecklas och engagera både vävnader, leder och ben (Lindholm & Bååth 2019). Amputation är en åtgärd som kan bli
nödvändig på grund av komplikationer som uppstått vid diabetesrelaterade fotsår, 80 procent av alla amputationer kan kopplas samman med att personen tidigare har haft ett
3 diabetesrelaterat fotsår. Varje minut amputeras det två ben runt om i världen relaterat till DM. Det har konstaterats att det går att minska förekomsten av amputationer genom att personen med DM har en fungerande kontakt med vården (Lindholm 2018). Vidare beskriver Kirsner och Vivas (2015) att diabetesrelaterade fotsår har en stark påverkan på personens ekonomi relaterat till sårvårdens höga kostnader.
1.4 Dorothea Orems omvårdnadsteori
I den här litteraturstudien har Dorothea Orems omvårdnadsteori valts som teoretisk utgångspunkt. Dorothea Orem var både sjuksköterska och omvårdnadsteoretiker.
Hennes omvårdnadsteori den generella teorin om egenvård används än idag och ligger till grund för mycket i sjuksköterskans expertis i att identifiera, hjälpa och stötta patienter med egenvårdsbehov. Orems teori byggs upp och kan delas in i tre delteorier; teorin om egenvård, teorin om egenvårdsbrist och teorin om
omvårdnadssystem. Teorin om egenvård handlar om huruvida människor besitter kapaciteten att vårda sig själv och sina nära. Egenvård är i viss mån ett automatiserat beteende men kan också vara en medveten handling. Teorin om egenvårdsbrist handlar om att människans egenvårdskapacitet inte alltid räcker till att möta egenvårdsbehoven och det blir rubbning i att upprätthålla egenvårdsbalans. Den sista delteorin om
omvårdnadssystem kan beskrivas som den av delteorierna som sammanväver Orems egenvårdsteori. Det systematiska arbete som sjuksköterskan utför ligger till grund för omvårdnadssystemet. Sjuksköterskan ska identifiera omvårdnadsbehov med
omvårdnadskapacitet och hjälpa patienten till egenvårdsbalans. Orem menar att egenvårdsbalans kan kopplas till att uppleva hälsa och att människan har en vilja och förmåga att egenvårda sig själv eller att hjälpa andra till egenvård. Orem beskriver även att människans förmåga till egenomsorg är en av förutsättningarna till att en människa kan uppleva hälsa, motverka och förebygga sjukdom (Wiklund Gustin & Lindvall 2012). Orem påpekar bland annat att egenvård kräver kunskap om olika faktorer såsom aktivitet, kost, insulin för att hantera sin DM, och att det är viktigt att se relationen mellan dessa faktorer. Orem menar att egenvård behöver influera det vardagliga livet trots att det kan vara betungande och att egenvård kräver tid och materiella resurser. En alldeles för tidkrävande egenvård menar Orem kan bli belastande och kan kräva att personen behöver avstå från vardagliga aktiviteter. Orem beskriver vidare att
sjuksköterskan inte kan fullfölja sitt ansvar om inte patientens behov av egenvårdsstöd tas i beaktning (Orem 2003).
4
1.5 Egenvård
DM är en sjukdom där egenvård är en ytterst viktig komponent för att kunna kontrollera sin DM. Målet med egenvård handlar om att undvika komplikationer, genom att till exempel ha god kunskap och förståelse om sin DM, god glukoskontroll och stöd runt omkring sig samt en väl fungerande egenvård av sina fötter (Wikblad 2012). Vidare beskriver Freeland (2014) ytterligare egenvårdskomponenter som är viktiga i arbetet mot att förhindra diabeteskomplikationer och dessa är, läkemedel, måltidsplanering och fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet beskrivs som en viktig egenvårdskomponent att
tillämpa, fysisk aktivitet kan förbättra glukoskontrollen, underlätta viktnedgång, minska risken för hjärt- och kärlkomplikationer och bidra till generellt välbefinnande. I
Aschalew Yalew, Yitayal, Minyihun, & Bisetegn Azale (2019) beskrivs det finnas en koppling mellan att ha en diabetesrelaterad komplikation och ha en bristande egenvård och att det är vanligt förekommande hos personer med DM. Egenvård av fötter beskrivs i Lindholm och Bååth (2012) och innebär daglig kontroll av fötterna, vara noga med att torka bort fukt mellan tårna och var observant på svullnad, värmeökning, skavsår, förhårdnader, nagelförändringar, rodnad, torr hud och hudsprickor. Smörja fötter för att motverka sprickor, använda rena strumpor och skor som är fotriktiga. Fila på
förhårdnader, använda stumpor i naturmaterial, med en riktig häl utan hårda resårer och sömmar. Fotriktiga skor innebär skor som tillåter foten att andas och ger skydd och stöd. Att alltid använda skor och att i största möjlig mån undvika att gå barfota. Aalaa, Tabatabaei Malazy, Sanjari, Peimani & Mohajeri-Tehrani (2012) beskriver vikten av att personer med diabetes kontrollerar sina skor noggrant, innan användning, för att
undvika eventuella vassa föremål som kan leda till fotsår. Egenvård av fotsår innefattar rengöring för att förhindra att bakterier angriper såret, välja rätt förband utifrån hur såret ser ut, undvika belastning och inspektera läkningsprocessen (Marineau 2015).
1.6 Sjuksköterskans roll
International Council of Nurses (ICN) beskriver sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden, de fyra ansvarsområden som sjuksköterskan besitter är att förebygga sjukdom, lindra lidande, främja och återställa hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan som gör bedömningen att patienten eller patientens närstående kan utföra egenvård har ett ansvar att informera om vad egenvård innebär
(Socialstyrelsen 2018). I Tan et al. (2018) nämns det även att sjuksköterskan har en
5 betydande roll i att utbilda patienter med DM i egenvård och att patienter har ett stort behov av information från sjuksköterskan. Kuhnke, Keast, Rosenthal & Evans (2019) identifierar sjuksköterskors lösningar för att förbättra patientutbildning i egenvård av diabetesrelaterade fotsår, de nämner hur viktigt det är för sjuksköterskan att erhålla en djupare kunskap om fotsår och behandling för att på ett adekvat sätt utbilda patienten.
Sjuksköterskorna i studien nämner vidare hur de bör se patienten i sin helhet och även inkludera patientens närstående i egenvårdsutbildning (Kuhnke et al. 2019).
Sjuksköterskan har ett ansvar att tidigt identifiera egenvårdsbehov utifrån
bakgrundsinformation såsom ålder, skolbakgrund, arbete, mat- och motionsvanor, kunskapsbrist, attityder, hur patienten ser på sin sjukdom och hur vardagen ser ut. Ett sådant förhållningssätt underlättar för sjuksköterskan i att kunna utföra vård som är personcentrerad. En del av sjuksköterskans ansvar är att utforma en omvårdnadsplan och identifiera eventuella brister i egenvården för att sedan stötta patienten i sin egenvård (Wikblad 2012). Om sjuksköterskan lyckas med att utbilda patienten i egenvård kan detta användas som en resurs hos patienten som sedan kan resultera i en bättre följsamhet av egenvården (Freeland 2014).
1.7 Problemformulering
Förekomsten av DMT1 och DMT2 har ökat globalt. DMT1 och DMT2 kan leda till svåra komplikationer, däribland orsaka svårläkta fotsår. Diabetesrelaterade fotsår är en vanlig komplikation. Omkring 15 procent av alla vuxna med DM utvecklar någon gång diabetesrelaterade fotsår. Det finns ett samband mellan att ha en diabetesrelaterad komplikation och att ha en bristande egenvård. Personers erfarenheter av egenvård vid diabetesrelaterade fotsår är ett område som har studerats, dock finns det behov av en tydlig sammanställning av aktuell forskning inom området. Med denna litteraturstudie vill författarna belysa personer med diabetes erfarenheter av egenvård vid
diabetesrelaterade fotsår. Det är viktigt att som grundutbildad sjuksköterska ha kunskap om personer med diabetes individuella erfarenheter av egenvård vid fotsår för att kunna arbeta personcentrerat. Sjuksköterskan har i sitt omvårdnadsarbete ett ansvar att
identifiera egenvårdsbehov för att sedan utbilda och stötta den enskilda individen i egenvård av sina diabetesrelaterade fotsår.
6
1.8 Syfte
Syftet med studien var att beskriva personer med diabetes erfarenheter av egenvård vid diabetesrelaterade fotsår.
2. Metod
2.1 Design
Författarna till föreliggande litteraturstudie har använt en deskriptiv design. Den deskriptiva designen är användbar när det kommer till att sammanställa tidigare forskning på ett strukturerat sätt (Polit & Beck 2020).
2.2 Sökstrategi
Sökningen av vetenskapliga artiklar har genomförts i databaserna Pubmed och Cinahl.
Sökorden som använts i databasen Pubmed är self care (MeSH, Fritext), diabetes mellitus (MeSH), diabetic foot (MeSH, Fritext), diabetes complications (MeSH), foot ulcer (MeSH), diabetic foot ulcer (Fritext), health knowledge, attitudes, practice (MeSH), experience* (Fritext), patient* (Fritext), qualitative research (Fritext).
Sökorden som använts i databasen Pubmed är antingen angivna som Medical Subject Headings - MeSH eller fritext. Polit och Beck (2020) beskriver att MeSH är ett verktyg för att samla kontrollerade sökord i en ordlista och därmed samla artiklar som har gemensamma sökord. Författarna till föreliggande litteraturstudie har använt sig av fritext för att inkludera ett större antal vetenskapliga artiklar. I sökningarna har den booleska termen AND använts samt trunkering (*). Vidare förklarar Polit och Beck (2020) att booleska termer kan användas för att begränsa litteratursökningen samt att trunkering kan bredda ett sökord genom att inkludera alla ändelser av sökordet (Polit &
Beck 2020). Sökorden som använts i databasen Cinahl är diabetic foot (Fritext), experience or perspective or view or perception or attitude (Fritext), qualitative
research (Fritext). Begränsningarna som använts vid sökningarna i Pubmed och Cinahl var engelska och att artiklarna skulle vara publicerade de senaste 10 åren samt att artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltext i de aktuella databaserna via Högskolan i Gävle. Litteratursökningen presenteras i Tabell 1.
7 Tabell 1. Resultat av litteratursökningen.
Databas Begränsning ar, sökdatum
Sökord Antal träffar
Möjliga artiklar
Antal valda artiklar
Medline via Pubmed
Engelska, fulltext, 10 år.
2021-01-19
Self Care (MeSH) AND Diabetes Mellitus (MeSH) AND Foot Ulcer (MeSH) AND Qualitative Research (MeSH)
7 5 2
Medline via Pubmed
Engelska, fulltext, 10 år.
2021-01-19
Diabetic Foot (MeSH) AND Diabetes Complication s (MeSH) AND Qualitative Research (Fritext)
34 7 5
Medline via Pubmed
Engelska, fulltext, 10 år.
2021-01-19
Diabetic Foot Ulcer (Fritext) AND Experience*
(Fritext) AND Patient*
(Fritext) AND Qualitative Research (Fritext)
24 3 1
Medline via Pubmed
Engelska, fulltext, 10 år.
2021-01-19
Self Care (Fritext) AND Diabetic Foot (Fritext) AND Experience*
(Fritext)
40 2 1
8
Medline via Pubmed
Engelska, fulltext, 10 år.
2021-01-19
Diabetic Foot (MeSH) AND Health Knowledge, Attitudes, Practice (MeSH)
54 2 1
Cinahl Engelska, fulltext, 10 år.
2021-01-19
Diabetic Foot Ulcer (Fritext) AND
Experience or perspective or view or perception or attitude (Fritext) AND Qualitative Research (Fritext)
21 3 3
Manuell sökning
2021-01-19 - 2 1
Totalt:
180
Totalt:
24
Totalt:
14
2.3 Urvalskriterier
Inklusion- och exklusionskriterier användes för att besvara litteraturstudiens syfte som var att beskriva personer med diabetes erfarenheter av egenvård vid diabetesrelaterade fotsår. Artiklarna skulle inkludera personer med antingen bara DMT1 eller bara DMT2 eller personer med DMT1 och personer med DMT2. Artiklarnas deltagare skulle ha eller ha haft diabetesrelaterade fotsår. Artiklarna skulle vara kvalitativa eftersom en sammanställning av personliga erfarenheter eftersträvades. Artiklarna skulle även innehålla strukturen introduktion, metod, resultat och diskussion (IMRAD).
Exklusionskriterier för studien var att artiklar med endast sjuksköterskeperspektiv valdes bort, eftersom artiklar med patientperspektiv eftersträvades. Litteraturstudier samt artiklar där deltagarna var under 18 år exkluderades. Polit och Beck (2020)
9 beskriver att urvalskriterier används för att inkludera målpopulationen med specifika egenskaper samt att exkludera populationen som inte besitter studiens urvalskriterier.
2.4 Urvalsprocess och utfall av möjliga artiklar
Artiklarna har sökts via databaserna Pubmed och Cinahl - se tabell 1. Via databasen Pubmed påträffades 159 artiklar och via databasen Cinahl påträffades 21 artiklar. Totalt presenterades 180 sökträffar och utifrån dessa gjordes en gallring av 24 dubbletter vilket genererade 156 artiklar. Samtliga titlar och abstract lästes och därefter togs 39 artiklar bort på grund av att artiklarna inte stämde överens med studiens syfte utifrån inklusions- och exklusionskriterier, exempelvis hade artiklarna kvantitativ ansats, var
litteraturstudier eller hade sjuksköterskeperspektiv. De återstående 117 artiklarna stämde överens med studiens inklusions- och exklusionskriterier. Sedan valdes 95 artiklar bort på grund av icke överensstämmande med studiens syfte på grund av fel fokus i artiklarnas titel och abstract. Artiklar som föll bort hade exempelvis fel fokus såsom att deltagarna inte hade eller hade haft fotsår relaterat till sin diabetes, eller att deltagarnas erfarenheter inte var i fokus. Slutligen stämde 22 artiklar överens med syftet. Två manuella sökningar utfördes med hänsyn till syftet och inklusions- och exklusionskriterierna. Totalt valdes 24 relevanta artiklar ut till litteraturstudien. En relevans- och kvalitetsgranskning av de kvarvarande artiklar utfördes för att utvärdera artiklarnas evidens (Polit & Beck 2020). Alla 24 artiklar genomgick en
relevansgranskning och här exkluderades 10 artiklar då de inte uppfyllde relevans gentemot litteraturstudiens syfte, exempelvis exkluderades artiklar som hade fel fokus, som endast undersökte skor vid diabetes, som riktade in sig på teknologi, artiklar där deltagarna inte hade eller hade haft fotsår, här exkluderades även artiklar med
kvantitativ ansats samt de som visade sig vara litteraturstudier. Återstående 14 artiklar genomgick en kvalitetsgranskning, eftersom alla 14 artiklarna bedömdes ha en hög relevans utifrån studiens syfte och inklusion- och exklusionskriterier, och en hög kvalitet utifrån granskningen, ingick de i studiens resultat. Relevans- och
kvalitetsgranskningen genomfördes med hjälp av relevansgranskningsmall och kvalitetsgranskningsmall utformade för sjuksköterskeprogrammet på Högskolan i Gävle. Endast granskningsmallen av kvalitativ ansats användes eftersom föreliggande litteraturstudies resultat baserades på kvalitativa artiklar, se bilaga 1 för
relevansgranskningsmall och bilaga 2 för kvalitetsgranskningsmall. Urvalsprocessens steg och utfallet av artiklar presenteras i Figur 1 flödesschema.
10 Figur 1. Flödesschema
11
2.5 Dataanalys
Författarna till den här litteraturstudien använde sig av Helen Aveyards tematiska analysmetod för att analysera data (Aveyard 2019). De 14 utvalda artiklarna skrevs ut och deras resultat bearbetades. Först bearbetades resultatet enskilt och sedan
tillsammans. Författarna diskuterade artiklarnas innehåll tillsammans för att
säkerhetsställa att det uppfattats på liknande sätt eftersom delar av resultaten översatts från engelska till svenska via ett översättningsprogram. Sedan lästes artiklarna flera gånger och dess innehåll sammanfattades, samtidigt bearbetades tabellerna som presenterar artiklarna och deras resultat, se bilaga 3 och 4. Sedan färgkodades de delar av resultatet som svarade på syftet med hjälp av markeringspennor, samtidigt
antecknades nyckelord. Författarna jämförde sedan artiklarnas resultat utifrån likheter och skillnader. Utifrån artiklarnas resultat identifierades och formulerades teman. Även här användes markeringspennor i olika färger för att lättare uppmärksamma teman.
Enligt Polit och Beck (2020) är färgkodning ett bra hjälpmedel vid granskning och samordning av data. Potentiella teman strukturerades sedan upp i form av lappar på ett bord för att skapa en överblick. Sedan skapades två huvudteman och utifrån dessa formulerades subteman och dessa har använts i litteraturstudiens resultatdel.
Huvudteman och subteman lades in i ett dokument och alla artiklar tilldelades en egen färg, sedan gjordes urklipp från artiklarnas resultat in under respektive tema för att skapa en överblick över varje temas användbarhet. Författarna hade en tydlig kommunikation och bearbetade urklippen var för sig och tillsammans. Sedan sammanfattandes artiklarnas resultat under varje tema.
2.6 Etiska överväganden
För att resultatet skulle vara objektivt i hög grad strävade författarna efter att bortse från sina egna personliga värderingar och åsikter. Författarna uteslöt inga artiklar på grund av personliga värderingar. I denna litteraturstudie förekom ingen plagiering, falsifiering eller förfalskning av andra studier. Plagiering motverkades genom att vara noggrann med att tolka och omformulera källornas text, noggrann med att visa när det är andras ord respektive författarnas egna ord. Falsifiering och förfalskning motverkades genom att inte använda källor som var falsifierade samt att författarna inte förfalskade källor.
Polit och Beck (2020) tydliggör att plagiering, falsifiering och fabricering av data är oredligheter som inte får förekomma inom forskning. De 14 vetenskapliga artiklarna som användes var på engelska, det krävdes en översättning från engelska till svenska av
12 några artiklars resultat för att det sedan skulle kunna tolkas och uppfattas korrekt av författarna. Det krävdes även på grund av översättningen en noggrann beaktning för att inte misstyda resultatet av artiklarna.
3. Resultat
Litteraturstudiens resultat grundar sig på 14 vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats och deltagarna var personer med DM och hade eller hade haft fotsår. Artiklarnas metod och resultat presenteras i bilaga 3 – metodologisk översiktstabell och 4 – resultattabell.
Resultaten redovisas utifrån två olika huvudteman och tillhörande subteman.
Huvudteman och subteman som presenteras i resultatet är: Faktorer som försvårar utförandet av egenvård (Bristande patientutbildning och kunskap; Frustration och
bristande motivation; Förändrad självbild; Social isolering; Ekonomiska hinder;
Religiösa och kulturella hinder; Vardagliga svårigheter). Faktorer som underlättar utförandet av egenvård (Tillräcklig patientutbildning och kunskap; Motivation och
hjälp från omgivningen; Religiöst och kulturellt stöd; Önskningar för att förbättra följsamheten i egenvården). Huvudteman och subteman presenteras i Tabell 2.
Tabell 2. Översikt av huvudteman och subteman.
Faktorer som försvårar utförandet av egenvård
- Bristande patientutbildning och kunskap - Frustration och bristande motivation - Förändrad självbild
- Social isolering - Ekonomiska hinder
- Religiösa och kulturella hinder - Vardagliga svårigheter Faktorer som underlättar
utförandet av egenvård
- Tillräcklig patientutbildning och kunskap - Motivation och hjälp från omgivningen - Religiöst och kulturellt stöd
- Önskningar för att förbättra följsamheten i egenvården
3.1 Faktorer som försvårar utförandet av egenvård
3.1.1 Bristande patientutbildning och kunskapEn övervägande del av deltagarna hade en bristande patientutbildning och kunskap i egenvård av diabetesrelaterade fotsår vilket bidrog till en bristfällig hantering av fotsår (Abu‑Qamar & Wilson 2011; Aliasgharpour & Nayeri 2012; Beattie, Campbell &
13 Vedhara 2012; Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020; Hjelm & Apelqvist 2016;
Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew, Tungpunkom, Sim & Fernandez 2018; Lee &
Chang 2019; Meric, Ergun, Meric, Demirci & Azal 2019; Netten, Seng, Lazzarini, Warnock & Ploderer 2019; Suza, Eltrikanawati, Tarigan, Setiawan & Gunawan 2020).
Deltagarnas bristande kunskap i egenvård av diabetes ledde till diabetesrelaterade komplikationer såsom diabetesrelaterade fotsår (Aliasgharpour & Nayeri 2012; Hjelm
& Beebwa 2013; Meric et al. 2019). Flera deltagarna beskrev att de inte trodde att sin DM kunde vara orsaken bakom fotsåren, deltagarna upplevde inte att det var viktigt att egenvårda fötterna eller att förebygga uppkomsten av fotsår (Abu‑Qamar & Wilson 2011; Aliasgharpour & Nayeri 2012; Hjelm & Apelqvist 2016; Hjelm & Beebwa 2013;
Meric et al. 2019). Ett antal av deltagarna berättade att de inte såg någon koppling mellan sin diabetes och sitt fotsår eftersom deras blodsockernivå låg på en stadig nivå (Meric et al. 2019). På grund av en bristande patientutbildning och kunskap i egenvård av fotsår tog deltagarna till andra metoder, det vill säga metoder som inte var
rekommenderade av en sjuksköterska eller hade någon vetenskaplig grund som
försäkrade deltagaren om att metoden fungerade (Aliasgharpour & Nayeri 2012; Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020; Hjelm & Apelqvist 2016; Khunkaew et al. 2018;
Netten et al. 2019; Suza et al. 2020). Aliasgharpour och Nayeri (2012) beskrev olika metoder som inte var rekommenderade av en sjuksköterska eller hade någon
vetenskaplig grund. Till exempel att sätta fötterna i kallt saltvatten, spraya med vinäger på fotsåret, gnugga med olivolja på fotsåret. Netten et al. (2019) förklarar att vissa deltagare använde sina fingrar för att uppskatta fotsårets status, deltagarna beskrev inga hygienaspekter vare sig före eller efter. Khunkaew et al. (2018) beskrev en deltagare som applicerade tandkräm på fotsåret. Netten et al. (2019) beskrev att deltagarna uppgett att de tilldelats missvisande information av sjuksköterskan, vilket påverkade deltagarnas förtroende till egenvården. Deltagarna i studien av Abu-Qamar och Wilson (2011) berättade att sjukvårdspersonalen inte genomförde undersökningar av fötter som en rutin och del av diabetesvården (Abu-Qamar & Wilson 2011). Flera studiers
deltagare hade inte kunskap om hur ett fotsår uppkom eller hur ett fotsår såg ut vilket bidrog till att deltagarna sökte vård alldeles för sent (Beattie, Campbell & Vedhara 2012; Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020). Vidare beskrev Beattie, Campbell och Vedhara (2012) att en deltagare väntade med att söka vård på grund av ett fotsår som bara smärtade litegrann, deltagaren menade att det inte var seriöst nog för att söka vård.
14 3.1.2 Frustration och bristande motivation
Flera deltagare beskrev en frustration över att de inte skött egenvården av sina fötter som de ska, ett flertal känslor beskrevs som bland annat ånger, ilska och rädsla
(Aliasgharpour & Nayeri 2012; Beattie, Campbell & Vedhara 2012; Costa, Tregunno &
Camargo-Plazas 2020). Deltagare påvisade en frustration över att förlora sitt
självbestämmande och sina valmöjligheter på grund av att de hade drabbats av fotsår och de upplevde svårigheter att be om hjälp (Barg et al. 2017; Meric et al. 2019). Två av deltagarna beskrev en stor frustration och bristande motivation på grund av att
sjukdomen DM förstört deltagarnas liv (Meric et al. 2019). Majoriteten av deltagarna upplevde en frustration över att diabetesrelaterade fotsår aldrig läkte och detta
påverkade deltagarnas vardag och framtid. (Barg et al 2017; Beattie, Campbell och Vedhara 2012; Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020; Hjelm & Apelqvist 2016;
Hjelm & Beebwa 2013; Lee & Chang 2019; Netten et al. 2019). Andra upplevde att egenvården var tidskrävande vilket också skapade en frustration hos deltagarna, rengöring och omläggning av fotsår samt en daglig kontroll av fötterna var besvärande för deltagarna (Barg et al. 2017; Okoro et al. 2020). Netten et al. (2019) beskrev att många av deltagarna utövade en tillräcklig egenvård av sina fotsår, men trots det skedde ingen förbättring, när deltagarna inte upplevde några framsteg påverkade det
deltagarnas följsamhet av egenvård. Beattie, Campbell och Vedhara (2012) beskrev hur en deltagare valde att ta tag i egenvården av sina diabetesrelaterade fotsår genom att kontrollera fötterna kontinuerligt och att återfukta fötterna. Trots detta fanns en hopplöshetskänsla när det handlade om att förhindra uppkomsten av nya
diabetesrelaterade fotsår. Deltagarna i studien av Suza et al. (2020) förklarade hur de tappade motivationen då de förlorat sin själ på grund av att de inte var tillräckligt hängivna till sin egenvård av sitt fotsår och att de tappade motivationen då de påpekade sig själva ha otur i livet och att andra ville dom illa.
3.1.3 Förändrad självbild
Deltagarna delade med sig av hur de emotionellt förändrades när de fick fotsår, rädsla och oro blev ett faktum. Flera av deltagarna upplevde ohälsa i och med fotsår och att de lättare blev trötta, att rörligheten blev begränsad, att kraven på dem ökade och att det i sig påverkade egenvården (Barg et al. 2017; Hjelm & Apelqvist 2016; Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew et al. 2018). Deltagarna beskrev hur de hamnat i en emotionell kris och depression när de fick fotsår och att de upplevde känslor såsom ledsamhet och sorg över sin situation, deltagarna beskrev även känslor såsom avsky (Barg et al. 2017;
15 Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew et al. 2018; Suza et al. 2020). En del av deltagarna upplevde att det som var jobbigast var att gå från att kunna klara sig helt själv till att vara beroende av någon annans hjälp (Meric et al. 2019).
3.1.4 Social isolering
Flera studiers deltagare beskrev att diabetesrelaterade fotsår bidrog till social isolering, bland annat hindrade lukt, smärta, skam och sorg deltagarna från att delta i sociala sammanhang (Barg et al. 2017; Beattie, Campbell & Vedhara 2012; Hjelm & Apelqvist 2016; Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew et al. 2018; Okoro et al. 2020; Palaya,
Pearson & Nash 2018; Suza et al. 2020). Förmågan att vara fysisk aktiv begränsades hos många av deltagarna på grund av diabetesrelaterade fotsår. Den vardagliga fysiska aktiviteten begränsades och det resulterade i att egenvårdskomponenten fysisk aktivitet inte kunde genomföras på önskat sätt. Deltagarna uppgav svårigheter att delta i sociala sammanhang på grund av begränsad aktivitet (Hjelm & Apelqvist 2016; Hjelm &
Beebwa 2013; Khunkaew et al. 2018; Netten et al. 2019; Okoro et al. 2020; Palaya, Pearson & Nash 2018). Lukt, smärta, sorg och skam samt en begränsad förmåga till aktivitet resulterade i att många av deltagarna inte sökte hälso- och sjukvård vilket orsakade att deltagarna inte tilldelades någon behandling utöver den egna egenvården (Beattie, Campbell & Vedhara 2012; Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020; Okoro et al. 2020). Även isolering från familj och vänner förekom bland många av deltagarna vilket begränsade stödet med egenvården, flera deltagare beskrev att det upplevde sig själva som en börda gentemot sin familj och sina vänner (Beattie, Campbell & Vedhara 2012; Hjelm & Beebwa 2013; Okoro et al. 2020; Suza et al. 2020). Deltagarna i studien av Hjelm och Apelqvist (2016) beskrev att egenvård av fotsår var tidskrävande och att de hindrades från att delta i sociala sammanhang (Hjelm & Apelqvist 2016).
3.1.5 Ekonomiska hinder
Ekonomiska hinder var en återkommande orsak till bristande egenvård. Flera av deltagarna förklarade att ekonomin hindrade egenvården då de hade begränsad tillgång till att införskaffa exempelvis förband och salvor för fotsår (Hjelm & Apelqvist 2016;
Hjelm & Beebwa 2013; Palaya, Pearson & Nash 2018). Det ekonomiska hindret som deltagarna upplevde var ett resultat efter att deras fotsår begränsade dem till att kunna gå till jobbet och därmed ha en inkomst (Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew et al. 2018;
Okoro et al. 2020). Deltagarna i studien av Hjelm och Beebwa (2013) beskrev hur deras egenvård påverkade familjen då de upplevde sig begränsa familjens ekonomi i och med
16 att egenvård av fotsår var kostsamt. Endast ett fåtal deltagare i studien av Hjelm och Apelqvist (2016) berättade att de inte upplevde ekonomiska hinder kopplat till egenvård av diabetesrelaterade fotsår.
3.1.6 Religiösa och kulturella hinder
Flera studier beskrev att deltagare med en religiös tro många gånger genomförde en behandling av sina diabetesrelaterade fotsår som var religiöst förankrad. Det här resulterade i att deltagarna inte aktivt sökte modern vård för sina diabetesrelaterade fotsår utan förlitade sig helt och hållet på behandlingar utifrån traditioner inom sin religiösa tro och kultur (Khunkaew et al. 2018; Suza et al. 2020). Suza et al. (2020) vars studie utspelade sig i Indonesien beskrev att deltagarna inte sökte modern vård för sina diabetesrelaterade fotsår förrän deltagarna gett upp på den religiöst förankrade
behandlingen, den behandlingen kunde bland annat vara att genomföra en ceremoni tillsammans med en healer. Healern använde ingredienser såsom olika sorters oljor, kryddor samt tuggade blad som applicerades på såret, en i deras tro religiöst förankrad egenvårdsbehandling. Artikeln av Khunkaew et al. (2018) utspelade sig i norra Thailand och deltagarna med en stark tro på andlig läkning valde att endast gå till en andlig läkare som använde örter och heligt vatten för att läka diabetesrelaterade fotsår. Vidare menar deltagarna i Khunkaew et al. (2018) studie att en tro på en andlig läkare var ett
alternativ för personer som inte trodde på den moderna vårdens sätt att behandla
diabetesrelaterade fotsår. Dock beskrev en av deltagarna att fotsåret blev infekterat efter att den andliga läkaren lagt kummin i såret, då vände sig deltagaren till en sjuksköterska inom primärvården som var tvungen att bränna såret för att tömma det på var.
3.1.7 Vardagliga svårigheter
Flera deltagare beskrev svårigheter att upprätthålla en god egenvård av sina
diabetesrelaterade fotsår och samtidigt bibehålla ansvar i hemmet och samhället (Barg et al. 2017; Lee & Chang 2019; Palaya, Pearson & Nash 2018). Många deltagare
menade att fysiska krav i vardagen såsom shopping, duschning och matlagning hindrade utövandet av egenvården, även förmågan att se sina fötter påverkades på grund av en begränsad rörlighet vilket påverkade genomförandet av egenvården. (Barg et al. 2017;
Netten et al. 2019; Okoro et al. 2020). Barg et al. (2017) beskrev en deltagare vars vardagliga liv påverkades starkt av diabetesrelaterade fotsår, deltagaren undvek att äta för att slippa behöva ta sig till toaletten. Flera av deltagarna i studien av Khunkaew et al.
(2018) beskrev att gamla livsstilsvanor var svåra att ändra på och hur de var osäkra på
17 om livsstilsvanorna var värda att ändra på trots att de hade ett pågående diabetesrelaterat fotsår. Flera av deltagarna såg hanteringen av sina fötter som en börda och att det
skapade ett hinder i deras vardag. Det framkom i studien att deras svårigheter med att ändra sina kostvanor hade en signifikant påverkan på deras sårläkning.
3.2 Faktorer som underlättar utförandet av egenvård
3.2.1 Tillräcklig patientutbildning och kunskapDeltagarna beskrev vikten av patientutbildning och tillräckligt med kunskap om egenvård vid diabetesrelaterade fotsår. Flera av deltagarna upplevde att det var lättare att förebygga uppkomsten av fotsår vid tillräcklig kunskap i egenvård. Exempelvis förklarade deltagarna att de vidtog försiktighetsåtgärder såsom att skydda sina fötter mot yttre påverkan till exempel genom att använda skyddande skor, samt att kontrollera fötterna noggrant dagligen. Deltagarna beskrev att tillräcklig kunskap i egenvård ledde till en förkortad sårläkningsprocess (Aliasgharpour & Nayeri 2012; Beattie, Campbell &
Vedhara 2012; Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020; Hjelm & Beebwa 2013;
Khunkaew et al. 2018; Netten et al. 2019). I flera studier påtalade deltagarna att kunskap om förband var en viktig del av egenvården (Aliasgharpour & Nayeri 2012;
Khunkaew et al. 2018; Netten et al. 2019). Deltagarna beskrev hur viktigt det var att se helheten, med olika livsstilsfaktorer som spelar in, såsom kost och motion för att ha en god egenvård vid fotsår (Hjelm & Apelqvist 2016). Flera av deltagarna sökte sig till hälso- och sjukvården för att få hjälp med sina fotsår samt beskrev vikten av att
sjuksköterskan utbildade och motiverade dem till egenvården av fotsår (Aliasgharpour
& Nayeri 2012; Hjelm & Apelqvist 2016; Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew et al.
2018; Suza et al. 2020). Deltagarna förklarade att sjuksköterskan kunde bidra med uppföljning och kontinuitet genom stöd i egenvården av fotsår (Aliasgharpour & Nayeri 2012; Hjelm & Apelqvist 2016).
3.2.2 Motivation och hjälp från omgivningen
Flera av deltagarna hade en positiv inställning till framtiden och kände sig motiverade till egenvård på grund av olika anledningar. Bland annat var många av deltagarna optimistiska och hoppades att fotsåren antingen skulle förbättras eller läka (Barg et al.
2017; Hjelm & Apelqvist 2016; Hjelm & Beebwa 2013; Lee & Chang 2019; Meric et al. 2019). Deltagarna som levde med diabetesrelaterad fotsår lärde sig att uppskatta livet och sin självständighet vilket bidrog till deltagarnas motivation till egenvård (Barg et al.
18 2017). Deltagarna beskrev hur förebyggandet av amputation motiverade till egenvård, vissa deltagare hade kravet på sig att såret skulle vara läkt för att kunna genomföra annan behandling. Deltagarnas motivation till egenvård var att kunna återgå till livet innan fotsåret, exempelvis aktiviteter med familj och vänner, jobb och fritidsintressen (Netten et al. 2019). Flera studiers deltagare beskrev att familj och vänner bidrog med information, hjälp och stöd vid egenvård av fotsår (Beattie, Campbell & Vedhara 2012;
Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020; Hjelm & Apelqvist 2016; Lee & Chang 2019; Netten et al. 2019). Vissa deltagare var helt beroende av sina vänner och sin familj för att kunna utöva egenvården av sina fotsår (Hjelm & Apelqvist 2016; Netten et al. 2019). I studien av Costa, Tregunno och Camargo-Plazas (2020) förklarade
deltagarna hur uppskattat det var att diskutera och hitta stöd hos personer som levde i en liknande situation.
3.2.4 Religiöst och kulturellt stöd
I ett flertal studier framkom det att många deltagare från Mellanöstern, Thailand, Turkiet och Indonesien fann stöd genom sin tro och religion, deltagarna menade på att det inte fanns någonting att göra utan att bara acceptera deras guds önskan. Studierna påvisade att deltagarnas religiösa tro bidrog med ett inre lugn som reducerade stressen som egenvård av diabetesrelaterade fotsår orsakade (Hjelm & Apelqvist 2016;
Khunkaew et al. 2018; Meric et al. 2019; Suza et al 2020). Trots uppkomsten av
negativa känslor hos deltagarna med diabetesrelaterade fotsår kunde deltagarna hitta sätt att lugna sig själva och minska stressen som diabetesrelaterade fotsår bidrog med. En deltagare kunde hantera sin situation genom Thum Jai som betyder att tänka positivt.
Olika sätt för att kunna hantera sin situation var kulturellt uppskattat för att lugna sinnet (Khunkaew et al. 2018).
3.2.5 Önskningar för att förbättra följsamheten i egenvården
Flera deltagare poängterade att följsamheten i egenvården skulle förbättras om de fick in egenvård av fötter i sin vardagliga rutin för att då kunnat förhindra att fotsår skulle uppkomma. Det var också viktigt för deltagarna att sjukvården skulle erbjuda
rutinmässig rådgivning och utbildning i egenvård av diabetesrelaterade fotsår (Hjelm &
Apelqvist 2016; Netten et al. 2019). En del av deltagarna delade med sig av att de skulle uppskatta om deras närstående också skulle få utbildning för att kunna stötta dem och att de uppskattade om de blev erbjuden hemvårdsbesök av sjuksköterskan. Deltagarna beskrev även att de skulle uppskatta enklare lösningar i form av verktyg för att ha
19 möjlighet att kontrollera sina sår, till exempel en spegel för dem som hade en begränsad rörlighet (Netten et al. 2019). Det var av stor vikt av deltagarna att de fick känna sig lyssnade på, de önskade att sjuksköterskan använde ett personcentrerat förhållningsätt och utgick efter individen i sig och såg dem som mer än en patient med ett
diabetesrelaterat fotsår (Hjelm & Beebwa 2013; Meric et al. 2019). Deltagarna i studien av Palaya, Pearson och Nash (2018) beskrev hur de uppskattade att ha en och samma vårdkontakt för att effektivisera och skapa följsamhet i egenvård av DM och fotsår (Palaya, Pearson & Nash 2018). Flera av deltagarna beskrev en önskan av att själva kunna bidra med information och stöd till personer i liknande situation, för att på så sätt förbättra följsamhet i egenvård av fotsår (Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020;
Palaya, Pearson & Nash 2018).
4. Diskussion
4.1 Huvudresultat
Syftet med studien var att beskriva personer med diabetes erfarenheter av egenvård vid diabetesrelaterade fotsår. Resultatet visade att deltagarna hade bristande
patientutbildning och kunskap, detta resulterade i en bristande egenvård av sina diabetesrelaterade fotsår. Missvisande information från sjuksköterskan bidrog till ett minskat förtroende gentemot hälso- och sjukvården. De deltagarna som hade en
tillräcklig patientutbildning och kunskap kunde utföra egenvård av sin DM och fotsår på ett tillfredställande sätt och därmed förkorta sårläkningsprocessen. Ett flertal av
deltagarna upplevde frustration och en bristande motivation kopplat till egenvård av DM och fotsår. Ett antal av deltagarna fann motivation i att motverka amputation samt att bibehålla självständigheten och att vara optimistiska inför framtiden. Flera av
deltagarna påvisade en förändrad självbild och det försvårade utförandet av egenvården.
Fotsår relaterat till egenvård resulterade i många fall till social isolering. Å andra sidan beskrev en del deltagare att de såg familj, vänner och hälso- och sjukvården som en resurs i egenvård av diabetesrelaterade fotsår. Många upplevde ett ekonomiskt hinder i utförandet av egenvård och att det på så sätt begränsade dem. Vissa traditioner inom deltagarnas tro och kultur kunde bidra till missvisande information om egenvård, som i sin tur resulterade till en försämring av fotsår. Dock kunde deltagare tillhörande en viss religion finna stöd i sin tro. Egenvård av diabetesrelaterade fotsår upplevde en del av deltagarna begränsade det vardagliga livet samtidigt som en del av deltagarna upplevde
20 att krav från det vardagliga livet begränsade dem att utföra egenvård. Deltagarna
beskrev hur följsamheten i egenvården av fotsår kunde förbättras och bibehållas om de fick stöd av hälso- och sjukvården, sjuksköterskan och personer i liknande situation.
4.2 Resultatdiskussion
Majoriteten av alla deltagare hade en bristande patientutbildning och kunskap i egenvård av sina diabetesrelaterade fotsår vilket resulterade i en otillräcklig egenvård (Abu‑Qamar & Wilson 2011; Aliasgharpour & Nayeri 2012; Beattie, Campbell &
Vedhara 2012; Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020; Hjelm & Apelqvist 2016;
Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew et al. 2018; Lee & Chang 2019; Meric et al. 2019;
Netten et al. 2019; Suza et al. 2020). Vissa deltagare uppmärksammade även en
missvisande information från sjuksköterskan (Netten et al. 2019). Patienter har ett stort behov av utbildning från sjuksköterskan och sjuksköterskan har en viktig roll när det kommer till att utbilda patienter med DM i egenvård (Tan et al. 2018). Sjuksköterskan har en central roll i prevention av sjukdom, preventionsarbetet delas in i två nivåer primär- och sekundär prevention. Primärprevention innebär att tidigt uppmärksamma tecken på eventuell sjukdom för att förhindra uppkomsten av sjukdom och skada.
Sekundär prevention handlar om att sätta in preventiva åtgärder för att undvika en negativ utveckling av sjukdom eller skada (Friberg 2019). Om sjuksköterskan lyckas med att utbilda personer med diabetesrelaterade fotsår i egenvård kan detta generera i en resurs hos den enskilda individen och öka följsamheten av egenvården. (Freeland 2014).
Författarna till föreliggande studie förvånas av deltagarnas okunskap i egenvård.
På grund av den stora förekomsten av DMT1 och DMT2 i Sverige borde en större kunskap i egenvård bland patienterna vara möjlig. Det är av stor vikt att hälso- och sjukvården kan hitta personcentrerade lösningar för den enskilda patienten samt att välja rätt tillfälle för informationen, det kan vara svårt för många patienter att tillgodogöra sig informationen av olika anledningar tillexempel språksvårigheter, otydlighet från
sjuksköterskan i form av medicinska termer eller att patienten hör dåligt.
Många av deltagarna förstod inte att deras DM var den bakomliggande orsaken till deras diabetesrelaterade fotsår (Abu‑Qamar & Wilson 2011; Aliasgharpour & Nayeri 2012;
Hjelm & Apelqvist 2016; Hjelm & Beebwa 2013; Meric et al. 2019). Målet med behandlingen som tillämpas vid DM är att undvika ett högt och lågt blodsocker för att förhindra uppkomsten av diabetesrelaterade komplikationer (Lind 2020). Freeland
21 (2014) och Wikblad (2012) förklarar att egenvård inkluderar flera olika
egenvårdskomponenter som är nödvändiga för att hantera både DM och
diabetesrelaterade fotsår, exempel på egenvårdskomponenter är glukoskontroll, läkemedel, måltidsplanering, fysisk aktivitet och egenvård av fötter (Freeland 2014;
Wikblad 2012). Några av deltagarna hade en tillräcklig patientutbildning och kunskap och kunde av den anledningen utföra en god egenvård av sin DM och sina fotsår vilket resulterade i en snabbare sårläkningsprocess (Aliasgharpour & Nayeri 2012; Beattie, Campbell & Vedhara 2012; Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020; Khunkaew et al.
2018; Hjelm & Beebwa 2013; Netten et al. 2019). Wiklund Gustin och Lindvall (2012) beskriver Dorothea Orems egenvårdsteori som belyser att egenvård är ett viktigt villkor för att en person ska kunna känna och uppleva hälsa och för att kunna förhindra och förebygga sjukdom.
Majoriteten av deltagarna i studierna av Aliasgharpour och Nayeri (2012), Barg et al.
(2017), Beattie, Campbell och Vedhara (2012), Costa, Tregunno och Camargo-Plazas (2020), Hjelm och Apelqvist (2016), Hjelm och Beebwa (2013), Lee och Chang (2019), Meric et al. (2019), Netten et al. (2019), Okoro et al. (2020) och Suza et al. (2020) upplevde frustration och brist på motivation kopplat till egenvård av sitt
diabetesrelaterade fotsår och detta kan även styrkas av litteraturstudien av Coffey, Mahon och Gallagher (2018) där deltagarna beskriver en frustration och bristande motivation till egenvård av fotsår. Audulv (2019) förklarar hur personer har ett stort ansvar i sin egenvård, men att hälso- och sjukvården också har ett ansvar i att ge rätt verktyg för att kunna hantera egenvården. Orem (2003) beskriver att sjuksköterskan har ett stort ansvarsområde i utbildning av egenvård och att hen ska finnas där för personer som behöver stöttning i egenvård av DM och fotsår. Sjuksköterskan ska utifrån ett personcentrerat förhållningssätt motverka personens frustration och bidra till motivation genom att identifiera personens förmåga till egenvård och behov av egenvårdsutbildning (Orem 2003). För att detta ska vara möjligt anser författarna till föreliggande studie att sjuksköterskans bedömningsförmåga behöver breddas och flera faktorer tas i
beslutande, måhända skulle en strukturerad klinisk bedömningsstruktur kunna vara ett stöd i detta. Sjuksköterskan behöver ta mer hänsyn till kontext, tidigare följsamhet vid sjukdom, personlighet och värderingar personen med diabetesrelaterade fotsår har visat tidigare. Ett sådant underlag finns möjligtvis, men det är ingen som stötts på i
underlaget av denna studie. Deltagarna beskrivs ha en sämre livskvalité på grund av sina
22 diabetesrelaterade fotsår än personer utan diabetesrelaterade fotsår. Sjuksköterskan ska fatta beslut utifrån patientens individuella behov av vårdstöd, det kan handla om att hjälpa patienten själv kunna tyda förbättring eller försämring av fotstatus (Khunkaew, Fernandez & Sim 2019).
Det beskrivs vidare hur viktigt det är för sjuksköterskan att inkludera fler
yrkeskategorier för att uppnå en helhetssyn och bidra till en vård av kvalité, exempelvis kurator/psykolog, vilket kan stödja personen ytterligare för att uppnå en psykisk balans om så behövs (Baggens & Sandén 2019). Författarna till föreliggande studie påpekar vikten av att sjuksköterskan behöver ha en översiktlig bild av vad andra yrkesgrupper kan bidra med. Inkluderingen av stöd från kurator/psykolog kan exempelvis hjälpa personen ytterligare med livsstilsförändring, motivation och acceptans samt stöd i att hitta de bakomliggande personlighetsfaktorer och grundantaganden som antingen stärker eller hindrar egenvård. Endast ett fåtal av deltagarna i studierna presenterade i den här litteraturstudien upplevde att de var motiverade till egenvård, motivationen fann de genom att vilja motverka amputation och att fortsätta ha eller få tillbaka
självständigheten som fotsår satt en begränsning till (Barg et al. 2017; Hjelm &
Apelqvist 2016; Hjelm & Beebwa 2013; Lee & Chang 2019; Meric et al. 2019; Netten et al. 2019). Ett flertal deltagare i studierna av Beattie, Campbell och Vedhara (2012), Costa, Tregunno och Camargo-Plazas (2020), Hjelm och Apelqvist (2016), Lee och Chang (2019) och Netten et al. (2019) berättade att de fick stöd och hjälp ifrån närstående och hur det kunde ses som en resurs i egenvård och det här kan styrkas av studien av Coffey, Mahon och Gallagher (2018) där deltagarna beskriver att
familjemedlemmarnas stöd var avgörande för att motivera och främja egenvård av fotsår. Det framgick att deltagare i studien av Netten et al. (2019) trots tillräcklig egenvård tappade motivationen när de inte såg tydlig förbättring av det
diabetesrelaterade såret (Netten et al. 2019). Det är av stor vikt att sjuksköterskan använder ett personcentrerat förhållningssätt för att kunna identifiera att personen inte möjligtvis brister i egenvårdkapacitet men är i behov av stöttning och motivation till att fortsätta med egenvård trots att det är betungande (Orem 2003; Wiklund Gustin &
Lindvall 2012).
En stor del av deltagarna beskrev en förändrad självbild och att detta påverkade utförandet av egenvården. Många deltagare upplevde depressiva symtom på grund av
23 sina diabetesrelaterade fotsår (Barg et al. 2017; Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew et al.
2018; Suza et al. 2020). Det här stärks av Polikandrioti et al. (2020) som beskriver att personer med diabetes upplevde depression och ångest mer än den allmänna
befolkningen utan DM. Personer med diabetesrelaterade fotsår drabbas i större utsträckning av depression och ångest jämfört med personer med diabetes utan diabetesrelaterade fotsår (Polikandrioti et al. 2020). Många deltagare såg på sig själv med avsky på grund av sina diabetesrelaterade fotsår bland annat på grund av lukt (Barg et al. 2017; Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew et al. 2018; Suza et al. 2020). Ouseyoch Roberts (2016) stärker detta genom att förklara att många personer upplever avsky på grund av sitt fotsår. Både personer med fotsår och sjuksköterskor som vårdar fotsår kan bli förtvivlad över den starka lukten. Det finns dock bristfällig utbildning i hur
sjuksköterskan kan stötta personer med fotsår som orsakar känslor av avsky, Ousey och Roberts (2016) beskriver att ett exempel kan vara att redan i grundutbildningen
förbereda de blivande sjuksköterskorna på känslor om avsky, illaluktande sår kommer alla träffa på någon gång (Ousey& Roberts 2016). Författarna till föreliggande studie menar att det är viktigt att sjuksköterskan tar hänsyn till självbilden hos personer med diabetesrelaterade fotsår, det är av stor vikt att diskutera självbilden för att motverka skam och svårigheter att be om stöd.
En vanlig erfarenhet som deltagarna tog upp var social isolering, deltagarna isolerade sig från familj och vänner, men även från hälso- och sjukvården. Det resulterade i begränsat stöd i egenvård (Barg et al. 2017; Beattie, Campbell & Vedhara 2012; Costa, Tregunno & Camargo-Plazas 2020; Hjelm & Apelqvist 2016; Hjelm & Beebwa 2013;
Khunkaew et al. 2018; Netten et al. 2019; Okoro et al. 2020; Palaya et al. 2018; Suza et al. 2020). Detta styrks även av studien av Coffey, Mahon och Gallagher (2018) där deltagarna sammanfattningsvis beskriver att social isolering var ett resultat av att de var begränsade fysiskt och psykiskt till att delta i sociala sammanhang. Lindholm och Bååth (2019) beskriver hur det finns en koppling mellan social isolering och diabetesrelaterade fotsår och att det exempelvis kan bero på oro för sekretion och lukt, smärtor och fysisk orörlighet (Lindholm & Bååth 2019). Det blir tydligt hur de olika svårigheterna
förstärker varandra och har stor påverkan på individen vilket författarna till föreliggande litteraturstudie ser som oroväckande. Det blir även tydligt hur viktig sjuksköterskan är i att identifiera personens upplevelser av att leva med diabetesrelaterade fotsår.
24 Majoriteten av deltagarna beskrev att ekonomin var ett hinder till egenvård (Hjelm &
Apelqvist 2016; Hjelm & Beebwa 2013; Khunkaew et al. 2018; Okoro et al. 2020;
Palaya et al. 2018). Detta styrks med studierna av Ahmed, Badi, Hahir, Ahmed och Almobarak (2019), Coffey, Mahon och Gallagher (2018), Teruel Silveira da Silva, Carmo Fernandez Lourenco Haddad, Rossaneis, Terezinha Oliveira Vannuchi, och Silva Marcon (2017) och Tolossa et al. (2020) som beskriver att det finns en koppling mellan deltagares utövande av egenvård av fotsår och den socioekonomiska status de tillhörde. En otillräcklig egenvård av fotsår var tydligt kopplad till personer som bor på landsbygden, hade en låg utbildningsnivå, hade ett lågavlönat jobb eller var arbetslösa.
Författarna till föreliggande studie anser att det är förvånansvärt många av deltagarna som nämnde att egenvård var en ekonomisk fråga och en fråga om klass. Här spelar högkostnadsskydd en viktig roll i att öppna upp möjlighet till egenvård.
Vissa traditioner inom deltagarnas tro och kultur kunde bidra till missvisande
information om egenvård, vilket orsakade en försämring av fotsåren (Khunkaew et al.
2018; Suza et al. 2020). Enligt Lewis (2007) tror vissa personer att uppkomsten av diabetesrelaterade fotsår beror på sitt eget dåliga handlande eller på grund av missbelåtenhet från Gud. Detta kan resultera i att personer med en religiös tro inte introducerar sina diabetesrelaterade fotsår för en läkare eller fullbordar behandlingen (Lewis 2007). Dock kunde deltagare tillhörande en viss religion som utförde egenvård av sina diabetesrelaterade fotsår finna stöd i sin tro (Hjelm & Apelqvist 2016;
Khunkaew et al. 2018; Meric et al. 2019; Suza et al 2020). Vidare beskriver Lewis (2007) att den religiösa tron har bidragit med en möjlighet för personer med fotsår att kunna acceptera sin situation. Även Ali Alzahrani och Sehlo (2013) förklarar att
livskvaliteten generellt är sämre bland personer med diabetesrelaterade fotsår dock finns det ett stort och bra samband mellan religion och en bättre livskvalitet. Lundmark (2019) beskriver att en religiös tro kan ha en positiv inverkan på den enskilda individens hälsa men även en negativ inverkan på hälsan. Den religiösa tron kan främja hälsan genom tron på gud, bland annat har det konstaterats att religiöst aktiva personer har en aning bättre hälsa och drabbas i mindre utsträckning av vissa sjukdomar samt lever många gånger längre än personer som inte är religiöst aktiva. En annan orsak till detta kan vara att personer med en viss religion har ett större socialt nätverk än personer som inte tillhör någon religion. Den religiösa tron kan motverka hälsa om en person med en viss religion har uppfattningen att ohälsan orsakats av en bristande tro eller om personen
25 har uppfattningen att ohälsan orsakats genom en bestraffning från gud. Vidare menar Lundmark (2019) att det är viktigt att sjuksköterskan kan identifiera den enskilda individens resurser. Religion kan vara en resurs och som sjuksköterska är det viktigt att ta hänsyn till personens religion genom att bland annat ha kunskaper om den särskilda religionen och vara öppensinnad. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) beskriver att målet med hälso- och sjukvården är att alla människor ska tilldelas en god vård på lika villkor. Socialstyrelsen (2018) beskriver att en anpassning av patientutbildningen har inletts för att ta hänsyn till olika kulturer genom bland annat språkligaöversättningar och närvaro av en familjemedlem har visat sig vara lyckosamt i patientutbildningen.
Ett flertal av deltagarna beskrev att det vardagliga livet hindrade dem från att kunna utöva en god egenvård medan andra beskrev att egenvården var betungande och hindrade dem från att delta i det vardagliga livet (Barg et al. 2017; Khunkaew et al.
2018; Lee & Chang 2019; Netten et al. 2019; Okoro et al. 2020; Palaya et al. 2018).
I studien av Coffey, Mahon och Gallagher (2018) stärks detta då det framkommer att det vardagliga livet hindrar utövande i egenvård av fotsår. Orem (2003) förklarar hur egenvård kan vara tidskrävande samt betungande men att det inte ska vara en orsak till att avstå från egenvård i det vardagliga livet. Dorothea Orem belyser hur det ibland kan vara nödvändigt att avstå från vardagliga aktiviteter för att kunna fullfölja sin egenvård (Orem 2003). Författarna till föreliggande litteraturstudie vill uppmärksamma att det är tydligt hur det kan vara en balansgång i att hålla en hållbar nivå av egenvård i vardagen.
Här har sjuksköterskan ett stort och avgörande ansvar i att utgå från patientens personliga förutsättningar.
Ett flertal av deltagarna beskrev att de hade lösningar för att förbättra följsamheten i egenvården. Deltagarna i studierna av Hjelm och Apelqvist (2016) och Netten et al.
(2019) tog upp att de behövde få in egenvård i sin vardagliga rutin och att de behövde rutinmässig rådgivning och utbildning för att uppnå följsamhet i egenvård av DM och fotsår och detta stödjs av studien av Coffey, Mahon och Gallagher (2018) som beskriver att deltagarna uppskattade utbildning och rådgivning ifrån hälso- och sjukvårdspersonal för att öka deras motivation och engagemang i egenvård av fotsår.
Detta stödjs även av Socialstyrelsen (2018) som belyser vikten i patientutbildning i egenvård av fotproblem och att det har en central roll i att öka patientens förutsättningar till följsamhet i egenvård (Socialstyrelsen 2018). Det var även viktigt för ett antal av
