Rehabiliteringsgruppen
FPA:S STANDARD FÖR
REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD
SJUKDOMSGRUPPERNA MULTI- OCH RÖRELSEHANDIKAPP, CP-SYNDROM, UTVECKLINGSSKADA OCH UTVECKLINGSSTÖRNINGAR
SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR BARN, UNGA OCH VUXNA – Anpassningskurser för vuxna, delvis i form av familjekurser
Gäller från 1.1.2015 Uppdaterad 1.3.2014
Uppdateringen gäller bara den svenskspråkiga service- linjen.
Den här standarden upphäver den svenskspråkiga standarden i anbudsförfarandet 26.2.2013 (diarienum- mer 18/331/2013)
1 Sjukdomsgrupperna multi- och rörelsehandikapp, CP-syndrom,
utvecklingsskada och utvecklingsstörningar, anpassningskurser för vuxna ... 1
1.1 Allmänt... 1
1.2 Syfte ... 2
1.3 Rehabiliteringsklient (klient) ... 3
1.3.1 Anhöriga och närstående ... 3
1.4 Personal ... 3
1.5 Servicelinjespecifika rehabiliteringslokaler ... 5
1.6 Utformning ... 5
1.7 Genomförande ... 6
1.7.1 Inledningsfas ... 6
1.7.2 Genomförande av inledningsperioden ... 6
1.7.3 Programmets innehåll ... 8
1.7.4 Genomförande av den avslutande perioden ... 13
1.8 Utvärdering och mätning ... 13
1.8.1 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder ... 14
1.8.2 Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder ... 14
2 BILAGA Förteckning över sjukdomsgrupper och diagnoser ... 15
1 Sjukdomsgrupperna multi- och rörelsehandikapp, CP-syndrom, utvecklingsskada och utvecklingsstörningar, anpassningskurser för vuxna
Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kom- pletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs.
Detta är den servicelinjespecifika del som gäller anpassningskurser delvis genomförda i form av familjekurser för vuxna och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen.
1.1 Allmänt
Under anpassningskurserna får klienten och hans eller hennes make/maka eller andra vuxna anhöriga eller närstående stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen eller
funktionsnedsättningen orsakar och för att kunna fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i den vardag som förändrats av sjukdomen. Deltagarna förenas av samma eller liknande
funktionsnedsättning eller sjukdom, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra och deras anhöriga sinsemellan. Under anpassningskurserna för vuxna ges information om
sjukdomen eller funktionsnedsättningen och behandlingen och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten själv kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället.
Kurserna för personer med sjukdomar som ingår i de nämnda sjukdomsgrupperna för service- linjen genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9, 10 och 12 §).
Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex.
på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individu- ella behov.
Första urval
På dessa kurser tillämpas ett första urval. I förfarandet gör serviceproducenten eller hälso- och sjukvården eller en handikapporganisation ett första urval utifrån klienternas ansökningshand- lingar och skickar sina rekommendationer med ansökningarna till FPA:s försäkringsdistrikt, som fattar rehabiliteringsbesluten. (Se standardens allmänna del, avsnitt 3.1.2 Åtgärder som föregår rehabiliteringen).
Grunder för upprepad rehabilitering
Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården.
Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser.
Upprepad rehabilitering kan motiveras med t.ex.
– förändring i funktionsförmågan eller livssituationen
– en allvarlig sjukdom som är progredierande eller vars tillstånd varierar så att det är svårt för klienten och familjen att orka med arbetet eller vardagen och de behöver ny information och mera stöd
– andra situationer där individen och den närmaste omgivningen behöver
rehabiliterande stöd och vägledning i den nya situation som sjukdomen orsakar.
Om klienten enbart behöver kamratstöd är det inte en tillräcklig motivering för att upprepade gånger beviljas en kursplats.
1.2 Syfte
Syftet med anpassningskurserna är att stödja uppfyllelsen av de konkreta och individuella mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller för- bättra dennes arbets- och/eller funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer med sjukdomar i de nämnda sjukdomsgrupperna.
Utöver att bevara och förbättra arbets- och/eller funktionsförmågan har kursen följande mål- sättningar:
– att klienten i så stor utsträckning som möjligt ska klara av dagliga rutiner självstän- digt och på egen hand
– att hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor – att stärka klientens förmåga att hantera sitt liv
– att skapa ett fungerande stödnätverk på klientens hemort – att utnyttja kamratstöd.
De individuella målen för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medi- cinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU207r).
I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen.
Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi/kuntoutuspalvelut, GAS-menetelmä) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituat- ionen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslo- livet, informationshanteringen, språket, gestaltningen, den funktionella synen eller hörseln ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter.
Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten får en uppfattning om rehabiliteringsmöjligheterna, varvid han eller hon blir motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivat- ionen med hjälp av information, handledning och övningar.
Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen.
1.3 Rehabiliteringsklient (klient)
Målgruppen är vuxna med sjukdomar i sjukdomsgrupperna multi- och rörelsehandikapp, CP- syndrom, utvecklingsskada eller utvecklingsstörningar. Personerna studerar, är med i arbetsli- vet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen eller funktionsnedsättningen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- och/eller funktionsförmågan samt i viss mån förmågan att klara sig självständigt kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen.
Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården, företagshälsovården (FRPL 12 §) eller inom den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 §).
När kurserna genomförs inriktas de på vuxna klienter enligt följande:
– CP-syndrom eller rörelsehandikapp, anpassningskurs, delvis i form av familjekurs – Downs syndrom, anpassningskurs, delvis i form av familjekurs
– utvecklingsskada, utvecklingsstörning eller multihandikapp, anpassningskurs, delvis i form av familjekurs
Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering för alla de nämnda mål- grupperna. I samband med verkställandet meddelar FPA:s rehabiliteringsgrupp till alla valda serviceproducenter om kurserna för de servicelinjespecifika sjukdomsgrupperna genomförs årligen, vartannat år eller en gång under upphandlingsperioden.
1.3.1 Anhöriga och närstående
Klientens och den anhörigas eller andra närståendes sakkunskap hörs och utnyttjas i rehabilite- ringen.
En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig eller närstående.
Den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktivi- teter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förut- sätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet.
1.4 Personal
Multidisciplinärt team∗∗∗∗
FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som upp- står i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det multidisci- plinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och rehabiliteringsbehoven. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient.
∗ Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).
Ett multidisciplinärt team består av fyra medlemmar, som är olika personer. I det multidiscipli- nära teamet ingår
– en specialistläkare (specialistläkare i fysiatri eller neurologi), vars andel av kursen utgör minst 3 timmar
– en sjukskötare eller hälsovårdare – en fysioterapeut
– en socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH).
Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhö- riga ska sammanlagt uppgå till minst 47 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 8 timmar av kursen.
Specialistläkaren och en annan medlem i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfaren- het av rehabilitering och/eller behandling av gravt handikappade vuxna.
Grupphandledare*
En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphand- ledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för för- verkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer.
Specialiserad personal∗∗∗∗
Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet.
Minst 4 och högst 8 personer av följande i den specialiserade personalen ska delta i genomfö- randet av kursen:
– ergoterapeut
– psykolog eller neuropsykolog – näringsterapeut eller kostrådgivare – talterapeut
– uroterapeut
– sexualterapeut eller sexualrådgivare
– specialidrottsinstruktör eller idrottsinstruktör (YH)
– specialistläkare eller läkare med pågående specialistutbildning.
Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen.
Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska vara minst 30 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 4 timmar av kursen.
∗Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).
Annan rehabiliteringspersonal*
Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, kondit- ionsskötare, idrottsinstruktör och fritidsledare.
Assisterande personal∗∗∗∗
Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klien- ten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt ska minst 480 timmar/kurs reserveras för assisterande personal.
1.5 Servicelinjespecifika rehabiliteringslokaler
Under anpassningskursen har serviceproducenten vid rehabiliteringsinrättningen tillgång till ett gym som lämpar sig för målgruppen samt minst två separata rum för grupparbete och/ eller föreläsningar och minst ett rum för fysioterapi (individuell eller gruppfysioterapi).
1.6 Utformning
Kurser i öppen och sluten vård
Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov.
Kursen varar sammanlagt 10 dygn och genomförs som två perioder. Varje period varar minst 4 dygn.
Vid kurser i sluten eller öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I ovan nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellan- målspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilite- ring som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen.
I de anhörigas program för rehabiliteringsdagen ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Av programmet är minst hälften ett separat grupprogram för anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program.
Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt.
Det handledda programmet för rehabiliteringen kan innehålla allmänna föreläsningar och all- män motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabilitering- en, hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för rörel- sehindrade. Dessa andelar utgör högst 4 timmar av kursprogrammet. Det allmänna program- met ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliterings- dagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga.
∗Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).
En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabilite- ringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar.
I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga vilopauser för klienterna.
Deltagare
I kursen deltar 8 rehabiliteringsklienter och 8 vuxna anhöriga eller närstående.
Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 5 dygn: 2 dygn i början av den första kursperioden och 3 dygn i slutet av den andra kursperioden.
1.7 Genomförande
Kursperioderna genomförs under loppet av 6 månader. Den andra perioden genomförs 3–5 månader efter den första perioden.
1.7.1 Inledningsfas
Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del.
(Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt 3.1.2 Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard avsnitt 1.2 Målsättning).
I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel 3.2.2 Rehabi- literingens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja).
Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp samt går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande, livssituationen och klienternas behov av för- ändringar i livet samt starka sidor och sätt att möjliggöra förändringar.
1.7.2 Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den första eller andra kursdagen:
– Sjukskötaren eller hälsovårdaren eller socialarbetaren eller socionomen (YH) eller rehabiliteringshandledaren (YH) intervjuar klienten och den anhöriga tillsammans och bedömer deras situation.
Dessutom gör den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvän- diga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ända- målsenligt sätt.
Precisering av klientens mål och kursplan
För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och
helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade
personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation.
Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna.
Kursplan
I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena.
I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp de centrala
rehabiliteringsmålen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS- käsikirja).
Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten.
Individuella mål
I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten.
Under inledningsperioden svarar 1 medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten och den anhöriga för formuleringen av 1–3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna.
Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok.
Gruppens mål
I början av kursperioden och efter de individuella intervjuerna diskuterar klienterna och två medlemmar av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och
programmet. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av den första perioden samt för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet.
Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen.
Avslutande samtal
I slutet av inledningsperioden för minst 2 medlemmar i det multidisciplinära teamet ett
avslutande samtal i grupp med klienterna. Under samtalet utvärderar man kursen och försäkrar sig om att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk.
Samtidigt bedöms måluppfyllelsen och planerna för fortsättningen och det som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten gås igenom.
Under det avslutande samtalet med klienterna går man i gruppen igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GAS-blanketten. Dessutom funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten.
1.7.3 Programmets innehåll
Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal.
Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder
gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll.
Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis (Gängse vård) som gäller de sjukdomsgrupper som nämns för servicelinjen
(www.kaypahoito.fi). Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till
rekommendationerna. Om det saknas evidens för effekten av rehabiliteringen beaktas i rehabiliteringen allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras
närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen.
ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god
rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God
rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa.
Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet.
Övningarna ska stödja de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig/närstående, och de ska kunna fortsättas i hemmiljön.
Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen.
Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar.
Teman
Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt, och på ett sätt som stöder ett aktivt deltagande från klientens sida, främjar förverkligandet av de mål som satts upp för klienten och de anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet.
Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen.
I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman:
Fysisk aktivering och handledning
I samråd med klienterna och de anhöriga/närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och familjens handlingsmöjligheter samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och för familjen tillsammans. Till helheten hör till exempel
– fysioterapi i grupp
– övning i att styra motoriska funktioner – övningar i balans och kroppskontroll
– övningar som ökar känslan för kroppen och för rörelse – stretchnings- och avslappningsövningar
– träning av ergonomiska ställningar – rörelseövningar i mångsidig omgivning
– introduktion i lämpliga motionsformer som klienten får prova på – kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet – planering och inövning av ett individuellt program för hemträning och
mellanuppgifter.
Att klara sig i vardagen
I samråd med klienten och de anhöriga eller närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel
– funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende
– samtal om anhörigas/närståendes betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga
– råd och stöd för att samla familjens resurser
– funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende.
Psykosocial handledning och rådgivning
Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens och familjens välbefinnande.
Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel
– gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens och de anhörigas eller andra närståendes känsla av att klara sig med sjukdomen
– samtal om sjukdomens inverkan på klienten och familjen, de nära relationerna och vardagslivet
– stöd för familjerelationerna och för inbördes växelverkan
– strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen utifrån klientens och de anhörigas eller andra närståendes synvinkel
– försök att finna sätt för att hantera och uttrycka känslor som ansluter sig till sjukdomen/funktionsnedsättningen
– förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande
– stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i vård- och rehabiliteringsprocessen.
Social aktivering och rådgivning
I samråd med klienten och den anhöriga/närstående söker man fram metoder för och
möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel
– identifiering av stödnätverk som lämpar sig för klienten och av metoder för att utnyttja dem
– information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem
– information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet – stöd för klienten som aktiv aktör som anpassar sina dagliga rutiner och sin sociala
miljö enligt sina behov
– träning av färdigheter i och sätt för social kommunikation till exempel med hjälp av dator.
Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan
Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och den anhöriga eller närstående. Till helheten hör till exempel
– information om funktionsnedsättningen och sjukdomen, behandlingen av den samt egenvård
– frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer
– effekterna av sunda levnadsvanor och motion på den egna hälsan och det egna välbefinnandet, hur de kan förverkligas i vardagen, var man kan få stöd och vilket som är klientens eget ansvar.
Kostrådgivning
Tillsammans med klienten och den anhöriga eller närstående sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel
– hälsosam kost och grunderna för god kost samt dess betydelse för det egna välbefinnandet och utvecklingen
– beaktande av särskilda behov i dieten.
Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation (www.ravitsemusneuvottelukunta.fi).
Att klara sig i studierna eller i arbetslivet
Tillsammans med en klient som arbetar eller studerar utreder man dennes situation, försöker finna olika lösningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel
– hantering av problem som försvårar möjligheterna att klara av arbetet eller studierna och inlärningen
– metoder och instanser som stöder klienten med att orka med och klara av arbetet och studierna
– metoder och resurser att anpassa sig till förändringar i arbetet eller studierna.
Att stödja och förbättra kommunikationssätten
I samråd med klienterna och de anhöriga/närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Till helheten hör till exempel
– träning av språkligt-kognitiva funktioner
– träning och handledning av kommunikationsförmåga eller alternativa kommunikat- ionsredskap
– handledning i träning på egen hand samt diskussioner i grupp.
Handledning och träning av kognitiva funktioner
I syfte att lindra de kognitiva begränsningarna, anpassa sig till den nya situationen och finna handlingssätt som stöder vardagen samarbetar man med klienterna. Till helheten hör till exempel
– information om inverkan av sjukdomen eller funktionsnedsättningen på de kognitiva funktionerna
– träning av uppmärksamhet, problemlösning och minnesfunktioner samt aktiviteter som stöder dessa
– träning i att styra det egna beteendet och aktivitetsstyrning samt aktiviteter som stöder dessa
– kartläggning av utmaningar i samband med vardagsmiljön och deltagandet och be- arbetning av lösningsmetoder
– planering av ett individuellt hemträningsprogram eller andra metoder som främjar den självständiga funktionsförmågan och deltagandet.
Separat program för anhöriga
Tillsammans med klienten och dennes anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel
– information om funktionsnedsättningen och sjukdomen och hur den påverkar var- dagen
– samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem
– kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna – samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra
– handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stöder kli- enten i rehabiliteringen
– handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stöder kli- enten i rehabiliteringen.
Arbetsmetoder vid rehabiliteringen
Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för
rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner.
Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande.
Nätverksarbete
Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården.
Serviceproducenten kontaktar enligt klientens individuella behov och med dennes tillstånd samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex.
företagshälsovården, någon annan vårdinstans, socialväsendet eller servicebostaden.
Klienten kartlägger med stöd av det multidisciplinära teamet ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen.
Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet.
Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett tillräckligt nätverk som svarar mot klienternas individuella behov under kursen och efter den.
Rehabiliteringsdagbok
Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och
utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningarna i dagboken också under tiden mellan kursperioderna.
Uppgifter mellan perioderna
Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. I mån av möjlighet kan en anhörig eller närstående till exempel videofilma hur uppgifterna lyckas i vardagsmiljön. Uppgifterna gås igenom under följande period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna.
Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem.
Uppgifterna är t.ex.
– träning av dagliga aktiviteter med hjälp av de metoder som har lärts in under perioderna
– fysisk träning, t.ex. att göra de övningar som har lärts in under perioderna eller motion
– bearbetning av de förändringar i levnadsvanorna som påbörjats under perioden samt självutvärdering
– utredning och provning av de möjligheter som stöder medverkan på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med fritids- eller föreningsverksamheten – att följa med glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet.
1.7.4 Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster
Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GAS- blanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten.
Under den avslutande perioden:
– En medlem av det multidisciplinära teamet intervjuar klienten.
Därtill gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen andra intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov.
Avslutande samtal
Under de tre sista dagarna av den avslutande perioden förs ett avslutande gruppsamtal med klienterna. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. I samtalet deltar två medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp fortsättningsplaner för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter.
1.8 Utvärdering och mätning
Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts.
Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens eller den anhörigas eller annan närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan.
Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen.
Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras.
Bedömningen och mätresultaten gås igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för fortsatt vård.
Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten.
Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan
utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga.
GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt 3.2.9 Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta.
Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA (www.toimia.fi).
1.8.1 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden
Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under
rehabiliteringens gång och i slutfasen av rehabiliteringen.
Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden – blanketten GAS - Målformulering
Mått som mäter livskvaliteten
– RAND-36, 15-D, WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkiga
1.8.2 Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder
Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen.
2 BILAGA Förteckning över sjukdomsgrupper och diagnoser
Förteckningen är inte uttömmande och inte begränsande. Också personer med andra liknande sjukdomar kan delta i kurserna.
I bilagan nämns de diagnoser och sjukdomsgrupper för vilka sjukdomsgruppsspecifika rehabiliterings- och anpassningskurser har ordnats under tidigare avtalsperioder.
Multi- och rörelsehandikapp/CP Multihandikapp
Handikapp som gör det svårt att röra sig CP-syndrom
Utvecklingsskada och utvecklingsstörningar Psykisk utvecklingsstörning
Downs syndrom Fas-syndrom Retts syndrom
