Ansökan om busskort/resebidrag vid gymnasial utbildning

Download (0)

Full text

(1)

Ansökan om busskort/resebidrag vid gymnasial utbildning

Sid 1 (2)

Inera AB 625702 1802

Elev

Postort*

Postnummer*

Efternamn*

Förnamn*

Utbildning

E-post

Telefon (även riktnummer)*

Utdelningsadress*

Personnummer*

Utbildningen påbörjas år*

Ort*

Utbildning/program/studieväg*

Skolans namn*

Uppgifter om dagliga resor

Ankomsthållplats/ankomststation, namn*

Avresehållplats/avresestation, namn*

Överstiger den sammanlagda väntetiden före och efter skoldag 2 timmar?*

Avstånd bostad - närmaste hållplats/avresestation*

Avstånd bostad - skola, km*

Saknas kollektivtrafik?*

Ja Nej

Ja Nej

Resebidrag

Resebidrag söks för läsår*

Ansökan gäller*

Busskort Kontant resebidrag

Betalningsmottagare

Bankkonto, inkl. clearingnummer Bank*

Efternamn*

Förnamn*

Plusgiro/personkonto, nr Personnummer*

* = Obligatorisk uppgift

Övriga upplysningar Mörbylånga kommun 386 80 Mörbylånga

kommun@morbylanga.se, 0485-470 00

(2)

Sid 2 (2)

Inera AB 625702 1802

Elevens underskrift*

Namnförtydligande*

Förälderns/vårdnadshavarens underskrift

Namnförtydligande

Underskrifter

Om eleven inte är myndig ska ansökan undertecknas av förälder/vårdnadshavare

Studieintyg

Eleven är inskriven vid

Skolans telefonnummer Skolans namn

Underskrift

Datum och underskrift av skolans företrädare Namnförtydligande

Busskort

Eleven har erhållit busskort Eleven har inte erhållit busskort

Beslut

Beviljas Avslås

Bidragets omfattning om ansökan beviljats

Läsår

Antal månader Kronor per månad

Motivering vid avslag

Underskrift

Datum och underskrift Namnförtydligande

Datum, fr.o.m - t.o.m.

Mörbylånga kommun

(3)

Hantering av personuppgifter:

Kommunen blir personuppgiftsansvarig för personuppgifterna först när den ifyllda blanketten tagits emot av kommunen.

Uppgifterna kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen.

För mer information om hur personuppgifterna behandlas i ditt ärende hänvisas till kommunens hemsida.

Mörbylånga kommun

Figur

Updating...

Referenser

Relaterade ämnen :