Ansökan om busskort/resebidrag vid gymnasial utbildning
Sid 1 (2)
Inera AB 625702 1802
Elev
Postort*
Postnummer*
Efternamn*
Förnamn*
Utbildning
E-post
Telefon (även riktnummer)*
Utdelningsadress*
Personnummer*
Utbildningen påbörjas år*
Ort*
Utbildning/program/studieväg*
Skolans namn*
Uppgifter om dagliga resor
Ankomsthållplats/ankomststation, namn*
Avresehållplats/avresestation, namn*
Överstiger den sammanlagda väntetiden före och efter skoldag 2 timmar?*
Avstånd bostad - närmaste hållplats/avresestation*
Avstånd bostad - skola, km*
Saknas kollektivtrafik?*
Ja Nej
Ja Nej
Resebidrag
Resebidrag söks för läsår*
Ansökan gäller*
Busskort Kontant resebidrag
Betalningsmottagare
Bankkonto, inkl. clearingnummer Bank*
Efternamn*
Förnamn*
Plusgiro/personkonto, nr Personnummer*
* = Obligatorisk uppgift
Övriga upplysningar Mörbylånga kommun 386 80 Mörbylånga
kommun@morbylanga.se, 0485-470 00
Sid 2 (2)
Inera AB 625702 1802
Elevens underskrift*
Namnförtydligande*
Förälderns/vårdnadshavarens underskrift
Namnförtydligande
Underskrifter
Om eleven inte är myndig ska ansökan undertecknas av förälder/vårdnadshavare
Studieintyg
Eleven är inskriven vid
Skolans telefonnummer Skolans namn
Underskrift
Datum och underskrift av skolans företrädare Namnförtydligande
Busskort
Eleven har erhållit busskort Eleven har inte erhållit busskort
Beslut
Beviljas Avslås
Bidragets omfattning om ansökan beviljats
Läsår
Antal månader Kronor per månad
Motivering vid avslag
Underskrift
Datum och underskrift Namnförtydligande
Datum, fr.o.m - t.o.m.
