”Det är någon form av relationsbyggande som man håller på med.”
Bedömningsarbetet inför offentligt finansierad psykoterapi
Lars Berg
Handledare: Rolf Sandell
Vetenskapligt arbete Psykoterapeutprogrammet 2009
STOCKHOLMS UNIVERSITET
Sammanfattning
Citatet i titeln på denna uppsats syftar på det anslag som de intervjuade förmedlar som centralt i bedömning inför psykoterapi. Att det är hur relationen i mötet mellan patient och intervjuaren gestaltar sig som ger den viktigaste informationen inför en eventuell psykoterapi. Denna undersökning bygger på intervjuer med sex psykoterapeuter om hur bedömningsarbetet går till och deras erfarenheter av det. Behovet av psykoterapi som en bland flera behandlingsmetoder inom psykiatrin är större än tillgången på interna psykoterapiresurser. Därför har Stockholms läns landsting under ett antal år haft särskilda medel för att upphandla psykoterapi externt. För att fördela dessa begränsade pengar har särskilda bedömargrupper haft den uppgiften på mottagningarna. Externt upphandlad psykoterapi har nu upphört och bedömarna gör nu prioriteringar för terapier hos sig själva eller sina kollegor. Bedömningsarbetet innefattar kontakt med remittenten om kriterier för bedömning, informationssamlande bedömningsintervju, bedömning och
beslutssammanträden samt matchning, kontakt och återkoppling med
terapeuterna. Man är mån om att undersöka om de formella kriterierna diagnos, lidande, funktionsnedsättning samt förmåga att tillgodogöra sig en psykoterapi föreligger. Patientens motivation, reflektionsförmåga och kvalitén i kontakten är de viktigaste faktorerna för uppfyllandet av det senare kriteriet.
Bedömningssamtalen är den huvudsakliga bedömningsmetoden, men det
framkommer behov av kompletterande strukturerade frågeformulär för planering och utvärdering. Bedömarna är engagerade, professionella och betonar hur vital den nära kontakten och den kreativa arbetsrelationen med patienten är. Vikten av att återskapa resurser för psykoterapiutbildning, handledning och externt
Inledning
Den psykiatriska vården har de senaste decennierna genomgått en genomgripande förändring, från den mentalsjukhusbaserade psykiatrin till öppenvårdsbaserad sektorspsykiatri med samma geografiska upptagningsområden som de
primärkommunala socialförvaltningarna. Det har inneburit nya förutsättningar och förväntningar på vårdens mål och innehåll.
Den i mitten av 1990-talet genomförda Psykiatrireformen (SOU 1992:37), som innebar att psykiatrin delades upp i två huvudverksamhetsområden med olika huvudmän, den landstingdrivna kliniska psykiatrin respektive den kommunala socialpsykiatrin. De tidigare stora mentalsjukhusen försvann och därmed mycket av institutionsvården till förmån för kommunalt drivna mindre gruppboenden, men framförallt eget boende med stöd av psykiatrisk öppenvård och kommunalt boendestöd. Psykiatrin
organiserades vanligen i enheter för psykosvård respektive allmänpsykiatri inom en gemensam verksamhetsorganisation.
Psykoterapins roll inom psykiatrin
Psykiatri är en mångfasetterad disciplin, innefattande biologiska, medicinska, sociala och psykologiska kunskapsområden, intressen och behandlingsformer. Det ligger följaktligen inbyggt vårdideologiska motsättningar som både berikar och begränsar bredden och den samlade kvalitén på behandlingsutbudet i den kliniska praktiska verkligheten.
Psykoterapins plats inom psykiatrin har och är inte alltid given, men har tagit en plats kunskapsmässigt och i det praktiska kliniska arbetet, mycket beroende på att läkare, psykologer och andra yrkesgrupper verksamma i inom psykiatrin intresserat sig för och utbildat sig till psykoanalytiker och psykoterapeuter. De tidigare stora
mentalsjukhusorganisationerna med tillhörande psykiatriska sektorer hade också egna forsknings- och utbildningsenheter i nära samarbete med de kliniska verksamheterna. Dessa, bland andra utbildningsinstitut, sörjde för kunskapsutvecklingen och
utbildningen av psykiatrins personal. Man bedrev egna legitimationsgrundande psykoterapiutbildningar för att leva upp till ambitionen att erbjuda kvalificerad behandling inom den egna verksamheten. I och med den stora omvandlingen av
psykiatrin lades dessa verksamhetsnära psykoterapiutbildningar ner och andra befintliga offentliga och privata samt nya utbildningsinstitut tog över denna uppgift helt.
Fram till för c:a 15 år sedan har det varit den psykoanalytiska psykodynamiska skolan och praktiken som dominerat det psykoterapeutiska utbudet inom psykiatrin. Successivt har andra psykoterapimetoder, fr a kognitiv och kognitiv beteendeterapi, vunnit ett ökat gehör som alternativa metoder. Behovet av utbildade psykoterapeuter breddades
För att tillgodose den alltid större efterfrågan på psykoterapi än vad tillgången medger tillför staten, sedan c:a 15 år, ekonomiska medel för att psykiatrin skall kunna köpa upp externa psykoterapier av privat verksamma psykoterapeuter. På så sätt kan man erbjuda patienter psykoterapi med samma högkostnadsskydd som för psykoterapi hos sina egna anställda psykoterapeuter.
De ekonomiska medlen för uppköp är givetvis begränsade, varför det krävs rutiner för urval av såväl psykoterapeuter som de patienter som detta kommer tillgodo.
De lokala psykoterapienheterna och allmänpsykiatriska mottagningarna har bildat bedömningsteam, där man fattar beslut om vilka patienter som skall få viss psykoterapi under varierande tidsperioder eller antal sessioner.
Ur Vårdguiden:
Bedömning för att få offentligt finansierad psykoterapi med
högkostnadskort sker via de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna. Vanligen gör en specialistläkare i psykiatri först en bedömning och prioritering för att kunna ta ställning till om det finns medicinskt-psykiatriska skäl för behandling med psykoterapi.
Sedan sker en bedömning hos en psykoterapeut på en särskild psykoterapienhet eller bedömningsteam inom psykiatrin.
Till sist tas ett beslut om inriktning, längd och form av psykoterapi i samråd med patienten. Patientens egen nyfikenhet och vilja till förändring har stor betydelse.
Efter bedömning erbjuds psykoterapi antingen inom den psykiatriska vården eller genom remiss till privatpraktiserande psykoterapeut. (Vårdguiden, 2008:
http://www.vardguiden.se/Article.asp?ArticleID=3548)
Sedan 2008 har ekonomiska medel för extern upphandling av nya psykoterapier stoppats tillsvidare med hänvisning till besparingskrav. Psykoterapi finansierad med offentliga medel med högkostnadsskydd kan nu endast erbjudas genom interna resurser, det vill säga av de psykoterapeuter som finns anställda vid landstingets psykiatriska mottagningar. Det är därmed färre psykoterapier som kan erbjudas de patienter som söker hjälp för sina problem. Desto angelägnare är nu att dessa patienter får en professionellt genomförd bedömning för psykoterapi.
Prioriteringskriterier
Bedömningsarbetet syftar ytterst till att prioritera vilka som skall få gå i psykoterapi. När Stockholms läns landsting införde vårdgaranti även för psykoterapi utgick man från tillämpningen av landstingets allmänna prioriteringsordning och etiska principer. För psykiatrisk verksamhet och psykologiska metoder, såsom psykoterapi krävs
prioriteringsordning för just psykoterapi gavs professor Johan Cullberg uppdraget att utreda frågan, som utmynnade i hans utredning ”Att prioritera för psykoterapi”
(Cullberg 1995). I den tas de så kallade Cullbergska kriterierna fram, där det betonas att utöver behovsprincipen också faktorer hos patienten som motivation och förmåga till långsiktig medverkan såväl som hindrande och därmed prioritetssänkande faktorer, såsom missbruk passiva eller orealistiska förväntningar om psykoterapin, måste bedömas och vägas in. Utredningen kommer fram till att prioritet bör ges då psykoterapin har ett hälsomål, dvs är en behandlande insats av ett diagnostiserat psykiskt besvär, och inte endast ett kunskapsmål med främst ett förebyggande syfte. Vidare prioriteras de med ett subjektivt lidande, risk för kronifiering eller en
självdestruktiv utveckling, samt en förmåga att med realistiska föreställningar om psykoterapi kunna tillgodogöra sig en sådan (Sundberg, Sandell och Sandahl, 2009). Hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting fattade 1995 beslut att samtliga kriterier nedan samtidigt ska föreligga för att vårdgarantin skall gälla för psykoterapi i ”Riktlinjer för införande av vårdgaranti för psykoterapi som sjukvårdande behandling” (HSN, 1995):
o Behandlingen skall ske för att bota eller lindra diagnostiserbara psykiska besvär och lidanden
o Det skall finnas ett subjektivt lidande hos patienten
o Det skall finnas en nedsatt funktionsförmåga vad gäller arbete och/eller sociala relationer
o Jagresurser skall finnas, d v s potentiell förmåga att kunna använda sig av den aktuella terapin och rimligt realistiska föreställningar om vad terapi innebär. Det rekommenderades att särskilda bedömargrupper med kompetens för bedömning av psykoterapibehov bildades och att diagnostisering, bedömning av lidandegrad,
funktionsförmåga och jagresurser görs med vedertagna metoder för diagnostik och skattningsskalor för att kunna utvärdera och skapa enighet mellan bedömargrupperna.
Tidigare studier
Flera studier i detta prioriteringsarbete har gjort av Rolf Sandell och Gunilla Fredelius, och tillsammans med andra, bl a ”Prioritering av patienter för psykoterapi – formella och informella kriterier i praktisk tillämpning”(Sundberg, Sandell & Sandahl, 2009). Där studeras hur de fyra ”Cullbergska kriterierna” och kravet på dessa omständigheters samtidiga förekomst beaktas i bedömargruppernas arbete. Studien är en naturalistisk studie, där man spelade in sammanlagt åtta sammanträden hos fyra bedömargrupper. Materialet bearbetades via en kvalitativ analysansats. Studien finner att de formella kriterierna endast i begränsad omfattning inverkar på beslutsfattandet, medan informella faktorer, som patientens ålder, ekonomi, om den har barn, hur sympatisk den uppfattas samt matchning, timing och hur det passar med organisationens resurser har stor betydelse. Vidare har grupprocesser och bedömarnas individuella normer starkt inflytande för beslutsutfallen. Studien påpekar vikten av mer struktur och styrning av prioriteringsprocessen för att förhindra godtycklighet och tveksam kvalitet i besluten.
Syfte
Det är som nämns ovan, stor konkurrens om de ekonomiska resurserna inom vården och så även tillgången psykoterapi. Det är därför av intresse att de som medverkar i
bedömnings- och beslutsprocessen har lämpliga metoder för att kunna arbeta i enlighet med riklinjerna.
Psykoterapibedömning är ett grannlaga hantverk som inte låter sig styras av enbart manualer eller kvantitativa mått. Därför är det intressant att undersöka enskilda bedömares erfarenheter av och synpunkter på detta arbete.
Frågeställningar
Frågeställningar som denna studie avser att belysa är: Hur går psykoterapibedömningsarbetet till?
Med avseende på:
- Kvalificering för bedömning för psykoterapi
- Insamling av information och underlag för bedömning - Bedömning
- Beslut - Återkoppling
Vilka kriterier tar bedömarna fasta på?
Metod
För att fånga de olika erfarenheter av och synpunkter om bedömningsarbetet görs denna studie som en kvalitativ undersökning genom individuella intervjuer med bedömare från olika bedömningsteam.
Intervjuerna förs i form av reflekterande samtal hos intervjupersonerna under en avsatt tid i ungefär en timme. En checklista med frågeställningarna är till som ett stöd för intervjuaren att föra intervjuinnehållet genom olika faser i bedömningsprocessen. Intervjuerna spelas in på ljudband och skrivs sedan ut i text för bearbetning.
Bearbetningen av intervjumaterialet görs med inspiration av teorigenererande metod, grounded theory (Starrin, Larsson, Dahlgren & Styrborn, 1991 och Starrin & Svensson, 1994) genom att koda och sortera eller ”sålla” materialet i kvalitativa kategorier eller teman med inriktning på att försöka besvara frågeställningarna i kvalitativa termer.
De intervjuade
Urvalet är gjort utifrån personliga kollegiala kontakter med psykoterapeuter som arbetar på tre olika mottagningar inom Norra Stockholms Psykiatri i Stockholms Läns
Landsting som har psykoterapibedömningsteam. Genom skriftlig och muntlig förfrågan via respektive enhetschef så har de intervjuade anmält sitt intresse för att delge sina erfarenheter och synpunkter till studien. Två bedömare från vardera tre olika mottagningar intervjuades individuellt. Alla de intervjuade är legitimerade
psykoterapeuter, men med tre olika grundyrken: psykolog, socionom och sjuksköterska. Bägge könen är representerade. Samtliga bedömare har lång yrkeserfarenhet inom psykiatrin och som psykoterapeuter. Deras psykoterapeutiska inriktning är
psykodynamisk respektive kognitiv med psykodynamisk grundutbildning. De har fått löfte om att de inte ska namnges eller knytas till specifika utsagor.
Bedömargrupperna
Alla grupperna har en huvudansvarig person samt en biträdande kollega som ansvarar för att gruppen sammanträder och sköter den administration som hör till dess arbete. Den huvudansvariga hade tidigare också ansvar för den särskilda budget för externt upphandlad psykoterapi, som numera är indragen sedan 2008. Bedömargrupperna har nu att prioritera för terapi hos de internt anställda psykoterapeuterna. Antalet
medlemmar i grupperna varierar. Några få, 3-5 psykoterapeuter, utgör en fast grupp och sedan deltar ett antal tillfälliga bedömare för att dra och diskutera sina och andras ärenden. Två bedömargrupper träffas en gång i veckan, en av grupperna har sammanträde var annan vecka.
Resultat
Resultatredovisningen följer en grundläggande kronologi i bedömningsprocessen med huvudrubrikerna Kvalificering för bedömning för psykoterapi, Insamling av information och underlag för bedömning, Bedömning, Beslut och Återkoppling. De intervjuade kallas omväxlande ”de/den intervjuade” eller ”bedömaren/-na”.
Citat från intervjuerna skrivs med denna typ av indragen text.
Kvalificering för bedömning för psykoterapi
Hur en patient blir aktuell för psykoterapibedömning varierar. Vanligast är att det internt väcks en förfrågan utifrån en önskan hos patienten och en bedömning av den behandlare som har patienten, om att det är relevant med en psykoterapi.
Antingen är det en patient som själv har väckt frågan att de vill gå i psykoterapi, att de begär psykoterapi. Och då är formen så att de måste få en bedömning. Så det är väl det enklaste. Sedan kan det vara patienter som kommer till nybesöksteamet som vill ha hjälp och den i nybesöksteamet som bedömer. Eller i ett av behandlingsteamen, att man kan fundera över om inte det här vore en patient som skulle vara lämpad för psykoterapi och då läggs den också till oss.
De intervjuade uppfattar att det ibland är behandlaren eller annan t ex läkaren, än patienten själv, som vill motivera patienten för psykoterapi.
Det var ofta så att patientens röst försvann i det här. Man visste inte riktigt om det var läkarna eller om det var patienterna som ville.
Oftast är det ju läkaren som vill eller den som skriver remissen. Det kan vara en behandlare också, som tycker att ”jag kan inte göra ett bra jobb med den här personen”.
Vi har väl känt att vi ibland fått remisser, inte på patientens önskemål utan på läkarens önskan.
I andra fall har patienten krävt att få psykoterapi en längre tid.
I vissa fall som blir vanligare och vanligare, tycker jag. Att patienten kräver och då kan inte den personen stå emot. Ofta en särskilt terapi. Väldigt ofta KBT, som de har läst skall vara så bra mot allting.
Patienter kunde komma hit och ha liksom i ett års tid tjatat på att få gå i psykoterapi.
Det är ofta personer som kommer till bedömning av det skälet att läkaren kan inte stå emot. De pressar på och var enda gång ska de ha psykoterapi. Bedömarna betonar de formella kriterierna som förutsättning för bedömning eller att man kommer att utröna i bedömningen om dessa föreligger, det vill säga diagnos enligt axel I i DSM-IV (APA, 1994), subjektivt lidande, funktionsnedsättning och realistisk inställning till psykoterapi.
Det ska vara en diagnos och det räcker inte med axel II diagnos, det skall vara en Axel I-diagnos också. Och sedan vet de att det handlar också om att bedöma vilken metod som är lämplig. Och det är framförallt viktigt att de kan tillgodogöra sig en psykoterapi.
Det egna lidandet är ett starkt motiv. Man tittar på hur länge det har varat och ur stora problemen är.
Att ha en realistisk inställning till psykoterapi. Alltså en realistisk uppfattning om vad personen kan uppnå. Det är många som egentligen letar efter ett trollspö, inte psykoterapi. Lidande ska ju finnas med som en del, tillsammans med social, arbetsmässig eller privat
funktionsnedsättning. Någon form av funktionsnedsättning ska det ju vara för att bli beviljad psykoterapi, och upplevt lidande.
Bedömarna önskar en kontinuerlig dialog med de nybesöksteam eller behandlingsteam om bedömning är aktuellt.
En del läkare skriver remiss. Det kan vara behandlare också som gör det. Eller så är det mer informellt. Att man kan ta det muntligt med någon av oss i bedömargruppen. Och det är något vi har bett om, att den som vill remittera en patient säger vi till: ”Kom till oss och ta det här muntligt!”. På en mottagning har man även skrivit en vägledning för remittenterna med 14 punkter, ”Punkter att tänka på när du överväger remiss för bedömning av psykoterapihov
tillbedömargruppen” (Alviks psykiatriska mottagning, 2007), där det nämns även faktorer som talar emot en aktuell bedömning, såsom missbruk inom 1 år tillbaka, ångestdämpande eller sömnmedel som är beroendeframkallande, suicidförsök inom 6 månader tillbaka eller graviditet och spädbarn under 1 år, samt att en remiss inte är ett löfte om psykoterapi eller att man beställer en viss metod.
Den gjordes utifrån att vi fick så hemskt mycket knepiga remisser från vårdcentralerna med ”frågeställning: psykoterapi”, och då gjorde vi de här punkterna och det är alltså ganska många punkter. Det är 14 punkter som vi ger till vårdcentralerna bland andra och som folk har här på
mottagningen får. Det är viktigt att förklara vad det är för någonting man ska tänka på inför en psykoterapi.
Flera intervjuade betonar att man har en generös grundinställning, att ”tratten är vid” för möjligheten till en bedömning och att patientens egen motivation värderas högt. Om den sedan är realistisk och att övriga kriterier uppfylls får bedömningen försöka klarlägga. Principen för fördelning av remisser till olika bedömare utifrån deras respektive psykoterapeutiska inriktning, patientens önskemål och vilken hypotes
remissfördelningsansvariga har om terapiform varierar.
Tidigare gjorde vi så att var frågeställningen specifik fobi eller
ångestsyndrom, så var det KBT:arna som fick bedöma, men nu gör vi inte så längre, utan alla tar allt så att säga.
De fördelas utifrån problematik och önskemål. Det finns ju de som har uttryckliga önskemål att gå i KBT eller PDT eller så. Man kan se i problematiken om det är rimligt önskemål. Då är det en sådan terapeut som får det ärendet.
Först och främst är det ju kanske utrymmesskäl, vem som har möjlighet att ta emot en patient för bedömning just nu. Så att jag tycker att det kravet ställer vi nog på oss att vi ska kunna bedöma, även den som är KBT-inriktad skall kunna bedöma om det är någon som kanske skall ha PDT. Så
det för söker vi göra för att bredda oss själva, så att vi inte bara fastnar. Det är inte så att vi sorterar ut utifrån vår egen inriktning.
Om de har en kognitiv eller KBT-fråga så får ju KBT:arna eller de kognitiva terapeuterna det. Och är det någon patient som uttrycker direkt att den skulle vilja ha psykodynamisk terapi, vilket ju också förstås händer, så får ju någon av oss dynamiker den patienten.
Insamling av information och underlag för bedömning
En hel del förberedelser görs inför mötet med patienten, dels av bedömaren och dels av patienten, som får informationshäften om psykoterapi och olika former och
metoder (HSN, 1997 och Samrådsforum för psykoterapi, 2004).
Vid en mottagning har man, i syfte att låta patienten komma till tals, utarbetat ett egenanmälningsformulär, där patienten kort får presentera de problem den vill komma tillrätta med och vad den förväntar sig av psykoterapi. Man har även ett formulär där patienten skattar tre huvudsakliga ”Problemområden” samt ombeds i fri text svara på frågor om sin syn på dessa.
Där patienten själv får säga någonting om skälet till varför de söker terapi. Hur de ser på sin situation just nu, på förutsättningarna lite grand för att kunna gå i terapi, om de kan se några hinder för det eller så. De får också redovisa om de haft någon tidigare terapi. Också uttrycka önskemål om typ av terapi.
Vi tycker att det här är bra att de får möjlighet att tänka igenom det här lite redan då på det stadiet därför att också kanske få en bild av vad det
innebär att gå i terapi. De kan se att det kräver vissa saker också . Vi påpekar betydelsen av att man har utrymme till exempel.
Det här externa anslaget för extern terapi drogs in och vi insåg att vi inte skulle kunna ta emot alla själva. Då känns det ännu mera viktigt att vi fick de patienter som verkligen förstod innebörden av det här och som var motiverade.
På en mottagning använder några bedömare ett skattningsformulär om förväntningar och upplevelse av psykoterapi, PEX Psychoterapy Expectations and Experiences Questionnaire (Clinton & Sandell, 2003). Det är konstruerat för flera syften, dels just för att underlätta ”behandlingsplanering”, det vill säga psykoterapibedömningen, dels är det till för att man skall kunna följa hela psykoterapiprocessen genom skattningar av både terapeut och patient och vid flera tillfällen, före, under och efter
behandlingen/psykoterapin.
En av de intervjuade använder PEX med god behållning.
Den är skitbra. Det handlar om förväntningar. Ja, jag gillar den mycket, för den handlar väldigt mycket om vad man har för förväntningar av en psykoterapi. Och då finns det olika mallar för vad man ”slår ut på”. Och
då blir det ganska mycket en vägledning för patienterna, som man kan visa. Den använder jag faktiskt.
Det finns också tveksamheter till att ge ut olika formulär till patienterna. Och det är ”Vad förväntar du dig med konceptet att arbeta i en
psykoterapi?” och ”Har du önskemål om några specifika typer eller former av psykoterapi?” och ” Vad gör dig tveksam till att gå i psykoterapi just nu?” och ”Vad gör att det passar bra för dig att gå i psykoterapi just nu?” Ja, jag kan inte säga någonting om det här. Jag tycker ibland att
patienterna blir utsatta för så in i baljan mycket frågeformulär och grejer så man blir alldeles matt av att bara tänka på det!
En del läser journaler och ev. bedömnings-/skattningsformulär inför
bedömningssamtalen, med motivationen att man vill veta mycket om patienten och för att kunna ställa frågor utifrån den informationen.
Jag försöker ta reda på så mycket som möjligt innan. Man kan utläsa redan i journalen att man kan gå till den behandlaren och konsultera och kanske avråda redan tidigt eller föreslå något annat.
För en del varierar behovet av förhandsinformation beroende på ärendets karaktär. Man vet ju lite grand redan innan, i varje fall jag tittar igenom det här som de själva har fyllt i. Sedan kan det skifta lite grand hur mycket jag har satt mig in i ärendet i övrigt, alltså ur mycket jag har tittat i journalen och så. Det beror lite grand på hur jag bedömer ärendet utifrån den remiss vi har. Tycker jag att det ser väldigt komplicerat ut då kan det hända att jag går in och tittar lite i journalen för att få koll det hela. Men ser det mindre
komplicerat ut så kan det hända att jag inte lägger ner så mycket tid på att gå in och titta i förväg utan jag möter den här personen utifrån det lilla som jag har kunnat läsa.
Andra är måna om att i största utsträckning vara utan förutfattade meningar och kunna möta patienten såsom den presenterar sig i mötet.
Jag har alltid gjort så att jag har gjort bedömningarna utan att veta något om patienten. Jag läser inte journalen, med vissa undantag, måste jag säga, för att ibland om det är en allvarlig problematik då kan man ha behövt ha tittat lite grand på det, men som regel inte.
Ibland går jag bara in och ser hur många uteblivna besök det har varit. Jag går inte in och läser journalen. Och så säger jag det till patienten också, att ”Jag vet inte så mycket om dig, det är i stort sett vad jag vet om dig”. Av det skälet att jag vill bedöma själv. Och om jag läser journalen så har jag fått en förutfattad mening.
Jag brukar inte läsa journalerna innan. Jag läser vad som står på remissen. Är det någonting som jag tycker är konstigt eller så, läser jag journalen, men ofta gör jag inte det innan.
Bedömarna träffar som regel patienten vid tre tillfällen, men det händer att man behöver ett eller två ytterligare vid svårigheter eller om man vill ha ytterligare information.
Runt tre samtal brukar det ta, men vi är ju lite generösa, så tar det fem samtal så får det gör det. Ibland kan det ta ännu mer. Man kanske behöver bolla fler gånger med bedömargruppen och det är saker och ting som behöver utredas. Så vi är inte låsta. Ibland går det väldigt snabbt, ibland kan det ta bara två gånger
.
En bedömare använder uttrycket ”utvidgad bedömning”. Det kan då röra sig om en serie om 10 samtal för att pröva förmågan att tillgodogöra sig en psykoterapi, implicit
förmågan till inre förändring hos oftast patienter med en axel II-diagnos, d v s personlighetsstörning.
De här utvidgade bedömningarna är nästan alltid personlighetsstörda. Och när man säger det så blir de ofta fruktansvärt arga och ilskna och så och vid några tillfällen så har jag sagt att ”Ja, jag kan tänka mig att träffa dig 10 gånger. Och under de 10 gångerna måste jag se att det här kan
utvecklas till någonting, annars kommer du inte att beviljas någon terapi”. Bedömarna är tydliga med att patienten kommer endast för bedömning och att eventuell beviljad psykoterapi kommer att ske med någon annan psykoterapeut. Detta gällde alltid när man kunde förmedla till externa psykoterapeuter. Idag är det inte givet, utan det kan lika gärna bli så att bedömaren själv blir terapeuten om vederbörande blir speciellt intresserad av patienten.
I en del fall så säger de gärna det att ”Jag vill gärna fortsätta hos dig” och då om man har ´fattat tycke´ (ha ha ha) för patienten, då så kan man ta den. Så det är också kul.
Jag brukar presentera mig, vem jag är och vad syftet med samtalen är och att vi inte fattar något beslut här utan det fattar vi i team men att jag kommer att berätta hur jag förstått dina problem.
Jag öppnar alltid med att vi har åtminstone tre gånger och att vi slutar med och det är en gemensam process där vi båda hjälps åt att göra en
Det är samtalet som är huvudmetoden. Samtliga bedömare understryker att det är i det direkta mötet som den mesta informationen för bedömningsunderlaget finns. Dels för en diagnostisk bedömning och för bedömning av behov, lämplighet och typ av terapi. Bedömarna har sina inarbetade sätt att föra bedömningssamtalen. I liten utsträckning har de särskilda intervjuguider eller checklistor, utan har en inre agenda som de arbetar efter.
Man har ju som en slags mall. Det vi ska se på. Jag har inte någonting sådant framme på bordet, men det viktigaste är ju, dels att det ska finnas en diagnos. Man tittar på lidande hos patienten, hur ser det ut i relationer, vad får det för konsekvenser där? Vad är det som de här symptomen blir till något hinder, på vilket sätt? Sedan tittar man också på hur pass patienten kan reflektera. Om det finns någon reflekterande förmåga och hur mycket patienten lägger ut på andra.
Det finns ju olika verktyg för att ta reda på fakta. Jag tänker ju att jag följer en ganska så strikt struktur egentligen. Bara det att jag gör det på ett sätt som för patienten framstår som ett ganska så öppet förutsättningslöst samtal.
Någon har användning för en ”sökord”-lista i enlighet med datajournalrubriker, som ringar in bland annat de formella kriterierna.
Det är ju intervjun som är central. Det har ju utarbetats lite enklare sökord och de försöker jag väl använda. Jag gick och hämtade det papperet där man går igenom: Tidigare psykoterapi, symtombild, psykologisk
problemformulering, funktionsförmåga, patientens problembeskrivning, Pats mål och förväntningar, prognostiska indikatorer och sedan så gör man en sammanfattning. Det är ganska bra, faktiskt, om man går igenom den där.
En bedömare är van att använda en anpassad intervjumodell enligt Otto Kernbergs strukturella intervju (Kernberg, O, 1981) där man redan i inledningen prövar patientens jagresurser. En sådan intervju inleds med att flera samtidiga frågor ställs, ungefär: ”Vad fick dig att söka hit, vad är dina svårigheter eller problem, vad förväntar du dig av en behandling, och hur är din situation just nu?”(författarens övers.).
Jag har en gammal Kernbergmodell som jag kör med, som hänger kvar, som jag gillar. Att jag frågar: ”Berätta vem du är och vad du tycker är ditt problem och på vilket sätt kan jag hjälpa dig?” Och se lite vad de gör av det. Den tycker jag är bra. Den sitter så i mig, så att det blir som en mall vad man faktiskt gör av den.
För att få ytterligare information om personligheten och patologin, gör de som har den kompetensen en Rorschachbedömning. På en mottagning uppskattar man att det görs med c:a 20% av egna och andras patienter som bedöms för psykoterapi.
Om jag undrar över någonting, till exempel psykosrisk så kan jag ju ta upp ett Rorschach. Det gör jag ju fortfarande och får förfrågningar från andra som gör bedömningar. Det görs på ungefär 20%.
Ju mer van man blir att utifrån samtal ställa diagnos och se om det här är något att arbeta med i en psykoterapi, desto mindre behöver man andra metoder. I början kunde det vara så att jag tog ett Rorschach på en patient när jag liksom inte förstod riktigt. Men nu tycker jag att nu behöver jag inte det längre. Bedömningsmetoden blir densamma som
behandlingsmetoden, det vill säga samtalet.
Bedömning
Det är flera olika faktorer som bedöms under samtalen. Om de fyra formella kriterierna inte redan är tillräckligt utredda, bedöms de ytterligare utifrån det patienten presenterar om sig själv och de problem som den vill ha hjälp med, hur den ser på problemens uppkomst och vad som kan vara till hjälp för att göra en förändring till något bättre.
Det handlar väl mer om en teori som finns, vad som är lämpligt att gå i psykoterapi för. Precis som en läkare stämmer av olika symptom när de ska stämma av olika diagnoser, så tänker jag att jag gör så, men att jag inte har det på något papper och sitter och bockar av, mer att jag har det i mitt inre och låter det flyta på. Jag har mina inre stolpar som jag checkar av: Kontaktförmåga, motivation, reflektionsförmåga, någon slags inre rörelse, lidande. Det ingår ju i motivationen. Lidandet är en stark motivator i sig, tycker jag. Vad det finns för konfliktområden, tänker man ju som
dynamiker. Inre konflikter.
Jag ber dem berätta. De får börja var de vill, så att säga. Det jag vill ha svar på är hur de ser på sina problem, om de har haft tidigare
terapierfarenheter. Då brukar jag intressera mig för hur har kontakten varit och var det något som var bra och var det något som var dåligt? Lite för att försöka förstå om det är något som är knepigt för dem. Ja, jag lyssnar väldigt mycket efter hur de förhåller sig till andra, hur de tänker kring sina problem eller svårigheter, om det är så att säga tänkta tankar eller bara en repeterad historia.
Man ber patienten berätta lite grand om anledningen till att de har sökt sig det här. Det brukar ju sätta igång en berättelse. Då får man ju rätt mycket. Jag försöker hålla det här som ett ganska spontant samtal och sedan kommer jag in med kompletterande frågor för att kolla upp saker och ting allt eftersom.
För att bedöma förmågan att tillgodogöra sig terapi och vilken terapiform som är lämplig bedömer man framförallt hur patienten ”känns i kontakten”, hur
överföringsmönstret utvecklar sig och inte minst bedömarens egna motöverföringar. Jag söker ju framförallt efter känslomässig kontakt. Finns det någon förankring i det som patienten berättar, så känns det. Sedan vet man ju att när man träffat patient ett antal gånger, vilket också patienten vet, så har man då inte fått fram vad man önskar, då har man några gånger på sig. Det är kontakten, alla gånger. Kontakten och om det finns någon nyfikenhet.
Man har ju olika tankar om just mötet och personen och hur pass tillgänglig personen är.
Det avgörande, skulle jag säga, med mina bedömningar, det är patientens lidande och kontakten. Alltså, är det här en person som kan tillgodogöra sig psykoterapi? Och jag brukar alltid fråga patienten, inte första gången, men gärna andra och tredje gången: Hur de har upplevt våra samtal? Det blir också som en ribba för om de skall beviljas och att jag känt någon positiv motöverföring, att jag hade velat ta patienten själv.
Jag frågar alltid, även om det är fråga om KBT ”Var det någonting du tänkte på efter förra gången?”. ”Ja, jag har tänkt jättemycket på det här och det där”. Ja, så utvecklar de det lite grand, alltså förmåga till introspektion, märker man ju om personen har eller inte.
Sedan när det gäller KBT, då får de i uppgift att till exempel lista sina problem från det lindrigaste till det svåraste och skriv upp dem och ta med dig det. De får lite små uppgifter.
Men det är ju klart att man jobbar med motöverföringskänslor, men det handlar ju mer om att också checka av vad det är för affekter som finns här och vad är det för affekter som väcks i mig.
Känslan i kontakten är svår att mäta, men det blir ändå en grund för det här när det är tydligt eller inte. För den egna känslan blir ju stark. Men när det uttrycks tydligt, man märker att det är en person som har stor kapacitet för att kunna fundera. De som inte har det är det ju svårare med och då blir de ju mera flytande oavsett om det ska gå mot KBT eller psykodynamisk terapi.
Jag tycker också att det är väldigt viktigt att just få kontakten. Och får man den där kontakten så säger det så mycket om vilka möjligheter som finns.
Då kan man ju bara genom att smaka på den inse att det här kan gå väldigt bra, bara vi får börja.
Frågan om man själv skulle tänka sig att ta patienten i terapi finns med, något som är än mer aktuellt nu när det endast finns internt given terapi att erbjuda.
Jag bedömde en patient och ville gärna fortsätta med henne. Hade en psykodynamisk terapeut bedömt henne, så kanske den lika väl hade velat fortsätta och det hade kunnat gå lika bra.
Jag har alltid med i tanken: Är det här någon som jag tror att vi skulle kunna jobba ihop? Är det här någon som jag inte tror att vi skulle kunna jobba ihop eller att det är en annan terapiform som skulle passa bättre eller så, Då tänker jag över vem som skulle kunna passa den här och det kan man ju tänka på när det gäller arbetskamraterna men också då när vi skickade ut på stan.
Ambitionen är nu att den som bedömer är den som ska kunna bli eventuell behandlare. Vi inser att vi inte kommer att kunna svara upp mot det eftersom vi inte kan ta emot alla, men det är utgångsläget att vi ska kunna behålla patienterna om det visar sig att det är lämpligt.
Patientens försvarsmönster är också viktigt bedömningsunderlag. Särskilt om det är frågan om rigida och jagsyntona projektioner som hämmar förmågan till självreflektion.
Försvaren är ju intressanta. Och ett hinder för psykoterapi tycker jag alltid är projektion och det märker man på de tre gångerna om det handlar om det. Nej, det är inget bra tecken. Projektion i form av t ex att ”Men det är ju bara för att de inte förstår mig” eller ”Min man förstår mig inte. Han gör alltid fel”, ”Mina arbetskamrater beter sig illa mot mig”. Ja, så i den stilen. Då konfronterar jag dem det och säger att ”Vi kan inte behandla någon annan än dig här, utan det är dig det är frågan om”. Och försöker få dem att se att se det, men gör de inte det då funkar det inte.
Men just det här med att kunna öva på att se egen del i det hela, det tycker jag nog kan variera också bland dem som går som terapipatienter.
Sedan tittar man också på hur pass patienten kan reflektera. Om det finns någon reflekterande förmåga och hur mycket patienten lägger ut på andra och sådana bitar.
Det här med reflektionsförmåga, är egentligen en av de viktigaste bitarna, för att det kan falla på det att det liksom inte går, det är stumt, det händer ingenting. Det blir ingen kommunikation.
Det frågar jag alltid om, naturligtvis, vad de själva tycker är problemet. Och det är ju lite olika hur folk kan svara på det. Och då blir ju också
tankarna om vilken typ av terapi. Det är väl den som är en sådan nyckel. Vad man tror att den här patienten behöver. Svarar man väldigt tydligt på det, så är det ju naturligtvis så mycket lättare att gå in i en terapi.
Vidare är personlighetsorganisationen viktig att bedöma, bl a för att få grepp om hur jagresurserna fungerar och möjligheten att ha nytta av viss psykoterapi.
Sedan kommer ju personlighetsfaktorerna, försvarsmönster och ångesttolerans och personlighetsorganisation generellt.
Om det sedan finns rimliga intellektuella och känslomässiga resurser, att kunna reflektera och se på sig själv utifrån. Det tycker jag att man kan få en ganska god uppfattning om under bedömningssamtalen. Så förmåga till reflektion, introspektion, motivation och vilja till förändring och sedan är det klart att också en känsla av att det här är en person som har en rimlig förmåga till ångestångesttolerans, att kunna härbärgera känslor.
Om patienten relaterar bra, uppvisar en introspektiv förmåga, tar till sig, funderar, vrider och vänder, kommer tillbaka, beskriver liksom tankar kring det som man har pratat om. Ja, då är det ju oftast rätt.
Ett par bedömare har konstaterat att en del narcissistiskt personlighetsstörda patienter ”förför” sig till psykoterapi, där de sedan inte söker en förändring av sig själva utan främst bekräftelse på sitt lidande och omgivningens försummelse av dem.
Narcissister är ju en svår grupp, kan jag tycka. Många av de här
patienterna som har ett starkt lidande och som vill prata väldigt mycket om sitt lidande, men där det inte händer någonting. De vill prata om sin
barndom och om sitt lidande. Det måste finnas ett konflikttänkande och vilja att förändra. Och gör det inte det, då är det ju meningslöst. Om bara lidandet finns, menar jag. Lidandet blir ett självändamål i sig. Det är en grupp som vi har haft svårt att bedöma. Det är liksom rätt begåvade, kraftfulla personer. De som har något slags kvasirelaterande, som är rätt narcissistiskt men det finns inte så mycket ömsesidighet. Och som fastnar faktiskt, men man märker det inte. Jag vet inte om man blir förförd av deras narcissism, av deras espri, liksom. Eller vad det är, men att jag har märkt att jag, att vi har bedömt dem för positivt.
Eller om det bara är låst och man kommer och berättar sin egen historia som man har berättat 170 gånger om hur taskig mamma är eller taskig pojkvännen är. Och jag inte upplever att det finns någon som helst önskan till att försöka hitta andra ingångar där eller så.
Bedömarna har alltid möjlighet att ha handledning med kollegorna i bedömargruppen om man har problem i bedömningen. ”Det är högt i tak” att ta upp svårigheter i arbetet i alla grupper. Ibland kommer man fram till att ta in mer information om patienten för att komplettera bedömningen och få ett tillfredställande beslutsunderlag.
Vi är ofta snabbt eniga och öppna för att känna oss för och ibland så blir det långsamt, men det är för att vi inte vet. Det kan ta flera gånger och det måste ut och göras saker och tas in mer information, men där sitter vi likadant allihop.
Ibland kan det ju vara så att vi handleder varandra, absolut, om det är svåra patienter, vilket det ju ofta är. De är ju en väldig skillnad om jag jämför hur det är här med min privata mottagning. Det är ju svåra patienter. Så det är ju ofta att vi drar för varandra.
Vi träffas ju regelbundet och antingen kan jag gå dit till gruppen eller jag kan vända mig till vem som helst i gruppen hur ofta jag vill om jag behöver dra någon.
Man går dit och drar något ärende för att man vill ha lite idéer eller hjälp på vägen.
Beslut
Bedömaren drar sina ärenden och lämnar förslag på tillstyrkan eller avslag och tänkbar terapiform. Det diskuteras i en öppen stämning och med respekt för varandras olika teoretiska referenser och inriktning, anser samtliga de intervjuade. De väl underbyggda bedömningarna brukar oftast få det beslut som bedömaren föreslår.
Vi fattar ett beslut på psykoterapibedömargruppen och än så länge så har vi då i alla fall aldrig varit oense, sen kan man ha olika vinklingar, men alltså, vi har aldrig varit oense.
Motsättningar mellan olika inriktningar känns det som att det inte finns här. Det är jätteskönt. Jag tror ju att det måste bero på dem som sitter i gruppen. Om man själv känner sig väldigt hotad, kan jag tänka mig att det är något hotfullt som man inte vill veta av istället för att se till att patienter är olika och behöver olika saker. Jag tror nog att det beror på hur trygg man själv känner sig och om man är ödmjuk eller inte. Så det är jätte skönt att slippa sådana tramsigheter.
För den personen som har gjort bedömningen, så är det ju, väldigt ofta så är ju den personen på det klara med att det här är en terapi och då drar de den och så beviljar man.
Till patienten säger jag att: ”Det här är vad jag kommer att föreslå.” Anledning att jag gör det är att det är ju jag som har gjort bedömningen, det är jag som står hur jag har bedömt. Och så säger jag att det här kommer jag att dra då i bedömargruppen för att höra andras synpunkter. Och då kan patienten fråga ”Men tänk om de säger Nej!, då?” Och då är jag ju ganska ärlig och säger: ”Det har faktiskt aldrig hänt”, men många gör så i början när de gör bedömningarna och känner sig osäkra, så säger de ”Jag kommer att dra det här i bedömargruppen så får vi se vad vi
Det är väldigt olika, för vi presenterar ju väldigt olika, tycker jag. Ibland så känner man sig rätt klar på vad det här handlar om. Man behöver inte säga så mycket. Och så säger inte kollegorna så mycket heller. Ibland så tar man ju upp ett knepigt ärende som man inte riktigt vet hur man ska göra och då kan det bli rätt långa diskussioner. I teamet så är vi ju
dynamiker och kognitiva och KBT:are, men också att vi ger till varandra och det tycker jag att vi är bra på att samarbeta över gränserna så att säga. Jag skriver ner ordentligt i journalen och gör min egen bedömning och sedan så drar jag den i psykoterapibedömargruppen och har i regel ett förslag då om vad jag tycker . Eller en öppen frågeställning. Har jag ett förslag så vill jag ju få det klubbat där. Vilket ju i regel funkar.
Beslutet omfattar även terapiform och matchning av terapeut. Dessa beslut styrs dels av patientens problembild, önskemål och bedömd lämplighet, dels, och särskilt efter indragningen av externt upphandlad terapi, av tillgången på interna terapeuter samt av bedömarnas egna intressen för att ta sig an en viss patient.
Vi går också mycket på det här med personlig match och sådana saker, att vi liksom snackar mycket . Vem som kan ta patienten och så vidare. ”Vem skulle vara bra?” och ” Det här är en patient som skulle kunna funka bra med den här personen”. Också när vi har haft externa, att vi har gått mycket på det.
När man har kommit fram till terapiform, då får man ju också berätta för patienten vad det finns för olika former och sedan vad jag tänker att det bästa skulle vara i det läget. Sedan tar vi upp det i bedömargruppen och då funderar vi ut vem det är som skulle kunna ta den patienten i
bedömargruppen eller någon annan på mottagningen, en steg I:are under handledning, fast det dras ju in nu.
Någon som absolut vill ha en annan terapiform, eller jag kanske tänker att någon annan skulle göra ett bättre jobb. Det kan man ju också diskutera utifrån: Vad är det patienten har väckt hos bedömaren? Varför kan inte den tänka sig att jobba vidare? Vad handlar det här absoluta önskemålet KBT om? Är det något annat hos patienten. Det kan man ju hålla på och diskutera om. Eller hos terapeuten. Så kan det ju också vara att terapeuten tycker: Nej, det här är absolut ingen sådan terapi utan det är absolut en sådan där terapi! Ja, hur kommer det sig? Ibland är det ju självklart, men ibland är det ju inte det.
I bedömningen ingår ju också betydelsen utav person, skulle jag vilja säga. Det kan kännas som att den personliga kontakten emellan, eller att just det här terapeut-patient-paret passar bra ihop. Att det har stor betydelse. Då kan det ibland överväga metodval.
Vi har ju personkännedom då. Vem som passar med vem och gillar de mig som bedömare, då vet jag att jaha, då gillar de den terapeuten, så då blir det ett bra möte. Nu har vi ju inte de möjligheterna externt längre. Matchningen är jätteviktig, otroligt viktig! Vi ringer och pratar med terapeuten: ”Det här är en patient som är så här och si och så och vad tror du om det?”, så att terapeuten redan på det stadiet blir intresserad: ”Oh ja, men det låter jättebra” och så där. Och sedan vill ju den göra sin
bedömning.
Återkoppling
Någon särskild återkoppling eller utvärdering av bedömningsarbetet förekommer inte i någon av grupperna. Däremot följer man upp terapierna.
Vi som bedömer säger till patienten att: ”Är det något problem i din terapi eller någonting, så tar du kontakt med mig!” Att jag är på något vis ”din övervakare” av psykoterapin, vilket jag tycker är helt fantastiskt, särskilt om man går externt, men också internt. Att man har möjligheten att komma tillbaka, eller faktiskt bara fråga ”Ska det vara så här?” ”Jag undrar över det här” och så vidare.
Lite feedback får jag ju, för jag har en terapeut på stan som jag har skickat flera stycken patienter till och är det något krångel med dem, då ringer hon ju till mig. Och patienterna, de ringer ju också.
De kvarvarande externa terapeuterna lämnar behandlingsplaner och sammanfattningar till bedömargrupperna. På så sätt får man indirekt viss indikation om bedömningens och beslutets relevans.
De skickar ju sina behandlingsplaneringar och presenterar både patienten och sig själv
I betalningsförbindelsen, som det heter, så skriver man ”Tacksam för behandlingsrapport efter avslutad behandling”. Och då får man se hur det har gått för patienten. Det är ju intressant, om patienten kommer tillbaka till exempel, vilket väldigt få gör, faktiskt, en del behandlas ju med mediciner och som kanske går på mottagningen fortfarande, men väldigt många av de som gått i extern terapi har inte återkommit. Jag räknade på det vid något tillfälle och jag tror att det var ungefär kring 2 % som återkom några år senare. Det är ju väldigt lite med tanke på att de har ju ändå uppfyllt kriteriet psykiatrisk diagnos.
Ibland är det ju så att jag, som har bedömt patienten, kontaktar den här terapeuten. Det kan ju vara praktiskt att göra det. Och då får patienten komma dit. Det blir ju även som en bedömningsdel där, för att det måste de ju ha. Då brukar man bevilja kanske 20 timmar i taget, brukar vara det vanligaste, eller 40. Och sedan får man bevilja ytterligare eventuellt.
Man få en behandlingsplan av terapeuten och sedan en avslutande sammanfattning. Det är väldigt spännande att höra de där
sammanfattningarna, speciellt på de patienter som man själv har bedömt. Det är en viktig återkoppling. Då får man veta om bedömningen var riktig eller om den inte var det. Det är viktigt . I bedömningsgruppen läser vi upp de här behandlingsrapporterna som vi får av terapeuterna. Vi brukar turas om att läsa upp dem. Så det är spännande.
Det finns ju den där återkopplingen. De måste ju inkomma med sina behandlingsplaner och sammanfattningar om de ska ha förlängt efter ett år och så där. Så man får ju någon form av återkoppling där jag inte varit indragen i terapijobbet.
Två av de mottagningar där de intervjuade arbetar deltar i ett pilotprojekt som
Karolinska Institutet och Stockholm läns Sjukvårdsområde driver för kvalitetssäkring, kallat QAPS, Quality Assurance of Psychotherapy in Sweden, Kvalitetssäkring av Psykoterapi i Sverige (KI och SLSO, 2008).
Det är ett sätt att kolla hur terapin går, inte hur bra bedömningen är. Man skriver om det är kognitivt eller psykodynamiskt och för att se vad man får ut av det, men den är ju ute på många ställen i stan. Om man tycker att man hamnat rätt eller inte. För om det är en patient som i sluttampen skulle säga att ”Jag skulle ha velat gå en helt annan terapi” Det blir ju en möjlighet att få veta det. Det är ganska mycket papper och ganska omständigt men det är det vi har, för det är ändå någonting som kan ge någon slags bild om det här fyller sin funktion eller inte.
Vi håller ju på med något stort kvalitetssäkringsprojektet QAPS, men det är ju utvärdering av psykoterapi i ett pilotprojekt. Det är vi och flera andra mottagningar i landstinget. Men det är ju inte just av bedömningen i sig, utan det är ju av psykoterapin. Så kan man ju tänka, att indirekt; får vi en återkoppling på om terapi har gått bra, så har vi väl förmodligen gjort hyggliga bedömningar.
Jag vet inte om jag kan säg att vi har några specifika diskussioner om just bedömningen i relation till hur det gick.
Vi har ju haft våra uppföljningar här internt, innan det här med QAPS, så hade vi en egen intern uppföljning av hur det gick i terapierna och då är ju det en utvärdering hur terapin gick i allmänhet, och inte kanske direkt kopplat till just bedömningen, om den var rätt eller inte. Men det kan ju vara ett indirekt kvitto på att det inte var åt skogen.
De resultaten har ju visat sig var goda för vår del. De flesta patienter har varit nöjda med behandlingen. Vi har istället nu det här QAPS,
kvalitetssäkringsprojektet. Det är ju en enkät som patienten fyller i separat från vårt samtal. Det går ju in i deras system o s v. Det är inget som jag diskuterar med patienten.
Ett par bedömare önskar kompletterande skattningshjälpmedel eller liknande till stöd i sina bedömningsunderlag.
Så har ju jag jobbat mer förut, på andra ställen. Jag har jobbat på samma sätt som nu, fast jag har också haft mer strukturerade instrument också. Även om de ofta befäster det jag själv tycker, så är det ganska skönt att ha det för dokumentationen. Men det har mer fallit undan.
Det ger ett stöd för ens egna tankar om terapi och inte bara är något slags eget tyckande. Det finns ju mycket av en professionell objektiv
bedömningsdel i det också.
PEX, som en bedömare använder har hittills inte tagits i något mer systematiskt bruk. Det formuläret är också under utveckling och förfining innan en större lansering kan bli aktuell. Bedömaren som prövat PEX ser dess fördelar.
Jag har också velat införa PEX i någon slags kvalitetssäkring här på mottagningen.
Kriterier
De formella så kallade Cullbergska kriterierna är bedömarna väl medvetna om. Tre av dessa kriterier är oftast undersökta innan något bedömningssamtal äger rum. Psykiatrisk diagnos är ställd i det ordinarie behandlingsteamet eller nybesöksteamet på
mottagningen där patienten är aktuell. Subjektivt lidande är också tydligt belagt i den ordinarie psykiatriska bedömningen. Funktionsnedsättning likaså, ofta finns
sjukskrivning med i anamnesen.
Om dessa tre kriterier inte är tillräckligt utredda, görs en kompletterande bedömning genom bedömarens försorg.
Det fjärde kriteriet som handlar om en realistisk uppfattning om psykoterapi och förmåga att tillgodogöra sig en sådan, det vill säga patienten skall besitta tillräckliga jagresurser för att en psykoterapi skall vara indikerad. Det är denna bedömning som bedömaren står inför. Bedömarna lägger olika proportionell vikt vid olika jagfunktioner, beroende på egen psykoterapeutisk inriktning, vilken psykoterapeutisk inriktning som patienten kommer att rekommenderas, bedömarens egen erfarenhet och uppfattning om matchning av patient till viss terapeut, sig själv eller någon annan.
Bedömarna betonar några viktiga egenskaper och förmågor som styrker det fjärde kriteriet:
Viljan att arbeta i en terapi för en inre förändring hos sig själv i tanke, känsla och beteende, samt att avsätta den tid och ansträngning som krävs.
Förmåga till självreflektion, att kunna se på sig själv utifrån och i andras ögon. Att kunna kritiskt granska sig själv.
Ångesttolerans som är tillräcklig för de påfrestningar som en psykoterapi innebär, vare sig ångesten betraktas som ett psykiatriskt symtom eller som en förväntad affekt i ett givet sammanhang under terapi.
Känslan i kontakten under bedömningstillfällena som bedömaren uppfattar. Det är den viktigaste och mest avgörande indikationen och en förutsättning för en god terapeutisk
Andra kriterier utöver de fyra formella framkommer inte explicit som inkluderande kriterier. Positiva känslor eller motöverföringar hos bedömaren för patienten ses snarare som viktiga kvaliteter i bedömningen av patientens förmåga att tillgodogöra sig
psykoterapi än som någon informell eller privat och icke professionell attityd hos bedömaren.
Däremot förekommer kriterier som kan exkludera eller vara ett hinder för beviljad psykoterapi. Det kan vara förekomst av alkohol- och/eller drogmissbruk, pågående medicinering med främst ångestdämpande medel, om patienten är gravid eller har spädbarn, flera tidigare psykoterapeutiska kontakter, personlighetsstörningar och tidigare självmordsförsök. Dessa omständigheter undersöks i vilken omfattning de kan tänkas inverka negativt i en psykoterapi. När nu psykoterapi endast beviljas hos terapeut inom den egna mottagningen är sådana komplicerande faktorer generellt mer acceptabla och möjliga att hantera med kompletterande resurser inom organisationen än hos en privatpraktiserande terapeut.
Det där med ”medicinfri” får man lov att släppa när man jobbbar i
psykiatrin. Jag tror att då får man nästan inga patienter. En del vill absolut inte ha mediciner utan vill bara jobba terapeutiskt. Det här är en
komplexitet när folks har mediciner, det måste man ju tillstå. I vissa fall kan det vara väldigt komplicerat. Det påverkar ju också motivationen och så vidare. Det ger andra förutsättningar att kunna jobba med t ex känslor. Det är en problematik man har framför sig hela tiden.
Missbruk tycker vi att man ska ta tag i först. Sedan kan det ju vara så ibland, att man upptäcker ett missbruk som ingen hade sett innan. Då är det ju ett litet annat läge. Om man har påbörjat ett arbete. Jag har ett sådant ärende nu, där jag har förstått att det finns ett tablettmissbruk som den här personen hade dolt. Alltså typ fyra stycken Treo om dagen. Då har jag i det här fallet rått den här mannen att ta upp det med sin PAL för att se om man kan göra något annat kring det än att fortsätta att ta dem. Så där försöker jag integrera det som en bit av arbetet. Jag tycker det är bra att han kan ta upp en sådan sak och berätta det och att han själv ser det som ett problem.
Fler erfarenheter och synpunkter på bedömningsarbetet
Sedan anslagen för externt upphandlad psykoterapi dragits in och det endast är de egna interna anställda psykoterapeuterna som står tillbuds, så är bedömaren ofta själv är den tilltänkta terapeuten.
Jag har ibland tyckt, eftersom det är så mycket folk som är
psykoterapeuter i huset, att jag har kunnat tycka ibland att jag inte riktigt har förstår varför det ska ut externt. Eftersom det finns så pass många. Ärendena fördelas utifrån problematik och önskemål. Det finns ju de som har uttryckliga önskemål att gå i KBT eller PDT eller så. Man kan se i problematiken om det är rimligt önskemål. Då är det en sådan terapeut som får det ärendet. Ambitionen är nu att den som bedömer är den som
ska kunna bli eventuell behandlare. Vi inser att vi inte kommer att kunna svara upp mot det eftersom vi inte kan ta emot alla , men det är
utgångsläget att vi ska kunna behålla patienterna om det visar sig att det är lämpligt.
Flera bedömare uttrycker att man bör var mer generös och öppnare genom att låta bedömningen vara en lite längre slags provterapi som kan permanentas till en fortgående psykoterapi.
Inte vet jag heller om det där leder till någon bättre utsortering eller så. Jag tror faktiskt att det är så att man får stå ut med det faktum att en del
terapier blir inte vad man kanske tänker sig att det ska bli. En del slutar efter ett tag, för de kom plötsligt in på en skola någon annanstans och del terapier som man tror skulle bli korta, blir jättelånga. En del personer fastnar i terapin, alltså inte fastnar negativt, utan de kommer in i jobbet och fattar vad det är och får ut jättemycket av det. Och då får man satsa på dem, tänker jag. Och ibland gör man felbedömningar och det gör folk med 30 års erfarenhet utav psykoanalys. Så är det.
Jag tycker inte om sortering, men jag sorterar mycket med mina patienter. Det är en av mina specialiteter. Att sortera mellan inre och yttre och håller på. Det håller jag på med mycket. Men jag sorterar inte bort dem.
Om det är tvång, så kan de få någon liten uppgift att försöka kanske lite gå emot tvånget för att se hur det blir. Det brukar jag anpassa utifrån
symptom så. Det är bra att pröva det innan. Det blir ju på något sätt något som kommer att ligga med i bedömningsdelen, att de ändå har fått den där uppgiften och antingen kunnat göra den eller inte. Då kan det vara så att det faller, det här med psykoterapi.
Det är så brett inom psykiatrin så här, att man får pröva. Man gör ett kontrakt och så får man utvärdera. Jag tycker att man är ganska generös med det här. Att man prövar. Ger patienten en chans att få det här som patienten efterfrågar, och sedan kan man ibland fundera om man riktigt tycker att det blir terapi eller inte. Jag har en patient som från att ha varit terapipatient, numera inte är det, fast hon går kvar hos mig. Men det är inte terapi.
Problematiken kan ju vara väldigt varierande. Alltifrån lättare problematik till besvärlig, komplex problematik, men finns det en motivation, verklig önskan om att åstadkomma en förändring hos sig själv, så tycker jag att man kan se exempel på de som kan komma väldigt långt med det.
Bedömarna har olika reflektioner om kompetens och färdigheter som är i bruk när man gör en bedömning för psykoterapi.
Det är nog mitt intryck ändå att vi som psykodynamiker är mera öppna för eller mer flexibla när det gäller att ta oss an ärenden. Jag uppfattar att KBT:arna är mera strikta. De har sin metod och patienten ska kunna leva upp till vissa kriterier. Och kan de inte det så kan inte de ta ärendet, då brukar det oftast bli så att de hamnar hos oss.
Man har ju en bakomliggande integrerad erfarenhet, som gör att man kan känna sig ganska fri och följa patienten, och så petar man in små frågor som tillfredställer den där diagnostiska manualen i bakgrunden.
Det där är ju faktiskt en väldigt intressant fråga. Många tycker ju att vi ska gallra och så. Psykodynamiker gör psykodynamiska terapibedömningar, sådär efter någon grov behovsskattning och jag tycker ju att det här med bedömning är en kompetens i sig. Jag tycker inte det är så intressant huruvida det är någon som skall vidare till KBT, PDT eller något annat. Jag tänker ju att det där med bedömning verkligen är en specialkompetens som inte förutsätter att man är legitimerad terapeut, för många
legitimerade är ju inte särskilt roade av bedömning, mer än att bedöma om huruvida man själv ska ta patienten eller inte. Så där tycker vi nog rätt olika.
Rena psykodynamiska terapier, om det är en sådan önskan och
frågeställning, där är det svårare för KBT:arna att ta det. Erfarna KBT:are som har en psykodynamisk grundutbildning kan ju det, men annars är det svårt för dem.
Sedan tänker jag att det handlar om kompetens, också. Att det är stor skillnad om du är legitimerad psykoterapeut och är mentalskötare eller kurator eller om du är psykolog. Vi har ju ändå en annan grundutbildning. Ett annat tänk i diagnostik och strukturerat tänkande. Eftersom det är en akademisk utbildning. Jag tycker att det är en stor skillnad. Sedan är det ju vissa som har talang för det. Det är ju rätt kontroversiellt att säga så här. Jag tänker att man kan skippa sådana där manualer och annat tjafs och utgå ifrån att det är någon form av relationsbyggande som man håller på med. Då blir det ju mycket lättare.
Diskussion
Metoddiskussion
Förutsättningarna för detta ämne, Bedömningsarbetet inför offentligt finansierad
psykoterapi, har under tiden sedan denna intervjuundersökning startade 2008 förändrats drastiskt. Utgångspunkten var att genom intervjuer med enskilda psykoterapeuter undersöka hur bedömningsarbetet inför framförallt externt upphandlad psykoterapi går till. Under 2008 drogs av besparingsskäl de ekonomiska medlen in för upphandling av nya psykoterapier. Det innebär att bedömarna fortsätter att gör bedömningar och fatta beslut i bedömningsgruppsammanträden, men tillgången på psykoterapeuter är nu begränsad till det egna kollegiet på respektive mottagning. Det betyder numer att varje psykoterapibedömning oftast görs med bedömaren själv som tilltänkt terapeut.
Det rör sig fortfarande om att fördela offentliga medel, men nu inom den ordinarie budgeten och verksamheten. Samtidigt stoppades vidare upphandling av både externa handledare och psykoterapeututbildningar. Under det senaste året, 2009, har dessutom de mottagningar där psykoterapibedömarna verkar omorganiserats och en av dem har dessutom lagts ned.
Underrubrikerna i resultatredovisningen är satta efter en tänkt kronologi som
frågeställningarna om psykoterapibedömningsarbetet följer. Den är på ett sätt logisk och konkret, men samtidigt är arbetet i en psykoterapibedömning en pågående process där de olika momenten inte självklart följer denna kronologi i en viss ordning. Kunskaper om patienten och den hypotes om vad för slags terapi eller inte som kommer att leda till ett beslut växer fram på olika sätt och vid olika skeden under bedömningsarbetet. De formella kriterier som skall vara uppfyllda hos patienten undersöks delvis av remittenten under förarbetet och av de som fördelar den remitterade patienten, men framförallt utreder bedömaren om dessa kriterier föreligger.
Det är i bedömningsintervjuerna, som vanligen är tre samtalstillfällen, som
bedömningsarbetet har sin tyngdpunkt. Då kan bedömaren och patienten tillsammans ta reda på om psykoterapi är lämpigt just nu, och i så fall vilken sorts psykoterapi. Det är också nu som de kan pröva om det är de två som skulle kunna fungera bra tillsammans som terapeut och patient.
Psykoterapibedömning är just en process, i vilken bedömaren och den bedömda, terapeuten och patienten har ett möte under en begränsad tid och på en bestämd plats med ett uttalat syfte. Patienten får berätta ganska fritt om sig och de problem som den söker hjälp för. Bedömaren lyssnar, ställer frågor och prövar lämpliga interventioner och kan på så sätt bilda sig en uppfattning om patientens jagresurser. Här liknar
situationen de vanliga ramarna för en psykoterapi och patienten får möjlighet att pröva på vad en psykoterapi innebär. Det är således en komplexitet av bedömda egenskaper, förmågor och brister hos patienten som kan bekräfta eller utesluta att de formella kriterierna föreligger, som terapeuten har i sin sammantagna bedömning.
Bredden i kompetens hos de intervjuade bör också ge en god representativitet trots det förhållandevis begränsade urvalet av intervjupersoner. De var motiverade, intresserade och roade av att delge sina erfarenheter. Det höjer uppriktigheten och stärker säkerheten
Resultatdiskussion
Bedömarna betonar patientens motivation som ett starkt kriterium. En stark motivation i sig är inget formellt kriterium, men som en drivkraft ut ur ett subjektivt lidande och till att söka förståelse för och en förändring i sitt inre tanke- och känsloliv är den en starkt kvalificerande faktor för psykoterapi, under förutsättning att förmågan till detta inre arbete bedöms finnas hos patienten, såsom självreflektion.
Motivationen tillmäts emellertid stor vikt i Vårdguiden (2008): ”Patientens egen nyfikenhet och vilja till förändring har stor betydelse.”.
Den i särklass viktigaste faktorn i bedömandet av kriteriet gällande jagresurser, konstaterar bedömarna, är kvalitén i kontakten mellan patienten och terapeuten. Det som Sigrell beskriver (Sigrell, 2000), att den viktigaste observationen under intervjuerna är hur relationen till intervjuaren/bedömaren ser ut.
Både patient och terapeut får, under de vanligen tre intervjutillfällena, chansen att ha en slags mini-, eller provterapi. Som en av bedömarna uttrycker: ”...man kan skippa sådana där manualer och annat tjafs och utgå ifrån att det är någon form av relationsbyggande som man håller på med.”. Bedömarna är medvetna om att de har sina egna
känslomässiga ”instrument” lika väl som sina teoretiska kunskaper att tillgå som sina professionella redskap. Dessa olika kompetenser ”sitter i ” inom bedömaren som en integrerad förmåga, både som en förvärvad yrkeskompetens och som ett handlag, uppövat och/eller ”naturligt”. En form av kunnande som inte är direkt intellektuellt verbaliserbar, utan är en ”tyst kunskap” (Sigrell, 2006), ”…så knuten till oss själva att vi oftast inte själva är medvetna om den” (Sigrell, 2009).
Ett av dessa inre bedömningsinstrument är bedömarens motöverföringar, vad de säger om patientens relaterande men också vad terapeuten kan förstå om sina möjligheter att arbeta med just denna patient. Ibland ser vi att möjligheterna är starkt begränsade och då är det professionellt att tidigt upptäcka det och rekommendera en kollega eller en annan terapimetod eller behandling.
Det finns således en tydlig fördel i att kunna gör bedömningar inför psykoterapi i
samarbete med kollegor i en bedömargrupp och inom en organisation som kan utgöra en yttre extra ram och resurs runt psykoterapi även med patienter som har mycket svåra problem.
För att psykoterapi i olika varianter skall kunna fortsätta att vara kvalificerade verksamma behandlingsmetoder inom psykiatrin även i framtiden måste det satsas resurser på att utbilda psykoterapeuter, särskilt som det är stora pensionsavgångar bland psykoterapeuter att vänta de närmsta åren. Vidare att tillförsäkra kompetent handledning för psykoterapeuter och all övrig personal samt återskapa ekonomiska medel för extern upphandlad psykoterapi för de patienter som inte kräver den ”kringutrustning” av vårdresurser som psykiatrin kan tillhandahålla.
Detta är av vital vikt för att psykoterapeuter, som de intervjuade bedömarna, skall kunna fortsätta att arbeta med den glädje och det engagemang och kunnande, tyst såväl som ljudlig, som de uppvisar, och vars största tillgång är insikten om att som psykoterapeut själv vara en äkta och autentisk person, som är medaktör i patientens strävan att ta kommandot över sitt eget liv.
Referenser:
American Psychiatric Association (1994). DSM-IV (svensk översättning). Danderyd: Pilgrim Press.
Alviks psykiatriska mottagning (2007). Punkter att tänka på när du överväger remiss för
bedömning av psykoterapibehov till bedömargruppen.
Clinton, D. & Sandell, R. (2003). PEX, Psychotherapy Expectations and Experiences
Questionnaire - En kort introduktion.
Cullberg, J. (1995). Att prioritera för psykoterapi. En utredning för Stockholm läns landsting. Stockholm: HSN staben.
Hälso- och sjukvårdsnämnden (1995). Riktlinjer för införande av vårdgaranti för psykoterapi som
sjukvårdande behandling. Protokoll 9506-0482 1995-11-28. Stockholm: HSN, Stockholms läns
landsting.
Hälso- och sjukvårdsnämnden (1997). Psykoterapi – en beskrivning av olika former för
psykoterapi. Stockholm: Ormbergs Tryck.
Karolinska Institutet & Stockholms läns landsting, (2008). QAPS, Quality Assurance of
Psychotherapy in Sweden.
Kernberg, O. (1981). Structural Interviewing. The Psychiatric Clinics of North America, Vol. 4,
Nr. 1, April 1981.
Samrådsforum för psykoterapi (2004). Psykoterapi. Stockholm: PsykoterapiStiftelsen. Sigrell, B. (2000). Psykoanalytiskt orienterad psykoterapi. Stockholm: Natur & Kultur. Sigrell, B. (2009). Att dikta sig fri från verkligheten- Tove Ditlevsen, Edith Södergran, Gunvor Hofmo. Hedemora: Gidlunds Förlag AB.
Sigrell, H. (2006). På väg mot yrkeskompetens – Spår av tyst kunskap och lärande under det
kiropraktiska praktikåret. [diss.].
SOU 1992:37. Delbetänkande av Psykiatriutredningen. Psykiatrin och dess patienter -
levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling. För dig som önskar gå i psykoterapeutisk behandling i Stockholms läns landsting. Stockholm: Allmänna Förlaget.
Starrin, B., Larsson, G., Dahlgren, L. & Styrborn. S, (1991). Från upptäckt till presentation - Om
kvalitativ metod och teorigenerering på empirisk grund. Lund: Studentlitteratur.
Starrin, B. & Svensson, P-G. (red.) (1994). Kvalitativ metod och vetenskapsteori. Lund: Studentlitteratur.
Sundberg, L., Sandell, R. & Sandahl, C. (2009). Prioritering av patienter för psykoterapi - formella och
informella kriterier i praktisk tillämpning. Stockholm: Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk
neurovetenskap, Sektionen för psykoterapi & Stockholms läns landsting, Psykoterapiinstitutet.
