Viktiga strategier i omvårdnaden av patienter i maniskt skede

Institutionen för hälsovetenskap

Viktiga strategier i omvårdnaden av patienter i maniskt skede

Svedberg, Henrik Ölund, Kerstin

Examensarbete (omvårdnad, D ) 15 hp Juni 2009

Sundsvall

Abstrakt

Bakgrund: Det är nödvändigt att skydda patienten och dess omgivning vid maniska tillstånd. Personer i maniskt skede är ytterst känsliga för både inre och yttre stimuli. Omvårdnadspersonalen behöver använda olika metoder i

omvårdnaden för att kunna förstå, närma sig och arbeta med patienter som lider av mani.

Syfte: Syftet med denna studie var att belysa omvårdnadspersonalens syn på faktorer som är viktiga i omvårdnaden av patienter i maniskt skede.

Metod: Studien utfördes med kvalitativ ansats där tre semistrukturerade fokusgruppintervjuer genomfördes med omvårdnadspersonal på psykiatriska avdelningar. Intervjuerna analyserades med innehållsanalys.

Resultat:.Resultatet i studien visade att ett gemensamt förhållningssätt hos omvårdnadspersonalen är en viktig faktor i omvårdnaden av patienter i maniskt skede. Olika omvårdnadsåtgärder såsom att begränsa, minska stimuli, tydlighet och att tillgodose sömnbehovet är delar som är betydande i omvårdnaden. Att agera på ett etiskt sätt med respekt för patienten är ett förhållningssätt som omvårdnadspersonalen framhäver.

Slutsats: Använder sig omvårdnadspersonal av ett gemensamt förhållningssätt med olika omvårdnadsstrategier skapas bättre möjligheter till god omvårdnad vid manisk episod. Omvårdnadsplaner som alla berörda parter kan ta del av är

nödvändigt för att kunna ha ett gemensamt förhållningssätt och följa olika uppsatta mål och riktlinjer i omvårdnaden.

Nyckelord: fokusgruppintervjuer, gemensamt förhållningssätt, innehållsanalys, maniskt skede, omvårdnad.

Abstract

Background: It is necessary to protect the patient and the surroundings by manic states of mind. Patients in a manic stage are very sensitive for both inner and outer stimuli. The nursing staff have to use different nursing methods to be able to understand, approach and work with patients suffering from mania.

Aim: The aim of this study was to elucidate the nursing staff’s vision on factors that are important in the nursing care of patients in a manic stage.

Procedure: The study was carried out with qualitative approach where three semi-structured focusgroup interviews were performed with nursing staff in psychiatric units. The interviews were analyzed with content analysis.

Result: The result of the study pointed out that a collective policy by the nursing staff is an important factor in the care of patients in a manic stage. Different nursing interventions such as restriction, reduction of stimuli, be in plain terms and to provide for the need of sleep, are factors that are important in the nursing care. To act in an ethical way with respect for the patient is an attitude that the nursing staff bring out.

Conclusion: When the nursing staff use a collective policy with different nursing strategies it creates better opportunities for a satisfactory nursing care in a manic episode. Nursing care plans that all concerned parts can get in on are essential to be able to have a collective policy and follow diverse aims and guidelines in the nursing care.

Keywords: collective policy, content analysis, focusgroup interviews, manic

stage, nursing.

Innehållsförteckning

Abstrakt ...2

Bakgrund ...4

Syfte ...7

Metod ...7

Deltagare och procedur...7

Datainsamling...8

Analys...9

Etiskt övervägande...10

Resultat ...11

1. Gemensamt förhållningssätt...11

2. Omvårdnadsstrategier...13

3. Etiskt handlande...15

Diskussion ...16

Metoddiskussion...16

Resultatdiskussion...17

Slutsats ...20

Referenslista ...21 Bilagor

Bilaga 1 – Förfrågan om genomförande

Bilaga 2 – Förfrågan om deltagande

Bilaga 3 – Intervjuguide

Bakgrund

Psykisk störning

Det psykiatriska sjukdomsbegreppet är vidare och mer heterogent än det medicinska sjukdomsbegreppet. De viktigaste kriterierna för det psykiatriska sjukdomsbegreppet är; påvisande av förändringar i hjärnans struktur eller funktion, de psykiska symtomens svårighetsgrad, stark sjukdomskänsla,

funktionsinskränkning och behov av vårdinsatser. Gränsdragningen mellan vad som preciserar skillnaden mellan psykisk sjukdom och psykiska symtom är vansklig, vilket har föranlett till användandet av beteckningen psykisk störning istället. Beteckningen psykisk störning är mer förenligt med att ingen psykiatrisk åtgärd är avgörande om tillståndet betecknas som sjukdom eller inte utan

åtgärderna bestäms istället utav symtomens art och grad, deras förlopp, orsaksmönster och konsekvenser (Ottosson, 2004, 13-15).

DSM-IV

Diagnoskriterierna för manisk episod enligt DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) är att under minst en vecka (kortare om sjukhusvård erfordras) ha en distinkt period av onormal och ihållande förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning. Minst tre (fyra om sinnesstämningen endast är irritabel) av följande sju symtom måste finnas med i betydande grad: förhöjd självkänsla eller storhetsidéer (grandiositet); minskat sömnbehov; mer talför än vanligt eller svårigheter att vara tyst; tankeflykt eller upplevelser av att tankarna flyger iväg;

avledbarhet; ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk oro; överdrivet engagemang i lustfyllda aktiviteter som kan ge obehagliga konsekvenser (till exempel överdriven köplust, indiskret sexualitet, omdömeslösa investeringar).

Sinnesstämningsstörningarna är så svåra att de ger en märkbar försämring i

yrkesfunktion, sociala aktiviteter eller i relationen till andra eller att de behövs

sjukhusvård för att förhindra skada hos sig själv eller andra, eller innehåller

psykotiska inslag. Symtomen beror inte på drogmissbruk, annan medicinering

eller annan medicinsk åkomma. Diagnoskriterier för hypoman episod är en

förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning i minst fyra dagar som klart

skiljer sig från ens vanliga icke depressiva sinnesstämning och som innehåller

minst tre (fyra om sinnesstämningen endast är irritabel) av de sju symtomen ovan

(Quick referens to the diagnostic criteria from DSM-IV, 1994, s. 163-165).

Behandling av akut mani

En persons psykiska tillstånd påverkas av tre faktorer; ens biologiska konstitution, ens kognitiva förmåga att förstå och tolka omvärlden samt ens sociala och materiella miljö och i vad mån man råkar ut för påfrestningar i livet.

Dessa faktorer bestäms av personens genetiska uppsättning och av förhållanden under personens livsutveckling. En psykosomatisk helhetssyn innebär att man vetenskapligt har kunnat bevisa att flera av kroppens friska och sjuka funktioner påverkas och påverkar de psykiska funktionerna tillsammans med miljöns positiva eller negativa inverkan. Behandling av psykisk ohälsa kan därmed förmedlas genom kroppslig påverkan, till exempel medicinering, genom psykologisk påverkan, till exempel genom någon form av psykoterapi eller genom försök att förändra den omgivande miljön (Socialstyrelsen, 2005).

Vid maniska tillstånd upplever ofta patienten sjukhusvården som en kränkning och som ett missförstånd. Patienten känner sig kreativ och uppfinningsrik och kan känna en frustration över att närstående och personal inte förstår detta

(Hummlevoll & Severinsson, 2002). Maniska episoder har ofta så många positiva kvaliteter för patienten att behandling i öppenvård inte fungerar vilket motiverar behovet av slutenvård (Ottosson, 2004,s. 289). Tillståndet ger ofta patienten en begränsad eller obefintlig insikt om sjukdomens onormala tillstånd vilket gör att behandlingsinsatserna ofta måste göras mot patientens vilja. De läkemedel som har bäst dokumenterad effekt är litium, valproat och neuroleptika.

Även karbamazepin har dokumenterad effekt. Vid akut behandling kombineras ofta litium med neuroleptika eller benzodiazepiner. Vid svåra manier är ECT (elektrokonvulsiv terapi) en effektiv behandling (SBU, 2004)..

Kognitiv beteendeterapi (KBT) och familjebaserad psykoterapi är bland de mest använda och mest effektiva metoderna vid maniska tillstånd som även kan hjälpa patienten och närstående att känna igen tidiga varningstecken. Därmed kan förebyggande resurser sättas in och man kan lättare identifiera möjliga utlösande faktorer (Fountoulakis, Vieta, Siamouli, Valenti, Magiria, Oral, Fresno,

Giannakopoulos & Kaprinis, 2007). Behandling med kognitiv beteendeterapi vid

bipolär sjukdom (manodepressiv sjukdom) kan hjälpa att förhindra återfall när

personen är relativt nyinsjuknad och haft färre än 12 episoder av bipoläritet. KBT

borde således erbjudas som en tidig behandlingsform, men inte till

svårbehandlade kroniska sjukdomstillstånd av bipoläritet där KBT inte hade någon bättre effekt än den vanliga behandlingen (Scott, Paykel, Morriss, Bentall, Kinderman, Johnsson, Abbott & Hayhurst, 2006).

Psykiatrisk omvårdnad

Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder vid behandling av maniska tillstånd kan beskrivas genom fyra huvudområden. Genom att använda skattningsskalor och genom att intervjua patienten och närstående kan sjuksköterskan hitta tidiga symtom för (hypo)mani. Vid maniska tillstånd är det nödvändigt att skydda patienten och dess omgivning. Maniska patienter är ytterst känsliga för både inre och yttre stimuli och den mest effektiva tekniken när man handskas med maniska patienter är att reducera stimuli och skapa en tyst, kontrollerad och strukturerad omgivning (Goossens, van Acherberg & Knoppert-van der Klein, 2007).

Det centrala dilemmat hos patienter med manisk episod är att ha eller sakna kontroll, att ha blivit fråntagen kontrollen över sitt eget liv och att inte känna sig respekterad. Vissa patienter upplever sjukhusvården som ett skydd som ger trygghet och omvårdnad, andra patienter upplever sjukhusvården som en kränkning av integriteten och som ett frihetsberövande. Dessa erfarenheter av mani accentuerar dilemman om makt och kunskap, kränkning och tvång, respekt, värdighet, ömsesidighet och tillit i relationen mellan patient och vårdpersonal (Karlsson, 2005).

Hummelvoll och Severinssons (2002) studie över omvårdnadspersonals förståelse för personer som lider av mani kom fram till fyra huvudteman: personalens syn på patientens självbild, behov och begär, en enad inställning,

omvårdnadsstategier och etiska dilemman. Medel som personalen använder sig

av för att förstå patienternas behov och mående var beteendeobservationer,

samtal och andra tecken som skrivna lappar och kommentarer från patienten. En

enad inställning innebär att personalen ställer upp för patienten om han inte får

rätt behandling men även för läkaren när han sätter in läkemedel till patienten. En

enad inställning behövs också vid behov av begränsningar när patienten inte själv

kan sätta gränsen mellan acceptabelt och oacceptabelt beteende.

Omvårdnadsstrategier som personalen använder är att vara en stödjande cirkel runt patienten som ger information efter patientens förmåga att ta emot

informationen och att man har klara och uppriktiga regler om uppförande samt att fungera som en ”stämningsstabiliserare”. Etiska dilemman uppstår när

begränsningar och tvångsåtgärder används och patientens självbestämmande inte kan tillgodoses.

Det har varit svårt att finna studier om vad vårdpersonal anser kännetecknar god omvårdnad vid maniska episoder. Många studier belyser bipolär sjukdom och mani i stort, med inriktning mot den medicinska delen. Det råder brist på studier som beskriver patienter i maniskt skede inom omvårdnaden. Författarna vill med denna studie öka kunskapen inom detta område.

Syfte

Syftet med studien var att belysa omvårdnadspersonalens syn på strategier som är viktiga i omvårdnaden av patienter i maniskt skede.

Metod

Studien genomfördes med en kvalitativ ansats med intervjuer i tre olika fokusgrupper som sedan analyserades med innehållsanalys. Datainsamling i kvalitativa studier bygger ofta på intervjuer med öppna frågor som ger berättande svar. Den kvalitativa innehållsanalysen har fördelar inom omvårdnadsforskning eftersom den fokuserar på mötet och samtalet mellan människor (Polit & Beck, 2004, s. 248). I innehållsanalys analyseras insamlad data stegvis och systematiskt som text (Graneheim & Lundman, 2004; Krippendorf 2004).

Deltagare och procedur

Urvalet av deltagare till studien gjordes genom ett strategiskt urval, en icke slumpmässig urvalsmetod. Detta innebar ett avsiktligt urval av sjuksköterskor och skötare (behandlingsassistenter) på två psykiatriavdelningar med slutenvård med erfarenhet av att möta maniska patienter i omvårdnaden. Urvalsmetoden används vid kvalitativa studier för att data ska representera syftet med studien.

Vi kontaktade verksamhetschefen och avdelningscheferna till de båda

avdelningarna vid den specifika psykiatriska kliniken. De informerades skriftligen om studien (bilaga 1) och avdelningscheferna informerades även personligen om studiens syfte, upplägg och om vilka inklusionskriterier som skulle gälla för studiedeltagarna. Dessa inklusionskriterier var att vårdpersonalen skulle ha fast anställning och att de hade arbetat minst två år inom psykiatrin. När cheferna informerat författarna om sitt samtycke till studien gavs ett bifogat brev till omvårdnadspersonalen som uppfyllde inklusionskriterierna med förfrågan om deltagande och information om studien (bilaga 2). Deltagarna fick möjlighet att svara skriftligt om de gav sin tillåtelse till att medverka i studien. De som valde att deltaga kontaktades av författarna personligen och då bestämdes tidpunkt och plats för intervjun. Femton (n=15) personer ur omvårdnadspersonalen ingick slutligen i studien, fem deltagare i var och en av fokusgrupperna.

Datainsamling

Vi genomförde semistrukturerade intervjuer vid en tidpunkt och på en plats som deltagarna själva gick med på. En intervjuguide användes som stöd för att vid behov styra upp eller återföra samtalet till ämnet för studien. Intervjuguiden bestod exempelvis utav nyckelord och begrepp (bilaga 3). Vi strävade efter att de intervjuade skulle kunna associera och berätta fritt med egna ord om sina

erfarenheter och upplevelser av möten med maniska patienter i omvårdnadssituationer.

Fokusgrupper är en form av gruppintervju där deltagarna diskuterar ett ämne som är förutbestämt av forskarna. Syftet är att samla in data till undersökningen genom det samtal som förs i gruppen. Forskaren får därmed en kollektiv bild,

”den allmänna meningen” , om det specifika området. Denna metod är till sin fördel vid studier om attityder och föreställningar, eftersom det i dialogen med andra framkommer hur människan värderar, förstår samband och drar paralleller.

Att kunna prata öppet med de övriga deltagarna är en förutsättning för att kunna

få ta del av gruppmedlemmarnas attityder. Det är därför av vikt att föra samman

homogena grupper, särskilt vid känsliga ämnen (Larsson, Lilja & Mannheimer,

2005). Fördelarna med denna metod är att perspektiven på ämnet breddas då

deltagarna kan föra fram sina åsikter samtidigt som de andra lyssnar och fyller på

med sina egna erfarenheter. Interaktionen mellan deltagarna möjliggör ett stort

djup i svaren på frågorna som blir belysta ur en mängd perspektiv, trots få deltagare. Deltagarantalet i en fokusgrupp bör inte vara färre än fyra och inte fler än sex personer. Fokusgruppsintervjun inleddes med en presentation av syftet och formerna kring genomförandet av metoden för deltagarna. Det var viktigt att förbli tydliga med att det är deras upplevelser, erfarenheter och tankar kring ämnet som vi ville fokusera på (Wibeck, 2000, s.125-127).

Båda författarna var närvarande när fokusgruppintervjuerna ägde rum. En av författarna ansvarade för själva genomförandet av intervjun medan den andra var observatör och fyllde på med följdfrågor om det bedömdes finnas möjligheter till ytterligare information. Vid nästa intervjutillfälle växlade vi roller. Samtalen spelades in med minidiscspelare för att sedan skrivas ut ordagrant på dator.

Fokusgruppintervjuerna varierade i tid mellan 35 och 45 minuter. Det är inte intervjuns längd eller antal intervjuade som avgör kvalitén utan dess innehåll vilket i sin tur påverkar trovärdigheten i studien (Kvale, 1997, s. 134).

Analys

Analysarbetet till denna studie utgjordes av ordagrant nedskriven text ifrån fokusgruppintervjuerna med omvårdnadspersonalen.Vi använde oss utav en kvalitativ innehållsanalys som fokuserar på mötet och samtalet mellan människor.

I analysen användes koder och kategorier och målet med innehållsanalysen var att beskriva och hitta den upplevda känslan i texten genom att analysera texten så systematiskt och objektivt som möjligt (Polit & Beck, 2004, s.101). Namn och platser utelämnades för att bibehålla deltagarnas och andra nämnda personers konfidentialitet. Analysen gjordes var för sig av båda författarna för att sedan tillsammans komma fram till konsensus. När materialet strukturerades följdes Krippendorfs (2004) anvisningar för innehållsanalys i en bearbetad form.

Först lästes texten flera gånger med öppet förhållningssätt för att på så sätt skapa

ett helhetsintryck av innehållet. Därefter identifierades meningsbärande enheter

som motsvarade studiens syfte. Med meningsbärande enhet avses ett stycke som

kan vara delar av en mening, hel mening eller flera meningar tillsammans ur

texten som svarar mot syftet (Graneheim & Lundman, 2004). De uttagna

meningsenheterna kondenserades och kodades sedan med avseende på

meningsinnehållet för att skapa och identifiera subkategorier och kategorier som kunde beskriva omvårdnadspersonalens syn på faktorer som är viktiga i

omvårdnaden av patienter i maniskt skede (jmf. Polit & Beck, 2004, s. 578).

Kategoriseringen gjordes i flera steg vilket resulterade i tre stycken kategorier med tillhörande subkategorier som utgör resultatet.

Etiska överväganden

Verksamhetschefen och enhetscheferna vid de psykiatriska avdelningarna godkände studiens genomförande på avdelningarna. De fick information om studiens syfte och upplägg skriftligen och via personlig kontakt från författarna..

Utifrån inklussionskriterierna i vår förfrågan namngav de den personal som uppfyllde kriterierna. Breven med förfrågan innehöll information om studiesyfte, frivilligheten att deltaga, rätten att avbryta medverkan, hur de blivit uttagna och konfidentiell hantering av intervjumaterialet. Vi tog även upp dessa aspekter muntligen innan intervjuerna inleddes. Alla deltagare fick möjligheten att stanna kvar en stund efter avslutad intervju för att prata igenom det som sagts utifrån om något varit ansträngande och behövdes ventileras (jmf. Polit & Beck, 2004, s.

151-152). Endast författarna och handledare har haft tillgång till materialet.

Resultat

Analysarbetet resulterade i tre huvudkategorier med tolv subkategorier som tillsammans beskriver omvårdnadspersonalens syn på strategier som är viktiga i omvårdnaden av patienter i maniskt skede, se tabell 1 nedan. Resultatet

presenteras i löpande text med citat tagna från intervjuerna.

Tabell 1 Översikt över kategorier

Huvudkategorier Subkategorier

1.Gemensamt förhållningssätt

1:1 Göra/Tänka lika

1:2 Liten grupp runt patienten 1:3 En plan

1:4 Stötta varandra

2.Omvårdnads- åtgärder

2:1 Begränsning 2:2 Aktivering 2:3 Sömn

2:4 Information/Tydlighet 2:5 Anhöriga/Uppföljning

3.Etiskt handlande 3:1 Respekt

3:2 Skydda patienten 3:3 Skydda andra

1.Gemensamt förhållningssätt 1:1 Göra/Tänka lika

Omvårdnadspersonalen poängterade särskilt att det är viktigt att jobba åt samma håll, att alla strävar åt samma håll och att man ska vara enade i arbetsgruppen.

Det gäller att försöka sätta upp lite regler och enas om någonting som är gemensamt. Det är viktigt att ha klara regler för saker och ting och att man inte gör avkall på dessa. Att följa och hålla en bestämd linje är viktigt i omvårdnaden.

Det som är bestämt får man lov att hålla sig till även om man inte alltid håller

med ansåg några av deltagarna i intervjuerna. Att vara konsekvent är en nyckel i

omvårdnaden med denna patientgrupp. Personalen menade vidare att även om

man har riktlinjer så får man se för varje individ man träffar på. Att ha exakta

mallar är svårt. Personalgruppen påtalade vikten av att ha skriftlig dokumentation

så att all personal har möjlighet att se den. Det är viktigt att man håller ihop som

personalgrupp och är tydlig, att man kan ta upp saker på ronder och rapporter så

att alla, även i andra arbetsgrupper får veta. Det framkommer att det gäller att

doktorerna är tydliga under ronder då det gäller att saker inte ska kunna tolkas på

olika sätt så att en klyfta mellan personalen uppstår.

”Överens i personalgruppen, det är A och O för patienterna”.

”Det är lite samma förhållningssätt som föräldrapar till barn, man skapar trygghet genom att man är enade.”

1:2 Liten grupp runt patienten

Intervjupersonerna tyckte att det ska vara så få personer som möjligt inblandade i den direkta omvårdnaden av patientgruppen. Några deltagare beskrev att det bör endast vara 1-2 personer som tar hand om patienten när den kommer in på avdelningen i initialt skede. Att hänvisa till kontaktpersoner och låta de sätta upp regler tillsammans med patienten. Ibland är det dock nödvändigt med flera personer än två kring patienten tyckte några. Majoriteten tyckte att patienten ska hänvisas till sin tillhörande arbetsgrupp om de har förfrågningar och funderingar.

”Man ska försöka ha en ganska liten grupp i personalen runt omkring maniska patienter. Kontaktpersonerna sköter det mesta kring sina patienter, annars kan

det bli ganska mycket splittring.”

1:3 En plan

Omvårdnadspersonalen menade att genom att ha ett schema att följa kan man försöka att få lite struktur på den maniska patientens tillvaro. Personalgruppen ska dokumentera till exempel begränsningar och de ska göra upp en

omvårdnadsplan tillsammans med patienten. Detta är väldigt svårt upplevde intervjupersonerna. De beskrev att oftast gör man inte en omvårdnadsplan på en gång med de här patienterna utan man väntar tills dom har landat lite, när man kan sitta och föra ett samtal tillsammans. I omvårdnadsplanen kan man ha med vad som bestäms, att de inte ska ringa är vanligt som exempel, och konsekvensen av det också. En deltagare nämnde att det är många saker att tänka på, även den kroppsliga omvårdnaden som att se till att de får i sig lagom med mat och att de går på toaletten regelbundet.

”Problemet med att göra en omvårdnadsplan med en manisk patient är att få med dem. De ser aldrig samma problem som vi i personalen ser som ett problem.

Man kan göra en omvårdnadsplan utan så höga mål ifrån början, man måste utgå från läget på patienten, annars går det inte.”

1:4 Stötta varandra

Att stötta varandra är ett måste enligt personalen. Det gäller att stå ut under den jobbigaste fasen och personalen måste stötta varandra för att orka stå ut. De intervjuade berättade att handledning för sånt här ingår i arbetet och att det är ett bra forum för att diskutera igenom problem. Flertalet deltagare tyckte att

gruppmöten är bra för att kunna resonera igenom hur man tänker kring en restriktion till exempel. Resonemangen kan vara bra för att få förståelse för varandra och insikt i hur olika man kan tycka och tänka. En viktig uppfattning var att kunna bytas av i konfrontation med en patient.

”Om man känner som kontaktperson att man inte orkar, då kan någon annan gå in istället. Det är ju ett sätt att hjälpa till att stötta om det blir väldigt jobbigt.”

2. Omvårdnadsåtgärder 2:1 Begränsning

Den intervjuade omvårdnadspersonalen påtalade vikten av att begränsa

patientgruppen med maniker. Exempelvis kan man gå och sätta sig med patienten enskilt någonstans och prata en stund. Flertalet upplevde att det som har fungerat ganska bra vid begränsningar är när det upprättats ett schema som alla parter vet om. Personalen ansåg enhetligt att i början av vårdtiden bör dessa patienter vårdas på en avdelning där det finns bra möjligheter att avskärma dom. En deltagare i intervjun funderade på om en manisk patient borde ha extravak, någon som har ständig tillsyn. De intervjuade beskrev att det är väldigt viktigt att minska stimuli, så lite stimuli som möjligt för att kunna dämpa ner det maniska skovet. Det får inte vara för mycket stimuli för det kan bli väldigt jobbigt med mycket runt i kring om patienten är i ett dåligt skick. Omvårdnadspersonalen påpekade att det handlar om att minska stimuli så att man får patienten att landa så att denne kommer tillbaka till sitt habitualtillstånd.

”När man begränsar dom tycker de inte att vi ger dem god omvårdnad, utan det är först när det har gått ett tag som man känner att man vinner respekten, får förtroende så att man kan ge det de tycker är god omvårdnad. Men man måste

begränsa dom.”

”God omvårdnad, det är väl det att patienten inte ska få utrymme att eskalera i sin mani, så man minskar stimuli.”

2:2 Aktivering

Omvårdnadspersonalen betonade vikten av att vara ute och promenera när patienterna befinner sig i maniskt skede. Att vistas ute i lugna miljöer, inte i folkrika såsom affärer. Vara ute och gå för att bli trött. Studiedeltagarna menade att denna typ av aktivering avleder energi på ett positivt sätt. En tur i skogen brukar vara bra beskrev en deltagare.

”Det kan vara skönt att gå av sig. Det blir väldigt trist att sitta inne på en avdelning och är man överaktiv är det jätte jätte trist.”

2:3 Sömn

Patienter som befinner sig i ett maniskt skede har ofta tappat bort sömnen och strukturen och dygnsrytmen är rubbad. De håller sig vakna och de behöver verkligen sova. Omvårdnadspersonalen i studien tyckte att en bra idé är att skriva in vila och sömn i ett aktivitetsschema. Någon deltagare menade att man även kan tänka sömnhygieniskt. Hur rummet är placerat, att det inte finns så mycket saker placerade i sovmiljön och att det är lugnt.

”Det börjar väl oftast med att dom tappar sömn. Jag tror på sova, sova, sova.”

2:4 Information/Tydlighet

Personalen betonade under intervjuerna att tydligheten är oerhört viktig. Och informationen, att vara konsekvent i informationen. Det är viktigt hur man framför det till patienten, att välja sina ord väl. Deltagarna berättade att man kan inte bli nog tydlig med maniska patienter för att dom tolkar ofta saker precis som dom vill. Denna patientgrupp är ofta väldigt bra på att manipulera och använda personalen och försöka trigga igång dem mot varandra. Många i deltagargruppen påtalade vikten av att skapa en dialog med patienten där man förklarar hur de som arbetar tänker, för att de ska kunna hjälpa patienten på bästa möjliga sätt. Man vinner i längden om man förklarar så tydligt man kan och hjälper patienterna att tänka i en läkande process. Självförståelsen ökas så att man lättare kommer ur tillståndet. Personalen ansåg också att man måste vara ärlig, det uppskattas av patienterna, framför allt på sikt.

”Det ligger ju en trygghet hos patienten om man kan ge den här tiden för bra och

tydlig information, så att de vet spelreglerna ifrån början. Ibland kan det vara så olyckligt att personalgruppen har tagit beslut som patienten knappt har fått information om, utan vi har suttit på rapporten och tyckt att så här ska det vara.

Det är inte god omvårdnad.”

2:5 Anhöriga/Uppföljning

Deltagarna uttryckte att man med stor fördel kan upprätta en kontakt med anhöriga så att de kan höra av sig när de börjar se tecken på att patienten börjar varva upp. En bra metod för återkommande maniker. Omvårdnadspersonalen betonade vikten av att samarbeta med anhöriga. De känner personen bättre och ska finnas kvar även efter vårdtidens slut. Det handlar mycket om att ha en bra omgivning om de ska klara sig bra, dels på avdelningen men även hemma.

Flertalet ansåg under intervjuerna att det är bra om patienterna går på återbesök på en öppenvårdsmottagning där de har någon samtalskontakt att ventilera med.

”Ofta är det ju anhöriga som märker tillståndet i ett tidigt stadium. Patienten själv märker ju inte. Den mår ju som bäst när den är lite uppvarvad.”

3. Etiskt handlande 3:1 Respekt

I det maniska tillståndet kan det ofta bli lite tokigheter och extrema händelser och då berättade omvårdnadspersonalen att det är noga att man behåller respekten och sakligheten i kontakten så att manikerna känner att de är respekterade. När man begränsar dom inledningsvis tycker de inte att de får god omvårdnad, utan det är först när det har gått ett tag som man känner att man vinner respekten, får förtroende så att man kan ge som dom tycker god omvårdnad.

”Det kan vara svårt att inte tappa respekten om de är fruktansvärt otrevliga, men man måste försöka ha den där spärren.”

3.2 Skydda patienten

Under intervjuerna berättade deltagarna att det är jätteviktigt att skydda patienten

under det maniska skedet för att de inte ska göra bort sig och skämma ut sig inför

andra eller att såra någon. Att skydda dem genom att säga ifrån och att man inte

går med på allting, att sätta gränser och begränsa dem, till exempel att de inte får

ringa till alla. Det är en mycket svår balansgång det där menade

intervjudeltagarna. Vårdpersonal får ta över en del i den mest maniska fasen, hjälpa dem att bestämma och säga nej om det är lite olämpligt för patienten.

Deltagare beskrev att det är många patienter som har berättat det efteråt när de kommit ur den maniska fasen hur hemskt det har varit att de har tillåtits att ringa runt överallt. Det är personalens uppgift att skydda det. Det är viktigt att tänka på att det kommer en vardag efter den maniska episoden också.

”Att skydda är den svåraste biten samtidigt som det är den viktigaste biten när man har maniker på avdelningen.”

3:3 Skydda andra

Omvårdnadspersonalen berättade att det ibland upplevs som att den maniska patienten tar över hela avdelningen, exempelvis ofta ett dagrum. Medpatienter brukar ofta be personalen att ta reda på den maniske som sätter fart på

avdelningen. Deltagarna i studien har alla upplevt att andra patienter far väldigt illa. Det skapas mycket oro för andra patienter som kan leda till bl a irritation.

”Det är väl en sak om dom är utåt mot oss i personalen, men det blir ju så mycket annat de drar igång och det rör om väldigt mycket på avdelningen när

man dessutom har en massa deprimerade patienter.”

Diskussion Metoddiskussion

Vi valde en kvalitativ ansats i studien eftersom syftet med studien var att belysa omvårdnadspersonalens syn på faktorer som är viktiga i omvårdnaden av patienter i maniskt skede. Den kvalitativa ansatsen är passande när man forskar om människors erfarenheter (Polit & Beck, s. 16, 2004). Resultatet i en kvalitativ studie är inte tänkt att vara generaliserbar utan kvalitativ forskning söker hellre förståelser som kan vara överförbara till andra situationer (Polit & Beck, s. 41, 2004; Wibeck, s. 124-125, 2000).

Studien innehöll tre fokusgruppsintervjuer där fem personer medverkade i varje

grupp. Eftersom antalet grupper var relativt litet bör resultatet i studien tas med

försiktighet. Alla deltagare hade lång erfarenhet av omvårdnad kring patienter

med manisk episod vilket ökar trovärdigheten. Interaktionen i gruppen stärks och

deltagarna får ofta lättare att uttrycka sina åsikter om deltagarna har liknande kunskapsbakgrund (Wibeck, s. 28, 2000; Polit & Beck, s. 342, 2004). Fyra intervjutillfällen var planerade men efter tredje intervjutillfället upplevdes en informationsmättnad varvid intervjuerna avbröts. Transkriptionen av

fokusgruppintervjuerna delades upp så att en författare skrev ut två intervjuer och en författare skrev ut en intervju. Därefter genomfördes en innehållsanalys av hela materialet av författarna var för sig. Efter det gjordes en gemensam analys där vi diskuterade våra enskilda analyser av det insamlade materialet för att sedan komma till konsensus tillsammans..

I fokugruppintervjuer finns en risk att deltagarna inte törs uttrycka sin mening på samma sätt som om de vore i enrum med intervjuaren vilket kan vara en nackdel, en annan risk med denna intervjuform är att individen kan påverkas av

gruppdynamiken (Polit & Beck, s. 343, 2004). Samtidigt kan gruppdynamiken ha en positiv effekt eftersom deltagarna både kan ifrågasätta och förstärka varandras påståenden ( Wibeck, s. 127, 2000). En annan svaghet i studien var att

intervjuerna ägde rum på avdelningar där båda författarna arbetar och vår förförståelse i ämnet kan ha speglat vår tolkning av materialet, vi har dock varit medvetna om detta och försökt att bortse från det i möjligaste mån.

Resultatdiskussion

Syftet med denna studie var att belysa omvårdnadspersonalens syn på faktorer som är viktiga i omvårdnaden av patienter i maniskt skede. Huvudfynden i studien visade att det som omvårdnadspersonalen anser är de viktigaste områdena för att ge god omvårdnad är att man använder sig av ett gemensamt

förhållningssätt med specifika omvårdnadsstrategier samt att man tillämpar ett etiskt handlande i omvårdnaden.

Omvårdnadspersonalen ansåg att man måste ha ett gemensamt förhållningssätt där all personal följer en bestämd plan men att man ändå bör vara flexibel med möjlighet att ändra riktlinjerna över tid. När gränsen mellan acceptabelt och oacceptabelt beteende är klart definierat kan omvårdnadspersonalen arbeta mer fritt och flexibelt för att på bästa sätt tillmötesgå patientens behov jmf

(Hummelvoll & Severinsson, 2002). När patienten tillfrisknat kan han/hon

uppskatta att personalgruppen använt sig av ett gemensamt förhållningssätt för att gynna tillfrisknandet jmf (Enarsson, Sandman & Hellzén, 2008).

Intervjupersonerna tyckte också att det var viktigt att man i personalgruppen stöttade varandra och att en annan personal gick in och tog över om det blev för jobbigt. Det kan vara svårt att bygga en terapeutisk relation med en person som är upprymd och som inte känner något behov av hjälp. Det är en krävande uppgift för personalen som måste förhålla sig tålmodig, lugn och fokuserad, därför är det viktigt att personalen känner när de behöver ta en paus från patienten jmf

(McColm, Brown & Anderson, 2005).

För att ge god omvårdnad använde man sig av omvårdnadsstrategier som

begränsningar, aktiviteter, sömnstrukturering och information. Man talade om att hjälpa patienten att tänka i en läkande process. Detta resonemang får stöd i en studie av Jönsson Dahlqvist, Wijk, Skärsäter och Danielson (2008) där man skriver att personer med bipolär sjukdom är i behov av att få individuell

information om sin sjukdom för att få möjlighet att nå en personlig förståelse och en acceptans kring tillståndet. Det är viktigt för personer med bipolär sjukdom att förstå att de kan hantera sin sjukdom och sitt dagliga liv.

Omvårdnadspersonalen uttryckte under intervjuerna vikten av att begränsa patienten och minska på stimuli under det maniska skedet. Begränsningar och ett konsekvent handlande från omvårdnadspersonalen är viktigt för att förhindra patienten från att bli återstimulerad. För detta behövs klara riktlinjer i en omvårdnadsplan jmf (McColm, Brown & Anderson, 2005). Vuckovich och Artinian (2005) skriver i en studie om befogade tvångsåtgärder att så fort man bedömde att behovet av tvång eller andra omständigheter som kunde öka patientens motstånd minskade förespråkade vårdpersonalen förändringar i vårdplanen som gynnade patientens autonomi och medverkan i planeringen.

Sömnstrukturering ansåg intervjudeltagarna var en viktig del i vården kring

maniska patienter. Dessa tankegångar stärks av Boivin (2000) som skriver att

sömnstörningar kan bidra till en eskalering i humörsvängningarna vid bipolär

sjukdom och att trigga igång maniska episoder. Umlauf och Shaffell (2005) säger

att personalen måste kunna identifiera sömnstörningar eftersom det inte bara ger ett ökat lidande hos patienterna utan att det också kan komplicera vården och innebär en ökad risk för patienten. De anser att man bör utveckla en

omvårdnadsplan som måste innehålla både en aktiv behandlingsplan av sömnproblemet samt en plan med sömnhygiensåtgärder.

Deltagarna i studien uttryckte fördelar med att ha god kontakt med närstående samt vikten av uppföljning på öppenvårdsmottagning efter utskrivning.

Omvårdnadspersonalen har en viktig roll i att ge stöd, utbildning och rådgivning till personer med bipolär sjukdom och till deras anhöriga. Det är viktigt att familjeutbildning finns med i vårdnadsplanen för bipolära patienter för att familjen och patienten ska få en ökad förståelse för uppkomst, symtom,

medicinering, sömnhygien och för att upptäcka tidiga symtom och vikten av att lämna den informationen till vårdteamet jmf (Turgur, 2003; McColm, Brown &

Anderson, 2005).

Under intervjuerna framkom det att personalen satte ett stort värde i att visa patienten respekt även om de inte fick respekt tillbaka till att börja med och att de var medvetna om att respekten och förtroendet från patienten måste få växa fram.

Omvårdnadspersonalen måste lyssna till patienternas erfarenheter om hur det är att leva med sjukdomen och vad som är viktigt för att känna hopp, på så vis kan personalen stötta patienter med bipolär sjukdom att finna framtidshopp och hjälpa dem att få struktur på livet och möjliggöra långsiktiga planer jmf (Jönsson

Dahlqvist, Wijk, Skärsäter & Danielson, 2008).

Man ansåg också i intervjugrupperna att en av de viktigaste uppgifterna i

omvårdnadsarbetet var att skydda patienten och skydda andra. McColm, Brown

och Anderson (2005) skriver att man initialt bör observera patienten noga på

grund av risken för överaktivitet, aggressivitet, överspendering, sexuell

överaktivitet och manipulation av eller utav andra.

Slutsats

 Ett gemensamt förhållningssätt med specifika omvårdnadsåtgärder och ett etiskt handlande ger god omvårdnad vid manisk episod.

 För att kunna ha ett gemensamt förhållningssätt och följa omvårdnadsmål, riktlinjer och begränsningar behöver man följa en omvårdnadsplan som alla ska ta del av.

 Genom att implementera denna kunskap i omvårdnadsutbildning eller omvårdnadshandledning kan denna studie vara till gagn både för patienter, anhöriga och omvårdnadspersonal inom psykiatrisk verksamhet.

 Ytterligare forskning inom området bör belysa patienter och anhörigas upplevelser om vad som ger god omvårdnad. Det vore också intressant att jämföra patienter och personals upplevelser i nämnda ämne.

Författarnas slutord: Stort tack till alla som deltog i denna studie med sin

tid och med sina erfarenheter!

Referenslista

Boivin, D. (2000). Influence of sleep-wake and circadian rhythm disturbances in psychiatric disorders. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 25, 5, 446-459.

Enarsson, P., Sandman. P.-O., & Hellzén, O. (2008). ”Being good or evil”:

Applying a Common Approach When Caring For Patients With Psychiatric Disease. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being, 3:4, 219-229.

Fountoulakis, K., Vieta, E., Siamouli, M., Valenti, M., Magiria, S., Oral, T., Fresno, D., Giannakopoulos, P., & Kaprinis, G. (2007). Treatment of bipolar disorder: a complex treatment for a multi-faceted disorder. Annals of General Psychiatry, 6:27, 1-12.

Goossens, P., van Acherberg, T., & Knoppert-van der Klein, EA. (2007). Nursing processes used in the treatment of patients with bipolar disorder. International Journal of Mental Health Nursing. 16, 168-177.

Graneheim,U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.

Hummlevoll, J.K., & Severinsson, E. (2002). Nursing staffs perceptions of persons suffering from mania in acute psychiatric care. Journal of Advanced Nursing. 38(4), 416-424.

Jönsson Dahlqvist, P., Wijk, H., Skärsäter, I., & Danielson, E. (2008). Persons Living With Bipolar Disorder —Their View Of The Illness And The

Future. ,Issues in Mental Health Nursing,29:11, 1217 — 1236.

Karlsson, B. (2005). Mania as vitality and psychiatric disorder – dilemmas of care within an acute psychiatric ward. Norsk Tidsskrift For Sykepleierforskning.

7(1), 3-13.

Krippendorf, K. (2004). Content Analysis, an introduction to its methodology (2nd edition). Thousand Oaks, CA: Sage Publications Inc.

Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.

Larsson, S., Lilja, J. & Mannheimer, K. (2005). Forskningsmetoder i socialt arbete. Lund: Studentlitteratur.

McColm, J., Brown ,J. & Anderson, J. (2005). Nursing interventions for the management of patients with mania. Nursing Standard. 20, 17, 46-49.

Ottosson, J.-O. (2004). Psykiatri. Stockholm: Liber.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2004). Nursing research- Principles and Methods (7

ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Quick referens to the diagnostic criteria from DSM-IV. (1994). American Psychiatric Association: Washington, DC.

Scott, J., Paykel, E., Morriss, R., Bentall, R., Kinderman, P., Johnsson, T.,

Abbott, R., & Hayhurst, H. (2006). Cognitive-behavioural therapy for severe and

recurrent bipolar disorder. British Journal of Psychiatry, 188, 313-320.

Socialstyrelsen. (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

Socialstyrelsen. (2005). Folkhälsorapport 2005. Stockholm: Edita Nordstedts Tryckeri.

Turgur, K. (2003). The Nurse’s Role in the Assessment and Treatment of Bipolar Disorder. Journal of the American Psychiatric Nurses Association. 9, 6, 180-186.

Umlauf, MG.,& Shaffell, M. (2005). The ecology of bipolar disorder: the importance of sleep. ,Issues in Mental Health Nursing. 26, 7, 699-720.

Vuckovich, P.,& Artinian, B. (2005). Justifying coercion. Nursing Ethics. 12, 4, 370-380.

Wibeck,V.(2000). Fokusgrupper. Om fokuserade gruppintervjuer som

undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur.

Bilaga 1.

Mittuniversitetet i Sundsvall 2009.02.08

Institutionen för Hälsovetenskap

Specialistutbildning Psykiatrisjuksköterska VT-09

Förfrågan om att genomföra en intervjustudie

Vid Mittuniversitetet i Sundsvall, institutionen för Hälsovetenskap, planeras ett examensarbete på 15 högskolepoäng. Syftet med studien är att belysa faktorer som omvårdnadspersonalen anser ger god omvårdnad kring patienter med diagnosen manisk episod. Det är av betydelse att

uppmärksamma sådana omvårdnadsfaktorer för att öka vårdens kvalitet för denna patientgrupp.

God omvårdnad kan bidra till minskat lidande och förhoppningsvis ett snabbare tillfrisknande för patienten.

Studien kommer att baseras på intervjuer av fokusgrupper bestående av vårdpersonal som vårdar patienter med diagnosen manisk episod.Vi planerar att intervjua 2-3 grupper med ca 5 personer per grupp. Datainsamlingen beräknas ske under vecka 11-14 och intervjuerna beräknas ta ca 45-90 min/grupp. Vi ser helst att intervjuerna får äga rum på deltagarnas arbetstid och behöver därför ert medgivande att genomföra intervjuerna. Urvalskriterier för intervjuerna är omvårdnadspersonal som har tillsvidareanställning och minst två års erfarenhet av psykiatrisk vård.

Medverkan i studien är frivillig och kan, utan motivering, avbrytas när som helst under studiens gång. Materialet skrivs ut som text och redovisas på ett sådant sätt att namn eller identitet inte avslöjas. Gällande sekretess och forskningsregler följs och vid publicering kommer resultatet att beskrivas så att enskilda personer inte kan identifieras. Utöver oss två kommer endast våra två handledare kunna ta del av materialet. Materialet kommer att förvaras inlåst och endast vara tillgängliga för de som utför studien.

Studien görs som en del i specialistutbildningen för sjuksköterskor inom hälsovetenskap vid Mittuniversitetet under handledning av Lars Lilja och Lena Junehag, bägge verksamma vid

Institutionen för Hälsovetenskap, Mittuniversitetet. Resultatet av studien kommer att utmynna i en D-uppsats och vi kommer att informera er om uppsatsens resultat. Har du några frågor om studien, eller intervjun, är du välkommen att kontakta någon av oss via nedanstående telefonnummer eller via e-post.

Med vänlig hälsning

Henrik Svedberg Kerstin Ölund

hesv0104@student.miun.se keol0400@student.miun.se

0703444688 0702564964

Ansvariga handledare

Lars Lilja Lena Junehag

Lektor i omvårdnad Adjunkt / doktorand i omvårdnad

lars.lilja@miun.se lena.junehag@miun.se

060-148543 063-165484

Bilaga 2.

Mittuniversitetet i Sundsvall 2009.02.22

Institutionen för Hälsovetenskap

Specialistutbildning Psykiatrisjuksköterska VT-09

Förfrågan om deltagande i en intervjustudie

Vid Mittuniversitetet i Sundsvall, institutionen för Hälsovetenskap, planeras ett examensarbete på 15 högskolepoäng. Syftet med studien är att belysa faktorer som omvårdnadspersonalen anser ger god omvårdnad kring patienter med diagnosen manisk episod. Det är av betydelse att

uppmärksamma sådana omvårdnadsfaktorer för att öka vårdens kvalitet för denna patientgrupp.

God omvårdnad kan bidra till minskat lidande och förhoppningsvis ett snabbare tillfrisknande för patienten.

Studien kommer att baseras på intervjuer av fokusgrupper bestående av omvårdnadspersonal som vårdar patienter med diagnosen manisk episod. Vi planerar att intervjua 2-3 grupper med ca 5 personer per grupp. Intervjuerna beräknas ta ca 45-90 min/grupp. Intervjuerna äger rum på Er arbetstid vilket är godkänt av enhetscheferna. Urvalskriterier för intervjuerna är

omvårdnadspersonal som har tillsvidareanställning och minst två års erfarenhet av psykiatrisk vård.

Medverkan i studien är frivillig och kan, utan motivering, avbrytas när som helst under studiens gång. Materialet skrivs ut som text och redovisas på ett sådant sätt att namn, kön, yrkeskategori eller identitet inte avslöjas. Gällande sekretess och forskningsregler följs och vid publicering kommer resultatet att beskrivas så att enskilda personer inte kan identifieras.

Utöver oss två kommer endast våra två handledare kunna ta del av materialet. Materialet kommer att förvaras inlåst och endast vara tillgängliga för de som utför studien.

Studien görs som en del i specialistutbildningen för sjuksköterskor inom hälsovetenskap vid Mittuniversitetet under handledning av Lars Lilja och Lena Junehag, bägge verksamma vid

Institutionen för Hälsovetenskap, Mittuniversitetet. Resultatet av studien kommer att utmynna i en D-uppsats och vi kommer att informera er om uppsatsens resultat. Har du några frågor om studien, eller intervjun, är du välkommen att kontakta någon av oss via nedanstående telefonnummer eller via e-post.

Henrik Svedberg Kerstin Ölund

hesv0104@student.miun.se keol0400@student.miun.se

0703444688 0702564964

Ansvariga handledare

Lars Lilja Lena Junehag

Lektor i omvårdnad Adjunkt / doktorand i omvårdnad

lars.lilja@miun.se lena.junehag@miun.se

060-148543 063-165484

Tack på förhand för din medverkan! Henrik Svedberg och Kerstin Ölund

Bilaga 3.

Intervjuguide med stödord/begrepp:

Vad tycker ni är god omv vid manisk episod?

Berätta hur du upplever att möta maniska patienter i omv.

Vilka särskilda behov finns?

Berätta om ett möte.

Hur agerar du i omv.situationer m maniska pat.

Upplever du att du kan utföra den omvårdnad som du skulle vilja?

Hur ser idealet ut?

Vad kan man göra för att ev förbättra omv?

Finns det nån omv.plan att följa?

Vilka svårigheter kan du uppleva?