EFTERBEHANDLING VID SPOLNING, RENGÖRING ELLER UTBYTE AV KVICKSILVERFÖRORENADE AVLOPPSRÖR

Skickas till

Lidingö stad

Miljö- och stadsbyggnadskontoret 181 82 Lidingö

ANMÄLAN ENLIGT 28 § FÖRORDNINGEN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET OCH HÄLSOSKYDD (1998:899) OM

EFTERBEHANDLING VID SPOLNING, RENGÖRING ELLER UTBYTE AV KVICKSILVERFÖRORENADE AVLOPPSRÖR

Anmälan ska skickas till miljö- och stadsbyggnadskontoret minst sex veckor innan efterbehandling/sanering

Verksamhetsutövare

Ansvarig verksamhetsutövare, namn (samt ev firmanamn) Organisationsnummer/personnummer

Adress Postadress

E-mail Telefonnummer/Mobilnummer

Kontaktperson

Anmälan avser

Lokal, namn Fastighetsbeteckning

Besöksadress Postadress

Anmälan avser efterehandling av kvicksilverförorenade avloppsrör som varit anslutna till

 Tandläkarstol

 Diskbänk

 Annan anslutning, specificera:

 Normal tandvårdsverksamhet kommer fortsätta att bedrivas i lokalen som innebär vissa arbeten med amalgam, till exempel avlägsna gamla amalgamfyllningar

 Tandvårdsarbete som inte innebär avlägsnande och insättning av amalgam kommer inte att efter att avloppsrören efterbehandlats/sanerats

 Lokalen kommer efter efterbehandling/sanering användas för annan verksamhet än tandvård, nämligen:

Lidingö stad, Miljö- och stadsbyggnadskontoret Besöksadress: Stockholmsvägen 50 Postadress: 181 82 Lidingö Telefon: 08-731 30 00 vx Fax: 08-731 48 26 E-post: miljo.stadsbyggnad@lidingo.se Webbplats: www.lidingo.se 2017-02-14

Åtgärd

 Avloppsrören kommer att saneras genom högtrycksspolning. Allt vatten och slam kommer att samlas upp och omhändertas som farligt avfall

 Avloppsrören kommer att demonteras försiktigt och omhändertas som farligt avfall.

 Annan typ av efterbehandlingsåtgärd, Specificera:

Datum eller tidsperiod då åtgärderna planeras att genomföras

Provtagning

Om provtagning eller mängduppskattning av slammet i rören har utförts bifogas anteckningar och analysprotokoll

Utförande

Företagsnamn som avser att utföra arbetet Organisationsnummer/personnummer

 Transportör som innehar länsstyrelsen tillstånd för transport av farligt avfall kommer att anlitas

Företagsnamn för transport av farligt avfall

Frågor om avloppsrören och hur många år kliniken har funnits i fastigheten Vi eller någon annan har haft tandläkarmottagning i

lokalen sedan ca, år

Vi har haft lokalen som tandläkarmotagning sedan ca, år

Vilket år eller årtionde är fastigheten byggd

Är stammarna bytta i fastigheten,

 Ja, ca år:  Nej  Vet ej

Är avloppsrören mellan avskiljare och vertikalt avloppssystem utbytta

 Ja, ca år:  Nej  Vet ej

Hur är avloppsrör placerade i lokalen

 Liggande på golvet eller monterade i vägg

 Röret ligger i fastighetensbjälklag

 Röret hänger i undertaket på våningen under

 Vet ej, men röret försvinner ner i golvet

 På annat sätt, specificera:

Vilket eller vilka material är dessa avloppsrör gjorda av

 Gjutjärn

 Plast

 Koppar

 Rostfritt stål

 Vet ej eller annat material, specificera annat material:

2

Är dessa avloppsrör rensade någon gång

 Ja, ca år:  Nej  Vet ej

Är avloppsrören från streilen/diskbänken bytta

 Ja, ca år:  Nej  Vet ej

Är avloppsrören som går från diskbänken av samma material som de från stolen

 Ja, ca år:  Nej, annat material

Till anmälan ska det bifogas en ritning eller enkel skiss där längd och rördimension anges samt markera vilka röravsnitt som ska åtgärdas och vilka som inte omfattas av åtgärderna.

Underskrift av sökanden

………..

Datum

………....……

Namnteckning

……….…

Namnförtydligande

Avgift för handläggning av anmälan uttas enligt Lidingö stads taxor och avgifter. Se www.lidingo.se.

Ovanstående uppgifter kommer att behandlas i enlighet med reglerna i personuppgiftslagen.

3