Följande vitalparametrar har tagits: Andningsfrekvens 26/min, saturation på luft 91 %, hjärtfrekvens 110/min och kroppstemperatur 38,8.

(1)

Anestesi och intensivvård

Lars Lindgren, 76 år

Del 1a

Den första vackra dagen i maj söker Lars, 76 år, på akutmottagningen med ont i magen. Han

beskriver tre dagars molande buksmärta, som började smygande i hela buken, men nu lokaliseras till ett område strax ovan blygdbenet. Han har sedan tidigare essentiell hypertoni, KOL (GOLD 3-B), ischemisk hjärtsjukdom och CABG-opererades för tre år sedan på indikationen instabil angina pectoris.

Lars beskriver sig som i allmänhet välmående. Han går dagliga promenader med sin hund och är aktiv som ordförande i den lokala hembygdsföreningen. Sedan CABG-operationen för tre år sedan har han inte känt av någon kärlkramp. Lars är exrökare med 20 paketår och dricker 1-2 glas vin/vecka. Han har inga kända allergier.

Aktuell medicinering: Losartan 50 mg x 1, Metoprolol 100 mg x 1, Trombyl (acetylsalicylsyra) 75 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1, inh Spiriva (tiotropium) 18 µg x 1, inh Formatris Novolizer (formoterol) 6 µg x 2, inh Ventilastin Novolizer (salbutamol) 100 µg vb.

Följande vitalparametrar har tagits: Andningsfrekvens 26/min, saturation på luft 91 %, hjärtfrekvens 110/min och kroppstemperatur 38,8 ℃.

Du tar en fördjupad symtomanamnes, gör ett fysikaliskt status och väntar in laboratorieanalyser.

Som led i utredningen tar du en arteriell blodgas (ABG).

pH 7,36 7,35-7,45

PaCO2 6,8 4,5-6,0 kPa

PaO2 8,7 10-13 kPa

BE 5 ± 3 mmol/L

SaO2 89 93-99 %

Std bikarbonat 30 21-25 mmol/L

Hb 158 112-158 g/L

Na⁺ 140 137-145 mmol/L

K⁺ 4,4 3,7-4,8 mmol/L

Cl^- 102 98-108 mmol/L

P-Kreatinin 86 50-100 μmol/L

P-Albumin 35 36-45 g/L

p50 S-Laktat

3,7 0,8

3,2-3,8

<1,8 mmol/L

(2)

Tolka Lars blodgas. Avgör eventuell rubbning, huvudkomponent och förekomst av kompensationsmekanismer.

Vilken generell strategi använder du vid tolkning av en arteriell blodgas och varför? Fundera specifikt kring

• vad base excess (BE) tillför och vad som skiljer den informationen du får av BE från den du får av nivån på standard-bikarbonat,

• vad som skiljer S-bikarbonat från standard-bikarbonat,

• vad skillnaden är mellan begreppen acidemi/alkalemi och acidos/alkalos.

Figur 1. Effekt av pH på affiniteten mellan O2 och Hb, vid olika partialtryck O2. Bohr-effekten.

Källa: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=HEME%2F81216&topicKey=EM%2F299&source=outline_link

(3)

Del 1b

Utredning ger i första hand misstanke om appendicit. Arbetsdiagnosen bekräftas med en ultraljudsundersökning, varför kirurgjouren kontaktas, som efter att ha undersökt Lars på

akutmottagningen, delar bedömningen. Lars operationsanmäls för en laparoskopisk appendektomi.

På grund av stor arbetsbelastning på sin jourlinje ber kirurgjouren dig, som hittills handlagt Lars, att ringa anestesijouren för att meddela operationsanmälan.

Vilken rapporteringsmodell bör du använda när du kontaktar anestesijouren? Utgå från den och beskriv specifikt hur du rapporterar i detta fall.

Lars operationsanmäls med prioritet P2b, som motsvarar operationsstart inom 6h. I väntan på operation läggs han in på en kirurgisk akutvårdsavdelning. Du ringer sjuksköterskekollegan på avdelningen och överrapporterar detaljerna kring inläggningen. En del av dina ordinationer är regelbundna kontroller av Lars vitalparametrar på avdelningen, för att upptäcka en eventuell försämring av hans tillstånd.

Ange ett vanligt screeninginstrument som används för att regelbundet kontrollera vitalparametrar hos vuxna patienter. Vilka variabler ingår i det?

När du kommunicerar med avdelningssköterskan vill du att hen bekräftar dina ordinationer genom att upprepa dem för dig. Vad brukar sådan kommunikation kallas och vilket är syftet?

(4)

Del 1c

Med utgångspunkt i SBAR rapporterar du först till anestesijouren, sedan till

avdelningssjuksköterskan. Lars ordineras fasta, NEWS (National Early Warning Score)-kontroller 8 ggr/dygn och följande läkemedel:

- Inf glukos 5 % 1000 ml med 40 mmol NaCl och 20 mmol KCl, intravenöst på 12 h.

- Inf paracetamol 1 g x 4, intravenöst.

- Inj morfin 1-2 mg, intravenöst vid behov.

- Inj ondansetron 4 mg, intravenöst vid behov.

Förutom att ordinationerna journalförs på lämpligt vis, bekräftas de telefonledes av avdelningssjuksköterskan genom closed loop-kommunikation.

Vid sidan om paracetamol ordineras alltså även morfin – en opioid – som delkomponent i analgesin.

Opioider medierar sin effekt genom opioidreceptorn.

Vilken typ av receptor är opioidreceptorn? Vad kännetecknar den receptortypen strukturellt och funktionellt?

Vilka opioidreceptortyper finns? Ange minst tre.

På neurofysiologisk nivå, hur ger opioider analgesi hos patienten?

I denna kontext, vilka potentiella risker ser du med att Lars ordineras en opioid?

(5)

Figur 2. G-proteinkopplad receptor med intracellulära signalvägar. Liganden här kan utgöras av en opioid. Källa:

https://www.researchgate.net/figure/The-cyclic-AMP-dependent-signaling-pathway-G-protein-coupled-receptors-GPCRs- undergo_fig2_307323272

(6)

Del 1d

När Lars erbjuds paracetamol, undrar han om han inte kan få ibuprofen – ett NSAID-preparat (non- steroidal anti-inflammatory drug) – istället. Det fungerar alltid bättre, när han behöver ta

smärtstillande hemma, säger han. ”Panodil är ju bara sockerpiller, vad mig anbelangar”.

Vilken är den övergripande verkningsmekanismen för NSAID-preparat?

Hur kategoriseras olika NSAID-preparat utifrån deras farmakodynamiska profil?

Hur medieras den analgetiska effekten neuroanatomiskt?

Vilka vanliga biverkningar kan uppstå vid NSAID-behandling?

(7)

Del 2a

Anestesiologen träffar nu Lars på kirurgklinikens avdelning för att göra en preoperativ bedömning.

Alla patienter som planeras för anestesiunderstödd kirurgi/procedur ska bedömas preoperativt av en anestesiläkare.

Vad är syftet med en preoperativ bedömning?

Vilka frågor ställer du?

Hur vill du undersöka patienten?

Lars åker efter en stund ner till operationsavdelningen och övervakning kopplas upp.

Vad är ett absolut minimum vad gäller monitorering på alla patienter som sövs?

Figur 3. Mallampati-klassifikation inför intubation.

Källa:https://www.uptodate.com/contents/image/print?imageKey=EM%2F75229&topicKey=SLEEP%2F7706&source=see_link

(8)

Del 2b

Lars ska nu sövas och anestesiologen väljer en metod som är vanlig vid akuta sövningar, särskilt på patienter med akut buk.

Vad kallas den? Vad skiljer den från en vanlig anestesiinduktion och vilka är riskerna?

Finns några särskilda faktorer hos Lars som kan komplicera sövningen ytterligare, ur ett lungfysiologiskt perspektiv?

Figur 4. Lungvolymskurva vid normal tidalandning och forcerat andetag. Delvolymer och totala volymer presenteras.

(9)

Figur 5. Uppkomstmekanism hos Va/Q-rubbningar.

(10)

Del 2c

Lars sövs och operationen startar. En av de infusionsvätskor som kopplas till Lars under operarationen är ”Ringer-acetat”.

Är Ringer-acetat en kristalloid eller en kolloid? Vad skiljer de två grupperna åt?

Vad innehåller Ringer-acetat?

(11)

Del 3a

Operationen avslutas och Lars väcks okomplicerat, varefter han tas till den postoperativa

avdelningen. Han är fortsatt monitorerad enligt rutin. Under första timmen postoperativt får Lars extra morfin intravenöst vid ett par tillfällen, på grund av smärtskattning NRS 5-6. Han får då en god effekt av de extra doserna, ner till NRS 1-2.

Vad är “NRS”? Vad är skillnaden mot “VAS”?

Efter tre timmar tillkallas anestesijouren då Lars försämrats. När anestesiläkaren anländer vill hen snabbt men systematiskt skapa sig en uppfattning om Lars status, med fokus på vitala

kroppsfunktioner.

Ange namnet på den strukturerade och standardiserade metod som vanligen används vid initial bedömning och handläggning av svårt sjuka patienter. Beskriv vad som ska värderas hos Lars, och i vilken ordning.

Figur 6. Självskattningsskalorna NRS och VAS.

Källa: https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/akut-bedomning-och-skattning/smartskattning-av-akut-och-postoperativ- smarta/smartskattningsinstrument/

(12)

Del 3b

Anestesiläkaren bedömer Lars bedside och använder sig av ABCDE-algoritmen för att bedöma vitala funktioner i rätt prioriteringsordning. Den initiala undersökningen påvisar bland annat ett lågt blodtryck. Anestesiläkaren väljer att kortvarigt tippa sängen så att huvudänden blir lägre – den så kallade Trendelenburg-positionen etableras.

Vad förväntar du dig för effekt på Lars vitalparametrar av att positionera honom i Trendelenburgs position? Beskriv de fysiologiska mekanismerna.

(13)

Epilog

Vidare utredning ger misstanke om att Lars försämring hade orsakats av en anafylaktisk (allergisk) reaktion på ett nyinsatt intravenöst antibiotikum. Antibiotikaadministrationen avbröts och lämplig behandling sattes in. Lars kunde nästa dag gå till avdelningen, mobiliserades där framgångsrikt och skrevs välmående ut till hemmet två dagar efter operationen.