3.3.1 Norge
• Andel av BNP till hälso- och sjukvård = 10,5 procent (2016).27 • Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till
Primärvården = 5,8 procent28 (2008) (obs. att det inte finns någon gemensam definition för primärvården och att denna siffra troligen enbart inkluderar kostnaden för fastlegesystemet, inte övriga delar av primärvårdsnivån).
• Antal läkare per 1 000 invånare 4,4 (2015).29
• Andel allmänläkare av totala läkarkåren:18,92 procent (2015).30 • Förväntad livslängd för kvinnor/män
– vid födsel: 84,2/80,5 år,
– vid 40 års ålder: 44,8/41,5 år (2015).31 Allmänt om hälso- och sjukvården
Liksom i Sverige har staten ansvar för att stifta lagar och regler (den normerande makten) för hälso- och sjukvården, samt att tillse efter-levnaden av lagarna. Det norska systemet är dock betydligt mer cent-raliserat än det svenska systemet, där det kommunala självstyret är starkt. 2001 genomfördes en omfattande strukturreform av det norska hälso- och sjukvårdsystemet. Det snabba genomförandet av reformen möjliggjordes bl.a. av en kort utrednings- och remissperiod. Refor-men innebar att staten tog över ägarskapet och finansieringen av sjukhusvården från 19 fylkeskommuner, dvs. den regionala nivån. 27 OECD, Health database.
28 Kringos, DS et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 1, 2015.
29 OECD, Health database. 30 OECD, Health database. 31 OECD, Health database.
I stället inrättades fem (numera fyra) så kallade regionala hälsoföre-tag, vilka ansvarar för att beställa hälso- och sjukvård åt sina invånare. De regionala hälsoföretagen (drivs som statliga företag) fick också an-svaret för att styra egna så kallade hälsoföretag vilka består av ett eller flera offentliga sjukhus.32 De regionala företagen producerar alltså inte själva hälso- och sjukvårdstjänster, utan är rent administrativa företag. De lokala hälsoföretagen (sjukhusen) fungerar som dotterbolag till de regionala hälsoföretagen och ansvarar självständigt för drift och för investeringar.33 Primärvården ansvarar däremot de 422 kommunerna för tillsammans med äldreomsorg och övrig socialtjänst (fr.o.m. 2020 ska antalet kommuner genom en reform minska till 35434).
Värt att notera i sammanhanget är dock att finansieringen i Norge även innan reformen 2001 varit påtagligt styrd från centralt håll. Sedan sjukhuslagen 1969 hade fylkena finansieringsansvar för sjukhusen, men intäkterna kom från två håll, som i slutändan bägge två huvud-sakligen fastställdes av staten. Den ena delen var lokala skatteintäk-ter och den andra delen utgjordes av ramanslag från staten. Jämfört med övriga skandinaviska länderna fastställdes såväl skatterna på nationell som på fylkesnivå huvudsakligen av staten. Utifrån givna finansieringsramar och nationella mål styrde sedan de folkvalda i fyl-kena prioriteringar och investeringar i hälso- och sjukvården inom sina respektive geografiska områden.35 Detta är en väsentlig skillnad gentemot Sverige där samma nivå – dvs. landstingen/regionerna – till större delen har ansvar för såväl driftsfrågor som finansiering.
Ett annat syfte med reformen 2001 var att stärka patienters och brukares medverkan i sjukhusvården. I samband med reformen till-kom krav på att hälsoföretagen ska ansvara för att representanter för patienter och andra brukare blir lyssnade till i samband med utveck-lingen av årliga planer för verksamheten (enligt 7 kap. 35 § Hälsoföre-tagslagen (LOV 2001-06-15-93).36
Införandet av ”fastlegeordningen” (dvs. ett fastläkarsystem) utgjorde också ett ben i strukturreformen i början av 2000-talet. Fastlegord-ningen tillkom mot bakgrund av att Norge under 1990-talet hade stora problem med läkartillgång i primärvården. Framför allt i glesbygd. 32 Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 9.
33 Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 81. 34 Regjeringen, Kommuner og regioner.
35 Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 78. 36 Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 84.
Det är dock värt att notera att redan innan fastläkarreformen byggde det norska primärvårdssystemet främst på privatläkare med egna mot-tagningar, och cirka 67 procent av befolkningen hade en fast läkare redan innan införandet av fastlegeordningen37.
Dagens primärvård
Den norska staten har mindre inflytande över primärvården än över övrig specialistsjukvård. Med det sagt sätter de ramarna för kommu-nernas ansvar och uppgifter, bl.a. genom lagstiftning.
Dagens norska primärvård är i hög grad uppbyggd kring den s.k. ”fastlegeordningen”. Den infördes alltså 2001 som en del av de större reformerna av hälso- och sjukvården och tog bl.a. avstamp i modell-erna från Danmark, UK och Nederländmodell-erna. Den är uppbyggd kring lagstiftning (Lov om helse- og omsorgstjenester i kommune), för-ordning (Forskrift om fastlegeför-ordning i komunerne samt Forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen), centrala avtal och individuella avtal. Finansieringen av systemet regleras i en egen förordning och revideras årligen på grundval av förhandlingar mellan läkarföreningen och staten samt den norska kommunorganisationen.38
Av förordning framgår bl.a. att listansvaret för läkare under fast-legeordningen omfattar alla allmänläkaruppgifter inom somatik, psy-kisk hälsa och missbruk, för personerna på hens lista. Av förordning framgår även att läkaren ska prioritera egna listade patienter, med undantag för patienter som behöver omedelbar hjälp. I enlighet med förordning kan kommunerna också ålägga fastlegern att delta i andra allmänmedicinska uppgifter i kommunen, under maximalt 7,5 h per vecka. Fastlegen är också förpliktigad att delta i ”legevakt”, dvs. jour (vilket faller utanför de 7.5 h per vecka). I själva avtalet med kommu-nen regleras bl.a. öppettider, listningstak, lokalisering m.m. En fast-lege ska inte ha mer än 2 500 personer på sin lista. Om man vill sätta ett listningstak under 500 personer måste detta avtalas med kommu-nen.39 Sista kvartalet 2016 låg den genomsnittliga listan på 1 120 patien-ter/läkare.40
37 Norges forskningsråd, Evaluering av fastlegereformen 2001–2005, 2006, s. 16.
38 Den norske Legeforening, Fastlegeordningen Veileder og kommentarutgave, 2013. 39 Den norske Legeforening, Fastlegeordningen Veileder og kommentarutgave, 2013. 40 Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016.
Alla invånare har rätt att välja en allmänpraktiserande läkare – fastlege – att lista sig hos oss. 2016 var 97,9 procent av befolkningen listade hos en fastlege.41 Invånarna får enligt regelverket byta fast-läkare max två gånger per år. I praktiken begränsas dock möjligheten p.g.a. fulla listor. I slutet av 2016 var det t.ex. 117 kommuner där det fanns färre än två öppna listor.42 I samband med införande av fastlege-ordningen inrättades 300 nya årsläkartjänster, för att svara upp mot befolkningens behov. Då, vid reformens införande, kunde även läkare som ej var specialister i allmänmedicin etablera sig som fastlege. Sedan mars 2017 gäller dock att man måste vara specialist i allmän-medicin, alternativt vara under specialiseringsutbildning, för att sluta avtal med, eller anställas av, kommunerna som fastlege.43 I slutet av 2016 var 57,5 procent av fastlegene specialister i allmänmedicin och 3,3 procent i samhällsmedicin.44
Fastlegene kan arbeta antingen som egna företagare med indivi-duella avtal med respektive kommun och ersättning enligt en nationell taxa, eller som löneanställda av kommunerna. Den stora majoriteten (cirka 95 procent) jobbar som egenföretagare. Antalet löneanställda har i princip sjunkit varje år sedan reformens införande men under 2016 (sista året för vilket data finns) började en ökning återigen att synas.45 I den allmänna debatten hörs vittnesmål om ökande svårig-heter att rekrytera nya fastleger bland de yngre generationerna.46 Dels är det dyrt att ta över en lista (kräver skuldsättning) dels kräver privata praktiker ett omfattande åtagande av läkaren, bl.a. för att ordna ersättare vid sjukdom och semester. Detta är möjligtvis något mindre attraktivt för en generation med andra värderingar än de som utgör kärnan i dagens fastlegekår.
Norges Forskningsråd fick i uppdrag att genomföra en forsk-ningsbaserad utvärdering av fastlegeordningen åren 2001–2005. Ut-värderingen tittade framför allt på läkartäckning, kontinuitet, till-gänglighet och effektivitet. Man konstaterade då att reformen lett till att 98.5 procent av befolkningen var listade hos en fastlege. Antalet patienter i mindre kommuner som uppgav att man träffat samma läkare ökade något, medan det redan fanns god kontinuitet i större städer 41 Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016.
42 Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016. 43 Helfo, Nytt kompetansekrav for leger i allmennpraksis.
44 Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016. 45 Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016.
och kommuner och där förändrades detta inte nämnvärt. Läkare som innan reformen hade få fasta patienter var också de som tydligast gav uttryck för att den var nyttig. För övriga innebar den troligen inte lika stor skillnad. Tillgängligheten hade ökat, delvis som en följd av de 300 nya årsläkartjänsterna som infördes, men även utifrån att kon-kurrensen drev på enskilda fastleger att öka sin tillgänglighet. Samtidigt visade en studie på att patienter med allvarlig psykisk ohälsa upplevde fastlegene som mycket upptagna och utan tid att verkligen hjälpa dem. Reformen bedömdes dock generellt bidragit till högre nöjdhet hos såväl patienter som läkare.47
Reformer med bäring på primärvården.
2102 påbörjades genomförandet av annan större reform inom hälso- och sjukvården i Norge: Samhandlingsreformen. Denna bygger på ett vitpapper som lades fram till Stortinget 2009, vilket identifierade tre huvudsakliga utmaningar för det norska hälso- och sjukvårdssystemet: 1. Patienternas behov av samordnade hälsotjänster tillgodoses inte
tillräckligt väl.
2. Tjänsterna präglas av för små insatser för att begränsa och före-bygga sjukdom.
3. Ändringar i den demografiska utvecklingen och sjukdomsbilden ger utmaningar som kan hota den ekonomiska hållbarheten för samhället.48
Genom samhandlingsreformen ville den norska regeringen försöka att säkra en framtida hälso- och omsorgstjänst som både lever upp till patienternas behov av samordnade tjänster och till de samhällsekono-miska utmaningarna. Detta genom fem huvudsakliga åtgärdsområden: – Tydliggörande av patientrollen, genom ökad patientmedverkan och integrerade vårdkedjor mellan statens och kommunernas ansvars-områden.
– Utvecklande av kommunernas roll genom ökat fokus på förebyg-gande insatser och mer av ett holistiskt grepp.
47 Norges forskningsråd, Evaluering av fastlegereformen 2001–2005, 2006, s. 9–16.
48 Stortingsmelding, nr 47, 2008–09 – Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid, 2009.
– Införande av ekonomiska incitament, inklusive kommunal med-finansiering av den specialiserade hälso- och sjukvården.
– Utvecklande av den specialiserade hälso- och sjukvården så att den bättre kan nyttja sin specialistkompetens, bl.a. genom förtydligad ansvarsfördelning mellan den specialiserade hälso- och sjukvården och kommunerna.
– Underlätta för tydligare prioriteringar, bl.a. genom en utveckling av den nationella hälsoplanen till att bli ett mer operativt budskap.49 Man har bl.a. antagit en folkhälsolag som tydliggör kommunernas ansvar för förebyggande och hälsofrämjande arbete inom alla sekto-rer. Genom en gemensam lag för hälso- och omsorgstjänsterna i kommunerna (LOV-2011-06-24-30) ställs bl.a. krav på kommuner och hälsoföretag att ingå samarbetsavtal. Sedan 2016 finns även krav på kommunerna att tillhandahålla sängplatser för behov av ögonblicklig vård, dygnet runt (Kommunale akutte døgnplasser [KAD])50. Vidare har resurser flyttats över från såväl staten som sjukhusen till kommu-nerna för deras nya uppgifter och för att kommukommu-nerna skulle betala sin del av ”sjukhusräkningen”.51
I samband med påbörjandet av reformerna beslutade man även om två uppdrag för att följa effekterna av reformen:
• Uppdrag till Norges forskningsråd (NFR) om följeforskning (EVASAM)
• Uppdrag till Helsedirektoratet (motsvarande Socialstyrelsen) att driva ett förvaltningsmässigt följeupplägg, för genomförande av samhandlingsreformen.
I sin utvärdering från 2016 konstaterar NFR bl.a. att man ser en tyd-lig utveckling i linje mot en del av de mål som låg till grund för sam-handlingsreformen, däribland en reducering av vårddygn i sluten vård (liggetid i spesialisthelsetjenesten), förbättring vad gäller utbudet av akut/omedelbar hälso- och sjukvård, stärkt fokus på folkhälsoarbetet och förebyggande insatser i kommunerna, samt förstärkt och 49 Stortingsmelding, nr 47, 2008–09 – Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid, 2009.
ligen mer flexibelt samarbete med kommuner och hälsoföretag. Sam-tidigt sägs samarbetsavtalen mellan kommuner och hälsoföretag inte i någon större utsträckning ha lett till en upplevelse av förändringar i samarbetet. De flesta konflikter som uppstår gäller utskrivnings-klara patienter och där upplevs maktbalansen oförändrad, till sjukhus-läkarna fördel, och kommunerna upplever sig sällan bli involverade i besluten. I nuläget kan man inte heller säga om reformen gett tydlig utdelning vad gäller mer sammanhållna vårdförlopp för patienterna.52
Slutligen är det också värt att notera att det för närvarande pågår en intensiv debatt/diskussion i Norge om hur man ska ”rädda fast-legeordningen”. Läkarna som jobbar i den upplever inte att man har tid att utföra sitt arbete och enligt en nyligen publicerad undersök-ning överväger nästan hälften av dagens fastleger att sluta inom fem år, givet hur situationen ser ut idag.53
3.3.2 Danmark
• Andel av BNP till hälso- och sjukvård: 10,3 procent år 2015. • Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till
Primärvården: ingen uppgift54.
• Antal läkare per 1 000 invånare: 3,66 år 2014.
• Andel allmänläkare av totala läkarkåren: 19,47 procent år 2014. • Förväntad livslängd för kvinnor/män
– vid födsel: 82,7/78,8 år (2015)
– respektive vid 40 år: 43,4/39,8 år (2015). Allmänt om hälso- och sjukvården
Danmarks hälso- och sjukvårdsystem finansieras liksom det svenska främst via skatter, är decentraliserat och tillhandahåller allmän hälso- och sjukvård till hela befolkningen. I likhet med det svenska systemet 52 Norges forskningsråd, Evaluering av samhandlingsreformen, 2016, s. 9.
53 Hermansen M, Ören, T.O, Fastlegeordningen slår sprekker, 2018-04-16.
54 Som tidigare redogjorts för finns det inga gemensamma definitioner för primärvård, och inte heller några standarder för hur det ska mätas. Motsvarande uppgift finns inte heller för Sverige i den studie som är vår källa, Kringos et al 2015 (Vol 1).
är den nationella nivån ansvarig för lagar och reglering, tillsyn och kvalitetsuppföljning, medan själva tillhandahållandet av tjänster är regioner och kommuners ansvar.
Tidigare var också ansvar för akut vård, primärvård och folkhälsa spritt över de tre olika administrativa nivåerna (stat, region, kommun). Vid en större reform år 2007 minskades antalet regioner från 14 till 5 och kommunerna från 275 till 98. Regionerna ansvarar nu för att utforma och driva hälso- och sjukvård och kommunerna ansvarar för sjukdomsförebyggande, hälsofrämjande (finns dock stor variation i nivån på investeringar på dessa två områden), rehabilitering, hem-sjukvård och tjänster och insatser vid långvarigt vård- och omsorgs-behov (long term care). Till skillnad från i Sverige har dock regioner sedan reformen år 2007 inte längre egen beskattningsrätt utan hälso- och sjukvården finansieras genom en kombination av statliga och kommunala skatter. Regioner tilldelas medel från den statliga nivån baserat på sociala och demografiska faktorer. Regionernas arbete finansieras till 75 procent via generella bidrag (block grants), men även aktivitetsbaserad ersättning förekommer. Syftet med att staten och kommunerna delarna på finansieringen är att ge incitament till kostnadskontroll samt till preventivt och hälsofrämjande arbete.55
Redan sedan tidigare var det obligatoriskt för regioner och kom-muner att utveckla en gemensam hälsoplan vart fjärde år som omfat-tar såväl förebyggande som behandlande vård. Detta krav stärktes också i reformen 2007 genom att standardavtal togs fram som täcker in koordinering, prevention och rehabilitering. Avtalen hanteras löp-ande av regionala kommittéer där såväl regioner och kommuner som privata vårdgivare finns representerade.
Cirka en femtedel av Danmarks läkare är allmänläkare. De jobbar huvudsakligen på privata enmanskliniker. Samtidigt har Danmark EU:s högsta antal sjuksköterskor per invånare (16,7/1 000 invånare). Trots det har inte några mer omfattande förändringar genomförts när det gäller skifte av vilken profession som utför vilka uppgifter (kom-petensväxling).56 Det är endast 1.3 procent av den danska befolkningen som beräknas ha hälsobehov som inte tillgodoses (p.g.a. Kostnader, avstånd eller annat), att jämföra med EU-snittet på 3.2 procent.
55 OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 6, 15.
Dagens primärvård
Den danska primärvården är på liknande sätt som i Norge uppbyggt kring ett fastläkarsystem, främst bestående av små privata kliniker, vilka tecknar avtal med regionerna. 99 procent av Danmarks invånare har valt att tillhöra s.k. grupp 1, vilket betyder att de måste registrera sig hos en allmänläkare som sedan ska tillhandhålla primärvård, samt fungera som grindvakt. Den resterande procenten som tillhör grupp 2 kan fritt välja allmänläkare eller att gå direkt till specialistvården men måste då betala patientavgifter för besöken, till skillnad från grupp 1. Danmark var det EU-land som 2011–2013 hade den lägsta andelen patienter som besökte akuten p.g.a. bristande tillgång till primär-vården.57 Patientavgifter krävs för besök i den öppna psykiatrin samt för besök hos fysioterapeuter liksom för tandvård samt hjälpmedel för hörsel, i varierande utsträckning. Allt som allt betalas cirka 14 pro-cent av kostnaderna för den danska sjukvården genom patientavgifter.
Fragmenteringen lyfts ofta som en utmaning för den danska vår-den. I ett försöka att motverka denna har vissa kommuner satsat på så kallade hälsohus där allmänläkare och associerade professioner samt vissa specialistvårdstjänster tillhandahålls under samma tak. Än så länge har man dock inte kunnat visa på några vinster när det gäller koordineringen. Danmark har infört ett gemensamt elektroniskt journalsystem, i vilket alla vårdgivare kan få tillgång till information, göra ändringar och förskriva. Det är ännu inte helt integrerat, det finns olika plattformar på olika vårdinrättningar, men gemensamma interoperabilitetsstandarder tillåter dem ändå att utbyta information. Reformer med bäring på primärvården
2016 tillsatte den danska regeringen en kommitté om ”Det nära och sammanhängande hälsosystemet”, bestående av representanter för såväl staten som intresseorganisationerna för kommuner respektive landsting. I juni 2017 presenterade de sin slutrapport med 20 förslag på hur primärvården kan stärkas och koordineringen av vården för-bättras.58 I december 2017 kom Sundhedsministeriets svar på rappor-ten i form av skrifrappor-ten ”Sundhed hvor du er”. Skrifrappor-ten sammanställer 57 OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 13.
58 Regeringen, Udvalg om det naere og sammenhaengenede sundhedsväsende, Afrapportering, juni 2017.
dels pågående och dels nya initiativ som ska stärka de lokala hälso-insatserna och lanserar även starten för arbetet med en nationell kvalitetsplan för det nära och sammanhängande hälsosystemet. För 2018 annonserades dessutom en pott om 200 miljoner DKR, som kommuner, regioner och läkare i allmän praksis kan ansöka om medel från för att etablera ”läkar- och hälsohus” (ungefär svenska hälso-/ vårdcentraler).59 Den danska regeringen konstaterar att för att stärka kvaliteten i det nära hälsosystemet är det avgörande att de allmän-praktiserande läkarna samlar sig runt större enheter, där de även kan gå samman med sjuksköterskor, fysioterapeuter, kiropraktorer, psyko-loger och andra professioner för att erbjuda patienterna ett brett och kvalitativt hälsoutbud. Det är också önskvärt att de allmänpraktise-rande läkarna samlokaliserar sin verksamhet med t.ex. det kommunala hälsoutbudet och öppenvård utgående från sjukhusen. Samlokalisering och större enheter förväntas bidra till en mer sammanhängande vård för patienterna och även stärkt kunskapsmiljö och kunskapsutbyte mellan de olika professionerna, liksom mer effektivt utnyttjande av såväl administrativa funktioner och utrustning.60
Den danska regeringen har också gått vidare med förslaget från kommittén om en ny specialistsjuksköterskeutbildning för sjukskö-terskor inom den kommunala hemsjukvården och i allmän praksis. Utbildningen (60 ECTS-poäng) kommer att titeln specialistsjuk-sköterska i medborgarnära sjukvård (Specialsygeplejerske i Borgernær Sygepleje).61
Som en del av den danska regeringens ”sammanhangsreform”62 har man också initierat en översyn av styrningen inom hälsoområdet. Målsättningen är att utveckla nya styrmodeller som säkerställer en mer sammanhållen vård och behandling och mer patientnära behand-lingsförlopp. Förslag ska presenteras under våren 2018 och medel finns avsatta för genomförande 2018–2021.
Den danska akutvården håller på att omorganiseras med avsikt att lägga större tyngd på den prehospitala vården samt utbyggda akutmot-tagningar med seniora specialister.63 Ur detta perspektiv är Köpen-hamnsregionens organisation intressant (Region Hovedstaden). Som 59 Sundheds og ældreministeriet, Sundhed, hvor du er, december 2017, s. 6.
60 Region Sjaelland, Ansøgning til Pulje til etablering af læge- og sundhedshuse.
61 Sundheds og ældreministeriet, Sygeplejersker får ny specialuddannelse i kommuner og almen praksis, 2018-08-02.
enda region av de fem danska regionerna har man valt att organisera den prehospitala vården som ett sammanhängande förlopp. Politiskt beslut om detta fattades 2008 och förändringarna har sedan införts stegvis. 2009 togs nya kontrakt fram för ambulansverksamheten som innebar större organisatoriska förändringar och att mer verksamhet gick över i egen regi, eller underleverantörer till dem. Från och med 2011 tar regionens prehospitala verksamhet dessutom emot alla sam-tal – från hela Danmark – till 112 som rör medicinska frågor. 2012 etablerades ”Akutberedskapen” som en egen verksamhet med ansvar för bl.a. ambulans, akutläkarbilar och beredskapsverksamhet. Om ambulans skickas ut och de ser att det ej är behov av inläggning, kan